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Lineamiento general para la documentacin

y evaluacin de la implementacin de los


planes de cuidados de enfermera
Coordinacin del proyecto

Mtra. Mara de Jess Posos Gonzlez


Maestra en Desarrollo Organizacional
Coordinadora Normativa de la Direccin de Enfermera
mariaj.posos@salud.gob.mx

Mtra. Mara Elena Galindo Becerra


Maestra en Administracin de Instituciones de Salud
Direccin de Enfermera
Secretaria Tcnica de la Comisin Permanente de Enfermera
megalindo@salud.gob.mx

Revis y Autoriz:

Mtra. Juana Jimnez Snchez


Maestra en Administracin de Organizaciones de Salud
Directora de Enfermera
Coordinadora General de la Comisin Permanente de Enfermera
juanita.jimenez@salud.gob.mx

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin


de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera

Primera edicin: 2013 ISBN 978-607-460-398-9


D.R. Secretara de Salud 2013
Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud
Direccin General de Calidad y Educacin en Salud
Homero 213 piso 13 Colonia Chapultepec Morales.
Delegacin Miguel Hidalgo C.P. 11570 Mxico D.F.

Este documento o cualquiera de sus partes no podrn ser reproducidos en forma alguna o por
medio alguno, ya sean mecnicos o electrnicos, fotocopiadoras, grabaciones o cualquier otro, sin
permiso previo de la Direccin de Enfermera de la Direccin General de Calidad y Educacin
en Salud de la Secretara de Salud.

Esta publicacin es con fines didcticos y de investigacin cientfica acorde con lo establecido en
el artculo 148 y anlogos de la Ley Federal del Derecho del Autor.

Impreso y hecho en Mxico


Printed and made in Mexico
DIRECTORIO

Mercedes Juan Lpez Francisco Caballero Garca


Secretaria de Salud Titular de Anlisis Econmico

Luis Rubn Durn Fontes Fernando Gutirrez Domnguez


Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Coordinador General de Asuntos Jurdicos y Derechos Humanos

Pablo Antonio Kuri Morales Carlos Sandoval Leyva


Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Director General de Comunicacin Social

Marcela Velasco Gonzlez Francisco Hernndez Torres


Subsecretaria de Administracin y Finanzas Director General de Calidad y Educacin en Salud

Gabriel Oshea Cuevas Juana Jimnez Snchez


Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Directora de Enfermera y Coordinadora General de la Comisin
Permanente de Enfermera
Miguel Limn Garca
Titular de la Unidad Coordinadora de Vinculacin y Participacin Social
GRUPO DE TRABAJO

Instituto Nacional de Ciencias Mdicas Instituto Nacional de Neurologa y Neurociruga


y Nutricin Salvador Zubirn Manuel Velasco Surez

Marina Martnez Becerril Patricia Zamora Ruz


Olimpia Ortuo Snchez
Edith Mara Arlete espinosa Garca Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente
Mara Paula Njera Ortiz
Araceli Jimnez Mndez Mara Navora Camarillo Ruz
Silvino Arrollo Lucas Susana Gallegos Snchez
Jorge Salinas Cruz
Guadalupe Morales Garca Instituto Nacional de Rehabilitacin
Mara del Carmen Juan Castaeda
Sandra Hernndez Corral
Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez

Monserrat Puntunet Bates


Diana Teniza Noguez
NDICE

I. Introduccin y justificacin 9 e) Problemas interdependientes


II. Objetivos 12 f ) Valoracin de riesgos
III. Marco terico 12 2. Continua
3.1 Proceso Atencin de Enfermera. 12 a) Identificacin del paciente
3.2 El Cuidado de Enfermera 15 b) Signos vitales
3.3 Seguridad del paciente. 16 c) Problemas interpersonales
3.4 Plan de Cuidados de enfermera 16 d) Valoracin de riesgos
3.5 Clasificacin taxonmica de enfermera 17
NANDA, NOC y NIC B. Diagnsticos de Enfermera 27
3.6 Registros clnicos de enfermera. 18 1. Reales
2. De riesgo o potenciales
3. De salud
IV. Recomendaciones generales para la construccin 20
o rediseo del formato de notas y registros clnicos
C. Planeacin de resultados esperados 33
de enfermera.
D. Ejecucin de intervenciones y acciones de enfermera 35
E. Evaluacin de resultados obtenidos 38
V. Criterios para la construccin de la hoja de notas 21
y registros clnicos de enfermera.
VI. Plan de alta (Recomendaciones de autocuidado) 40
VII. Plan de accin para la implementacin 42
A. Valoracin de Enfermera 21
VIII. Evaluacin de la implementacin 43
1. Inicial
IX. Glosario de trminos 43
a) Identificacin del paciente
X. Anexos 45
b) Signos vitales XI. Referencias bibliogrficas 75
c) Antecedentes personales XII. Bibliografa 76
d) Antecedentes familiares
I. INTRODUCCIN Y JUSTIFICACIN

La situacin actual de los registros clnicos de enfermera que da a da (CIE, 1994), la American Joint Comision on Accreditation of Hos-
se constituyen en una evidencia del cuidado y de la atencin otorgada, ha pital Service Standard (1991) y la United Kingdom Central Council
generado el inters de algunos investigadores de Canad, Suecia, Estados (1993).ibid-1
Unidos, Chile y Espaa, entre otros, todos coinciden, en que los registros En Mxico, algunos estudios han evidenciado que los registros del
de los cuidados de enfermera son lo que origina la principal fuente de cuidado de enfermera no se realizan correctamente, ya que existe una
informacin sobre la atencin que brindan los profesionales, y conlleva gran diversidad en la manera de anotar o registrar diariamente las accio-
a la necesidad de que se enfatice sobre los datos y que el contenido que nes del actuar profesional, es evidente que el personal de enfermera se
refleje la responsabilidad profesional y legal en cada accin de la prctica.1 basa ms en los usos generales que en la aplicacin del mtodo cientfico
Dichas investigaciones pretenden definir cul debe ser el contenido de propio del proceso de atencin de enfermera (PAE).
la informacin a registrar en las hojas de enfermera, teniendo en cuenta Venezuela es otro de los pases que manifiesta la necesidad de redactar
que los registros favorecen el desarrollo de la disciplina y el intercambio lineamientos que contribuyan en la redaccin de los registros clnicos, por
de informacin sobre los cuidados entre profesionales y con el equipo de lo que proponen uno, que incluye, las caractersticas esenciales, considera-
salud. ciones ticas y bioticas, normas legales y PAE. Con esto, buscan integrar
Durante los aos ochenta y principios de los noventa, algunas orga- todos los elementos y el registro objetivo del PAE por profesional de en-
nizaciones tuvieron la iniciativa de proponer y desarrollar reglamentos y fermera, el cual es utilizado tanto en pases americanos como europeos;
normas en los que expresaban, que el proceso de atencin de enferme- hoy en da, reconocido como una herramienta fundamental y como hilo
ra debera ser integrado a la prctica diaria, as como, a los documentos conductor de la prctica de enfermera2.
propios de la disciplina, por ejemplo la Organizacin Mundial de la Sa- Esta forma de trabajo deja implcito la aplicacin del proceso de aten-
lud en (OMS, 1982), el Consejo Internacional de Enfermeras Clark J. cin del cuidado de enfermera, como una estrategia a nivel mundial que

1 Jos Luis Cobos Serrano. Impacto de la implementacin de una metodologa normalizada y un 2 Lucena de Cordero G. Lineamiento para la elaboracin de los registros clnicos de las prcticas
sistema de registro de informacin de cuidados de enfermera, en la calidad asistencial. Universidad clnicas del programa de enfermera del Decanato de Medicina de la Universidad Centroccidental
Complutense de Madrid. Escuela de Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Registro ISSN: 1989 Lisandro Alvarado. Biblioteca Las Casas 2008 4(3)
5305. http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0349.php

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 9
tiene la finalidad de contribuir a la garanta de la seguridad del paciente/ la estandarizacin de la documentacin de los datos, adems sirva como
persona, familia y comunidad o grupos. Ibdem documento mdico legal apoyando a la normatividad establecida en el pas.
Los registros de enfermera con los elementos metodolgicos de tra- La importancia de los registros clnicos de enfermera con respecto a
bajo, tcnicos y cientficos, constituyen tambin un medio de comunica- la calidad y seguridad del paciente, se demuestra por la Comisin Nacio-
cin efectivo, adems permite la planificacin, cumplimiento y control de nal de Arbitraje Mdico (CONAMED), en una investigacin realizada
todas y cada una de las actividades realizadas por el profesional de enfer- recientemente, menciona que ms de la cuarta parte de expedientes de
mera y el recurso humano en formacin. Esta herramienta implica llevar pacientes cuyas quejas fueron atendidas mediante arbitraje, los registros
un orden en los registros y sin duda representa la evidencia del grado de de enfermera no cumplieron con lo establecido en la normativa oficial,
calidad con el que se otorgan los cuidados, es considerada adems como concluyendo, que constituyen un factor de riesgo para la seguridad del pa-
el deber ser para el profesional de enfermera. ciente como soporte documental de la atencin, porque en ello se refleja
Sobre este particular, (Carpenito), indica que la administracin del tanto las actividades que se le realizan al paciente como el intercambio
cuidado de enfermera y los registros clnicos de enfermera deben cum- y verificacin de informacin sobre los cuidados otorgados en aspectos
plir las normas de la profesin y apoyarse para su desempeo en la Ame- legales. El informe reporta que el nivel de apego de los registros de enfer-
rican Nurses Asociation (ANA) y en la Joint Comission on Acreditation mera a la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del Expe-
of Healthcare Organizations ( JCAHO), organizaciones que poseen nor- diente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012, de 143 casos 55.64%,
mas para el registro de enfermera, a nivel mundial las cuales establecen no tuvieron variacin en el segundo y tercer nivel de atencin en institu-
las responsabilidades del personal de enfermera, por la cual se puede juz- ciones pblicas y privadas ni en los diferentes servicios de hospitalizacin
gar la calidad de la prctica del servicio. Ibdem donde se llev a cabo el estudio, Desde el punto de vista legal como lo
El objetivo principal de este documento, es emitir una herramienta de seala la norma antes referida, son fuente importante para la evaluacin
carcter normativo sobre los registros clnicos y hacer su aplicacin gil y de la actividad profesional, as como para uso administrativo y anlisis
factible que facilite el registro de los cuidados de enfermera. Una estrate- estadstico de la informacin, representando una prueba objetiva de los
gia para lograrlo es unificar el lenguaje disciplinar a travs de la aplicacin actos del personal de salud, quienes, deben realizar los registros, anotacio-
del proceso de atencin de enfermera y el uso como de las clasificaciones nes y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las
taxonmicas North American Nursing Diagnosis Association (NANDA disposiciones sanitarias.3
por sus siglas en ingls), la Nursing Outcomes Classification (NOC por sus
siglas en ingls) y Nursing Interventions Classification (NIC por sus siglas 3 CONAMED. Nivel de apego de los registros clnicos de enfermera a la Norma Oficial Mexicana
NOM 168-SSA1-1998 del Expediente Clnico. Revista CONAMED 2011; 16(1):4-10. enero
en ingls), que plasmados en el plan de cuidados de enfermera permitan marzo 2011. ISSN 1405-6704.

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Algunos resultados a destacar de este estudio en cuanto al apego mn que el personal de enfermera, refiera factores limitantes para
a la descripcin de algunos elementos son: en la dimensin gene- hacer registros de calidad, como la falta de tiempo, cargas de trabajo
ralidades nombre completo del paciente 98%, registros conserva- o desconocimiento del lenguaje tcnicomdico.Ibid-3
dos en buen estado 95.7%, sin enmendaduras 95.3%, los registros En Chile se realiz un estudio similar acerca de la significancia
que menos cumplieron esta dimensin fueron: firma del personal de los registros clnicos de enfermera, se encontr, que los datos
que elabor el registro 21.4%, nombre completo de quien integr registrados carecen de importancia y son repetitivos por lo que no
el registro 28.4%, tachaduras 40.9% de los 257 registros de enfer- tienen representacin til y objetiva de la prctica profesional y del
mera analizados. En la dimensin hoja de enfermera los datos cuidado continuo otorgado al paciente.Ibid-3
mayormente registrados fueron: temperatura, frecuencia cardiaca y Por tal motivo es necesario hacer hincapi en destacar que, los
respiratoria 99.6%, tensin arterial 99.2% as como, nombre del me- registros clnicos de enfermera son una importante herramienta que
dicamento y dosis registrada 98.4%; los datos cuyo cumplimiento permite documentar, evaluar y evidenciar la calidad de los cuidados
fue menor en esta dimensin fue la descripcin del habitus exterior: y constituyen un requerimiento bsico institucional que refleja el
constitucin fsica del paciente 8.9%, conformacin 20.2%, facies nivel de conocimientos, de habilidades de redaccin, pensamiento
28.4% y actitud del paciente 51%, el registro de la evolucin del crtico y analtico, responsabilidad profesional, tica profesional, ac-
paciente en las hojas de enfermera fue 30.7%. En esta investigacin tualizacin, identidad, satisfaccin profesional, sentido de pertenen-
la CONAMED, refiere que en otros estudios realizados como, el de cia a su profesin, misin y visin de la institucin, compromiso
Chaparro D. L. y Garca D. C., se identificaron: espacios en blanco con la calidad de la atencin y seguridad del paciente, entre otros.
en el 28%, registros sin nombre 27%, faltas de firmas del responsable Asimismo, es un insumo para la investigacin. El panorama obliga a
14%, sin fecha 14%, letra ilegible y poco clara 14% y 78.6% se omiti vencer retos paradigmticos de la profesin, a ser parte del cambio,
el uso la norma por el personal de enfermera para la elaboracin de a comprometerse, arriesgarse y a impulsar las mejores prcticas con
registros clnicos.Ibid-3 la finalidad de contribuir a resguardar la seguridad de los pacientes y
Este ltimo, es punto crtico debido al desconocimiento de nor- personas cuidadas por enfermera.
mas y a que la ley no exime su cumplimiento. Es muy probable que Por todo lo anterior, surge la necesidad de llevar a cabo una
no se le ha dado la importancia suficiente al cumplimiento de dicha estrategia coordinada que contribuya a conformar un lineamiento
normatividad y que se piense que solamente son actividades mera- general para la documentacin y evaluacin de la implementacin
mente administrativas que le apartan de su labor asistencial, cuando de los planes de cuidados de enfermera, con evidencia de la calidad
ambos representan una obligacin profesional. Por otra parte es co- de la atencin, de carcter legal.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 11
II. OBJETIVOS III. MARCO TERICO

A. Objetivo General En el Lineamiento para elaborar planes de cuidado de enfer-


mera, (CPE, 2011) define a la enfermera, como La ciencia
Establecer los requisitos o elementos esenciales que deber contener la Hoja y el arte dedicado al mantenimiento y promocin del bienestar
de notas y registros clnicos de Enfermera con base en la normatividad mexi- humano, que ha desarrollado una visin integral de la persona,
cana e institucional establecida. familia y comunidad basada en conocimientos, principios, funda-
mentos, habilidades y actitudes para promover la salud, prevenir
B. Objetivos especficos las enfermedades y fomentar y educar para el autocuidado de la
salud, as como, a desarrollar proyectos de investigacin respecto
Disponer de una herramienta tcnico-administrativa que permita documentar al cuidado de las personas, por lo tanto, enfermera es la ciencia
la condicin y evolucin del paciente. del cuidado basado en el diagnstico de las respuestas humanas,
el estado de salud y enfermedad y en la aplicacin de interven-
1. Documentar la aplicacin del proceso de atencin de enfermera incluida ciones considerando el contexto cultural en el que se desarrolla.
en los planes de cuidado, como evidencia de la prctica profesional de
enfermera. 3.1 Proceso de Atencin de Enfermera (PAE)
2. Estandarizar los reportes y registros clnicos del profesional de enfermera.
3. Proporcionar informacin verdica, til y de calidad a los profesionales que Es una herramienta metodolgica, que permite otorgar cuida-
comparten la responsabilidad de la atencin de los pacientes. dos a las personas sanas o enfermas a travs de una atencin
4. Propiciar una comunicacin efectiva entre el equipo multidisciplinario de sistematizada. Como todo mtodo, configura un nmero de pa-
salud. sos sucesivos que se relacionan entre s y cuyo objetivo princi-
5. Contar con un documento legal que refleje la relacin paciente-personal pal es constituir una estructura que pueda cubrir las necesidades
de enfermera. individuales o grupales reales o potenciales; est compuesto de
6. Asegurar la evidencia de la continuidad de los cuidados de forma escrita o cinco etapas: valoracin, diagnstico de enfermera, planeacin,
electrnica. ejecucin y evaluacin. La aplicacin del proceso de enferme-
ra permitir a largo plazo transformar la prctica profesional y

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sensibilizar a la comunidad de enfermera para que contribuya al o comunidad con relacin a la salud, permitiendo al profesional de
cambio.4 enfermera iniciar con la concertacin del plan de cuidados corres-
pondiente.
3.1.1 Etapa de valoracin de enfermera. Se considera etapa principal El propsito de sta, es la interpretacin de los datos recabados, lo
del plan de cuidados por lo que se debe realizar en dos momentos cual tiene su origen en la descripcin de grupos de personas en los que, de
de la atencin: al inicio o ingreso del paciente y de forma continua. manera probabilstica, se ha encontrado una asociacin estadstica entre
La valoracin consiste en la recoleccin, organizacin y valida- caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales; sobre todo, el conjunto
cin de los datos relacionados con el estado de salud de la persona. de informacin obtenida tiene un fundamento epidemiolgico. En este
Se realiza a travs de la entrevista, observacin y exploracin fsica. contexto resultar de gran utilidad disponer de datos respecto a la fre-
Se recomienda utilizar un sistema organizado de recoleccin de da- cuencia con que se presenta un determinado padecimiento por nivel de
tos, en donde cada unidad de salud decida si utiliza o no un marco atencin, pues ser distinta en unidades de primer nivel con respecto al
conceptual terico de enfermera; recordando que cualquier forma panorama de un hospital general, de concentracin o de subespecialidad.
de valoracin, representa una gua para orientar la organizacin de Por otra parte, es importante conocer la frecuencia con la que se presen-
la informacin obtenida de la persona sana o enferma durante la tan las manifestaciones clnicas de un determinado padecimiento de la
valoracin. persona, familia o comunidad.

3.1.1.1 La valoracin inicial. Se debe realizar nicamente al ingreso 3.1.1.2 La valoracin continua. Se debe realizar de turno a turno o
del paciente por el personal de enfermera del turno o en cada oca- tan frecuente como sea necesario dependiendo la evolucin del pa-
sin que reingrese a la unidad hospitalaria, considerando que duran- ciente durante la atencin de enfermera. Cada unidad de salud, con
te ese lapso de tiempo pudiera surgir informacin nueva o relevante base en sus necesidades de registro, tipo de pacientes, especialidad
respecto a la condicin de salud del paciente / persona. y perfil epidemiolgico, decidir la informacin que contendr la
Esta fase del proceso de enfermera, va dirigida al registro de hoja de notas y registros clnicos de enfermera para la valoracin
aquellos hechos, fenmenos o datos que permitan conocer y ana- continua.
lizar desde el primer contacto antecedentes de la persona, familia La informacin obtenida, es la resultante de la capacidad de
observacin y la experiencia que se va desarrollando a lo largo de
la formacin, con respecto a la interpretacin de las caractersticas
4 Gordon, M. Diagnstico Enfermero Proceso y aplicacin. 3a Edicin. Mosby/Doyma libros. M-
xico DF. 2003. externas que pueden apreciarse del paciente, as como, de la misma

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 13
situacin, mbito o entorno en que ocurre esta relacin llamado tambin Caractersticas sociales: cuando sea necesario o posible se deber monito-
habitus exterior5. rear las prendas de vestir u objetos que acompaan al paciente / persona o
Desde el momento que inicia la entrevista y la valoracin clnica tam- familia, debido a que es probable inferir ciertas creencias.6
bin da inicio el proceso mental de estructura de los diagnsticos de
enfermera, la valoracin debe incluir las siguientes caractersticas: 3.1.2 Etapa de diagnstico de enfermera. Es un juicio clnico sobre las
respuestas de la persona, familia o comunidad ante procesos vitales o pro-
Caractersticas biolgicas: se debe registrar la edad aparente, sexo, integridad blemas de salud reales o potenciales que son la base para la seleccin de
fsica, complexin o biotipo morfolgico, conformacin, posicin, actitud, fa- intervenciones, y los objetivos que se pretenden alcanzar.
cies, caractersticas de los tegumentos, otros aspectos como el estado de hidra-
tacin, estado nutricional, presencia de movimientos anormales, marcha, hi- 3.1.3 Etapa de planeacin. Etapa en la que se establecen las estrategias
giene corporal. Como datos de manifestacin de vida biolgica son los signos para prevenir, minimizar o corregir los problemas de salud o para pro-
vitales, se refieren a las funciones bsicas del cuerpo, los cuatro signos vitales piciar la salud. Se determinan las intervenciones independientes e in-
son: temperatura corporal, pulso, frecuencia respiratoria y presin sangunea. terdependientes, entendiendo las primeras como, aquellas que realiza el
profesional de enfermera sin que exista de por medio una indicacin
Caractersticas psicolgicas: Sin pretender plantear estereotipos, pue- mdica y las segundas son realizadas en coordinacin con otros miembros
de decirse que diversos aspectos de la posicin corporal, de las expresiones del equipo de salud.
faciales y de la mirada se asocian con emociones, estados de humor, actitudes,
carcter e inteligencia del paciente. 3.1.4 Etapa de ejecucin. Consiste en un conjunto de actividades que rea-
liza el profesional de enfermera para favorecer el resultado esperado en
el paciente, dichas actividades se basan en conocimientos y juicio clnico.
5 Los debates y disputas sobre formas dicotmicas de ver el mundo social en estructura/sujeto y Se pone en prctica el plan de cuidados que consta de tres fases: prepa-
objetivo/subjetivo, se perciben por tanto algunos autores que el hbitus es historia hecha cuerpo, por racin, ejecucin y documentacin, incluyen tanto cuidados de atencin
tanto es la exteriorizacin de lo interior construida de la realidad social. Este tipo de pensamiento es
un posible fundamento de lo solicitado en la NOM 168 del Expediente Clnico y en los Estndares directa como indirecta:
de Procesos y Resultados para la Auditoria de Establecimientos de Atencin Mdica Hospitalaria
del Consejo de Salubridad General, acerca del hbitus exterior.
La Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM) en un estudio realizado refiere al h-
bitus exterior del paciente como: el conjunto de caractersticas biolgicas, psicolgicas y sociales que
dan lugar a la apariencia del paciente, constituyen la primera aproximacin al estudio de su condicin 6 Revista de la Facultad de Medicina, vol. 53, No 006 (2010). Artculo: El Mensaje Epidemio-
clnica de salud a travs de la inspeccin general y de la relacin que guardan los hallazgos que de ella lgico del Hbitus Exterior del Paciente. ISSN: 0026-1742. Autor Dr. Rafael lvarez Cordero.
se derivan con informacin epidemiolgica. http://132.247.146.33/ojs/index.php/rfm/article/view/21001. Pagina consultada el 15 julio de 2011.

14 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


Directa: consiste en proporcionar cuidados a travs de la interaccin primaria, estudios diagnsticos o tratamientos mdicos o quirrgicos
con el paciente. Comprende acciones de enfermera para atender las y que pueden prevenirse, resolverse o reducirse mediante actividades
situaciones de origen tanto fisiolgicas y psicosociales del paciente o interdependientes o de colaboracin con el personal de enfermera.
persona.
Independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermera dirigi-
Indirecta: incluyen las acciones del cuidado dirigido al ambiente que das a la atencin de las respuestas humanas, son acciones para las cuales
rodea al paciente y la colaboracin interdisciplinaria. Estas acciones est legalmente autorizada a realizar gracias a su formacin acadmica y
apoyan la eficacia de las intervenciones de enfermera directas. experiencia profesional. Son actividades que no requieren la indicacin
mdica previa. Las actividades de enfermera son todas las acciones que
La intervencin a la comunidad est dirigida a fomentar: la participa- realiza la enfermera para llevar a cabo la intervencin y que le permitir
cin comunitaria, el autocuidado, la corresponsabilidad del paciente o avanzar hacia el resultado esperado.7
la persona y familia para prevenir riesgos para la salud as como, para
impulsar, mantener o alcanzar un nivel de mximo de bienestar a tra- 3.1.5 Etapa de evaluacin. Es la ltima etapa del proceso y se define como
vs de propiciar entornos y estilos de vida saludables de la poblacin la comparacin planificada y sistematizada entre los resultados esperados
mexicana. del estado de salud del paciente y los resultados obtenidos.
En este marco es indispensable una atencin integral, oportuna y
de calidad hacia la promocin, prevencin, deteccin, seguimiento y 3.2 El Cuidado de Enfermera
control de la enfermedad, con apego y respeto a los principios de inter-
culturalidad, democracia, equidad de gnero y tica. Las intervenciones La palabra cuidado procede del latn cogitatus, que quiere decir pen-
de enfermera pueden ser de tipo: samiento, incluye la accin encaminada a hacer por alguien lo que no
puede hacer la persona por s sola con respecto a sus necesidades bsi-
Interdependientes: Actividades que el personal de enfermera lleva a cas, incluye tambin la explicacin para mejorar la salud a travs de la
cabo junto a otros miembros del equipo de salud; puede implicar la enseanza de lo desconocido, la facilitacin de la expresin de sentimientos,
colaboracin de asistentes sociales, nutrilogos, fisioterapeutas, mdi-
cos, entre otros. Un problema interdependiente segn por R. Alfaro.,
7 Lineamiento General Para la Elaboracin de Planes de Cuidados de Enfermera. Primera Edicin,
es un problema de colaboracin o complicacin potencial (PI), aquel enero de 2011. ISBN 978-607-460-187-9. D.R. Secretara de Salud. Subsecretara de Integracin
y Desarrollo del Sector Salud. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud. Direccin de
problema real o potencial que aparece como resultado de la enfermedad Enfermera. Comisin Permanente de Enfermera.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 15
la intensin de mejorar la calidad de la vida del enfermo y su familia ante adversos resultantes de la exposicin al sistema de atencin mdica a lo
la nueva experiencia que debe afrontar. La accin de cuidar para el pro- largo de enfermedades y procedimientos, un factor determinante para
fesional de enfermera, representa una forma de amor, una expresin de brindar seguridad es la identificacin de pacientes, como medida priori-
sentimientos volcados en un hacer, implica un conocimiento propio de taria para evitar eventos adversos. Por lo tanto cuando se inicie la atencin
cada enfermo, un darse cuenta de sus actitudes, aptitudes, intereses, moti- del paciente, el primer paso ser su correcta identificacin para eliminar
vaciones, conocimientos, manifestaciones como persona nica y autentica cualquier detalle que pueda dar lugar a confusiones.9
y emociones vastas sin explicacin. Cuidar es un arte y una ciencia, es el Luego entonces toda institucin que otorga atencin mdica tiene la res-
cuidado de la vida humana respaldado en el conocimiento propio de la ponsabilidad de revisar y verificar la identidad del paciente durante el
profesin.8 proceso de la atencin, con el fin de evitar errores y evitar poner en riesgo
El cuidado humanizado de enfermera es un fenmeno de inters pro- la identidad, la salud y/o la vida de la persona / paciente.
fesional que orienta la prctica, la teora y la investigacin, por eso, en el
actual panorama de transformacin que vive la enfermera mexicana es im- 3.4 Plan de Cuidados de Enfermera (PLACE)
portante hacer la reflexin desde el interior de su estructura replanteando
la prctica y que a travs de un registro o de una nota se pueda apreciar Segn Griffith-Kenney y Christensen, el PLACE Es un instrumento para
la calidad del cuidado humanizado organizado e individualizado, que se documentar y comunicar la situacin del paciente/ cliente, los resultados
otorga a la persona, familia o comunidad como resultado del cumplimiento que se esperan, las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluacin
y satisfaccin de sus necesidades en un entorno interactivo y equilibrado. de todo elloIbid-7. Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre
ellos destacan los siguientes:
3.3 Seguridad del paciente
Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los ob-
La seguridad del paciente se define como: El conjunto de estructu- jetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermera para un paciente
ras o procesos organizacionales que reducen la probabilidad de eventos concreto.

8 Velandia Mora Ana Luisa y Cols. Grupo de Cuidado de la Facultad de Enfermera de Colom- 9 Lineamientos y acciones para la Identificacin correcta de pacientes hospitalizados. ISBN: 978-
bia. El Arte y la Ciencia del Cuidado. UNIBIBLOS Universidad Nacional de Colombia. Primera 607-460-207-4 Todos los derechos reservados. La Direccin de Enfermera de la Direccin General
edicin 2002 Bogot, Colombia. ISBN 958-701-211-9. Pginas 373. Consultadas de 207 a 216. de Calidad y Educacin en Salud de la Secretara de Salud. Consultados el 28 de junio de 2011.

16 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


Estandarizado: Segn Mayers, es un protocolo especfico de cuidados, apro- clnico sobre las respuestas de la persona, familia o comunidad a
piado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o pre- problemas de salud o de procesos vitales reales o potenciales. El
visibles relacionados con el diagnstico concreto o una enfermedad.Ibid-7 diagnstico real de acuerdo con la NANDA incluye una etiqueta,
la definicin del diagnstico, las caractersticas definitorias (signos
Estandarizado con modificaciones: Permite la individualizacin al dejar y sntomas) y factores relacionados (causales o asociados); el diag-
abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de nstico potencial incluye la etiqueta, la definicin y los factores de
cuidados y las acciones de enfermera. Ibid-7 riesgo asociados.
La Nursing Outcomes Classification (NOC por sus siglas en
Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informtico ingls), es la clasificacin de resultados esperados en el paciente
de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son tiles si posteriores a las intervenciones de enfermera. La taxonoma NOC
permiten la individualizacin de la atencin personalizada a un paciente se utiliza para conceptualizar, denominar, validar y clasificar los
concreto. Ibdem resultados que se obtienen de la intervencin de enfermera. Este
lenguaje incluye resultados esperados, indicadores y escalas de me-
3.5 Clasificacin taxonmica para el cuidado de enfermera dicin. Los resultados representan el nivel ms concreto de la cla-
NANDA, NOC y NIC sificacin y expresan los cambios modificados o sostenidos que se
quieren alcanzar en las personas, familia o comunidad, como con-
La utilizacin de las clasificaciones taxonmicas, facilita a los profesiona- secuencia de los cuidados de enfermera. Cada resultado posee un
les de enfermera la planificacin de los cuidados al utilizar un lenguaje nombre, una definicin e indicadores y medidas para su evaluacin a
estandarizado, as como, un marco de anlisis y reflexin en la toma de travs de escalas. El indicador se refiere a los criterios que permiten
decisiones. medir y valorar los resultados de las intervenciones de enfermera,
La North American Nursing Diagnosis Association (NANDA por utilizando una escala tipo Likert de cinco puntos para cuantificar el
sus siglas en ingls), proporciona una clasificacin diagnstica que sirve estado en el que se encuentra el resultado.
de herramienta a travs de la cual, se unifica internacionalmente el len- La Nursing Interventions Classification (NIC por sus siglas en
guaje de enfermera sin importar las barreras idiomticas o culturales. El ingls), es una clasificacin de intervenciones de enfermera glo-
diagnstico enfermera tiene una importancia fundamental por represen- bal y estandarizada de intervenciones que realiza el profesional de
tar la identificacin del problema y por ser la base para elegir las inter- enfermera, que tiene como centro de inters la decisin que tome
venciones de enfermera as como los resultados esperados; es un juicio para llevar a la persona al resultado esperado. Esta taxonoma est

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 17
compuesta por dos elementos sustanciales: las intervenciones y las 3.6 Registros clnicos de enfermera
actividades de enfermera. Las intervenciones de enfermera son
estrategias concretas diseadas para ayudar a la persona, familia o La estandarizacin de los cuidados de enfermera y la institucio-
comunidad a conseguir los resultados esperados, son genricas y nalizacin de ellos son estrategias para evidenciar el actuar profe-
cada una de ellas incluye varias actividades, las cuales trata de in- sional de la enfermera mexicana. Los registros de enfermera con
cluir intervenciones para atender los aspectos de tipo fisiolgicos, los elementos metodolgicos de trabajo, son tcnicos y cientficos,
psicosociales y espirituales. constituyen un medio de comunicacin efectivo, permitiendo la
Las tres clasificaciones orientan a la estandarizacin del cuidado; planificacin, cumplimiento y control de todas y cada una de las
en Mxico, se recomienda realizar una adecuacin lingstica de los actividades realizadas. Son la principal fuente de informacin sobre
contenidos acordes a la cultura, infraestructura y recursos con los la asistencia sanitaria en todas las etapas del proceso de cuidar. De
que se cuenta en el pas, as mismo, se, sugiere incluir la experiencia acuerdo a la NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publi-
clnica de los profesionales de enfermera para la construccin de cada el 15 de octubre de 2012, los registros clnicos son una obliga-
las notas y registros clnicos de enfermera implcitos en los planes toriedad para los sectores pblico, social y privado de las unidades
de cuidados de enfermera para la poblacin mexicana. de salud del Sistema Nacional de Salud y representa el instrumento
La metodologa de trabajo del profesional de enfermera, debe para el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos:
conducir no solo a establecer un registro veraz, completo, eficiente, mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, adminis-
claro, preciso, sino tambin a utilizar un lenguaje comn para que el trativo y estadstico.
profesional de enfermera desarrolle el sentido de pertenencia a su Se conceptualiza el expediente clnico como El conjunto de do-
profesin y prctica diaria, con la finalidad de que se identifiquen cumentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra
con su profesin y domine los aspectos relacionados con su prctica ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros,
profesional en el saber ser, hacer y convivir. anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin,
El establecer planes de cuidado de enfermera y aplicarlos, es con arreglo a las disposiciones sanitarias, hace referencia tambin
una estrategia que seguramente contribuir a garantizar y mejorar a que los expedientes clnicos son propiedad de la institucin y del
de forma continua la calidad del cuidado y la seguridad de la perso- prestador de servicios mdicos. En razn de tratarse de instrumen-
na, familia y comunidad y documentar estos planes permite eviden- tos expedidos en beneficio de los pacientes, debern conservarlos
ciar el cuidado sistemtico e individualizado que el profesional de por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del
enfermera proporciona da a da. ltimo acto mdico. En este punto es importante destacar que los

18 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


registros de enfermera son parte del expediente clnico por tanto 3.12 Las instituciones podrn establecer formatos para el expedien-
debern archivarse y conservarse por el perodo antes mencionado. te clnico, tomando como mnimo los requisitos establecidos en la
Para efectos de esta propuesta es importante mencionar los si- presente Norma.
guientes puntos:
3.13 El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios
3.7 Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias
como consecuencia de la aplicacin de la NOM-004-SSA3-2012 y hospitalizacin.
del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012, debern En el punto 9. Referente a los reportes del personal profesional,
apegarse a los procedimientos que disponga esta Norma relaciona- tcnico y auxiliar hace referencia a la hoja de enfermera la cual
da con la prestacin de servicios de atencin mdica, cuando sea el deber elaborarse por el personal de turno y deber contener como
caso. mnimo: Hbitus exterior, grfica de signos vitales, ministracin de
medicamentos, fecha, hora, cantidad y va, procedimientos realiza-
3.8 Las notas mdicas y reportes a que se refiere la presente Norma dos y observaciones.10
NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada el 15 de Por lo anterior para la operacionalizacin de los conceptos ante-
octubre de 2012, debern contener: nombre completo del paciente, riores a continuacin se describen las siguientes recomendaciones.
edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente.

3.9 Todas las notas en el expediente clnico debern contener fe-


cha, hora, nombre completo, as como la firma de quien la elabora.

3.10 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tc-


nico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras y conservarse en buen estado.

3.11 El empleo de medios magnticos, electromagnticos, de tele-


comunicacin ser exclusivamente de carcter auxiliar para el expe- 10 NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clnico publicada
el 15 de octubre del 2012. Estados Unidos Mexicanos. Secretaria de Salud. consultada el 17 de junio
diente clnico. de 2011.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 19
IV. RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA CONSTRUCCIN O REDISEO DEL
FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS CLNICOS DE ENFERMERA

Las recomendaciones tienen el propsito de guiar al profesional de enfer- Ttulo del formato
mera a realizar con calidad, claridad y apego a la normatividad, el registro
a la informacin generada por el personal de enfermera cumpliendo con En el documento escrito y grfico, donde el profesional de enfermera
los siguientes objetivos: realizar las anotaciones y certificaciones correspondientes a su interven-
cin en el proceso de cuidado y atencin con apego a las normas sanita-
Responsabilidad rias, llevar por nombre Hoja de notas y registros clnicos de enfermera.

Cada institucin de salud es la responsable de la magnitud, trascendencia


y factibilidad del proceso de implementacin y evaluacin de la aplica-
cin de esta recomendacin en su estructura, proceso y resultado, consi-
derando que las notas y registros clnicos de enfermera son de carcter
obligatorio.

Logotipo de la Institucin

El logotipo es la representacin grfica mxima, es el carcter de la or-


ganizacin, sus valores, cultura y la forma de transmitir y comunicar su
identidad. Es el elemento creativo que proyecta con individualidad sus
competencias y hace frente a las necesidades de la poblacin y del merca-
do. La funcionalidad de un logotipo radica en su capacidad para comuni-
car el mensaje que quiere socializar, promover y vender su producto, por
tanto ste deber estar situado en la parte superior izquierda o derecha de
la hoja o formato de registros clnicos de enfermera.

20 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


V. CRITERIOS PARA LA CONSTRUCCIN DEL FORMATO

Los criterios para la construccin del formato se debern basar en las cinco eta- IDENTIFICADORES INSTITUCIONALES
pas del Proceso Atencin de Enfermera con la inclusin del plan de cuidados. a) Nmero de registro del Para registrar el nmero asignado por cada
expediente clnico: institucin.
A. Valoracin de enfermera b) No. de Cama:
c) Fecha de Ingreso: Para registrar en el orden de da, mes y ao.
Para registrar iniciando con el da (0) y
1. Valoracin Inicial: Deber contener los siguientes elementos como es- d) Das estancia:
continuar la numeracin.
tndar mnimo:
IDENTIFICADORES DE LA ATENCIN
a) Diagnstico mdico: Para registrar la conclusin clnica del mdico
a) Identificacin del paciente: Con base y apego a la NOM-004-SSA3-2012 responsable.
del Expediente Clnico publicada el 15 de octubre de 2012 y al Proto- b) Peso: Para registrar en kilogramos con la abreviatura (kg)
colo de Identificacin Correcta del Paciente, as como en los estndares c) Talla: En centmetros con la abreviatura (cm)
de calidad emitidos por la Secretaria de Salud para la identificacin del IDENTIFICADORES DE FACTORES DE RIESGO
paciente los criterios son clasificar la informacin de identificacin del En este identificador podr plasmar en el formato cada uno de los factores de
paciente con los siguientes identificadores: riesgo como: alergias, obesidad, hipertensin, diabetes, cncer o los que considere
necesarios, por ltimo, dejar un espacio que diga OTROS, donde se podr registrar
los factores de riesgo no enlistados.
IDENTIFICADORES DE LA PERSONA En este mismo se podrn considerar los antecedentes personales y familiares que
Registrar en orden el nombre (es) y apellidos se describen ms adelante si los considera funcional.
a) Nombre:
paterno y materno.
b) Fecha de nacimiento: Registrar en el orden de da, mes y ao.
b) Signos vitales: Determinan el estado fisiolgico del organismo a travs
En aos cumplidos en mayores de un ao, en
de varios parmetros: la temperatura corporal, el pulso arterial o frecuen-
c) Edad: recin nacidos o menores de un ao en meses
cumplidos o das. cia cardiaca, la presin arterial y la frecuencia respiratoria para medir la
d) Sexo Registrar en masculino (M) o femenino (F). actividad de los rganos vitales de la persona11.
e) Escolaridad: Registrar nivel acadmico mximo.
11 Nuevo Manual de la Enfermera. Gua Mdica Interactiva. Editorial Ocano / Centrum. Primera
f ) Idioma: Para registrar l o los de dominio del paciente. edicin Barcelona Espaa. ISBN: 978-84-7841-083-5. Pginas 1200.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 21
El registro de la temperatura corporal y la tensin arterial, se representarn con curva grfica en cada turno, con la finalidad de tener una visin rpida
de las respuestas humanas del paciente, permitiendo la correlacin entre los resultados planeados y los obtenidos.
La medicin de la Presin Venosa Central (PVC) y saturacin de oxigeno, pueden ser incluidos o no en esta parte, sin embargo podrn considerarse
tambin como prioritario.
A continuacin se sugieren algunos grficos para esta seccin.

HORARIO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7
42
41.5
41
40.5
40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
SIGNOS VITALES

36
35.5
35
-35
+
140
130
120
110
T.A. 100
90
80
70
60
-
F.C.
F.R.
P.V.C.

22 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


HORARIO 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5 6 7

Presin arterial

Temperatura
Frecuencia cardiaca
Frecuencia respiratoria
Saturacin de oxigeno

Presin Venosa Central PVC

c) Antecedentes personales para la valoracin inicial: Es recomendable incorporar una hoja especial para la valoracin inicial.
En este, incluir aspectos personales que contribuyan a determinar la condicin de salud del paciente / persona, los cuales debern ser considera-
dos y/o aumentar el nmero de factores a valorar, de acuerdo a la necesidad de cada institucin, unidad o servicio de salud. Por ejemplo se pueden
considerar:

Enfermedades infantiles: sarampin, papera, tosferina, varicela, escarlatina, fiebre reumtica, difteria, poliomielitis.
Esquemas de vacunacin.
Enfermedades importantes del adulto: tuberculosis, hepatitis, diabetes, hipertensin, infarto al miocardio, enfermedades tropicales o parasita-
rias, infecciones, ingresos hospitalarios previos, entre otros.
Cirugas previas: fechas, hospitales, diagnsticos, complicaciones.
Lesiones graves e incapacidades que actualmente presente, como: limitacin en el uso del WC, limitacin para la deambulacin, para alimentarse,
baarse y vestirse por s mismo, entre otras.
Medicacin: frmacos pasados y recientes, incluyendo dosificacin, remedios caseros, medicamentos expedidos sin receta o farmacodependencia.
Alergias farmacolgicas, ambientales y/o alimentarias.
Transfusiones sanguneas: reacciones, fechas y cantidad de unidades transfundidas.
Pruebas de investigacin sistmica, como: colesterol, antgeno prosttico especfico as tambin mamografa y papanicolaou, entre otras.
Estado emocional: algn tipo de alteracin mental, psicolgica o psiquitrica, as como terapia y tratamiento, entre otros.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 23
d) Antecedentes familiares: En este rubro, incluir factores que signifiquen un determinante hereditario o predisponente para padecer una enfermedad o
condicin de salud del paciente / persona, incluyendo la relacin familiar directa con padres, hermanos, abuelos y tos. Los cuales debern ser conside-
rados de acuerdo a la necesidad de saber la importancia de estos para el personal de salud, la institucin, unidad o servicio de salud.
Por ejemplo se podrn considerar:

Diabetes Mellitus (determinar el tipo).


Cardiopatas.
Hipertensin.
Cncer.
Asma.
Alteraciones de tipo alrgico.
Patologas hemticas, entre otras.

e) Problemas interdependientes: Incluir en este rubro aquellos problemas reales o potenciales que presente el paciente de tipo mdico o quirrgico que
pueden prevenirse, resolverse o reducirse mediante actividades de enfermera interdependientes o de colaboracin.

f ) Valoracin de riesgos: se integrarn al formato de notas y registros clnicos de enfermera, escalas aceptadas a nivel nacional e internacional o incluso
acorde a la normatividad institucional para valorar la condicin de salud y los riesgos del paciente, familia o comunidad, cada una de estas deber ser
acorde a la edad y rea de especialidad. Algunas de ellas pueden ser:

24 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


NEONATOLOGA PEDITRA ADULTOS GERIATRA

Escala de valoracin del dolor Escalas conductuales para la valoracin del dolor. Escalas unidimensionales para la Escalas unidimensionales para la
en neonatos, Susan Givens Bell. ANEXO 3. valoracin del dolor. ANEXO 7. valoracin del dolor. ANEXO 7.
ANEXO 1.
Escalas peditricas para la valoracin del dolor de caras, Escala de Evans (PRST) para valora- Escala objetiva conductual, valora
Escala de parmetros fisiolgicos segn llanto, signos vitales y conductas. ANEXO 4. cin del dolor en el paciente incons- las actitudes y el comportamiento
y conductuales propios de la edad ciente. ANEXO 9. de los nios ante el dolor. La escala
CRIES, desarrollada por Krechel Valoracin del dolor con los signos vitales. ANEXO 5. FLACC (Face, Legs, Activity, Cry,
y Bildner para evaluar el dolor en Consolability) considera 5 tems:
neonatos. ANEXO 2. Escala de valoracin del dolor en menores de 3 aos. cara, movimiento de piernas, activi-
ANEXO 6. dad, llanto, consolabilidad.
ANEXO 8.
Escala objetiva conductual, valora las actitudes y el
comportamiento de los nios ante el dolor. La escala Escala de Evans (PRST) para
FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) con- valoracin del dolor en el paciente
sidera 5 tems: cara, movimiento de piernas, actividad, inconsciente. ANEXO 9.
llanto, consolabilidad. ANEXO 8.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 25
NEONATOLOGA PEDITRA ADULTOS GERIATRA

Escala de repercusiones de Escala de Ramsay-Miller Escala de coma de Glas- Escala de coma de Glasgow para valoracin del estado de sedacin en adultos
Glasgow de coma o de trau- para la valoracin del gow para valoracin del ANEXO 11.
matismo craneoenceflico. grado de sedacin. estado de sedacin en adul-
ANEXO 10. ANEXO 12. tos ANEXO 11. Escala de funcionalidad de KATZ para la valoracin de actividades bsicas de la
vida diaria del paciente geritrico. ANEXO 15.
Escala de BIS (Aspect Me- Escala de sedacin RASS Escala de sedacin agita-
dical System Newton. MA. (Richmond Agitation cin de Riker (SAS). Escala de funcionalidad de BARTHEL para la valoracin de actividades bsicas
USA) para medir nivel de Sedation scale). ANEXO ANEXO 14. de la vida diaria del paciente geritrico. ANEXO 16.
sedacin. ANEXO 15. 13.
Escala de funcionalidad de LAWTON para la valoracin de actividades bsicas
Escala de BIS (Aspect de la vida diaria del paciente geritrico. ANEXO 17.
Medical System Newton.
MA. USA) para medir Escala para valorar el estado mental del paciente geritrico. ANEXO 18.
nivel de sedacin. Escala para valorar la depresin del paciente geritrico. ANEXO 19.

Escala de valoracin de ries- Escala de valoracin de Escala de valoracin de Escala de valoracin de riesgo de cadas. ANEXO 20.
go de cadas. ANEXO 20. riesgo de cadas. riesgo de cadas.
ANEXO 20. ANEXO 20.
Escala de valoracin del Escala de valoracin del Escala de valoracin del Escala de valoracin del riesgo de lceras por presin de Barbar Braden y
riesgo de lceras por presin riesgo de lceras por pre- riesgo de lceras por pre- Nancy Bergstrom. ANEXO 21.
de Barbar Braden y Nancy sin de Barbar Braden y sin de Barbar Braden y
Bergstrom. ANEXO 21. Nancy Bergstrom. Nancy Bergstrom.
ANEXO 21. ANEXO 21.
Escala modificada de Escala modificada de Escala modificada de Escala modificada de Wood-Downes, para valorar la severidad del estado
Wood-Downes, para valorar Wood-Downes, para valo- Wood-Downes, para valo- asmtico. ANEXO 22.
la severidad del estado as- rar la severidad del estado rar la severidad del estado
mtico. ANEXO 22. asmtico. ANEXO 22. asmtico. ANEXO 22.

26 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


2. Valoracin continua:
La valoracin continua, es aquella que se realizar diariamente y deber contar con los siguientes puntos de la valoracin inicial.

a) Identif icacin del paciente con:

Identificadores de la persona: Nombre y fecha de nacimiento.


Identificadores institucionales: Nmero de registro del expediente clnico, nmero de cama y das estancia.
Identificadores de la atencin: Diagnstico mdico.

a) Signos vitales
b) Problemas interdependientes.

B. Diagnsticos de enfermera

Dada su importancia esta etapa deber estar contenida en el formato de registros clnicos de enfermera, con sus diferentes tipos de diag-
nsticos: reales, de salud y de riesgo o potenciales, con la adecuacin lingstica a la poblacin mexicana. Ejemplos de diagnsticos.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 27
1. Reales:

Cuadro: Elementos del diagnstico de enfermera real.

DIAGNSTICO REAL
PASO 1 PASO 2 PASO 3

m/p Las Caractersticas


Identificar el Problema P) Identificar el Factor (es)
r/c A su vez se deber unir a las definitorias, manifestaciones
o Respuesta Humana relacionado (causa o etiologa)
Para su redaccin el problema caractersticas definitorias o signos y sntomas (S)
se debe unir al factor o factores Que est ocasionando la res- (datos objetivos y subjetivos Como se est manifestando
Para su descripcin deben ser uti-
relacionados, mediante el co- signos y sntomas) mediante el problema o que respuesta
lizadas las Etiquetas Diagnsticas puesta
nector relacionado con (r/c). la frmula manifestado por est presentando la persona,
de la NANDA
(m/p) familia o comunidad.
EJEMPLO
Deterioro sensomotor que Disuria, incontinencia, reten-
Deterioro de la eliminacin uri-
r/c anula el control voluntario, m/p cin, dificultad para iniciar el
naria
entre otros. chorro de orina, entre otros.

Deterioro de la eliminacin urinaria r/c deterioro senso-motor que anula el control voluntario m/p disuria, incontinencia, retencin, dificultad para iniciar el chorro de orina, entre otros.

FUENTE: Lineamiento General para Elaboracin de Planes de Cuidado de Enfermera PLACE. Primera Edicin, enero de 2011. ISBN 978-607-460-187-9. D.R. Secretara de Salud. Direc-
cin de Enfermera. Comisin Permanente de Enfermera.

28 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


2. De riesgo o potenciales:

Cuadro: Elementos del diagnstico de enfermera de riesgo o potencial.

DIAGNSTICO DE RIESGO
PASO 1 PASO 2
Identificar el Problema P) o Respuesta Humana que puede r/c
Identificar el Factor (es) relacionado (causa o etiologa)
desarrollar la persona Para su redaccin el problema se debe unir al
Para describirlo deben ser utilizadas las Etiquetas Diagnsticas factor o factores relacionados, mediante el conec-
tor relacionado con (r/c). Que est ocasionando la respuesta
de la NANDA
EJEMPLO
Lesin cerebral que anula el control voluntario, dete-
Riesgo de cada de la cama r/c rioro neurolgico, falta de fuerza en las extremidades
inferiores, entre otras.
Riesgo de cada de la cama r/c lesin cerebral que anula el control voluntario, deterioro neurolgico, falta de fuerza en las extremidades inferiores, entre otras.

FUENTE: Lineamiento General para Elaboracin de Planes de Cuidado de Enfermera PLACE. Primera Edicin, enero de 2011. ISBN 978-607-460-187-9. D.R. Secretara de Salud. Direc-
cin de Enfermera. Comisin Permanente de Enfermera.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 29
3. De salud:

Cuadro: Elementos del diagnstico de enfermera de salud y promocin a la salud.

DIAGNSTICO DE SALUD O BIENESTAR

PASO 1 PASO 2
Respuesta humana que describe el nivel de bienestar
m/p Identificar las caractersticas definitorias
de una persona
Para su redaccin, la respuesta humana se debe unir a las
Para describirlo deben ser utilizadas las etiquetas
caractersticas definitorias, mediante el conector manifestado Que apoyan la disposicin de la persona para mejorar
diagnsticas de la NANDA.
por (m/p). su salud.
Es la disposicin de la persona para mejorar su salud.

EJEMPLO
La expresin verbal de deseos de reforzar la alegra, el
Disposicin para mejorar el bienestar espiritual. m/p amor, el propsito de la vida, la esperanza, el perdn
de s mismo, etc.

Disposicin para mejorar el bienestar espiritual m/p. La expresin verbal de deseos de reforzar la alegra, el amor, el propsito de la vida, la esperanza, el perdn de s mismo, etc.

FUENTE: Lineamiento General para Elaboracin de Planes de Cuidado de Enfermera PLACE. Primera Edicin, enero de 2011. ISBN 978-607-460-187-9. D.R. Secretara de Salud. Direc-
cin de Enfermera. Comisin Permanente de Enfermera.

Recomendaciones:

a) Los diagnsticos de enfermera descritos en el formato de notas y registros clnicos de enfermera, debern corresponder a los planes
de cuidado establecidos en el servicio, unidad o institucin de salud.
b) Los tres tipos de diagnstico debern ser considerados en el formato de notas y registros clnicos de enfermera.
c) Cada unidad o institucin de salud, disear la estructura de registro de los diagnsticos de enfermera que facilite la prctica diaria.
A continuacin se muestran algunos ejemplos:

30 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


Ejemplo 1. Espacios en blanco en horizontal

ETIQUETA DIAGNSTICA FACTORES RELACIONADOS CARACTERSTICAS DEFINITORIAS

Ejemplo 2. Espacios en blanco en vertical

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
E E E

FR FR FR

CD CD CD

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
E E E

FR FR FR

CD CD CD

E = Etiologa. FR = Factores Relacionados CD = Caractersticas Definitorias

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 31
Ejemplo 2. Esquema impreso o electrnico para sealar cada uno de los elementos del diagnstico de enfermera. En este caso se puede determinar in-
troducir diagnsticos de enfermera de acuerdo a la frecuencia con que se presenta en los pacientes de un rea, servicio o especialidad. Ejemplo:

TURNO TURNO TURNO


DIAGNSTICOS DE ENFERMERA FACTORES RELACIONADOS CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
M T N M T N M T N

Disminucin de la energa.
Patrn respiratorio ineficaz.
Fatiga de los msculos respiratorios.
Hiperventilacin.
Limpieza ineficaz de las vas areas.
Sndrome de hipoventilacin.
Se pueden enlistar
Disfuncin neuromuscular.
Riesgo de asfixia. las manifestaciones
Obesidad.
o dejar el espacio
Edema larngeo.
Riesgo de aspiracin. en blanco para
Dolor postquirrgico.
que el personal de
Efecto medicamentoso
de anestsicos. enfermera haga el
Deterioro de la mucosa oral.
Ansiedad. registro.
Lesin de la mdula espinal.
Otros: Posicin corporal incorrecta.
Otros:

d) Independientemente de la forma de registrar el diagnstico de enfermera, ste, deber contar con elementos de: congruencia con la valoracin,
congruencia entre cada uno de los elementos del diagnstico y congruencia con el estado de salud del paciente / persona, familia o comunidad, a quien
corresponde el plan de cuidados.

32 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


C. Planeacin de resultados esperados. e) Documentar o registrar: cada unidad o institucin de salud, disear
el espacio en el formato de enfermera para registrar los resultados
En esta etapa se plantean los resultados que se esperan obtener que se esperan obtener, as tambin podr establecer su propia escala
para el paciente a travs de la clasificacin taxonmica de resulta- de medicin de resultados esperados, siempre que cumpla con el ob-
dos. jetivo de otorgar una puntuacin en los dos momentos del paciente;
cuando se realiza la valoracin primera y en la evaluacin al concluir
Recomendaciones: el plan de cuidados. A continuacin se muestran algunos ejemplos:

a) Priorizar los diagnsticos de enfermera.


b) Formular objetivos o resultados esperados para el paciente, fa-
milia o comunidad, los cuales deben ser:

A corto, mediano o largo plazo. (depender del nivel de aten-


cin donde se implemente el plan de cuidados de enfermera)
Medibles.
Alcanzables.
Evaluables.
Con la accin de un verbo.

c) Establecer indicadores o criterios para valorar el estado, con-


ducta o percepcin de un individuo, familia o comunidad. Se
recomienda de 4 a cinco indicadores como mnimo para eva-
luar el resultado.
d) Establecer el resultado de la puntuacin diana con la escala
tipo Likert en cada uno, con numeraria del 1 al 5, la finalidad
es otorgar un valor o puntuacin basal como resultado de la
valoracin inicial de enfermera. Anexo 23.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 33
Ejemplo 1:

DIAGNSTICOS DE TURNO FACTORES TURNO CARACTERSTICAS TURNO OBJETIVO O RESULTADOS QUE


ENFERMERA M T N RELACIONADOS M T N DEFINITORIAS M T N SE ESPERAN OBTENER

Patrn respiratorio Disminucin de la Disnea, sibilancias, Resultado NOC


ineficaz. energa, fatiga de los diaforesis, taquicardia, Estado respiratorio: ventilacin.
msculos respiratorios, hipotermia, entre otras. Con la modificacin de la accin del verbo
entre otros. y la redaccin sugerida en este lineamien-
to:
Recuperar, Mejorar o Estabilizar el estado
respiratorio.
Utilizar un solo verbo para determinar la
accin en cada resultado.

Puntuacin diana, mantener a:

34 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


Ejemplo 2:

TURNO TURNO TURNO


DIAGNSTICOS DE ENFERMERA FACTORES RELACIONADOS CARACTERSTICAS DEFINITORIAS
M T N M T N M T N

Patrn respiratorio ineficaz. Disminucin de la energa. Disnea, sibilancias, diaforesis, taquicardia,


Fatiga de los msculos hipotermia.
respiratorios. Otras:
Otros:

Objetivo o resultados que se esperan Resultado NOC INTERVENCIONES: ACTIVIDADES:


obtener Estado respiratorio: ventilacin.
Con la modificacin de la accin del verbo y la
redaccin sugerida en este lineamiento, sera:
Recuperar, Mejorar o Estabilizar el estado respiratorio.
Utilizar un solo verbo para determinar la accin
en cada resultado.
Puntuacin diana, mantener a: Puntuacin diana, aumentar a:

Los resultados NOC son tiles para medir el estado, conducta o percepcin del paciente, es lo que se espera que ocurra en momentos especficos de una
trayectoria o futuro deseado despus de otorgar los cuidados, adems guan a un lenguaje estandarizado que puede medirse a lo largo de todo el proceso
asistencial en el plan de cuidados.

D. Ejecucin de intervenciones y acciones de enfermera

En esta etapa se ejecutan las intervenciones, actividades y cuidados planeados para el logro de los resultados que se esperan obtener para el paciente,
familia o comunidad.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 35
Recomendaciones:

a) Priorizar las intervenciones de enfermera.


b) Realizar intervenciones dirigidas a la solucin de la situacin de salud del paciente, como: balance de lquidos, plan teraputico, aporte nutricional,
entre otras que actualmente estn consideradas de manera independiente en los formatos de enfermera.
c) Registrar las actividades y los cuidados individualizados derivados de las intervenciones seleccionadas, los cuales deben ser:

Medibles.
Alcanzables.
Evaluables.
A corto, mediano o largo plazo.

d) Proporcionar atencin individualizada y especfica a las condiciones de salud del paciente / persona, familia y comunidad con intervenciones planea-
das y no planeadas las cuales debern considerarse en el formato de notas y registros clnicos de enfermera.
e) En esta etapa deber registrar el balance de lquidos, considerando ingresos y egresos, plan teraputico, tipo de dieta o nutricin por las diferentes
vas, entre otros procedimientos que se ejecutan en el plan de cuidados como parte de la atencin de enfermera.
f ) Al realizar actividades no incluida en la clasificacin de intervenciones, se podr incorporar al plan de cuidados de enfermera siempre y cuando
tengan nivel de evidencia clnica. As mismo se podr modificar la redaccin de cada una de las actividades si se considera necesario para la mejor
comprensin. A continuacin se muestran algunos ejemplos:

36 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


DIAGNSTICOS DE TURNO FACTORES TURNO CARACTERSTICAS TURNO OBJETIVO O RESULTADOS QUE SE ESPERAN
ENFERMERA M T N RELACIONADOS M T N DEFINITORIAS M T N OBTENER

Patrn respiratorio Disminucin de Disnea, sibilancias, Resultado NOC


ineficaz. la energa, fatiga diaforesis, taquicardia, Estado respiratorio: ventilacin.
de los msculos hipotermia Con la modificacin de la accin del verbo y la
respiratorios. Otras. redaccin sugerida en este lineamiento, sera:
Otros: Recuperar, Mejorar o Estabilizar el estado respi-
ratorio.
Utilizar un solo verbo para determinar la accin
en cada resultado.

Puntuacin diana, mantener a:


INTERVENCIN: Oxigenoterapia INTERVENCIN: Monitorizacin respiratoria

ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:

Administracin de oxigeno complementario por mascarilla 3 litros por minuto.


Colocar al paciente en posicin semi fowler.
Monitorizar los signos vitales cada 15 minutos o cada ves que el cuidador crea
conveniente.
Monitorizar la presencia de signos de hipoventilacin inducida por el oxigeno.
Limpiar o aspirar las secreciones bucales, nasales o traqueales para mantener la
va area permeable.
Entre otras que deben registrar

INTERVENCIN: INTERVENCIN:

ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 37
g) El formato o diseo para el registro de intervenciones de enfermera, Recomendaciones:
puede ser de diferentes formas:
a) Realizar la evaluacin constantemente o por lo menos una vez por
Como se muestra en el ejemplo anterior por intervencin y activida- turno, para valorar la evolucin del paciente y ajustar el plan de cui-
des. dados, esto implica medir la puntuacin diana que, es el primer pun-
Anotar solamente el nombre de la intervencin. taje basado en la valoracin previa a la intervencin de enfermera
(mantener a:___) y un segundo puntaje obtenido posterior a la in-
Anotar el nombre de la intervencin y el conjunto de actividades tervencin de enfermera (aumentar a:___).
de cada una de las que se seleccionaron.
Elegir la forma ms til para la unidad en la optimizacin de b) Dar continuidad al plan de cuidados en cada turno o jornada laboral,
tiempos y recursos. para no replicar informacin y reforzando o modificando los cuida-
dos que requiere el paciente hasta la resolucin de los diagnsticos de
h) Registrar en esta etapa todas y cada una de las intervenciones pro- enfermera. A continuacin se muestran algunos ejemplos:
porcionadas en los tres niveles de atencin a la salud, as mismo si es
consultora de enfermera.

E. Evaluacin de resultados obtenidos

Esta etapa permite evaluar los resultados del proceso atencin de enfer-
mera en todos sus pasos y registrar acorde a la normatividad oficial los
resultados alcanzados.
Evaluar y comparar las condiciones de salud del paciente, familia o
comunidad a partir de la puntuacin diana basal otorgada en la valoracin
de enfermera, establecida en los resultados del plan de cuidados, para ello
considerar los indicadores planteados en la etapa de planeacin, ya que
darn la pauta para realizar la evaluacin.

38 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


Ejemplo:

DIAGNSTICOS TURNO FACTORES TURNO CARACTERSTICAS TURNO OBJETIVO O RESULTADOS


DE ENFERMERA M T N RELACIONADOS M T N DEFINITORIAS T N M QUE SE ESPERAN OBTENER

Patrn respiratorio Disminucin de Disnea, sibilancias, Resultado NOC


ineficaz. la energa, fatiga diaforesis, taquicardia, Estado respiratorio: ventilacin.
de los msculos hipotermia. Con la modificacin de la accin del verbo
respiratorios. y la redaccin sugerida en este lineamiento,
Otras:
Otros. sera:
Recuperar, Mejorar o Estabilizar el estado
respiratorio.
Utilizar un solo verbo para determinar la
accin en cada resultado.

Puntuacin diana, mantener a: 2

INTERVENCIN: Oxigenoterapia INTERVENCIN: Monitorizacin respiratoria

ACTIVIDADES: ACTIVIDADES:

Administracin de oxigeno complementario por mascarilla 3 litros por minuto.


Colocar al paciente en posicin semi fowler.
Monitorizar los signos vitales cada 15 minutos o cada ves que el cuidador crea conveniente.
Monitorizar la presencia de signos de hipoventilacin inducida por el oxigeno.
Limpiar o aspirar las secreciones bucales, nasales o traqueales para mantener la va area permeable.
Entre otras que deben registrar

EVALUACIN: Estabiliza el patrn respiratorio y sus signos vitales, mantiene va area permeable, expresa bienestar con los
Puntuacin diana, aumentar a: 4
cuidados otorgados, etc.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 39
VI. PLAN DE ALTA

c) En los planes de cuidados para las familias o la comunidad, la eva- Es un plan de cuidados que se utiliza como una herramienta gua
luacin se realizar durante cada visita del profesional de enfermera al para el cuidado integral y la recuperacin de la persona enferma
domicilio de la familia o cuando asista a la cita a la clnica de primer nivel o en proceso de recuperacin en el hogar, tomando en cuenta el
de atencin. inters y capacidades para cuidar de si mismo as como la corres-
ponsabilidad de la familia.
d) Evaluar la calidad de los cuidados otorgados al paciente, familia o El objetivo es asegurar al paciente un plan de cuidados necesa-
comunidad para retomar el plan de cuidados de acuerdo a las nuevas rios una vez que este fuera del hospital para prevenir complicacio-
necesidades detectadas y hacer los ajustes correspondientes en las inter- nes y lograr la integracin del o la paciente a los roles cotidianos
venciones de enfermera. sin poner en riesgo su vida.
Considerar la autonoma de la persona enferma, edad cronol-
Anexo 24, ejemplo de la estructura completa de un formato de notas y re- gica y capacidad para tomar decisiones sobre su propio cuerpo, ya
gistros de enfermera con la inclusin del plan de cuidados de enfermera que de ello depender asumir la responsabilidad del cuidado de si
alineado a la normatividad oficial mexicana. (Aportacin de la Coordina- mismo, as como, la del cuidador principal cuando se trata de per-
cin de Enfermera del Estado de Campeche.) sonas que no pueden asumir total o parcialmente su auto-cuidado.

Recomendaciones:

a) Considerar en la hoja de notas y registros clnicos de enferme-


ra, un espacio para anotar los cuidados que se le recomiendan
al paciente o cuidador principal, los cuales debe llevar a cabo
en el hogar, como: involucrar y responsabilizar al paciente del
cuidado de si mismo, algunas unidades de salud utilizan el
acrnimo CUIDARME.

40 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


Comunicar en forma oportuna y con lenguaje claro y preciso, con- Medicamentos y tratamiento: informar, educar y dar entrena-
firmando el entendimiento y comprensin de las recomendaciones miento previo de tal manera que, cuando el paciente se vaya a su
del paciente y cuidador principal. domicilio tanto l como su cuidador estn en condiciones de ma-
nejar correctamente los diferentes procedimientos que requiere ta-
Urgente: Detectar de manera oportuna signos o sntomas de aler- les como: oxgeno domiciliario, sonda vesical o de gastrostoma a
ta, que pongan en riesgo la vida de la persona, ministracin de me- permanencia, dilisis, cuidados de la herida, entre otros. Cuidados
dicamentos y posibles reacciones adversas, control de citas, entre paliativos: manejo del dolor, control del temor, el miedo y la ansie-
otros. dad, cuidados a la piel, entre otros.

Dieta: consumo balanceado, higiene, conservacin y horarios de Espiritualidad: expresin de la religiosidad, sensacin del bienestar
alimentacin acorde a sus condiciones y necesidades de salud. humano, la cual tanto el paciente como el cuidador principal y la
familia son libres de buscar, respetando sus valores y creencias.
Ambiente: propiciar un ambiente domstico, laboral y social sano
libre de riesgos para movilizacin, as tambin recomendar la ven-
tilacin e iluminacin de la vivienda para contribuir a la pronta
recuperacin.

Recreacin y uso del tiempo libre: informar acerca de los perodos


de reposo, prcticas recreativas y del fortalecimiento de las rela-
ciones familiares, amistosas y condiciones para la prctica sexual.
Organizacin ambulatoria con programa de ejercicios pasivos o ac-
tivos, tratamiento de fisioterapia, entre otras.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 41
VII. PLAN DE ACCIN PARA LA IMPLEMENTACIN

1. Disear el plan de accin acorde a la estructura, infraestructu- 11. Evaluar con el indicador de notas y registros clnicos de enfer-
ra, procesos y resultados de cada unidad de salud. mera, la implementacin de los planes de cuidados y/o guas
2. Alinear el proyecto con las estrategias sectoriales. de prctica clnica de enfermera, la calidad de las notas de
3. Aplicar el formato de registros clnicos de enfermera como un enfermera.
instrumento tcnico - administrativo que muestre evidencia 12. El plan de accin propuesto, aplica para sistemas impresos o
de la aplicacin del plan de cuidados de enfermera y garantice electrnicos.
una atencin integral.
4. Estructurar el formato de registros clnicos de enfermera
acordes a la unidad, servicio, especialidad o institucin de sa-
lud.
5. Cada formato de registros clnicos de enfermera deber con-
tar con su respectivo instructivo de uso y aplicacin.
6. Capacitar al personal de enfermera en el manejo del formato
de registros clnicos de enfermera.
7. Realizar pruebas piloto (mximo tres), se recomiendo iniciar
en un rea pequea.
8. Implementar el formato de notas y registros clnicos de enfer-
mera.
9. Reforzar y retroalimentar continuamente el conocimiento y la
metodologa de registro.
10. Generar herramientas o instrumentos de apoyo que permitan
al profesional de enfermera facilitar y guiar el registro diario
de la evidencia de la calidad la atencin prestada.

42 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


VIII. EVALUACIN DE LA IMPLEMENTACIN IX. GLOSARIO DE TERMINOS

1. Disear mtodos de evaluacin que incorpore todos los ele- Actividades independientes: Actividades que ejecuta el personal de enfermera
mentos que contiene el formato de notas y registros clnicos de dirigidas a la atencin de las respuestas humanas, son acciones para las cuales
enfermera. est legalmente autorizada a realizar gracias a su formacin acadmica y expe-
2. Evaluar la implementacin de los planes de cuidados y la ca- riencia profesional. Son actividades que no requieren la indicacin mdica pre-
lidad de los registros clnicos de enfermera a travs del indi- via. Las actividades de enfermera son todas las acciones que realiza la enfermera
cador de notas y registros clnicos de enfermera del sistema para llevar a cabo la intervencin y que le permitir avanzar hacia el resultado
nacional de indicadores de calidad en salud INDICAS. Ane- esperado.
xo 25.
3. Tomar en cuenta los resultados, establecer acciones de mejora Actividades interdependientes: Actividades que el personal de enfermera lleva
continua en la calidad del registro y la aplicacin del mtodo a cabo junto a otros miembros del equipo de salud; pueden implicar la colabo-
cientfico en el proceso de cuidar. racin de asistentes sociales, expertos en nutricin, fisioterapeutas, mdicos, etc.
4. Mejorar la estructura, el proceso y los resultados para garan-
tizar la atencin integral y seguridad del paciente, familia y Autocuidado: Es la prctica de actividades que los individuos realizan en favor
comunidad. de.

Atencin Primaria a la Salud: Asistencia sanitaria esencial basada en mtodos


y tecnologas prcticas, cientficamente fundados y socialmente aceptados, al
alcance de todo lo individuo, familia y comunidad.

Clasificacin taxonmica: Conjunto de informacin clasificada, que tiene


como objetivo principal la estandarizacin del lenguaje.

Corresponsabilidad Accin y efecto de corresponder con igualdad relativa o


proporcional.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 43
Comunidad: Conjunto de individuos con caractersticas sociocul- Persona: Individuo, Familia, Grupo, Comunidad, entendido desde
turales, econmicas y de ambiente que determinan o influyen en un marco holstico-humanista. El individuo como ser biopsicoso-
la existencia de patrones de conducta, sistema de ideas y creencias, cial, espiritual y cultural, no es la suma de las partes sino una inte-
valores culturales y de organizacin similares, localizados en un rea raccin del todo.
geogrfica determinada.
Registros de enfermera: Los registros de los cuidados son la re-
Evento adverso. Incidente desfavorable, percance teraputico, le-
presentatividad del ser y hacer diario de enfermera desde el punto
sin iatrognica u otro suceso infortunado que ocurre en asociacin
de vista tcnico profesional. Parte esencial que se integran en los
directa con la prestacin de la atencin mdica.
expedientes clnicos de cualquier institucin hospitalaria, conside-
Factores de riesgo. Elemento o condicin que implica aumentar la rados como documento mdico-legal.
probabilidad o posibilidad de que suceda un evento determinado.

Familia: es una institucin social, permanente, compuesta por un


conjunto de personas unidas por el vnculo jurdico del matrimonio
o por el estado jurdico, del concubinato; por el parentesco de con-
sanguinidad, adopcin afinidad.

Identificacin correcta del paciente: Procedimiento que permite


al equipo de salud tener certeza de la identidad de la persona du-
rante el proceso de atencin, lo que significa que se est atendiendo
a la persona correcta, en el sitio correcto y en el momento correcto.

Indicador: Es un instrumento que facilita la toma de decisiones ya


que proporciona una informacin relevante sobre una situacin y su
evolucin.

44 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


X. ANEXOS

ANEXO 1. Escala de Susan Givens Bell para la valoracin del dolor en neonatos.

SIGNOS
ESCALA 2 1 0
FISIOLGICOS
SIGNOS
CONDUCTUALES Dentro
7. Frecuencia >20% 10-20%
2 1 0 de la
cardiaca aumento aumento
normalidad
>10 mm. Dentro
1. Duerme durante Duerme entre 5-10 Duerme ms de 8. Presin 10 mm. Hg.
Ninguno Hg. De de la
la hora precedente minutos 10 minutos arterial (sistlica) de aumento
aumento normalidad
9. Frecuencia Dentro
2. Expresin facial Menos marcado Calmado, Apnea o Pausas de
Marcado constante respiratoria y de la
de dolor intermitente relajado taquipnea apnea
cualidades normalidad
>10% de al 10% de Ningn
3. Actividad Agitacin moderada o la
Agitacin incesante Normal 10. SaO2 aumento aumento de aumento en
motora espontnea actividad disminuida
de FiO2 FiO2 FiO2
Hipertonicidad fuerte o Hipertonicidad moderada Se considera arbitrariamente que un neonato con una valoracin de
4. Tono global Normal
hipotonicidad flccido o hipotonicidad moderada 0-5 tiene un control de dolor adecuado.
Ninguno despus de 2 Consuelo despus de 1 Consuelo dentro
5. Consuelo Total de puntos obtenidos
minutos minuto de esfuerzo de 1 minuto
No llora ni se
6. Llanto Llanto vigoroso Quejido
queja

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 45
ANEXO 2. Escala de parmetros fisiolgicos y conductuales propios de la edad CRIES, desarrollada por Krechel y Bildner para evaluar el dolor en
neonatos.

PARMETRO VALORACIN PUNTUACIN

Aumento <10% cifra basal 0


Presin arterial sistlica Aumento 10-20% cifra basal 1
Aumento >20% cifra basal 2
No 0
Llanto Consolable 1
No consolable 2
Relajado, tranquilo 0
Movimientos Inquieto, intranquilo 1
Muy agitado o rgido 2
Dormido y/o tranquilo 0
Agitacin Furioso pero se calma 1
Histrico, sin consuelo 2
Dormido o contento 0
Quejas de dolor No localiza el dolor 1
Localiza el dolor 2
0= sin dolor; 1-2 leve; 3-5 moderado; 6-8 intenso; 7-10 insoportable

46 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


ANEXO 3. Escalas conductuales para la valoracin del dolor.

MEDICIONES DE TIPO BIOLGICO

OBSERVACIN CRITERIO PUNTOS

+20% de lo normal 0
Frecuencia cardiaca: >30% de lo normal 1
>40% de lo normal 2
+10% de lo normal 0
Presin sangunea:
>20% de lo normal 1
>40% de lo normal 2
No llora 0
Llanto:
Llora pero responde a mimos 1
Llora pero no responde a mimos 2
Ninguno 0
Movimientos: Inquieto 1
Exaltado 2
Dormido 0
Agitacin: Leve 1
Histrico 2
Indiferente 0
Postura: Flexin de piernas y muslos 1
Agarrarse sitio de dolor 2
Dormido 0
Verbalizacin del dolor: No puede localizarlo 1
Lo puede localizar 2

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 47
ANEXO 3. Escalas conductuales para la valoracin del dolor.

DOLOR EN RNTP

CRITERIO OBSERVACIN PUNTOS

Rostro distendido. Muescas pasajeras 0


Temblor del mentn. Ceo fruncido 1
Expresin facial:
Muecas frecuentes, marcadas, prolongadas 2
Contraccin de msculos faciales. Rostro fijo 3
Distendido 0
Agitacin leve/larga calma 1
Cuerpo:
Agitacin frecuente/calma 2
Agitacin permanente. Hipertona de extremidades. Rigidez de miembros. Motricidad pobre/sin movimientos 3
Facilidad para dormir 0
Dificultad para dormir 1
Sueo:
Despertar espontneo/sueo agitado 2
Imposibilidad de dormir 3
Sonrisa. Buena respuesta a estmulos. Ubica fuente de sonido 0
Dificultad leve con observador/logra 1
Interaccin con el medio:
Contacto difcil. Grito ante estmulos leves 2
Contacto imposible. Malestar ante estmulos 3

48 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


ANEXO 4. Escalas ms comunes para la valoracin del dolor en pacientes peditricos.

MEDICIONES CONDUCTUALES

Tipo de llanto: Expresin facial: Comportamiento:


1 No 0 Alegre (risa) 1 Tranquilo, inmvil
2 Quejidos 1 Preocupado 2 Agitado, rgido
3 Llanto 2 Puchero

Brazos: Piernas: Lenguaje:


1 No se toca la herida 1 Relajado 0 No se queja
2 Si se toca la herida 2 Movimientos y golpes 1 Se queja pero no de dolor
1 En silencio
2 Se queja de dolor

VALORACIN DEL LLANTO

(-) (+) (++) (+++) (++++)

Llora o retiro reflejo de la zona Llora y retiro reflejo de Contina llorando en brazos de mam Igual al anterior y se retira del box
Tranquilo, no llora
estimulada la zona estimulada durante la entrega de indicaciones llorando

ESCALA DE CARAS

1 2 3 4 5 6

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 49
ANEXO 5. Valoracin del dolor con los signos vitales.

Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria


Presin sistlica Presin diastlica
Temperatura rectal Temperatura axilar
SaO2 Sudoracin palmar (-, +, ++, +++)

ANEXO 6. Escala de valoracin del dolor en menores de 3 aos.

Parmetro 0 1 2

TAS basal <20% 20-30% >30%


Llanto Ausente Consolable Inconsolable
Actividad motora Dormido-jugando Moderada-controlable Intensa-incontrolable
Expresin facial Sonrisa Neutra Muecas
Evaluacin verbal (2-3 aos) No dolor Incmodo-no localiza dolor Se queja y localiza dolor
Lenguaje corporal (<2 aos) Postura normal Hipertona Protege o toca zona dolorosa
1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: dolor insoportable

FUENTE: Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77

50 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


ANEXO 7. Escalas unidimensionales para la valoracin del dolor en nios y adultos.

Escala numrica: (0= Ausencia de Dolor, 10= Dolor de Mxima Intensidad)


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala Descriptiva Verbal: elegir la categora que ms se ajuste a la intensidad actual del dolor:
Ausencia de Dolor Dolor Leve Dolor Moderado Dolor Intenso

Escala Analgica Visual (VAS): marcar con una X el lugar que corresponda a lo largo de la lnea.

Ausencia de Dolor Dolor Insoportable

La Escala Numrica, introducida por Downie en 1978 (79)


Escala Descriptiva Simple (EDS) o de valoracin verbal, fue descrita por Keele en 1948 (3).
La Escala Visual Analgica (VAS), ideada por Scott Huskinson en 1976.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 51
ANEXO 8. Escala objetiva conductual, valora las actitudes y el comportamiento de los nios ante el dolor.

La escala FLACC (Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) considera 5 tems: cara, movimiento de piernas, actividad, llanto, consolabilidad.

PUNTUACIN

CATEGORA 0 1 2

Mueca o fruncimiento del entrecejo espordicos; Temblor del mentn frecuente o constante,
Cara Ausencia de expresin particular o sonrisa.
nio retrado o indiferente. mandbula contrada.
Piernas Posicin normal o relajada. Incmodo, inquieto, tenso. Pataleo o elevacin de piernas.
Tranquilo y en posicin normal, se mueve con Cuerpo arqueado, rigidez o movimientos
Actividad Se retuerce, se balancea hacia atrs delante, tenso.
tranquilidad. espasmdicos.
Gemidos o lloriqueo con alguna mueca Llanto constante, gritos o sollozos, quejas
Llanto Ausencia de llanto (despierto o dormido).
espordica. frecuentes.
Se tranquiliza y se distrae cuando se le toca, se le
Posibilidad Tranquilo, relajado. Difcil de consolar o tranquilizar.
abraza o se le habla.

ANEXO 9. Escala de EVANS (PRST) para la valoracin del dolor en el paciente inconsciente.

0 1 2
TAS <15% 15-30% >30%
FC <15% 15-30% >30%
Sudoracin No Piel hmeda Gotas
Lgrimas No Ojos hmedos Refluyen
FC: frecuencia cardiaca; TAS: tensin arterial sistlica. Valoracin (0-1 no dolor, 2-3 dolor leve, 4-5 dolor moderado, 6-8 dolor intenso); Actitud (5: aumentar analgesia; 3-5: valorar; <3:
mantener analgesia)

FUENTE: Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77

52 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


ANEXO 10. Escala de repercusiones de Glasgow, de coma o de traumatismo craneoenceflico.

ESCALA DE REPERCUSIONES DE GLASGOW


Glasgow Outcome Scale (GOS)

GRADO DESCRIPCIN
1 Muerte
Estado vegetativo
2
(incapaz de interaccionar con el medio que le rodea)

Discapacidad severa
3
(puede obedecer rdenes; incapaz de vivir independientemente)

Discapacidad moderada
4
(capaz de vivir independientemente; incapaz de volver al trabajo o a la escuela)

Buena recuperacin
5
(capaz de volver al trabajo o a la escuela)

1975 por Jennett y Bond.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 53
ANEXO 11. Escala de coma de Glasgow para valoracin del estado de sedacin en adultos.

ESCALA DE GLASGOW

OCULAR
Espontnea 4 15 a 13 leve,
Orden Verbal 3 12 a 9 moderado
Estmulo Doloroso 2
Ninguna 1
VERBAL
Orientado 5 < 9 severo compromiso
Confuso 4 central
Palabras Inapropiadas 3
Palabras Incomprensibles 2
Sin respuesta 1

MOTORA
Obedece rdenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin al dolor 3
Extensin al dolor 2
Sin respuesta 1

54 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


ANEXO 12. Escala de Ramsay Miller para la valoracin del grado de sedacin.

Nivel 0 Agitado. Ansioso. Intranquilo


Nivel 1 Tranquilo, cooperador y despierto
Nivel 2 Dormido, abre los ojos con el ruido ambiental
Nivel 3 Dormido, slo abre los ojos si se le llama
Nivel 4 Dormido, abre los ojos con estmulos fsicos
Nivel 5 Dormido, no abre los ojos pero se mueve
Nivel 3 Hipnosis: inconsciente y sin respuesta
Valoracin: 0 no sedacin; 2-3 sedacin consciente; 4-6 sedacin profunda.

FUENTE: Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77

ANEXO 13. Escala de Sedacin RASS (Richmond Agitation Sedacin Scale).

+4 Combativo. Ansioso, violento


+3 Muy agitado. Intenta retirarse los catteres, el tubo orotraqueal, etc.
+2 Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador
+1 Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta no movimientos excesivos
0 Alerta y tranquilo
-1 Adormilado. Despierta
-2 Sedacin ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos ms de 10 seg.
-3 Sedacin moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada
-4 Sedacin profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulacin fsica
-5 Sedacin muy profunda. No respuesta a la estimulacin fsica

FUENTE: Seccin de Cuidados Intensivos Peditricos. *Unidad de Urgencias Peditricas. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo BOL PEDIATR 2009; 49: 69-77

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 55
ANEXO 14. Escala de sedacin agitacin de Riker (SAS)

CALIFICACIN TRMINO DESCRIPCIN

Jala el tubo endotraqueal, trata de arrancarse los catteres, trata de bajarse de la cama, agrede al personal, se
7 Agitacin peligrosa
avienta de un lado a otro de la cama.
6 Muy agitado Requiere de sujecin y recordatorio frecuente de las restricciones fsicas, muerde el tubo endotraqueal.
5 Agitado Ansioso o fsicamente agitado, se tranquiliza al hablarle.
4 Tranquilo y cooperador Tranquilo, se desierta fcilmente y obedece rdenes.
Difcil de despertar pero responde al estmulo verbal o al moverlo .suavemente, sigue rdenes sencillas pero se
3 Sedado
duerme inmediatamente.

2 Muy sedado Se despierta con el estmulo fsico pero no se comunica ni obedece rdenes, puede moverse espontneamente.
1 No despierta Hay respuesta mnima o nula al estmulo fsico, no se comunica ni obedece rdenes.

FUENTE: Riker RR, Picard JT, Fraser GL. Prospective evaluation of the sedation-agitation scale in adult ICU patients. Crit Care Med 1999; 27:1325-1329

Otra de las escalas utilizadas es la BIS. El monitor BIS (Aspect Medical System Newton. MA. USA) es una tecnologa no invasiva que permite medir de
manera inmediata y continua el nivel de sedacin calculando el ndice biespectral del electroencefalograma (EEG) de un paciente. El bispectral index scale
o ndice biespectral (BIS) es un parmetro que surge de un anlisis matemtico complejo, multivariante (latencia, amplitud, bicoherencia) y del biespectro,
sobre datos extrados del EEG de individuos sanos, sometidos a anestesia general, una cifra de BIS cercana a 100 refleja un estado de vigilia, 80 sedacin,
60 estado hipntico moderado y 40 estado hipntico profundo. Se ha estimado que los niveles de BIS para una sedacin adecuada van de 60 a 80.

56 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


ANEXO 15. Escala de funcionalidad de KATZ para la valoracin de actividades bsicas de la vida diaria del paciente geritrico.

ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA (KATZ) S (1 Punto) No (0 Puntos)


Bao (Esponja, regadera o tina)
S: No recibe asistencia (puede entrar y salir de la tina u otra forma de bao).
1.
S: Que reciba asistencia durante el bao en una sola parte del cuerpo (ej. espalda o pierna).
No: Que reciba asistencia durante el bao en ms de una parte.

Vestido
S: Que pueda tomar las prendas y vestirse completamente, sin asistencia.
2.
S: Que pueda tomar las prendas y vestirse sin asistencia excepto en abrocharse los zapatos.
No: que reciba asistencia para tomar las prendas y vestirse.
Uso de sanitario
S: Sin ninguna asistencia (puede utilizar algn objeto de soporte como bastn o silla de ruedas y/o que pueda arreglar su ropa o el uso de paal o
3. cmodo).
S: Que reciba asistencial ir al bao en limpiarse y que pueda manejar por s mismo el paal o cmodo vacindolo.
No: Que no vaya la bao por s mismo.
FUNCIONALIDAD

Transferencias
S: Que se mueva dentro y fuera de la cama y silla sin ninguna asistencia (puede estar utilizando un auxiliar de la marcha u objeto de soporte).
4.
S: Que pueda moverse dentro y fuera de la cama y silla con asistencia.
No. Que no pueda salir de la cama.

Continencia
S: Control total de los esfnteres.
5.
S: Que tenga accidentes ocasionales que no afectan su vida social.
No: Necesita ayuda para supervisin del control de esfnteres, utiliza sonda o es incontinente.

Alimentacin
S: Que se alimente por s solo sin asistencia alguna.
6.
S: Que se alimente solo y que tenga asistencia slo para cortar la carne o untar mantequilla.
No: Que reciba asistencia en la alimentacin o que se alimente parcial o totalmente por va enteral.

TOTAL ____________/6 [ ]
CALIFICACIN DE KATZ
[A] Independencia en todas las funciones.
[B] Independencia en todas las funciones menos en una.
[C] Independencia en todo menos en baarse y otra funcin adicional.
[D] Independencia en todo menos en baarse y vestirse y otra funcin adicional.
[E] Dependencia en el bao, vestido, uso del sanitario y otra funcin adicional.
[F] Dependencia en el bao, vestido, uso de sanitario, transferencias y otra funcin adicional.
[G] Dependiente en las seis funciones.
[H] Dependencia en dos funciones pero que no se clasifican en C, D, E y F.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 57
ANEXO 16. Escala de funcionalidad de BARTHEL para la valoracin de actividades bsicas de la vida diaria del paciente geritrico.

ACTIVIDADES BSICAS DE LA VIDA DIARIA (BARTHEL) Puntos


Bao/Ducha 5
Independiente. Se baa completo en ducha o bao. Entra y sale del bao sin ayuda, ni ser supervisado.
Dependiente. Necesita ayuda o supervisin. 0
Vestido 10
Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, amarrarse los zapatos, abotonarse y colocarse otros complementos sin necesitar ayuda.
5
Ayuda. Necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de las tareas en un tiempo razonable sin ayuda.
Dependiente. Necesita alguna ayuda para alguna de las actividades. 0
Aseo personal 5
Independiente. Realiza todas las actividades personales sin ayuda alguna, incluye lavarse la cara y las manos, peinarse, lavarse los dientes, maquillarse y afeitarse.
Dependiente. Necesita alguna ayuda para alguna de las actividades. 0

Uso de retrete (taza de bao) 10


Independiente. Usa el retrete o taza de bao. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo.
5
Ayuda. Necesita ayuda para mantener el equilibrio sentado, limpiarse, ponerse o quitarse la ropa.
Dependiente. Necesita ayuda completa para el uso del retrete o taza de bao. 0

Uso de escaleras 10
Independiente. Sube o baja escaleras sin supervisin, puede utilizar el barandal o bastn si lo necesita.
FUNCIONALIDAD

5
Ayuda. Necesita ayuda fsica o supervisin para subir o bajar escaleras.
Dependiente. Es incapaz de subir y bajar escaleras, requiere de ascensor o de ayuda completa. 0

Traslado cama-silln 15
Independiente. No necesita ayuda. Si usa silla de ruedas se traslada a la cama independientemente. 10
Mnima ayuda. Incluye supervisin o pequea ayuda para el traslado.
Gran ayuda. Requiere de una gran ayuda para el traslado (de una persona fuerte o entrenada), es capaz de permanecer sentado sin ayuda. 5
Dependiente. Requiere de dos personas o una gra de transporte, es capaz de permanecer sentado. 0

Desplazamiento 15
Independiente. Puede andar 50 metros o su equivalente en casa sin ayuda ni supervisin. Puede utilizar cualquier ayuda mecnica, excepto un andador. Si utiliza prtesis puede ponrsela o quitrsela solo. 10
Ayuda. Puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisin por otra persona (fsica o verbal), o utiliza andador.
Independiente en silla de ruedas. Propulsa su silla de ruedas al menos 50 metros sin ayuda ni supervisin. 5
Dependiente. No camina slo o no propulsa su silla solo. 0

Control de orina 10
Continente. No presenta episodios de incontinencia. Si necesita sonda o colector, es capaz de atender solo su cuidado.
5
Incontinencia ocasional. Como mximo un episodio de incontinencia en 24 horas. Necesita ayuda para el cuidado de la sonda o el colector.
Incontinente. Episodios de incontinencia con frecuencia ms de una vez en 24 horas. Incapaz de manejarse solo con sonda o colector. 0

Control de heces 10
Continenete. No presenta episodios de Incontinencia. Si usa enemas o supositorios, se los administra solo.
5
Incontinente ocasional. Episodios ocasionales una vez por semana. Necesita ayuda para usar enemas o supositorios.
Incontinente. Ms de un episodio por semana. 0
10
Alimentacin
Independiente. Capaz de utilizar cualquier instrumento. Come en un tiempo razonable. La comida puede ser cocinada o servida por otra persona. 5
Ayuda. Necesita ayuda para cortar la carne, el pan, extender la mantequilla, pero es capaz de comer solo. 0
Dependiente. Depende de otra persona para comer. TOTAL ______/100

58 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


ANEXO 17. Escala de funcionalidad de LAWTON para la valoracin de actividades bsicas de la vida diaria del paciente geritrico.

ACTIVIDADES INSTRUMENTADAS DE LA VIDA DIARIA (LAWTON) S (1 Punto) No (0 Puntos)


Capacidad para usar el telfono
S: Lo opera por iniciativa propia, lo marca sin problema.
1. S: Marca slo unos cuantos nmeros bien conocidos.
S: Contesta el telfono pero no llama.
No: No usa el telfono.
Transporte
S: Se transporta solo.
S: Se transporta solo, nicamente en taxi pero no puede usar otros recursos.
2.
S: Viaja en transporte colectivo acompaado.
No: Viaja en taxi o auto acompaado.
No: No sale.
Medicacin
S: Es capaz de tomarla a su hora y dosis correctas.
3.
No: Se hace responsable slo si le preparan por adelantado.
No: Es incapaz de hacerse cargo.
FUNCIONALIDAD

Finanzas
S: Maneja sus asuntos independientemente.
4.
No: Slo puede manejar lo necesario para pequeas compras.
No: Es incapaz de manejar dinero.
Compras
S: Vigila sus necesidades independientemente.
5. No. Hace independientemente solo pequeas compras.
No: Necesita compaa para cualquier compra.
No: Incapaz de cualquier compra.
Cocina
S: Planea, prepara y sirve los alimentos correctamente.
6. No: Prepara los alimentos slo si se le provee lo necesario.
No: Calienta, sirve y prepara pero no lleva una dieta adecuada.
No: Necesita que le prepare los alimentos.
Cuidado del Hogar
S: Mantiene la casa solo o con ayuda mnima.
7. S: Efecta diariamente trabajo ligero eficientemente.
S: Efecta diariamente trabajo ligero sin eficiencia.
No: No participa.
Lavandera
S: Se ocupa de su ropa independientemente.
8.
S: Lava slo pequeas cosas.
No: Todo se lo tienen que lavar.
TOTAL __________/8

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 59
ANEXO 18. Escala para valorar el estado mental del paciente geritrico.

Qu fecha es hoy? (da, mes, ao, da de la semana, estacin) ___________/5


EXAMEN MNIMO DEL ESTADO MENTAL

En dnde estamos? (hospital, piso, delegacin, ciudad, pas) ___________/5

Repita estos 3 objetos? (MESA, LLAVE, LIBRO) ___________/3

Reste 7 a 100 y al resultado vulvale a restar 7 (93, 86. 79, 72, 65) Deletree la palabra M-U-N-D-O al revs ___________/5

Cules fueron los tres objetos mencionados anteriormente? ___________/3


(MMSE)

Muestre una Pluma y un Reloj y pida que los identifique ___________/2

Repita la siguiente frase: NI SI ES, NI NO ES, NI PEROS ___________/1

Cumpla la siguiente orden verbal (no se podr repetir nuevamente): Tome esta hoja con su mano derecha, dblela por la mitad y colquela en el piso ___________/3

Lea la siguiente frase y realice lo que en ella dice CIERRE LOS OJOS ___________/1

Escriba una frase, Enunciado u Oracin con cualquier cosa que me quiera decir ___________/1

Copie estos dibujos (Pentgonos cruzados) ___________/1

TOTAL ___________/30

INSTRUCCIONES:
Diga al paciente las tres palabras (mesa, llave, libro), tardando mnimo un segundo en cada una de ellas. Solicite que las repita para asegurarse que las comprendi y recuerde que se las preguntar ms tarde.
Mostrando al paciente una hoja con un crculo grande al centro, solicite lo siguiente En este crculo dibuje un reloj con todos sus nmeros y que las manecillas indiquen las OCHO y VEINTE. Puede repetir
una vez ms la indicacin si el paciente lo solicita.
Al terminar el reloj, solicite al paciente que repita las tres palabras que mencion anteriormente.
RESULTADO:
MiniCOG

S No EVOCACIN

Evocacin MESA
_________/3
LLAVE

LIBRO

RELOJ

Reloj MANECILLAS
_________/1
NMEROS

60 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


ANEXO 19. Escala para valorar la depresin del paciente geritrico.

ESCALA DE DEPRESIN GERITRICA

Pregunte al paciente cada una de las siguientes preguntas, especificando como se ha sentido en las ltimas 2 semanas.

S No

En general, est satisfecho/a con su vida? 0 1

Ha abandonado muchas de sus tareas habituales y aficiones? 1 0

Siente que su vida est vaca? 1 0

Se siente con frecuencia aburrido/a? 1 0

Se encuentra de buen humor la mayor parte del tiempo? 0 1


ESTADO DE NIMO

teme que algo malo pueda ocurrirle? 1 0

Se siente feliz la mayor parte del tiempo? 0 1

Con frecuencia se siente desamparado o desprotegido? 1 0

Prefiere quedarse en cada, ms que salir y hacer cosas nuevas? 1 0

Cree que tiene ms problemas de memoria que la mayora de la gente? 1 0

En estos momentos, piensa que es estupendo estar vivo/a? 0 1

Actualmente se siente intil? 1 0

Se siente lleno/a de energa? 0 1

Se siente sin esperanza en este momento? 1 0

Piensa que la mayora de la gente est en mejor situacin que usted? 1 0

TOTAL ________/15

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 61
ANEXO 20. Escala de valoracin de riesgo de cadas.

CRITERIOS CALIFICACIN DESCRIPCIN

Limitacin fsica 2 Presenta cualquier factor riesgo sealado como limitante.

Estado mental alterado 3 Presenta factores de riesgo para estado mental alterado.

Tratamiento farmacolgico 2 Requiere o inicia tratamiento con uno o ms medicamentos de riesgo sealados.

Problemas de comunicacin 2 Habla otro idioma o dialecto o presenta problemas que dificulten la comunicacin.

Sin factores de riesgo 1 No presenta ninguno de los factores de riesgo anteriores pero est hospitalizado.

FUENTE. Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Secretaria de Salud. Primera Edicin: Enero de 2010.

62 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


VALORACIN POR TURNO CONCEPTUALIZACIN ESPECIFICACIN

Dentro de este grupo se consideran:


Pacientes menores de 6 aos y mayores de 65 aos; pacientes con deterioro msculo esqueltico
como: fracturas, artritis. Deterioro neuromuscular; traumatismo crneo enceflico, secuelas de polio,
Impedimento, defecto o
enfermedad vascular cerebral, parlisis cerebral infantil y/o sensitivos-preceptuales; lesiones de
restriccin que reduce las
Limitacin fsica columna vertebral, enfermedad; sndrome de desuso (reposo prolongado) antecedente de cadas previas,
posibilidades de realizar
disminucin de la masa musculas (desnutricin), fuerza (estados de ayuno prolongado) y disminucin de
actividad por s mismo.
control muscular (anestesia, parlisis cerebral infantil), ndice de masa corporal por arriba del 75% para
la edad, (obesidad), incapacidad fsica que afecte la movilidad (amputacin), periodo postoperatorio, uso
de aparatos ortopdicos, prtesis, rtesis u otras patologas que limiten la actividad fsica.

Se consideran las alteraciones sensitivo preceptales tales como: lesiones medulares, parlisis,
Desviacin del estado del
enfermedad vascular cerebral; dficit propioceptivo por anestesia o sedacin, deterioro cognitivo; dficit
equilibrio y adaptacin activa
de memoria, desorientacin confusin, agitacin, crisis convulsivas, alteracin del estado de conciencia,
Estado mental alterado que no permite al individuo
depresin, riesgo suicida, disfunciones bioqumicas, depresin, hipoglucemia, hiperpotasemia, deterioro
a interactuar con el medio
neuromuscular, traumatismo crneo enceflico, secuelas de polio o Parlisis Cerebral Infantil, enfermos
ambiente.
en estados terminales y en estado crtico.

Medicamentos que por su


Efectos y/o reacciones adversas de diurticos, psicotrpicos, hipoglucemiantes, laxantes,
Tratamiento farmacolgico que naturaleza provocan efectos
antihipertensivos, ionotrpicos, digitlicos, antiarrtmicos, antidepresivos, neurolpticos, sedantes,
implica riesgo especficos o secundarios
hipnticos, antiinflamatorios no esteroideos, antihistamnicos, anticidos, broncodilatadores.
considerados de riesgo.

Conjunto de hechos o Diferencias culturales (dialectos), defectos anatmicos auditivos, trastornos de la percepcin sensorial,
Problemas de comunicacin
circunstancias que dificultan la visual y auditiva (sordera), alteracin del sistema nervioso central (tumores cerebrales), efectos de la
(idioma o socioculturales)
comunicacin. medicacin, barreras fsicas (intubacin orotraqueal) y psicolgicas (psicosis).

Persona que en la valoracin


inicial no presenta riesgo Considera los aspectos fsicos y de seguridad de la unidad mdica (diseo, estructura y disposicin
alguno; sin embargo esta de aditamento de seguridad), barandales en cama y camilla; nivel de iluminacin, timbres de llamado
Sin factores de riesgo
propuesta a factores del entorno funcionando, bancos de altura, sillas de ruedas, tripies, dispositivos de seguridad de baos, pisos de
que pueden considerarse como material antiderrapante, etc.
riesgo adicional.

FUENTE. Protocolo para la prevencin de cadas en pacientes hospitalizados. Primera Edicin: Enero de 2010 publicado por la CPE.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 63
ANEXO 21. Escala de valoracin del riesgo de lceras por presin de Brbara Braden y Nancy Bergstrom.

CRITERIOS EVALUACIN
PERCEPCION SENSORIAL 1. Completamente limitada 2. Muy limitada 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones

Capacidad para reaccionar ante una Al tener disminuido el nivel de conciencia o estar seda- Reacciona slo ante estmulos dolorosos. No puede Reacciona ante rdenes verbales pero no siempre puede Responde a rdenes verbales. No presenta dficit
molestia relacionada con la presin do, el paciente no reacciona ante estmulos dolorosos, comunicar su malestar excepto mediante quejidos o comunicar sus molestias o la necesidad de que le cam- sensorial que pueda limitar su capacidad de
(quejndose, estremecindose o agarrndose) o capaci- agitacin o presenta un dficit sensorial que limita la bien de posicin o presenta alguna dificultad sensorial expresar o sentir dolor o malestar.
dad limitada de sentir en la mayor parte del cuerpo. capacidad de percibir dolor o molestias en ms de la que limita su capacidad para sentir dolor o malestar al
mitad del cuerpo. menos una de las extremidades.

EXPOSICION A LA HUMEDAD 1. Constantemente hmeda 2. A menudo hmeda 3. Ocasionalmente hmeda 4. Raramente hmeda

Nivel de exposicin de la piel a la La piel se encuentra constantemente expuesta a la La piel est a menudo pero no siempre hmeda. La La piel est ocasionalmente hmeda requiriendo un La piel est generalmente seca. La ropa de cama
humedad humedad por sudoracin, orina, etc. ropa de cama se ha de cambiar al menos una vez en cambio suplementario de ropa de cama aproximadamen- se cambia de acuerdo con los intervalos fijados
Se detecta humedad cada vez que se mueve o gira el cada turno. te una vez al da. para los cambios de rutina.
paciente.

ACTIVIDAD 1. Encamado/a 2. En silla 3. Deambula ocasionalmente 4. Deambula frecuentemente

Nivel de actividad fsica. Paciente constantemente encamado/a. Paciente que no puede andar o con deambulacin muy Deambula ocasionalmente con o sin ayuda durante el da Deambula fuera de la habitacin al menos dos
limitada. No puede sostener su propio peso y necesita pero para distancias muy cortas. Pasa la mayor parte de veces al da y dentro de la habitacin al menos
ayuda para poder pasar a una silla o a una silla de ruedas. las horas diurnas en la cama o en silla de ruedas. dos horas durante las horas de paseo.

MOVILIDAD 1. Completamente inmvil 2. Muy limitada 3. Ligeramente limitada 4. Sin limitaciones

Capacidad para cambiar y controlar la Sin ayuda no puede realizar ningn cambio en la Ocasionalmente efecta ligeros cambios en la posicin Efecta con frecuenta ligeros cambios en la posicin del Efecta frecuentemente importantes cambios de
posicin del cuerpo. posicin del cuerpo o de alguna extremidad. del cuerpo o de las extremidades, pero no es capaz de cuerpo o de las extremidades por si solo/a. posicin sin ayuda.
hacer cambios frecuentes o significativos por s solo.

NUTRICION 1. Muy pobre 2. Probablemente inadecuada 3. Adecuada 4. Excelente

Patrn usual de ingesta de alimentos. Nunca ingiere una comida completa. Raramente toma Raramente come una comida completa y generalmente Toma ms de la mitad de la mayora de las comidas. Ingiere la mayor parte de la comida. Nunca
ms de un tercio de cualquier alimento que se le ofrezca. come slo la mitad de los alimentos que se le ofrecen. Come un total de cuatro servicios al da de protenas rehsa una comida. Habitualmente come un total
Diariamente come dos servicios o menos con aporte La ingesta proteica incluye slo tres servicios de carne (carne o productos lcteos). Ocasionalmente puede de cuatro o ms servicios de carne o productos
proteico (carne o productos lcteos). o productos lcteos por da. Ocasionalmente toma un rehusar una comida pero tomar un suplemento diettico lcteos. Ocasionalmente come entre horas. No
Bebe pocos lquidos. No toma suplementos dietticos suplemento diettico. si se le ofrece. requiere de suplementos dietticos.
lquidos. Recibe menos de la cantidad ptima de una dieta lquida Recibe nutricin por sonda nasogstrica o por va paren-
Est en ayunas y/o en dieta lquida o sueros ms de o por sonda nasogstrica. teral cubriendo la mayora de sus necesidades.
cinco das.

ROCE Y PELIGRO DE LESIONES 1. Problema 2. Problema potencial. 3. No existe problema aparente.

Requiere de moderada y de mxima asistencia para ser Se mueve muy dbilmente o requiere de mnima asisten- Se mueve en la cama y en la silla con independencia y tiene suficiente fuerza muscular para levantarse comple-
movido. Es imposible levantarlo/a completamente sin cia. Durante los movimientos, la piel probablemente roza tamente cuando se mueve. En todo momento mantiene una buena posicin en la cama o la silla.
que se produzca un deslizamiento entre las sbanas. contra parte de las sbanas, silla, sistemas de sujecin
Frecuentemente se desliza hacia abajo en la cama o la u otros objetos. La mayor parte del tiempo mantiene
silla, requiriendo de frecuentes reposicionamientos con relativamente una buena posicin en la silla o en la cama,
mxima ayuda. La existencia de espasticidad, contractu- aunque en ocasiones puede resbalar hacia abajo.
ras o agitacin producen un roce casi constante.

ALTO RIESGO puntuacin total < 12


RIESGO MEDIO puntuacin total 13-14
RIESGO BAJO puntuacin total 15-16 si menor de 75 aos o de 15-18 si mayor o igual a 75 aos

FUENTE. Protocolo de prevencin y atencin a pacientes con lceras por presin. Secretaria de Salud 2012.

64 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


ANEXO 22. Escala modificada de Wood-Downes, para valorar la severidad del estado asmtico.

Cuadro I. Escala de valoracin* de la severidad del estado asmtico.

PUNTOS ESTADO DE CONCIENCIA SATURACIN DE OXGENO TRABAJO RESPIRATORIO INSPIRACIN ESPIRACIN


0 Normal 94% aire ambiente No Normal Normal
1 Agitado 94% O2 a 6 L/pm Intercostales Hipoventila Alargada
2 Disminuido 93% O2 a 6 L/pm Esternocleidomaastoideos Trax silente Sibilancias

*Modificada de Wood-Downes10
FUENTE: Revista Mexicana de Pediatra. Volumen 7. Number 2. Marzo-Abril 2 0 0 3. Derechos reservados, Copyright 2003: Sociedad Mexicana de Pediatra, AC.

ANEXO 23. Escalas de medicin de resultados de enfermera NOC.

GRAVEMENTE SUSTANCIALMENTE MODERADAMENTE LEVEMENTE


NO COMPROMETIDO
COMPROMETIDO COMPROMETIDO COMPROMETIDO COMPROMETIDO

Desviacin grave del rango Desviacin sustancial del rango Desviacin moderada del rango Desviacin leve del rango Sin desviacin del rango
normal normal normal normal normal

Inadecuado Ligeramente adecuado Moderadamente adecuado Sustancialmente adecuado Completamente adecuado


Mayor de 10 7-9 4-6 1-3 ninguno
Nunca positivo Raramente positivo A veces positivo Frecuentemente positivo Siempre positivo
Muy dbil dbil moderado intenso Muy intenso
Frecuentemente
Nunca demostrado Raramente demostrado A veces demostrado Siempre demostrado
demostrado
Grave sustancial moderado leve ninguno
Escasa Justa Buena Muy buena Excelente
No del todo satisfecho Algo satisfecho Moderadamente satisfecho Muy satisfecho Completamente satisfecho

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 65
66
ANEXO 24. Ejemplo de documentacin del plan de cuidados de enfermera.
INSTITUTO DE SERVICIOS DESCENTRALIZADO DE SALUD PBLICA
DEL ESTADO DE CAMPECHE
DIRECCION DE ATENCIN MDICA
JEFATURA ESTATAL DE ENFERMERA

Etapa 1: Valoracin de Enfermera


Valoracin Inicial de Enfermera HOJA DE REGISTROS CLNICOS Y PLAN DE
Fecha: CUIDADOS DE ENFERMERA EN 24 HORAS
Nombre:
Fecha de nacimiento:
No. Exp: Folio seguro popular: Clasificacin del Estado de Salud
Edad: Gnero: Hombre ( ) Mujer ( ) Muy Grave Grave Delicado Mejorado
Tipo sanguneo: Grupo: Rh:
TM TV TN TM TV TN TM TV TN TM TV TN
Servicio: No. cama:
Diagnstico Mdico:

Fecha de ingreso: Hora de ingreso: Das de estancia:


Nombre del mdico responsable:

Antecedentes Personales
Alergias: SI NO Medicamentos Alimentos Otros

Intervenciones quirrgicas Cules?


previas: SI NO
Detecciones de riesgo Mamas SI NO Papanicolaou SI NO Prstata SI NO
previas:

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


Esquema de vacunacin: Completo Incompleto Se desconoce

Antecedentes Familiares
Enfermedades crnicas degenerativas: SI NO Hipertensin Diabetes Otras
Adicciones: SI NO Cules? Alcoholismo Tabaquismo Farmacodependencia
Hbitos alimenticios: Bueno Regular Deciente
Actividad fsica: SI NO Sedentarismo

Patrones funcionales (Valoracin continua)


Matutino Vespertino Nocturno
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

HORARIO 8 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6
42
41.5
41
40.5
40
39.5
39
38.5
38
37.5
37
36.5
36
35.5
35
-35
+
140
130
120

GRAFICA DE SIGNOS VITALES


110
100
T.A

90
80
70
60
-
F.C.

F.R.

P.V.C.

P.V.C. SO

Somatometra: Permetro ceflico: Permetro torcico: Permetro abdominal:

Peso real : Peso ideal: Talla: ndice de Masa Corporal (IMC):

Valoracin de lceras por Presin (PP) Valoracin del estado de conciencia con escala de Glasgow
Turno: Nivel de conciencia Puntos T.M. T.V. T.N.
Riesgo de PP Puntos Cdigo Leve 15 - 13
VI 1a. Rev. 2a. Rev. Moderada 12 9
Grave 80
Riesgo Alto 12 Rojo
Riesgo 13- 14 Amarillo
Moderado
Bajo Riesgo > 14 Verde

Valoracin del riesgo de cada


Escala Puntos Tarjeta T.M. T.V. T.N
Alto riesgo 4 10 Roja
Mediano riesgo 23 Amarilla
Bajo riesgo 01 Verde
Valoracin del Dolor (EVA) Procedimientos invasivos
Turno T.M. T.V T.N Fecha de Fecha de Fecha de toma de Nombre de
Sondas o Catteres instalacin curacin cultivo, quien instala
Intensidad VI 1R 2R VI 1R 2R VI 1R 2R
Fecha de hemocultivo,
Ausente: 0 reinstalacin frotis o urocultivo
Nasogstrica:
Leve: 1 al 3 Vesical:
Sondas
Moderado: 4 al 6 Pleural:
Etapa 1: Valoracin de Enfermera Otros:
Severo: 7 al 10 Venoso Central:
Venoso Perifrico (1):
Localizacin: Catteres
Venoso Perifrico (2):
Localizacin:
Otros:
1. Cabeza, 2. Cuello,
Tubos Endotraqueal:
3. Espalda, 4. Pecho,
traqueales Traqueostoma:
5. Brazo, 6. Abdomen,
7. Piernas, 8. Cara, Sonda en T:
9. Dientes, Drenovac:
10. Otras partes del Penrosse :
Drenes
cuerpo. Otros:

Diagnsticos de enfermera Objetivo o Mantener Intervenciones y cuidados de enfermera


Respuesta esperada a:

Etapa 2
diagnsticos de
Enfermera

Turno matutino
Etapa 3 planeacin
de resultados
Enfermera

Etapa 4 ejecucin de
intervenciones
(acciones y cuidados
de enfermera

Turno vespertino
Turno nocturno

Monitorizacin nutrimental Glicemia capilar


Horario: Desayuno Turno Horario Resultado Esquema de Insulina
Tipo de dieta T.M

Comida T.V
Intervencin de
Tipo de dieta
enfermera
T.N
Cena
Tipo de dieta
Nebulizaciones
Turno Horario Observaciones
Colacin T.M.

Tipo de dieta
T.V.

Observaciones: T.N.
Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera
67
Soluciones Parenterales Vigilancia y control de accesos intravasculares
Cantidad Soluciones Parenterales/Infusin de Hora Administrado en Faltando por Catter Fecha de instalacin Si No

68
prescrita medicamentos/Micronutrientes Inicio
Intervencin
turno
de pasar perifrico /central
Hora trmino enfermera
Realiza curacin

Membrete elaborado conforme a la


normatividad
Venopuncin y equipo con < 72 horas

Equipo libre de residuos

Sitio de puncin sin signos de infeccin

Catter instalado, jado rmemente y limpio

Solucin parenteral con circuito cerrado

Elementos Sanguneos
Volumen Hgb. Signos vitales Nombre y firma del mdico
Hora
total No. de Grupo Fecha de Antes, durante y despus
Sangre y Hemoderivados Hora
Inicio / Vol. folio y Rh caducidad
Trmino Transf. Hto. TA FC FR T

Intervencin de
enfermera

Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


Administracin de Medicacin
Intervalo de Va de Administracin Horario de
Nombre Presentacin Dosis
administracin Oral Parenteral Otros administracin

Intervencin de
enfermera

Monitorizacin de Lquidos
Ingresos Egresos
TM TV TN TM TV TN
Va oral Evacuacin
Soluciones parenterales Diuresis
Medicamentos intravenosos Vmitos
Sangre, plasma o derivados Sondas
Nutricin parenteral Drenes
Infusiones Diuresis horaria
Otros Prdidas insensibles
Otros

Ingreso parcial Egreso parcial

Ingreso total Egreso total Balance total


Estudios de Laboratorio Aumentar a: Evaluacin de Enfermera de los resultados alcanzados

ESTUDIOS T.M. T.V. T.N OBSERVACIONES

Turno
matutino
Exmenes de
laboratorio:

Etapa 5 evaluacin de
Intervencin de los resultados
enfermera

Turno
Estudios de obtenidos del plan de

vespertino
Diagnstico por
imagen: cuidados de
Enfermera

Interconsultas:

Turno nocturno
Plan de alta Observaciones
Turno matutino

Etapa 5 evaluacin
Turno vespertino
Plan de alta

CUIDADOS EN EL HOGAR
Hora: Firma del paciente: Turno nocturno

Nombre y firma de la enfermera


Turno Matutino Turno Vespertino Turno Nocturno
Nombre y firma Nombre y firma Nombre y firma

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera
69
ANEXO 25. Indicador de registros clnicos y notas de enfermera.

Desprenda en caso de que la Jurisdiccin ingrese los datos


INDICAS: SISTEMA NACIONAL DE
INDICADORES DE CALIDAD EN SALUD

INDICADOR DE REGISTROS CLNICOS


Y NOTAS DE ENFERMERA

FORMATO DE RECOLECCIN DE DATOS

TIPO DE UNIDAD: ___________________________________________FECHA DE ELABORACIN: ___________/__________/_________

NOMBRE DE LA UNIDAD:___________________________SERVICIO O REA QUE SE EVALA: ________________________________

ESPECIALIDADES MDICAS ESPECIALIDADES QUIRRGICAS

FUENTE: Registros clnicos y notas de enfermera.

EL PROFESIONAL DE ENFERMERA DOCUMENTA EN LA HOJA DE REGISTROS CLNICOS Y NOTAS DE ENFERMERA:


Sexo a) Mujer b)Hombre

Nmero de expediente
Clave de enfermera
Turno M, V, N, JE

10. Las notas y


N de caso

7. La evaluacin registros clnicos


5. Los objetivos de la evolucin de 8. La continuidad cumplen con las
1. Los datos de 3. La deteccin de 4. Los 9. El plan de
2. La valoracin o resultados 6. El plan de la persona al plan del plan de recomendaciones
identificacin de riesgo a travs de diagnsticos de alta al egreso del
de la persona. esperados en la intervenciones. de cuidados e cuidados por da y de la NOM-
la persona. escalas. enfermera. paciente.
persona. intervenciones de por turno. 168-SSA1-1998,
enfermera. del Expediente
Clnico.
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO

SITUAR LA CALIDAD EN LA AGENDA PERMANENTE DEL SISTEMA NACIONAL EN SALUD Hoja______de______

70 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


INSTRUCCIONES PARA EL OBSERVADOR QUE LLEVAR A CABO EL LEVANTAMIENTO DE LA EVALUACIN DEL
INDICADOR DE REGISTROS CLNICOS Y NOTAS DE ENFERMERA

Cada pregunta ser evaluada como positiva si los registros clnicos y notas de enfermera cumplen todos los aspectos a evaluar.
Estos puntos, estn sugeridos en el documento Lineamiento para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de
enfermera, emitido en agosto del 2012 a nivel nacional por la Direccin de Enfermera y la Comisin Permanente de Enfermera. Los elementos que
se recomiendan, son aplicables para todo tipo de registros clnicos de enfermera impreso o por sistema electrnico, a todas las reas y especialidades, as
como en los tres niveles de atencin.

CRITERIOS INSTRUCCIONES

El profesional de enfermera documenta en la hoja de registros clnicos y notas de enfermera:

1. Los datos de identificacin de la persona. En la valoracin inicial, verifique que exista como mnimo:

Nombre completo de la persona,


Fecha de nacimiento,
Edad,
Sexo,
Escolaridad,
No. de registro de expediente clnico,
Nmero de cama,
Fecha de ingreso hospitalario,
Nombre del servicio al que ingresa,
Los das de estancia hospitalaria,
Diagnstico mdico actual,
Peso, talla y permetros, as como otros datos referentes a la somatometra o los que solicite la normatividad de la unidad.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 71
Verifique que exista los siguientes datos de valoracin:
2. La valoracin de la persona.

Cifras o grficas de signos vitales,


Antecedentes personales,
Antecedentes familiares,
Problemas interdependientes: signos y sntomas de las condiciones fsicas, biolgicas, psicolgicas y emocionales de la persona.

Verifique que exista la identificacin de factores de riesgo a travs de escalas de valoracin aceptadas institucionalmente a nivel
3. La deteccin de riesgo a travs de escalas. nacional o internacional, para evitar:

Riesgo de cadas, lceras por presin, infeccin de acceso intravascular, estado de conciencia, de sedacin, nivel de dolor, entre
otras.

Verifique con base a la recomendacin, del Lineamiento general para la elaboracin de planes de cuidados de enfermera, se haya
documentado la informacin correspondiente a:
4. Los diagnsticos de enfermera.

Diagnsticos de enfermera reales, de riesgo o potenciales y de salud, los cuales, debern corresponder a los planes de cuidados
de enfermera implementados.

Verifique que con base a la recomendacin del Lineamiento general para la elaboracin de planes de cuidados de enfermera, se haya
5. Los objetivos o resultados esperados en la documentado la informacin correspondiente a:
persona.
Objetivos o resultados que se esperan obtener, los cuales deben ser medibles, alcanzables, evaluables y a corto, mediano o largo
plazo y debern corresponder a los planes de cuidados de enfermera implementados.

72 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


Verifique que se encuentren documentadas las intervenciones, actividades y cuidados de enfermera ejecutados de tipo preventivo,
atencin, control o rehabilitacin y cuenten con las siguientes caractersticas:

Dirigidas al diagnstico de enfermera.


Dirigidas a cumplir el resultado que se espera obtener
Deben ser medibles, alcanzables, evaluables y a corto, mediano o largo plazo.

Ejemplo de que actividades debe contener cada intervencin:


Monitorizacin respiratoria: frecuencia, ritmo y profundidad, saturacin de CO2, entre otros.
Oxigenoterapia: por mascarilla, puntas nasales o algn otro medio, flujo de litros por minuto, entre otros datos.
Monitorizacin de lquidos: nombre de la solucin, describiendo los componentes de la solucin, cantidad, goteo, frecuencia,
hora de inicio y trmino, entre otros datos.
Manejo de la medicacin: nombre, dosis, va, horario de administracin, frecuencia y nmero de das administrados, entre otros
6. El plan de intervenciones.
datos.
Control de lquidos:
Componentes sanguneos: tipo, cantidad, hora de inicio y trmino.
Total de ingresos o ingestas: va oral, enteral, parenteral, entre otros datos.
Total de egresos: vmitos, uresis, evacuaciones, drenajes, succin o drenaje de lquidos a travs de sondas y sus caractersticas
macroscpicas.
Balance hdrico al final de cada turno y cada 24 horas.
Monitorizacin nutricional: tipo de dieta, alimentos consumidos, entre otros datos.
Evento adverso, en caso de presentarse, hora, signos, sntomas, tipo de evento: relacionado a medicamentos, tratamientos, com-
ponentes sanguneos, alimentos, citando nombre de la autoridad del equipo de salud a la que se le notific y el cumplimiento
de los trmites administrativo establecido en la institucin, entre otros datos.
Toma de muestras para el laboratorio, estudios de diagnstico, egresos corporales entre otros datos.
Enseanza, informacin u orientacin del autocuidado a la persona y familiar.
Las intervenciones de medidas de seguridad implementadas a la persona.
Entre otras intervenciones.

Verifique que haya documentado la respuesta de la persona a las intervenciones y cuidados de enfermera, tales como:
7. La evaluacin de la evolucin de la persona
al plan de cuidados e intervenciones de Nota descriptiva de las condiciones de salud fsica, biolgica, psicolgica y emocional
enfermera. Nota de revaloracin y ajuste de las intervenciones de enfermera.

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 73
Verifique que haya documentado la continuidad de las intervenciones y cuidados de enfermera, a travs de:
8. La continuidad del plan de cuidados por
Observar las condiciones de salud que presenta la persona enferma.
da y por turno.
Los datos registrados en el formato de notas de enfermera.
La prescripcin mdica.

Verifique que haya la documentacin de las recomendaciones de alta para la persona que egresa, tales como:

La hora, motivo de egreso o referencia del servicio o unidad.


9. EL plan de alta al egreso del paciente.
Las condiciones fsicas, psicolgicas y emocionales con las que egresa la persona.
Las recomendaciones de medidas higinico dietticas, administracin de medicamentos, acciones de promocin para la salud y
cuidados que requiere para la continuidad del tratamiento en el hogar, entre otras.
Programacin de citas.

Verifique que la documentacin del plan de cuidados en el formato de enfermera cumpla con las siguientes caractersticas:

Notas escritas con lenguaje tcnico mdico y sin abreviaturas, en caso de la utilizacin de stas, debern ser universales.
Anotaciones en el espacio correspondiente al turno con letra legible preferentemente de molde, sin enmendaduras, tachaduras
10. Las notas y registros clnicos de o corrector.
enfermera cumplen con la NOM-004- Tinta indeleble del color normado por la institucin o unidad para cada turno laboral.
SSA3-2012 del Expediente Clnico. Invalidacin de espacios vacos o con error, con notas aclaratorias o de acuerdo a lo solicitado en la normativa institucional
interna.
Hojas de registros clnicos y notas de enfermera limpias y en buen estado.
Nombre completo, primer apellido, rbrica y clave del personal de enfermera (opcional) que elabor las notas y los registros
clnicos.

74 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


XI. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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te de Enfermera.
1989-5305.

76 Direccin General de Calidad y Educacin en Salud


COMISIN PERMANENTE DE ENFERMERA (CPE)

Lic. Enf. Julia Echeverra Martnez Dra. Mara Susana Gonzlez Velzquez
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS ) Facultad de Estudios Superiores Plantel ZARAGOZA-UNAM

Lic. Guadalupe Guerrero Quintanilla Mtra. Mara Guadalupe Escobedo Acosta


Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Escuela de Enfermera de la Secretara de Salud del Gobierno Federal.
(ISSSTE)
Mtra. Rosalinda Romn Toledano
Capitn de Navo SSN LE. MCE Mara del Roco Snchez Uribe Centro Interdisciplinario de Ciencias de la Salud del Instituto Politcnico
Secretara de Marina, Armada de Mxico (SEMAR) Nacional Unidad Milpa Alta (CICS)

Tte. Coronel Josefina Jimnez Mendoza Mtra. Ma. Antonieta Cavazos Siller
Secretara de la Defensa Nacional (SEDENA) Universidad Panamericana

Lic. Rosa Garnica Fonseca Dra. Silvia Espinoza Ortega


Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) Federacin Mexicana de Asociaciones de Facultades y Escuelas de Enfermera,
A.C (FEMAFEE)
ELic. Enf. Juana Jurez Sols
Servicios Mdicos Petrleos Mexicanos (PEMEX) Lic. Severino Rubio Domnguez
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A.C. (COMLE)
Mtra. Mara Dolores Zarza Arizmendi
Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia (ENEO-UNAM) Enf. Ma. de la Luz Reyes Garca
Confederacin Nacional de Enfermeras Mexicanas, A.C. (CONEMAC)
Mtra. Ana Mara Cristina Reyes Reyes
Escuela Superior de Enfermera y Obstetricia (ESEO-IPN) L.E. Martha Olivia Soto Arreola
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico (CONAMED)
Mtra. Margarita Acevedo Pea
Facultad de Estudios Superiores Plantel IZTACALA-UNAM

Lineamiento general para la documentacin y evaluacin de la implementacin de los planes de cuidados de enfermera 77
Mtra. Gudelia Bautista Cruz Mtra. Ma. Guadalupe Martnez Martnez
Centro Mdico ABC Secretara de Educacin Pblica de Nuevo Len

Lic. Guadalupe Ibarra Castaeda Lic. Graciela Servin Ruz Presidenta


Grupo ngeles, Servicios de Salud Asociacin Mexicana de Enfermera en Infectologa A.C. (AMEIAC)

Dra. Juana Loyola Padilla Dra. Mara Alberta Garca Jimnez


Servicios de Atencin Psiquitrica de la Secretara de Salud del Gobierno Fede- Academia Nacional de Enfermera, A.C.
ral (SAP)
Mtra. Elsy Elizabeth de Jess Verde Flota
Mtra. Edith Espinosa Dorantes Universidad Autnoma Metropolitana (UAM-XOCHIMILCO)
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Mtra. Eva Reyes Gmez
Mtra. Silvia Rosa Ma. Carbajal Terrn Colegio Nacional de Enfermeras, A.C.
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
MRN Roco Valdz Labastida
Dra. Mara Magdalena Alonso Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de
Consejo Mexicano para la Acreditacin y Certificacin de Enfermera, A.C. Alta Especialidad (CCINSHAE)
(COMACE)
Lic. Hctor Olivera Carrasco
Dra. Araceli Monroy Rojas Direccin General de Coordinacin de Hospitales de Alta Especialidad
Consejo Mexicano de Certificacin de Enfermera, A.C. (COMCE) CCINSHAE

Mtra. Mara Isabel Negrete Redondo Enf. Matilde Morales Olivares


Asociacin Mexicana de Biotica en Enfermera, A.C. Direccin General de Coordinacin de Hospitales de Referencia

Mtra. Bertha Delgado Choreo Mtra. Laura Licea Jimnez


Federacin Mexicana de Colegios de Enfermera, A.C. (FEMCE) Integrante Independiente

Mtra. Virginia Orozco Olvera Mtra. Marina Bello Prez


Colegio Nacional de Educacin Profesional Tcnica (CONALEP) Integrante Independiente

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