SOLICITUD DE SEGURO DE AUTOMVILES

Y CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

NIT. 860.009.578-6 PERSONA JURDICA

CIRCULAR BSICA JURDICA
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA DE COLOMBIA

FECHA DE DA MES AO CIUDAD

DILIGENCIAMIENTO

TODOS LOS CAMPOS DE ESTE DOCUMENTO DEBEN QUEDAR COMPLETAMENTE DILIGENCIADOS. POR LO ANTERIOR, EN AQUELLOS ESPACIOS EN LOS CUALES NO TENGA INFORMACIN
PARA RELACIONAR, POR FAVOR ESCRIBA N.A. (NO APLICA).

TOMADOR ASEGURADO AFIANZADO APODERADO Cul?

CLASE DE
VINCULACIN BENEFICIARIO INTERMEDIARIO PROVEEDOR OTRA
INDIQUE LOS VNCULOS EXISTENTES ENTRE EL TOMADOR Y EL ASEGURADO, AFIANZADO Y BENEFICIARIO
TOMADOR - ASEGURADO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra Cul?
TOMADOR - BENEFICIARIO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra
ASEGURADO - BENEFICIARIO Familiar Comercial Laboral El mismo Otra
1. INFORMACIN GENERAL
RAZN O DENOMINACIN SOCIAL NIT DV

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

TIPO DE IDENTIFICACIN (C.C. Cdula Ciudadana; C.E. Cdula Extranjera; P.A. Pasaporte; T.I. Tarjeta de Identidad; T.E. Tarjeta de Extranjera; R.C. Registro Civil) SEXO ESTADO CIVIL
SOLTERO SEPARADO VIUDO
C.C. C.E. P.A. T.I. T.E. R.C. OTRO No._______________________________________ F M CASADO UNIN LIBRE OTRO
FECHA DE EXPEDICIN LUGAR DE EXPEDICIN FECHA NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD 1 NACIONALIDAD 2
DA MES AO DA MES AO

POR SU CARGO O ACTIVIDAD: SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA, POR FAVOR ESPECIFIQUE:
1. MANEJA RECURSOS PBLICOS? SI NO
2. GOZA DE RECONOCIMIENTO PBLICO GENERAL? SI NO
3. EJERCE ALGN GRADO DE PODER PBLICO? SI NO

EXISTE ALGN VINCULO ENTRE USTED Y UNA PERSONA PBLICAMENTE EXPUESTA? SI NO Cul? ___________________________________________________
TIPO DE EMPRESA PBLICA PRIVADA MIXTA SIN ANIMO DE LUCRO OTRA CUL?
ACTIVIDAD ECONMICA INDUSTRIAL COMERCIAL TRANSPORTE CONSTRUCCIN AGRCOLA CIVIL SERVICIOS FINANCIEROS CIIU
DATOS OFICINA PRINCIPAL DATOS SUCURSAL O AGENCIA
DIRECCIN DIRECCIN

DEPARTAMENTO DEPARTAMENTO

CIUDAD CIUDAD

CORREO ELECTRNICO TELFONO FAX CORREO ELECTRNICO TELFONO FAX

IDENTIFICACIN DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACIN (EN CASO DE REQUERIR MS ESPACIO DEBE
ANEXAR UNA RELACIN) . IGUALMENTE, IDENTIFICAR EN LAS COLUMNAS 1, 2 Y 3 SI POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUNA DE LAS ACTIVIDADES MENCIONADAS. PARA LA COLUMNA 4 SOLAMENTE
DILIGENCIAR SI EST OBLIGADO A DECLARACIN TRIBUTARIA EN OTRO PAS O GRUPO DE PASES.
1 Administra 2. Ejerce algn 3. Goza de
TIPO DE %
No. NMERO RAZN SOCIAL O NOMBRE COMPLETO Recursos Grado de Poder Reconocimiento
IDENTIFICACIN PARTICIPACIN
Pblicos Pblico Pblico
C.C. C.E.
1 SI NO SI NO SI NO
T.I. NIT.
C.C. C.E.
2 SI NO SI NO SI NO
T.I. NIT.
C.C. C.E.
3 SI NO SI NO SI NO
T.I. NIT.
C.C. C.E.
4 SI NO SI NO SI NO
T.I. NIT.
C.C. C.E.
5 SI NO SI NO SI NO
T.I. NIT.
C.C. Cdula Ciudadana; C.E. Cdula Extranjera; T.I. Tarjeta de Identidad; NIT. Nmero de Identificacin Tributaria

2. INFORMACIN FINANCIERA
2.1. BALANCE 2.2. INGRESOS Y EGRESOS
TOTAL ACTIVOS $___________________________________ INGRESOS MENSUALES $___________________________________

TOTAL PASIVOS $___________________________________ EGRESOS MENSUALES $___________________________________

TOTAL PATRIMONIO $___________________________________ OTROS INGRESOS MENSUALES $___________________________________

CONCEPTO OTROS INGRESOS

2.3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES
EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
REALIZA OPERACIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO
IMPORTACIONES OTRA Cul ______________________________________________________________

IDENTIFICACIN O
TIPO DE PRODUCTO ENTIDAD MONTO MONEDA PAS CIUDAD
NMERO DE PRODUCTO

3. INFORMACIN SOBRE RECLAMACIONES DE SEGUROS

RELACIONE A CONTINUACIN LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS E INDEMNIZACIONES SOBRE SEGUROS EN LOS TRES (3) LTIMOS AOS

AO RAMO COMPAA VALOR INDEMNIZACIN

SI NO

SI NO
4. INFORMACIN DEL SEGURO
NOMBRE DEL TOMADOR

BENEFICIARIO (Diligenciar cuando sea diferente al asegurado)

No. DOCUMENTO
TIPO PERSONA: NATURAL JURDICA GUBERNAMENTAL TIPO DOCUMENTO: C.C. CE NUIP T.I. NIT
SUPERINTENDENCIA FINANCIERA
DE COLOMBIA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

RAZN SOCIAL
VIGILADO

DIRECCIN RESIDENCIA: DEPARTAMENTO CIUDAD

TELFONO FAX CORREO ELECTRNICO

SUS-AU-FR-111 SEPTIEMBRE 2014

4.1. CARACTERSTICAS DEL VEHCULO

COBERTURAS OPCIONALES:
5. DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL SEGURO
EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR LA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACIN DEL REPRESENTANTE LEGAL Y ORIGINAL DEL CERTIFICADO DE
EXISTENCIA Y REPRESENTACIN LEGAL CON VIGENCIA NO SUPERIOR A TRES (3) MESES, EXPEDIDO POR LA CMARA DE COMERCIO.

1. FOTOCOPIA DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL ASEGURADO

2. FOTOCOPIA DE LICENCIA DE TRANSITO (TARJETA DE PROPIEDAD) A NOMBRE DEL ASEGURADO
3. FOTOCOPIA DEL SEGURO OBLIGATORIO (SOAT) VIGENTE
4. FOTOCOPIA DE FACTURA DE COMPRA PARA VEHCULOS NUEVOS O DE IMPORTACIN DIRECTA.
5. INFORME DE INSPECCIN DEL VEHCULO.

6. DECLARACIN DE ORIGEN DE BIENES Y/O FONDOS

DECLARO QUE LA INFORMACIN QUE HE SUMINISTRADO EN ESTE FORMATO ES VERAZ Y VERIFICABLE Y QUE TODOS LOS RECURSOS Y BIENES QUE POSEO LOS HE ADQUIRIDO
DE MANERA LICITA Y PROVIENEN DE LA FUENTE QUE A CONTINUACIN DESCRIBO. (DAR DETALLE)______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. AUTORIZACIN PARA CONSULTA Y REPORTE A CENTRALES DE INFORMACIN

Declaro que para efectos de acceder a la prestacin de servicios por parte de SEGUROS DEL ESTADO S. A. y SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S. A., que en adelante se
denominarn LAS ASEGURADORAS, el suscrito ha suministrado datos de la persona jurdica que represento o de las personas naturales vinculadas a la misma.

En consecuencia, autorizo a LAS ASEGURADORAS a que realicen el tratamiento de los mismos para los fines que sean necesarios en la prestacin del servicio correspondiente,
as como a la circulacin o transferencia de ellos; todo, an en el caso que no se llegare a formalizar la relacin contractual o la misma hubiere terminado. As mismo, autorizo
expresamente para que se lleve a cabo el tratamiento de datos sensibles, en especial, los relativos a la salud y a los datos biomtricos.

Autorizo a LAS ASEGURADORAS a entregar o compartir la informacin con FASECOLDA e INVERFAS S.A.; con la finalidad de adelantar actividades y proyectos del sector, con
personas jurdicas que administran bases de datos; para efectos de prevencin y control de fraudes y seleccin de riesgos, con aliados estratgicos, Intermediarios de seguros,
compaas, filiales y subsidiarias; con el fin de ser contactado para el ofrecimiento de productos, envo de informacin, ofertas comerciales y publicitarias.

Declaro que conozco que las respuestas a las preguntas sobre datos sensibles son facultativas y que LAS ASEGURADORAS me han informado los derechos que se tienen como
titular de la informacin, de acuerdo con la ley y su manual de polticas, que he ledo y que se encuentran disponibles en la pgina www.segurosdelestado.com. Igualmente, la
Persona Jurdica que represento se compromete a actualizar toda la informacin anualmente.

De la misma forma, autorizo de manera permanente e irrevocable a LAS ASEGURADORAS a consultar y suministrar datos positivos o negativos de mi comportamiento comercial,
crediticio y financiero a centrales de informacin.

El responsable del Tratamiento de la informacin es la Jefatura de Atencin al Consumidor Financiero, ubicada en la Carrera 11 # 90-20, Telfono 2 18 69 77, correo electrnico
info@segurosdelestado.com.

8. DOCUMENTOS REQUERIDOS
1. TOMADOR ASEGURADO
- AFIANZADO
- 3. PROVEEDORES
a. Fotocopia del Registro nico Tributario (RUT). a. Fotocopia del Registro nico Tributario (RUT) .
b. Declaracin de Renta del ltimo perodo gravable (si declara) o estados financieros. b. Declaracin de Renta del ltimo perodo gravable (si declara) o estados financieros.
c. Inventario General de los bienes objeto del seguro salvo cuando se trate de plizas flotantes o 4. BENEFICIARIOS
automticas.
a. Documentacin segn polticas vigentes de la Compaa.
2. INTERMEDIARIOS 5. APODERADO
a. Documentacin segn polticas vigentes de la Compaa. a. En caso de que el cliente se presente a travs de apoderado debe anexar poder debidamente
firmado con reconocimiento de texto y firma ante notara.
9. FIRMA Y HUELLA
DECLARO HABER LEDO, COMPRENDIDO Y ACEPTADO LO INDICADO Y EN SEAL DE ACEPTACIN FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

HUELLA

FIRMA DEL CLIENTE

10. INFORMACIN DE LA ENTREVISTA 11. VERIFICACIN DE LA INFORMACIN DEL CLIENTE

DA MES AO DA MES AO
FECHA HORA FECHA HORA
_________:_________ _________:_________

DIRECCIN DE LA ENTREVISTA OBSERVACIONES

CMO CONOCI AL CLIENTE?

OBSERVACIONES

RESULTADO: ACEPTADO RECHAZADO

NOMBRE DE QUIEN ENTREVISTA CARGO

CLAVE INTERMEDIARIO NOMBRE DE QUIN VERIFICA CARGO

SUCURSAL FIRMA INTERMEDIARIO O EMPLEADO SUCURSAL FIRMA

SUS-AU-FR-111 SEPTIEMBRE 2014