Anda di halaman 1dari 3

Seleksi Calon Pejabat Struktural

Universitas Gadjah Mada

Foto

3x4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
PESERTA SELEKSI CALON PEJABAT STRUKTURAL
UNIVERSITAS GADJAH MADA

Jabatan yang dilamar:

I. Data Personal
1. Nama lengkap (beserta gelar) :
2. NIP :
3. Tempat, tanggal lahir :
4. Jabatan/pekerjaan saat ini :
5. Unit kerja :
6. Jenis kelamin :
7. Agama :
8. Alamat tempat tinggal :

II. Riwayat Keluarga (apabila sudah menikah)


Nama L/P Tempat, Tanggal Lahir Pendidikan Pekerjaan
Istri/Suami
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5

III. Riwayat Pendidikan Formal


No. Jenjang Pendidikan Nama Sekolah/PT Tahun Lulus
1. SD
2. SLTP
3. SLTA
6. D-III
7. D-IV
8. S-1
9. S-2
10. S-3

IV. Riwayat Pangkat/Golongan


No. Nama Pangkat Golongan TMT
1.
2.
3.
4.
5.
Seleksi Calon Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada

V. Riwayat Jabatan
Nomor dan Tanggal SK
No. Nama Jabatan Eselon TMT Jabatan
Pengangkatan
1.
2.
3.
4.
5.

VI. Riwayat Pendidikan dan Pelatihan yang pernah diikuti


No. Nama Diklat Tahun Penyelenggara
1.
2.
3.
4.
5.

VII. Penghargaan yang pernah diperoleh


No. Nama Penghargaan Tahun Pemberi Penghargaan
1.
2.
3.
4.
5.

VIII. Keahlian lain yang perlu diinformasikan

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang
berlaku.

Yogyakarta, .......................................
Yang menyatakan,

............
Seleksi Calon Pejabat Struktural
Universitas Gadjah Mada
Nama Lengkap