Yayasan Panti Rapih No. RM / No.

Reg :
RUMAH SAKIT PANTI RINI Nama :
Jl. Solo Km. 13,2 Kalasan Sleman Yogyakarta 55571 Tgl Lahir / Umur :
Telp (0274) 496022, 496264, 497323 Jenis Kelamin : L/P
Fax. (0274) 497206 e-mail rs_pantirini@yahoo.com Ruper / Kelas :

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

Hambatan dalam pendidikan pasien / keluarga

Bahasa : Tidak ada Membaca : Tidak ada Bicara : Tidak ada

Ada,. Ada, Ada,

Emosi : Tidak ada Motivasi : Tidak ada Fisik : Tidak ada

Ada, . Ada, Ada,.

Kognitif : Tidak ada Keyakinan: Tidak ada Lain-lain: Tidak ada

Ada, .. Ada,.. Ada,..

Cara Pengisian : Keterangan Singkatan :

1. Pada hambatan pendidikan, beri tanda ( centang ) pada kotak pilihan dan jelaskan P : Paham Seluruhnya I : Individu
apabila ada hambatan PS : Paham Sebagian Kel : Keluarga
2. Kolom 1 dan 2, tulis tanggal dan jam pelaksanaan pendidikan TP : Tidak/ belum paham Kom : Kelompok / komunitas
3. Kolom 2,3,4,5,6,7,8 pilih salah satu dengan cara melingkari BM : Bersedia menerima L : leaflet
4. Kolom 9 : tulis tanda tangan dan nama terang petugas yang memberikan pendidikan TBM : Tidak bersedia P : poster
5. Kolom 10 : tulis tanda tangan dan nama terang pasien/ keluarga yang menerima menerima AP : Alat peraga 3 dimensi
pendidikan
 Waktu Materi Pendidikan Tingkat Kesediaan Sasaran Media Pemahama Nama & Nama & Tanda
Tgl Pukul Pemahaman Menerima Pendidikan Pendidik n Akhir Tanda Tangan
Awal an Tangan Penerima
Pemberi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Penyakit yang diderita pasien, P / PS / TP BM / TBM I / Kel / AP L / P/AP P / PS / TP
meliputi : penyebab,tanda-
gejala, penanganan/pengobatan,
komplikasi, prognosis
Penggunaan obat, meliputi : P / PS / TP BM / TBM I / Kel / AP L / P/AP P / PS / TP
cara, dosis, waktu, resiko, efek
samping, pencegahan interaksi
obat OTC dan makanan,
penyimpanan
Penggunaan alat medis, meliputi P / PS / TP BM / TBM I / Kel / AP L / P/AP P / PS / TP
: cara, waktu/ lama pemakaian,
resiko, efek samping, perawatan
Pengelolaan diet, meliputi : P / PS / TP BM / TBM I / Kel / AP L / P/AP P / PS / TP
jenis, takaran, waktu, pantangan,
makanan
Manajemen nyeri P / PS / TP BM / TBM I / Kel / AP L / P/AP P / PS / TP

Teknik rehabilitasi P / PS / TP BM / TBM I / Kel / AP L / P/AP P / PS / TP

P / PS / TP BM / TBM I / Kel / AP L / P/AP P / PS / TP

P / PS / TP BM / TBM I / Kel / AP L / P/AP P / PS / TP

P / PS / TP BM / TBM I / Kel / AP L / P/AP P / PS / TP

P / PS / TP BM / TBM I / Kel / AP L / P/AP P / PS / TP

 Yayasan Panti Rapih No. RM / No. Reg :
RUMAH SAKIT PANTI RINI Nama :
Jl. Solo Km. 13,2 Kalasan Sleman Yogyakarta 55571 Tgl Lahir / Umur :
Telp (0274) 496022, 496264, 497323 Jenis Kelamin : L/P
Fax. (0274) 497206 e-mail rs_pantirini@yahoo.com Ruper / Kelas :

PEMBERIAN INFORMASI KEPADA PASIEN / KELUARGA TERINTEGRASI

Tanggal/Pukul Informasi yang diberikan Nama terang dan tanda tangan

Pemberi Informasi Penerima Informasi
Tanggal/Pukul Informasi yang diberikan Nama terang dan tanda tangan
Pemberi Informasi Penerima Informasi