Evidencias y Recomendaciones
Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: IMSS-337-10
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud
Esta Gua de Prctica Clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que
incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea
como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al
momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica Uso de terapia anti-TNF en artritis psorisica del adulto, Mxico: Secretaria de Salud;
2009
ISBN: 978-607-7790-78-5
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
Autores :
Validacin Interna :
Dra. Sandra Miriam Carrillo Vzquez Reumatlogo ISSSTE Hospital Regional 1ro de Octubre
Validacin Externa:
Dra. Diana Elsa Flores Alvarado Hospital Universitario Jos Eleuterio Gzz Universidad Autnoma de
Reumatlogo
Nuevo Len
Dra. Margarita Portela Hernndez Reumatlogo Hospital de Especialidades UMAE CMN S XXI
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
ndice
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
1. Clasificacin
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/ Instituto Mexicano del Seguro Social
PATROCINADOR
INTERVENCIONES Y Prueba de tuberculina (PPD), Radiografa simple PA de trax, Biometra hemtica completa, Velocidad de sedimentacin globular, Qumica sangunea (glucosa, creatinina,
transaminasas, albmina), Protena C reactiva (PCR), Anticuerpos antinucleares y anti DNA, Panel de hepatitis B y C (en pacientes de alto riesgo), Evaluacin de alteraciones de
ACTIVIDADES la salud mental, Ejercicio, Apoyo psicolgico.
CONSIDERADAS Frmacos: etanercept, infliximab, adalimumab
Incremento en la deteccin y referencia oportuna de pacientes candidatos a tratamiento con anti-TNF
Mejorar la calidad de vida y sobrevida, prevenir la progresin del dao radiolgico
IMPACTO ESPERADO EN
Satisfaccin con la atencin
SALUD Reduccin de discapacidad
Uso razonado de agentes anti-TNF
Definicin el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 49
Guas seleccionadas: 7 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en este perodo
Revisiones sistemticas: 5
METODOLOGA Ensayos controlados aleatorizados:19
Estudios de cohorte, casos y controles y transversales:9
Revisiones narrativas:9
Validacin del protocolo de bsqueda por la Divisin de Excelencia Clnica de la Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano del Seguro Social
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en
evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
MTODO DE
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
VALIDACIN Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Revisin externa :
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica
CONFLICTO DE INTERES Clnica
REGISTRO Y
Catlogo Maestro IMSS-337-10 Fecha de Publicacin: 2010 Fecha de Actualizacin: Agosto 2011 (de 3 a 5 aos a partir de la actualizacin)
ACTUALIZACIN
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua puede contactar al CENETEC a travs
del portal: www.cenetec.salud.gob.mx
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
2.- Cul es la eficacia clnica de los agentes anti-TNF para mejorar los signos y sntomas de actividad
articular y cutnea?
a) Respuesta ACR.
b) Mejora de ndices de actividad (PsARC criterios de respuesta de Artritis
Psorisica por sus siglas en ingles)
c) PASI
4.- Qu impacto produce el uso de agentes anti-TNF sobre la calidad de vida y capacidad funcional?
5.- Cul es el perfil de seguridad, a mediano y largo plazo, de los agentes anti-TNF?
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
3. Aspectos Generales
3.1 Antecedentes
La Artritis Psorisica (APs) es una enfermedad inflamatoria sistmica crnica heterognea que afecta la
piel, uas y las estructuras musculoesquelticas como articulaciones, inserciones sinoviales de
tendones y el esqueleto axial (Gladman DD, 2005). Con una incidencia de 0.6 al 2% de la poblacin de
acuerdo a las series publicadas y desde un 6 a 42% en los pacientes con psoriasis. Aunque puede
manifestarse a cualquier edad incluyendo la infancia esta aparece ms comnmente entre los 30 y 50
aos (Gellfand JM 2005, Gladman DD 2005, Madland TM 2005 ). Estos pacientes pueden cursar con
afeccin ocular e intestinal, as como un aumento significativo respecto a los controles de obesidad,
resistencia a la insulina, diabetes tipo 2, sndrome metablico, hipertensin, hiperlipidemia y
enfermedades cardiovasculares (Mallbris L 2006, Tam LS 2008, Neimann AL 2006). La enfermedad
activa y severa desde el inicio es predictor de mortalidad (Gladman DD 2001)
Anteriormente la APs era considerada como una enfermedad leve pero en los ltimos 20 aos las
evidencias han mostrado que la APs es erosiva y deformante en 40 -60% de los pacientes en los
primeros aos del inicio de la enfermedad (McHugh NJ 2003), con una reduccin en la calidad de vida
(QoL), deterioro funcional e incremento significativo en la mortalidad comparada con la poblacin
general (Gladman DD 1998, 2005).
Los pacientes con psoriasis y artritis psorisica padecen trastornos funcionales que se asocian con
costos en el cuidado de la salud (aproximadamente 650 millones de dlares) impedimentos
relacionados con la calidad de vida e incapacidad laboral incluyendo un menor grado de desempeo en
el trabajo (Gladman DD 2005, Zachariae H 2002, Javitz HS 2002, Mau W 2005, Husted JA 1997).
La APs est clasificada dentro de las espondiloartritis seronegativas con una usual ausencia de Factor
Reumatoide y con una estrecha asociacin con el antgeno humano leucocitario (Moll 1973) . En los
pacientes con APs y psoriasis se ha demostrado relacin con el antgeno de histocompatibilidad clase I
HLA-Cw0602 y HLA-B27 en los pacientes con afeccin axial (Moll JM 1973). Los linfocitos T CD4+
son los principalmente involucrados con un rango 2:1 CD4+/CD8+ en el lquido sinovial, y los CD8+
en las entesis. Existen niveles elevados en el lquido sinovial y entesis de pacientes con artritis
psorisica temprana de FNT- IL-1, IL-10 y otras citocinas como IL-8, IL-6 y
metaloproteinasas.(Szodoray P 2007, Gladman DD 2004, Ritchlin CT 2003)
No hay criterios diagnsticos para la APs solamente criterios de clasificacin (Taylor WJ 2004).Los
criterios establecidos por Moll and Wright, son de acuerdo al sitio afectado: poliarticular, oligoarticular
o asimtrica. afeccin de predominio de interfalngicas distales (IFD) afeccin axial o espondilitis y
artritis mutilante (ver tabla) El porcentaje de presentacin de cada forma articular vara de acuerdo a
las series, siendo la ms frecuente la forma asimtrica (Moll JM 1973, Buskila D 1992) La dactilitis
(reportada de un 14 a 24% de los casos y asociada como marcador de severidad ) y la entesitis son
caractersticas que distinguen a la APs , las entesis ms frecuentemente afectadas son la fascia plantar,
epicndilos y tendn de Aquiles (Moll JM 1973, Mease PJ 2005, Brockbank JE 2005). Recientemente
se han publicado nuevos criterios de clasificacin de CASPAR (Classification Criteria for Psoriatic
Artritis) desarrollados por expertos de 30 centros reumatolgicos en Europa, Norteamrica, Africa y
Australia, estos criterios mostraron una mejor especificidad (98.7%) y sensibilidad (91.4%) (Taylor
WJ 2006, Chandran V 2007).
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
La clasificacin de acuerdo a la severidad de la APs debe tomarse en cuenta para la decisin teraputica
(leve, moderada y severa). El porcentaje de presentacin de cada forma articular vara de acuerdo a las
series, siendo la ms frecuente la forma asimtrica (Buskila D 1992).
3.2 Justificacin
El manejo teraputico de la APs debe ser establecido de acuerdo a la evaluacin clnica del paciente,
que incluye la actividad de la enfermedad, respuesta a tratamiento previo o falla a FARMEs , progresin
radiolgica, discapacidad funcional y morbilidad asociada, existe evidencia demostrada que el manejo
con frmacos biolgicos en particular los bloqueadores del TNF tienen mayor eficacia que cualquier
otro tratamiento para las diferentes manifestaciones de la APs, con impacto en la reduccin sobre todo
en la limitacin de la discapacidad funcional secundaria a las manifestaciones de inflamacin articular y
la progresin radiolgica, as mismo el inicio del tratamiento temprano en la enfermedad. (Mease P
2009, Ritchlin CT 2009, Olivieri I 2009)
3.3 Propsito
La gua de prctica clnica sobre el uso de agentes anti-TNF en Artritis psorisica del Adulto pretende
establecer recomendaciones que contribuyan a su prescripcin razonada, seleccionar de acuerdo al
perfil del enfermo aquellos que sean candidatos de acuerdo a la identificacin de factores de mal
pronstico y con posibilidades de responder al tratamiento. Es prioritario realizarlo de forma temprana
con la finalidad de incidir en la mejora de la calidad de vida y reducir la discapacidad a corto, mediano y
largo plazo.
3.5 Definicin
La artritis psorisica es una enfermedad inflamatoria crnica articular con afeccin sistmica, que afecta
la calidad de vida, produce incapacidad fsica y laboral y alta mortalidad si no es detectada y tratada en
forma oportuna y adecuada.
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
4. Evidencias y Recomendaciones
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao de
publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el ejemplo
siguiente:
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en corchetes
la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y posteriormente
el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en
el Anexo 6.2.
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
E Evidencia
R Recomendacin
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
D
En todos los pacientes con artritis psorisica se debe
Diagnosis and
R investigar factores de riesgo cardiovascular, depresin,
management of psoriasis
abuso de alcohol y neoplasias
and psoriatic arthritis in
adults, SIGN 2009
La evaluacin mdica de un paciente con artritis
psorisica moderada a severa, debe incluir Diagnosis and
R determinacin anual del ndice de masa corporal, management of psoriasis
deteccin de diabetes mellitus, hipertensin arterial and psoriatic arthritis in
sistmica y dislipidemia adults, SIGN 2009
4.2 Tratamiento
4.2.1 Fundamentos de Uso, Criterios de Indicacin y
Contraindicacin para el Inicio de Terapia Anti-TNF en
Artritis Psorisica (Cuadros III,IV,V,VI,VII)
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
I
Existe evidencia de la eficacia clnica y radiogrfica de Updated consensus
etanercept, infliximab y adalimumab a dos aos de su statement on biological
E agents for the treatment
administracin en pacientes con artritis psorisica
of rheumatic diseases,
2008
Ib
El empleo de agentes anti-TNF est indicado en Updated consensus
E pacientes con artritis psorisica en quienes se statement on biological
documenta falla teraputica con el empleo de FARME agents for the treatment
of rheumatic disease,
2008
IV
[E: Shekelle]
El paciente candidato a recibir terapia anti-TNF debe Guas y recomendaciones
E tener un diagnstico establecido de artritis psorisica de del Colegio Mexicano
acuerdo a los criterios de Moll y Wright, documentar de Reumatologa para el
actividad y falla a la teraputica previa (ver cuadro I) uso de agentes biolgicos
en enfermos reumticos,
2006
A
Se recomienda la administracin de frmacos anti-TNF Updated consensus
R (etanercept, infliximab y adalimumab) en pacientes con statement on biological
inadecuada respuesta a tratamiento farmacolgico agents for the treatment
convencional o estndar of rheumatic diseases,
2008
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
14
Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
A
R Es necesario un seguimiento a largo plazo para la [E: Shekelle]
evaluacin de los desenlaces clnicos y radiogrficos Mease P, 2005
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
4.2.3 Etanercept
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
1+
Diagnosis and
Management of Psoriasis
El efecto adverso ms frecuente de etanercept, es la
E and Psoriatic Arthritis in
reaccin en el sitio de la inyeccin. Otros incluyen
Adults, 2009
infecciones y reacciones alrgicas
Ia
[E: Shekelle]
Woolacott N, 2006
1+
Diagnosis and
Existe evidencia de que la administracin de etanercept Management of Psoriasis
E puede reducir la progresin radiolgica. Este dato se ha and Psoriatic Arthritis in
evaluado a las 24 semanas, el cual es un periodo corto Adults, 2009
del normalmente recomendado para evaluar la Ia
progresin radiolgica [E: Shekelle]
Woolacott N, 2006
A
No se recomienda el uso concomitante de metotrexate Diagnosis and
R y etanercept debido a que no se obtiene un beneficio Management of Psoriasis
adicional en la eficacia and Psoriatic Arthritis in
Adults, 2009
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D
Todo paciente con evidencia de tuberculosis activa o
British Association of
R previa y en aquellos con tratamiento antifmico
Dermatologist guidelines
inadecuado deben recibir tratamiento antfimico
for use of biological
adecuado y completo previo al inicio de anti-TNF
interventions in psoriasis,
2005
En pacientes que reciben agentes anti-TNF- sin uso
concomitante de FARME, se recomienda determinar de C
forma basal, a los 3 y a los 6 meses una biometra
Guideline for anti-TNF-
R hemtica completa, urea, transaminasas y electrlitos
therapy in psoriatic
sricos. La vigilancia subsecuente se realizarn de forma
asrthritis, 2005
semestral y con base a los hallazgos encontrados en los
estudios previos
D
British Association of
R Se debe evitar el empleo de agentes anti-TNF en
Dermatologist guidelines
pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva Clase III
for use of biological
o IV de la NYHA ( New York Heart Association)
interventions in psoriasis,
2005
D
Los pacientes con insuficiencia cardiaca leve, deben ser
British Association of
evaluados previo al inicio de tratamiento con anti-TNF,
R Dermatologist guidelines
debiendo suspender el tratamiento ante la presencia de
for use of biological
nuevos sntomas o deterioro de la falla cardiaca pre-
interventions in psoriasis,
existente
2005
Se excluirn de terapia biolgica aquellos pacientes con: D
infecciones activas o recurrentes, pacientes en alto Recomendaciones del
riesgo de infeccin, lcera crnica en miembro inferior, Comit de Expertos de la
artritis sptica en los doce meses previos, sepsis de una Asociacin Colombiana de
R articulacin protsica, cateterismo vesical permanente, Reumatologa para el
mujeres en embarazo y lactancia, tuberculosis activa o empleo de terapia
latente, esclerosis mltiple, neoplasias, historia de lupus biolgica en las
e insuficiencia cardiaca congestiva clase funcional III o espondiloartropatas,
IV (NYHA) 2005
D
Para evaluar la seguridad del uso de terapia anti-TNF [E: Shekelle]
se recomienda realizar biometra hemtica completa, Guas y recomendaciones
transaminasas, pruebas de funcin heptica, qumica del Colegio Mexicano
R sangunea, anticuerpos antinucleares, anticuerpos anti- de Reumatologa para el
ADN. Se debe realizar evaluacin clnica para: uso de agentes biolgicos
tuberculosis, insuficiencia cardiaca, infecciones, en enfermos reumticos,
enfermedades desmielinizantes y neoplasias 2006
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
5. Anexos
5.1 Protocolo de Bsqueda
Se formularon preguntas clnicas concretas y estructuradas segn el esquema paciente-intervencin-
comparacin-resultado (PICO) sobre: diagnstico, tratamiento, vigilancia y seguimiento de la dispepsia
funcional en la poblacin mayor de 20 aos.
Se estableci una secuencia estandarizada para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica, a partir de las
preguntas clnicas formuladas sobre dispepsia, en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, National Guideline
Clearinghouse, National Institute for Health of Clinical Excellence, National Library of Guidelines, New
Zealand Clinical Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate
Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las Guas de prctica clnica con los siguientes criterios:
1. Idioma ingls y espaol
2. Metodologa de medicina basada en la evidencia
3. Consistencia y claridad en las recomendaciones
4. Publicacin reciente
5. Libre acceso
Se seleccionaron 7 guas:
1. Diagnosis and Management of Psoriasis and Psoriatic Arthritis in Adults. A national clinical
guideline. SIGN 2009
2. Treatment recommendations for psoriatic arthritis, 2009
3. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis, 2008
4. Updated consensus statement on biological agents for the treatment of rheumatic diseases,
2008
5. Guas y recomendaciones del Colegio Mexicano de Reumatologa para el uso de agentes
biolgicos en enfermos reumticos, 2006
6. Guideline for anti-TNF-a therapy in psoriatic arthritis, 2005
7. Recomendaciones del Comit de Expertos de la Asociacin Colombiana de Reumatologa para
el empleo de terapia biolgica en las espondiloartropatas, 2005
Para las recomendaciones no incluidas en las guas de referencia el proceso de bsqueda se llev a cabo
en: Medical desability advisor, PubMed, Cochrane Library, utilizando los trminos y palabras clave:
treatment of psoriatic artritis treatment of psoriasis with biologics guidelines of care for the
management of psoriatic artritis etanercept infliximab y adalimumab, la bsqueda se limit a
revisiones sistemticas, meta-anlisis y ensayos clnicos controlados, en idioma ingls y espaol,
publicados a partir del 2000.
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R 2001) en funcin del rigor cientfico del
diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de
las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado
procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas
de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre s.
A continuacin se presentan las escalas de evidencia de cada una de las GPC utilizadas como referencia
para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
Cuadro II. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis:
Section 2.Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an
emphasis on the biologics 2008
Niveles de evidencia
Alta calidad metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios (ECA) o
1++
ECA con un bajo riesgo de sesgo
Metaanlisis bien conducidos, revisiones sistemticas de ECA o ECA con bajo riesgo
1+
de sesgo
1- Metaanlisis, revisiones sistemticas de ECA o ECA con un alto riesgo de sesgo
Alta calidad revisiones sistemticas de estudios de cohorte o casos y controles
2++ Alta calidad estudios de cohorte o casos y control con muy bajo riesgo de confusin
o sesgo y alta probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un bajo riesgo de
2+
confusin o sesgo y una moderada probabilidad de que la relacin es causal
Estudios de cohorte o casos y controles bien conducidos con un alto riesgo de
2-
confusin o sesgo y riesgo significativo de que la relacin no es causal
3 Estudios no analticos (reporte de casos, serie de casos)
4 Opinin de expertos
Grado de recomendacin
Como mnimo un metaanlisis, revisin sistemtica de ensayos clnicos aleatorios
(ECA) o ECA clasificados como 1++ y directamente aplicable a la poblacin blanco
A El sustento de la evidencia consiste principalmente de estudios clasificados 1+ ,
directamente aplicable a la poblacin blanco y demostracin consistente de los
resultados
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2++ directamente aplicable a
B la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1++ 1+
El sustento de la evidencia incluye estudios clasificados 2+ directamente aplicable a
C la poblacin blanco y demostracin consistente de los resultados
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2++
Nivel de evidencia 3 4
D
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2+
Recomendaciones para mejorar la prctica clnica basadas en la experiencia clnica del
grupo que elabor la gua.
Fuente: Diagnosis and Management of Psoriasis and Psoriatic Arthritis in Adults. A national clinical guideline. National Meeting
Draft 2.0/ September 2009
La Evidencia fue medida usando una escala de 3 puntos basada en la calidad de metodologa como
sigue:
Las recomendaciones clnicas fueron desarrolladas sobre la mejor evidencia disponible presentada en la
gua. Estas fueron clasificadas como sigue:
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
Evidencia o recomendacin
Fuente de evidencia como la recomienda la agencia para la investigacin de poltica de atencin de
salud: Grado
Metanlisis de ensayos aleatorios controlados (EAC) 1a
Uno o ms EAC 1b
Uno o ms ensayos controlados (no aleatorios) 2a
Otros estudios bien diseados (cuasiexperimental) 2b
Estudios no experimentales (estudios descriptivos as como estudios de 3
correlacin o comparativos o estudios de casos y controles
Comit de expertos de opinin, experiencia clnica
Recomendaciones preliminares para tratamiento de artritis psorisica (usando la mejor evidencia 4
disponible extrada de la literatura publicada):
Categora 1 de evidencia A
Categora 2 de evidencia, o extrapolacin de categora 1 de evidencia B
Categora 3 de evidencia o extrapolacin de categora 1 o 2 de evidencia C
Categora 4 de evidencia o extrapolacin de categora 2 o 3 de evidencia D
Fuente: Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et.al. Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis
2009; 68: 1387-1394.
Cuadro IV. Guideline for anti-TNF-a therapy in psoriatic arthritis. Rheumatology 2005;
Grado de recomendacin
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
Categora Evidencia de
1A Meta-anlisis de estudios aleatorizados controlados
1B Mnimo un estudio aleatorizado controlado
2A Mnimo un estudio controlado sin aleatorizacin
2B Mnimo un estudio cuasi-experimental
Estudios descriptivos (comparativos, correlacin
3
o estudio de casos y controles)
Reporte de comits de expertos; opiniones
4 o experiencia clnica de autoridades respetadas
Fuerza de recomendacin.
34
Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
Fuente: Modificado de Taylor WJ et. al. Artritis Rheum 2006; 54: 2665-73.
*En investigacin
Fuente: Oliveri D et. al. Expert Opin . Pharmacother 2009.
35
Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
I, inflamadas, D, dolorosas; RT, respuesta a tratamiento; PFF, prdida de funcin fsica; QoL, calidad de vida; SCT, superficie
corporal total; PASI, ndice de Actividad y Severidad de la Psoriasis, DLQI, ndice de Calidad de Vida Dermatolgica; BASDAI,
ndice de Actividad y Discapacidad en Espondilitis Anquilosante.
Fuente: Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et.al. Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;
68: 1387-1394.
36
Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
Requiere FARMEs o bloqueadores del TNF Impacto en las tareas de la vida diaria y
Moderada Funciones fsicas y mentales ; ausencia de Respuesta
a AINEs
Requiere FARMEs asociado a bloqueadores del No puede llevar a cabo las tareas de la
TNF u otras terapias biolgicas vida diaria sin dolor o disfuncin ; gran
Severa impacto sobre las funciones fsicas o mentales; sin
respuesta tanto a FARME
como bloqueadores TNF
Fuente: Gottlieb A, Korman N, Gordon K, et.al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis.
Section 2. Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am Acad
Dermatol 2008; 58: 851-864.
Espondilitis
Artritis Psorisica Artritis Reumatoide
Anquilosante.
Entesitis Si No No
Lesiones ungueales S No No
Fuente: Modificado de Gottlieb A, Korman N, Gordon K, et.al. Guidelines of care management of psoriasis and psoriatic
artritis. Section 2. Psoriatic arthritis: Overview and guidelines of care for treatment with an emphasis on the biologics. J Am
Acad Dermatol 2008; 58: 851-864.
37
Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
5.4 Medicamentos
4508 Infliximab Intravenosa (infusin, durante 2 Solucin 1 ao Cefalea, mareo, rubor, No se recomienda con Hipersensibilidad al
horas). inyectable. El nusea, diarrea, dolor anakinra, vacunas de frmaco, a protenas
Espondilitis anquilosante y Artritis frasco mpula con abdominal, dispepsia, microorganismos vivos, murinas o a cualquiera de
psorisica: 5 mg / kg, seguida de liofilizado exantema, prurito, urticaria, nios <=17 aos excepto sus excipientes. Sepsis.
5 mg/Kg a las 2 y 6 semanas, y contiene: fatiga, infecciones de tracto en la enfermedad de
despus cada 8 semanas. Infliximab 100 respiratorio alto, dolor Crohn que no se ha
Administrar diluido en soluciones mg. Envase con torcico estudiado en < 6 aos.
intravenosas envasadas en frascos un frasco mpula infeccin viral; reaccin
de vidrio. con liofilizado e similar a enf. de suero;
instructivo. disnea, sinusitis;
hiperhidrosis, sequedad
cutnea; reacciones
relacionadas con la perfus.,
fiebre; elevacin
transaminasas hepticas.
38
Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
39
Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
5.5 Algoritmos
Algoritmo 1.Tratamiento de la Artritis psorisica de acuerdo a sitio afectado y caractersticas de la enfermedad
Investigar:
1. Sitio afectado (axial, perifrico, dactilitis y entesitis)
2. Severidad (leve. Moderada o severa)
3. Evaluacin radiolgica
4. Comorbilidad (Sndrome metablico, factores de riesgo
cardiovascular, neoplasias previas)
5. Tiempo de evolucin de la enfermedad
6. Glosario
PASI. (Indice de severidad y rea de psoriasis) Se utiliza para facilitar la valoracin de eficacia de
cualquier tratamiento de psoriasis, en base a 3 aspectos clnicos: eritema, escama y grosor de las
lesiones cutneas; a los que se les asigna una puntuacin de 0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderada), 3
(grave) a 4 (muy grave) y el cuerpo se divide en cuatro segmentos (cabeza, extremidades superiores,
extremidades inferiores y tronco) al final se suman los valores obtenidos y se calcula el rea de
superficie afectada, la cual recibe un valor de acuerdo a las siguientes proporciones 1 a 9%-1, 10-
29%-2, 30-45%-3, 50-69%-4, 70-89%-5 y 90 a 100%-6.
41
Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
8. Agradecimientos
NOMBRE CARGO/ADSCRIPCIN
Dr. Marco Aurelio Burgos Martnez Director General de la UMAE Hospital de Especialidades
71 Torren Coahuila
Dr. Clodoveo de Len Chapa Jefe de Servicio de Medicina Interna de la UMAE Hospital
de Especialidades 71 Torren Coahuila
Dr. Arturo Navarrete Escobar Director General del Hospital de Especialidades Nm. 14
del C.M.N. Adolfo Ruiz Cortines UMAE 189 Veracruz
Ver.
Dr. Daniel Uribe Flores Jefe de Departamento Clnico de Medicina Interna I del
Hospital de Especialidades Nm. 14 del C.M.N. Adolfo
Ruiz Cortines UMAE 189 Veracruz Ver
Dr. Jorge Jimnez Luna Director Mdico del HGZ 53 Los Reyes La Paz Estado de
Mxico
Dr. J. Bernardo Escobar Zambrano Subdirector Mdico del HGZ 53 Los Reyes La Paz Estado
de Mxico
45
Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
9. Comit acadmico.
Instituto Mexicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta
Especialidad / CUMAE
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores Jefa del rea de Implantacin y Evaluacin de Guas de Prctica Clnica
Clnicos
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez Jefa de rea de Innovacin de Procesos
Dra. Rita Delia Daz Ramos Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra Je fe de rea
Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Aid Mara Sandoval Mex Coordinadora de Programas Mdicos
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Carlos Martnez Murillo Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Juan Humberto Medina Chvez Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Gloria Concepcin Huerta Garca Coordinadora de Programas Mdicos
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado Analista Coordinador
Lic. Abraham Ruiz Lpez Analista Coordinador
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Uso de Terapia Anti-TNF en Artritis Psorisica del Adulto
Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Dr. Fernando Jos Sandoval Castellanos
Mtro. Daniel Karam Toumeh Titular de la Unidad de Atencin Mdica
Director General
Dr. Jos de Jess Gonzlez Izquierdo
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
del Estado / ISSSTE
Lic. Jess Villalobos Lpez Dra. Leticia Aguilar Snchez
Director General Coordinadora de reas Mdicas
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Dr. Arturo Viniegra Osorio
Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morn Divisin de Excelencia Clnica
Titular del organismo SNDIF
Secretara de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
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