Anda di halaman 1dari 23

ASUHAN KEPERAWATAN PADA By. Ny.

S DENGAN
BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)
DI BANGSAL MELATI RSUD WONOSARI

Disusun oleh:

Eni Ernawati (2520142435 / 09)

AKADEMI KEPERAWATAN NOTOKUSUMO


YOGYAKARTA

2016
BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR)

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi
Bayi berat badan lahir rendah ialah bayi baru lahir yang berat badannya
saat lahir kurang dari 2500 gram (WHO, 1961). Berat badan lahir rendah
adalah bayi dengan berat badan kurang dari 2500 gram pada waktu lahir.
(Huda dan Hardhi, NANDA NIC-NOC, 2015).

Menurut Ribek dkk. (2011), berat badan lahir rendah yaitu bayi yang
lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gram tanpa memperhatikan usia
gestasi (dihitung satu jam setelah melahirkan).

Bayi berat badan lahir rendah adalah bayi dengan berat badan kurang
dari 2500 gram pada waktu lahir. (Amru Sofian, 2012). Dikutip dalam buku
Nanda, (2013).

Keadaan BBLR ini dapat disebabkan oleh :


a. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dengan berat yang sesuai (masa
kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid yang
teratur).

b. Bayi small gestational age (SGA); bayi yang beratnya kurang dari berat
semestinya menurut masa kehamilannya (kecil untuk masa kehamilan
=KMK).

c. Masa kehamilan kurang dari 37 minggu dan SGA.


2. Klasifikasi
BBLR dibedakan dalam dua golongan, yaitu :
a. Prematuritas murni
Masa gestasi kurang dari 37 minggu dan berat badan lahir sesuai untuk
masa kehamilan.
b. Dismaturitas
Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk
masa gestasi itu, artinya bayi mengalami pertumbuhan intrauterine dan
merupakan bayi kecil untuk masa kehamilan.

3. Etiologi
a) Faktor ibu : Riwayat kelahiran prematur sebelumnya, perdarahan
antepartum, malnutrisi, kelainan uterus, hidramnion,
penyakit jantung/penyakit kronik lainnya, hipertensi, umur ibu
kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun, jarak dua kehamilan yang
terlalu dekat, infeksi trauma , dan lain-lain.

b) Faktor janin : Cacat bawaan, kehamilan ganda, hidramnion, ketuban pecah


dini.

c) Faktor lingkungan : Kebiasaaan merokok, mionum alkohol, dan status


ekonomi sosial.

4. Manifestasi Klinik
1) Sebelum bayi lahir
a. Pada anamnesa sering dijumpai adanya riwayat abortus, partus
prematurus dan lahir mati.

b. Pembesaran uterus tidak sesuai tuanya kehamilan.


c. Pergerakan janin yang pertama (Queckening) terjadi lebih lambat,
gerakan janin lebih lambat walaupun kehamilannya sudah agak lanjut.

d. Pertambahan berat badan ibu lambat dan tidak sesuai menurut


seharusnya .

e. Sering dijumpai kehamilan dengan oligohidramnion atau bisa pula


dengan hidramnion, hiperemesis gravidarum dan pada hamil lanjut
dengan toksemia gravidarum atau perdarahan ante partum.

2) Setelah bayi lahir


a. Berat lahir < 2500 gram
b. Panjang badan < 45 cm
c. Lingkaran dada < 30 cm
d. Lingkaran kepala < 33 cm
e. Umur kehamilan < 37 minggu
f. Kepala relatif lebih besar dari badannya
g. Kulit tipis, transparan, lanugonya banyak
h. Lemak subkutan kurang, sering tampak peristaltik usus
i. Tangisnya lemah dan jarang
j. Pernapasan tidak teratur dan sering terjadi apnea
k. Otot-otot masih hipotonik, paha selalu dalam keadaan abduksi
l. Sendi lutut dan pergelangan kaki dalam keadaan flexi atau lurus dan
kepala mengarah ke satu sisi.

m. Refleks tonik leher lemah dan refleks moro positif


n. Gerakan otot jarang akan tetapi lebih baik dari bayi cukup bulan
o. Daya isap lemah terutama dalam hari-hari pertama
p. Kulit mengkilat, licin, pitting edema
q. Frekuensi nadi berkisar 100-140 / menit.
5. Patofisiologi
Tingginya morbiditas dan mortalitas bayi berat lahir rendah masih
menjadi masalah utama. Gizi ibu yang jelek sebelum terjadinya kehamilan
maupun pada waktu sedang hamil, lebih sering menghasilkan bayi BBLR.
Kurang gizi yang kronis pada masa anak-anak dengan/tanpa sakit yang
berulang akan menyebabkan bentuk tubuh yang Stunting/Kuntet pada masa
dewasa, kondisi ini sering melahirkan bayi BBLR.

Faktor-faktor lain selama kehamilan, misalnya sakit berat, komplikasi


kehamilan, kurang gizi, keadaan stres pada hamil dapat mempengaruhi
pertumbuhan janin melalui efek buruk yang menimpa ibunya, atau
mempengaruhi pertumbuhan plasenta dan transpor zat-zat gizi ke janin
sehingga menyebabkan bayi BBLR.
Bayi BBLR akan memiliki alat tubuh yang belum berfungsi dengan
baik. Oleh sebab itu ia akan mengalami kesulitan untuk hidup di luar uterus
ibunya. Makin pendek masa kehamilannya makin kurang sempurna
pertumbuhan alat-alat dalam tubuhnya, dengan akibat makin mudahnya
terjadi komplikasi dan makin tinggi angka kematiannya.
Berkaitan dengan kurang sempurnanya alat-alat dalam tubuhnya, baik
anatomik maupun fisiologik maka mudah timbul masalah misalnya :

a) Suhu tubuh yang tidak stabil karena kesulitan mempertahankan suhu tubuh
yang disebabkan oleh penguapan yang bertambah akibat dari kurangnya
jaringan lemak di bawah kulit, permukaan tubuh yang relatif lebih luas
dibandingkan BB, otot yang tidak aktif, produksi panas yang berkurang

b) Gangguan pernapasan yang sering menimbulkan penyakit berat pada


BBLR, hal ini disebabkan oleh pertumbuhan dan pengembangan paru yang
belum sempurna, otot pernapasan yang masih lemah

c) Gangguan alat pencernaan dan problem nutrisi, distensi abdomen akibat


dari motilitas usus kurang, volume lambung kurang, sehingga waktu
pengosongan lambung bertambah

d) Ginjal yang immatur baik secara anatomis mapun fisiologis, produksi urine
berkurang

e) Gangguan immunologik : daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang


karena rendahnya kadar IgG gamma globulin. Bayi prematur relatif belum
sanggup membentuk antibodi dan daya fagositas serta reaksi terhadap
peradangan masih belum baik.

f) Perdarahan intraventrikuler, hal ini disebabkan oleh karena bayi prematur


sering menderita apnea, hipoksia dan sindrom pernapasan, akibatnya bayi
menjadi hipoksia, hipertensi dan hiperkapnea, di mana keadaan ini
menyebabkan aliran darah ke otak bertambah dan keadaan ini disebabkan
oleh karena tidak adanya otoregulasi serebral pada bayi prematur sehingga
mudah terjadi perdarahan dari pembuluh kapiler yang rapuh.
6. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan pertumbuhan dan perkembangan janin intyrauterin serta
menemukan gangguan perttumbuhan, misalnya pemeriksaan USG.

b. Memeriksa kadar gula darah dengan destrostix atau di laboratorium.


c. Pemerioksaan hematokrit.
d. Bayi membutuhkan lebih banyak kalori dibandingkan dengan bayi SMK
e. Melakukan tracheal-washing pada bayi yang diduga akan menderita
aspirasi mekonium.

7. Penatalaksanaan
Dengan memperhatikan gambaran klinik diatas dan berbagai
kemungkinan yang dapat terjadi pada bayi BBLR, maka perawatan dan
pengawasan bayi BBLR ditujukan pada pengaturan panas badan , pemberian
makanan bayi, dan menghindari infeksi.

1) Pengaturan Suhu Tubuh Bayi BBLR


Bayi BBLR mudah dan cepat sekali menderita Hypotermia bila
berada di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh
permukaan tubuh bayi yang relatif lebih luas bila dibandingkan dengan
berat badan, kurangnya jaringan lemak dibawah kulit dan kekurangan
lemak coklat ( brown fat).

Untuk mencegah hipotermi, perlu diusahakan lingkungan yang


cukup hangat untuk bayi dan dalam keadaan istirahat komsumsi oksigen
paling sedikit, sehingga suhu tubuh bayi tetap normal. Bila bayi dirawat
dalam inkubator, maka suhunya untuk bayi dengan berat badan kurang dari
2000 gr adalah 35 C dan untuk bayi dengan BB 2000 gr sampai 2500 gr
34OC , agar ia dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37OC.
Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60 persen . Kelembaban yang
lebih tinggi di perlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernapasan.
Suhu inkubator dapat di turunkan 1OC per minggu untuk bayi dengan berat
badan 2000 gr dan secara berangsur angsur ia dapat diletakkan di dalam
tempat tidur bayi dengan suhu lingkungan 27OC-29OC.

Bila inkubator tidak ada, pemanasan dapat dilakukan dengan


membungkus bayi dan meletakkan botol-botol hangat di sekitarnya atau
dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi atau dengan
menggu nakan metode kangguru.
Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekiter 36OC-
37OC adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang diselimuti pada
bayi di dalam inkubator. Alat ini berguna untuk mengurangi kehilangan
panas karena radiasi. Akhir-akhir ini telah mulai digunakan inkubator yang
dilengkapi dengan alat temperatur sensor (thermistor probe). Alat ini
ditempelkan di kulit bayi. Suhu inkubator di kontrol oleh alat
servomechanism. Dengan cara ini suhu kulit bayi dapat dipertahankan
pada derajat yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini sangat bermanfaat
untuk bayi dengan berat lahir yang sangat rendah.

Bayi dalam inkubator hanya dipakaikan popok. Hal ini penting untuk
memudahkan pengawasan mengenai keadaan umum,perubahan tingkah
laku, warna kulit, pernapasan, kejang dan sebagainya sehingga penyakit
yang diderita dapat dikenal sedini mungkin dan tindakan serta pengobatan
dapat dilaksanakan secepat cepatnya.

2) Pencegahan Infeksi
Infeksi adalah masuknya bibit penyakit atau kuman kedalam tubuh,
khususnya mikroba. Bayi BBLR sangat mudah mendapat infeksi. Infeksi
terutama disebabkan oleh infeksi nosokomial. Kerentanan terhadap infeksi
disebabkan oleh kadar imunoglobulin serum pada bayi BBLR masih
rendah, aktifitas baktersidal neotrofil, efek sitotoksik limfosit juga masih
rendah dan fungsi imun belum berpengalaman.

Infeksi lokal bayi cepat menjalar menjadi infeksi umum. Tetapi


diagnosis dini dapt ditegakkan jika cukup waspada terhadap perubahan
(kelainan) tingkah laku bayi sering merupakan tanda infeksi umum.
Perubahan tersebut antara lain : malas menetek, gelisah, letargi, suhu tubuh
meningkat, frekwensi pernafasan meningkat, muntah, diare, berat badan
mendadak turun.

Fungsi perawatan disini adalah memberi perlindungan terhadap bayi


BBLR dari infeksi. Oleh karena itu, bayi BBLR tidak boleh kontak dengan
penderita infeksi dalam bentuk apapun. Digunakan masker dan abjun
khusus dalam penanganan bayi, perawatan luka tali pusat, perawatan mata,
hidung, kulit, tindakan aseptik dan antiseptik alat alat yang digunakan,
isolasi pasien, jumlah pasien dibatasi, rasio perawat pasien yang idea,
mengatur kunjungan, menghindari perawatan yang terlalu lama, mencegah
timbulnya asfiksia dan pemberian antibiotik yang tepat.

3) Pengaturan Intake
Pengaturan intake adalah menetukan pilihan susu, cara pemberian
dan jadwal pemberian yang sesuai dengan kebutuhan bayi BBLR. ASI (Air
Susu Ibu) merupakan pilihan pertama jioka bayi mampu mengisap. ASI
juga dapat dikeluarkan dan diberikan pada bayi jika bayi tidak cukup
mengisap. Jika ASI tidak ada atau tidak mencukupi khususnya pada bayi
BBLR dapat digunakan susu formula yang komposisinya mirip mirip ASI
atau susu formula khusus bayi BBLR.

Cara pemberian makanan bayi BBLR harus diikuti tindakan


pencegahan khusus untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan masuknya
udara dalam usus. Pada bayi dalam inkubator dengan kontak yang
minimal, tempat tidur atau kasur inkubator harus diangkat dan bayi dibalik
pada sisi kanannya. Sedangkan pada bayi lebih besar dapat diberi makan
dalam posisi dipangku. Pada bayi BBLR yang lebih kecil, kurang giat
mengisap dan sianosis ketika minum melalui botol atau menetek pada
ibunya, makanan diberikan melalui NGT.
Jadwal pemberian makanan disesuaikan dengan kebutuhan dan berat
badan bayi BBLR. Pemberian makanan interval tiap jam dilakukan pada
bayi dengan Berat Badan lebih rendah.

4) Pernapasan
Jalan napas merupakan jalan udara melalui hidung, pharing, trachea,
bronchiolus, bronchiolus respiratorius, dan duktus alveeolaris ke alveoli.
Terhambatnya jalan nafas akan menimbulkan asfiksia, hipoksia dan
akhirnya kematian. Selain itu bayi BBLR tidak dapat beradaptasi dengan
asfiksia yang terjadi selama proses kelahiran sehingga dapat lahir dengan
asfiska perinatal. Bayi BBLR juga berisiko mengalami serangan apneu dan
defisiensi surfakatan, sehingga tidak dapat memperoleh oksigen yang
cukup yang sebelumnya di peroleh dari plasenta. Dalam kondisi seperti ini
diperlukan pembersihan jalan nafas segera setelah lahir (aspirasi lendir),
dibaringkan pada posisi miring, merangsang pernapasan dengan menepuk
atau menjentik tumit. Bila tindakan ini gagal , dilakukan ventilasi, intubasi
endotrakheal, pijatan jantung dan pemberian natrium bikarbonat dan
pemberian oksigen dan selama pemberian intake dicegah terjadinya
aspirasi. Dengan tindakan ini dapat mencegah sekaligus mengatasi asfiksia
sehingga memperkecil kematian bayi BBLR.

8. Prognosis BBLR
Prognosis BBLR ini tergantung dari berat ringannya masalah perinatal,
misalnya masa gestasi (makin muda masa gestasi/makin rendah berat bayi,
makin tinggi angka kematian), asfiksia/iskemia otak, sindroma gangguan
pernapasan, perdarahan intraventrikuler, displasia bronkopulmonal,
retrolental fibro plasia, infeksi, gangguan metabolik (asidosis, hipoglikemi,
hiperbilirubinemia).

Prognosis ini juga tergantung dari keadaan sosial ekonomi, pendidikan


orang tua dan perawatan pada saat kehamilan, persalinan dan postnatal
(pengaturan suhu lingkungan, resusitasi, makanan, mencegah oinfeksi,
mengatasi gangguan pernapasan, asfiksia, hiperilirunbinemia, hipoglikemia,
dan lain-lain).

9. Pengamatan Lanjutan (follow up)


Bila bayi BBLR ini dapat mengatasi problematik yang dideritanya,
maka perlu diamati selanjjutnya oleh karena kemungkinan bayi ini akan
mengalami gangguan pendengaran, penglihatan, kognitif, fungsi motor
susunan saraf pusat dan penyakit-penyakit seperti hidrosefalus,serebral palsy,
dsb.

10. Komplikasi
a. Kerusakan bernafas : fungsi organ belum sempurna.
b. Pneumonia, aspirasi : refleks menelan dan batuk belum sempurna .
c. Perdarahan intraventrikuler : perdarahan spontan di ventrikel otak lateral
disebabkan anoksia menyebabkan hipoksia otak yang dapat menimbulkan
terjadinya kegagalan peredaran darah sistemik.
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktivitas/ istirahat
Bayi sadar mungkin 2-3 jam bebrapa hari pertama tidur sehari rata-rata 20
jam.

b. Pernafasan
Takipnea sementara dapat dilihat, khususnya setelah kelahiran cesaria
atau persentasi bokong.

Pola nafas diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari


dada dan abdomen, perhatikan adanya sekret yang mengganggu
pernafasan, mengorok, pernafasan cuping hidung,

c. Makanan/ cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram ; kurang dari 2500 gr menunjukkan
kecil untuk usia gestasi, pemberian nutrisi harus diperhatikan. Bayi dengan
dehidrasi harus diberi infus. Beri minum dengan tetes ASI/ sonde karena
refleks menelan BBLR belum sempurna,kebutuhan cairan untuk bayi baru
lahir 120-150ml/kg BB/ hari.

d. Berat badan
Kurang dari 2500 gram
e. Suhu
BBLR mudah mengalami hipotermia, oleh sebab itu suhu tubuhnya harus
dipertahankan.

f. Integumen
Pada BBLR mempunyai adanya tanda-tanda kulit tampak mengkilat dan
kering.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Pola Nafas
2. Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas
3. Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
5. Ketidakefektifan pola minum bayi
6. Hipotermi
7. Resiko infeksi
3. Intervensi Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN (NANDA) TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
(NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Pola nafas NOC : NIC :
1. Respiratory status : Ventilation Airway Management
Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau 2. Respiratory status : Airway patency. 1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
ekspirasi tidak adekuat 3. Vital sign Status Kriteria Hasil : jaw thrust bila perlu
Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
Batasan karakteristik : nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan ventilasi
- Penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi. dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
- Penurunan pertukaran udara per menit mampu bernafas dengan mudah, tidak ada jalan nafas buatan
- Menggunakan otot pernafasan pursed lips). 4. Pasang mayo bila perlu
tambahan Menunjukkan jalan nafas yang paten 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Nasal flaring (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Dyspnea frekuensi pernafasan dalam rentang 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
- Orthopnea normal, tidak ada suara nafas abnormal). tambahan
- Perubahan penyimpangan dada Tanda Tanda vital dalam rentang normal 8. Lakukan suction pada mayo
- Nafas pendek (tekanan darah, nadi, pernafasan). 9. Berikan bronkodilator bila perlu
- Pernafasan pursed-lip 10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama Lembab
- Peningkatan diameter anterior-posterior 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
- Pernapasan rata-rata/minimal keseimbangan.
Bayi : < 25 atau > 60 12. Monitor respirasi dan status O2
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Oxygen Therapy
Usia > 14 : < 11 atau > 24 13. Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
- Kedalaman pernafasan 14. Pertahankan jalan nafas yang paten
- Dewasa volume tidalnya 500 ml saat 15. Atur peralatan oksigenasi
istirahat 16. Monitor aliran oksigen
17. Pertahankan posisi pasien
18. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg 19. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
- Timing rasio oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital
Vital sign Monitoring
Faktor yang berhubungan : 20. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Hiperventilasi 21. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Deformitas tulang 22. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
- Kelainan bentuk dinding dada berdiri
- Penurunan energi/kelelahan 23. Auskultasi TD pada kedua lengan
- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal dan bandingkan
- Obesitas 24. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
- Posisi tubuh setelah aktivitas
- Kelelahan otot pernafasan 25. Monitor kualitas dari nadi
- Hipoventilasi sindrom 26. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Nyeri 27. Monitor suara paru
- Kecemasan 28. Monitor pola pernapasan abnormal
- Disfungsi Neuromuskuler 29. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
- Kerusakan persepsi/kognitif 30. Monitor sianosis perifer
- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang 31. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
belakang yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
- Imaturitas Neurologis 32. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign.

2 Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas. NOC : NIC :


1. Respiratory status : Ventilation Airway Suction
Definisi : Ketidakmampuan untuk 2. Respiratory status : Airway 1. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
membersihkan sekresi atau obstruksi dari patency 3. Aspiration Control Kriteria suctioning.
saluran pernafasan untuk mempertahankan Hasil : 2. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
kebersihan jalan nafas. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara suctioning
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 3. Minta klien nafas dalam sebelum suction
Batasan Karakteristik : dyspneu (mampu dilakukan.
- Dispneu, Penurunan suara nafas mengeluarkan sputum, mampu bernafas 4. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
- Orthopneu dengan mudah, tidak ada pursed lips) memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Cyanosis Menunjukkan jalan nafas yang paten 5. Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing) (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, tindakan
- Kesulitan berbicara frekuensi pernafasan dalam rentang 6. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada normal, tidak ada suara nafas abnormal) setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Mata melebar Mampu mengidentifikasikan dan 7. Monitor status oksigen pasien
- Produksi sputum mencegah factor yang dapat 8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
- Gelisah menghambat jalan nafas suksion
- Perubahan frekuensi dan irama nafas 9. Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
Faktor-faktor yang berhubungan: saturasi O2, dll.
- Lingkungan : merokok, menghirup asap Airway Management
rokok, perokok pasif-POK, infeksi 10. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, jaw thrust bila perlu
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan 11. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
nafas, asma. 12. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, jalan nafas buatan
sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya 13. Pasang mayo bila perlu
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya 14. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
eksudat di alveolus, adanya benda asing di 15. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
jalan nafas. 16. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
17. Lakukan suction pada mayo
18. Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila
perlu
19. Berikan pelembab udara kassa basah NaCl
Lembab
20. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
21. Monitor respirasi dan status oksigen.
3 Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh NOC : NIC :
1. Hydration Temperature Regulation (pengaturan suhu)
Definisi : Risiko kegagalan 2. Adherence Behavior 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
mempertahankan suhu tubuh dalam batas 3. Immune Status 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
normal. 4. Infection status 3. Monitor TD, nadi, dan RR
Faktor factor resiko: 5. Risk control 4. Monitor warna dan suhu kulit
6. Risk detection 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Perubahan metabolisme dasar 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Penyakit atau trauma yang 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
mempengaruhi pengaturan suhu kehangatan tubuh
- Pengobatan pengobatan yang menyebabkan 8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
vasokonstriksi dan vasodilatasi akibat panas
- Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu 9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
lingkungan dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
- Ketidakaktifan atau aktivitas berat 10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
- Dehidrasi keletihan dan penanganan emergency yang
- Pemberian obat penenang diperlukan
- Paparan dingin atau hangat/lingkungan 11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang panas yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu.

4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC : NIC :


kebutuhan tubuh 1. Nutritional Status Nutrition Management
2. Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk 3. Nutritional Status : nutrient Intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
keperluan metabolisme tubuh. 4. Weight control jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
Kriteria Hasil : pasien.
Batasan karakteristik : Adanya peningkatan berat badan sesuai 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal dengan tujuan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Dilaporkan adanya intake makanan yang Berat badan ideal sesuai dengan tinggi vitamin C
kurang dari RDA (Recomended Daily badan 5. Berikan substansi gula
Allowance) Mampu mengidentifikasi 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
- Membran mukosa dan konjungtiva pucat kebutuhan serat untuk mencegah konstipasi
- Kelemahan otot yang digunakan untuk nutrisi 7. Berikan makanan yang terpilih (
menelan/mengunyah Tidak ada tanda tanda malnutrisi sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Luka, inflamasi pada rongga mulut Menunjukkan peningkatan fungsi 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah pengecapan dari menelan makanan harian.
mengunyah makanan Tidak terjadi penurunan berat badan yang 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan berarti 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
makanan 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa nutrisi yang dibutuhkan
- Perasaan ketidakmampuan untuk Nutrition Monitoring
mengunyah makanan 12. BB pasien dalam batas normal
- Miskonsepsi 13. Monitor adanya penurunan berat badan
- Kehilangan BB dengan makanan cukup 14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
- Keengganan untuk makan dilakukan
- Kram pada abdomen 15. Monitor interaksi anak atau orangtua selama
- Tonus otot jelek makan
- Nyeri abdominal dengan atau tanpa 16. Monitor lingkungan selama makan
patologi 17. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
- Kurang berminat terhadap makanan selama jam makan
- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh 18. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
- Diare dan atau steatorrhea 19. Monitor turgor kulit
20. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
21. Monitor mual dan muntah
- Kehilangan rambut yang cukup banyak 22. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
(rontok) kadar Ht
- Suara usus hiperaktif 23. Monitor makanan kesukaan
- Kurangnya informasi, misinformasi 24. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
25. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
Faktor-faktor yang berhubungan : jaringan konjungtiva
- Ketidakmampuan pemasukan atau 26. Monitor kalori dan intake nuntrisi
mencerna makanan atau mengabsorpsi zat- 27. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
zat gizi berhubungan dengan faktor papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah
biologis, psikologis atau ekonomi. berwarna magenta, scarlet

5 Ketidakefektifan pola minum bayi NOC : NIC :


1. Breastfeeding Breastfeeding assistance
Estabilshment : infant 1. Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
2. Knowledge : (maksimal 2 jam setelah lahir )
breastfeeding 3. Breastfeeding 2. Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
Maintenance Kriteria Hasil : 3. Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
Klien dapat menyusui dengan efektif menemani saat menyusui sebanyak
Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi 8-10 kali/hari
masalah menyusui 4. Sediakan kenyamanan dan privasi selama
Bayi menandakan kepuasan menyusu menyusui
Ibu menunjukkan harga diri yang positif 5. Monitor kemampuan bayi untuk menggapai
dengan menyusui putting
6. Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi
menyusu
7. Monitor integritas kulit sekitar putting
8. Instruksikan perawatan putting untuk mencegah
lecet.
9. Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
10. Monitor peningkatan pengisian ASI
11. Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
12. Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi
selama menyusui
13. Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
14. Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
15. Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
16. Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah
pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi NOC : NIC :


1. Thermoregulation Temperature Regulation
Definisi : temperatur suhu 2. Thermoregulation : neonate 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
dibawah rentang normal. Batasan Kriteria Hasil : 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
karateristik : Suhu tubuh dalam rentang normal 3. Monitor TD, nadi, dan RR
- Penurunan suhu tubuh dibawah rentang Nadi dan RR dalam rentang normal 4. Monitor warna dan suhu kulit
normal. 5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
- Pucat 6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
- Kulit dingin 7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
- Kuku sianosis kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
12. Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
13. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
14. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
15. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
16. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
17. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
18. Monitor kualitas dari nadi
19. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
20. Monitor suara paru
21. Monitor pola pernapasan abnormal
22. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
23. Monitor sianosis perifer
24. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
25. Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign

7 Resiko infeksi NOC : NIC :


1. Immune Status Infection Control (Kontrol infeksi)
Definisi : Peningkatan resiko masuknya 2. Knowledge : Infection 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
organisme patogen Faktor-faktor resiko : control 3. Risk control lain
- Prosedur Invasif Kriteria Hasil : 2. Pertahankan teknik isolasi
- Ketidakcukupan pengetahuan untuk Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi 3. Batasi pengunjung bila perlu
Menunjukkan kemampuan untuk 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
- menghindari paparan patogen mencegah timbulnya infeksi tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
- Trauma Jumlah leukosit dalam batas normal meninggalkan pasien
Kerusakan jaringan dan peningkatan Menunjukkan perilaku hidup sehat 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
- paparan lingkungan 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah
- Ruptur membran amnion tindakan kperawtan
- Agen farmasi (imunosupresan) 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
- Malnutrisi pelindung
Peningkatan paparan 8. Pertahankan lingkungan aseptik
- lingkungan patogen selama
- Imonusupresi pemasangan alat
- Ketidakadekuatan imum buatan 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan
Tidak adekuat pertahanan sekunder dressing sesuai dengan petunjuk umum
(penurunan Hb, Leukopenia, 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
- penekanan respon inflamasi) infeksi kandung kencing
Tidak adekuat pertahanan 11. Tingktkan intake nutrisi
tubuh primer (kulit tidak 12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
utuh, trauma jaringan, Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
penurunan kerja silia, cairan tubuh 13. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
- statis, perubahan sekresi pH, lokal
perubahan peristaltik). 14. Monitor hitung granulosit, WBC
Penyakit kronik 15. Monitor kerentanan terhadap infeksi
16. Batasi pengunjung
17. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
18. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
19. Pertahankan teknik isolasi k/p
20. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
21. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
22. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
23. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
24. Dorong masukan cairan
25. Dorong istirahat
26. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
27. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
28. Ajarkan cara menghindari infeksi
29. Laporkan kecurigaan infeksi
30. Laporkan kultur positif
DAFTAR PUSTAKA

Nurarif, A. H. dan Hardhi, K. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan


Diagnosa Medis dan NANDA NIC-NOC. Yogyakarta: Mediaction Jogja.
T. Heather, Herdman. 2015. NANDA International Diagnosis Keperawatan
Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Terjemahan oleh B. Anna Keliat,
dkk. 2015. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Moorhead, S. dkk. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Pengukuran
Outcomes Kesehatan. Terjemahan oleh Intisari Nurjannah dan Roxsana Devi
Tumanggor. 2013. Elsevier Global Rights.
Bulechek, M. G. Dkk. 2008. Nursing Interventions Classification (NIC).
Terjemahan oleh Intisari Nurjannah dan Roxsana Devi Tumanggor. 2013.
Elsevier Global Rights.
Whalley, F. Lucille; Wong, Donna L, 1991, Nursing Care Of Infant, Mosby
Company: Philadelphia

Arvin, BMK., Egman. 1996. Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta. EGC.

Bobak, Irene M, dkk. 2005. Keperawatan Maternitas. Edisi Keempat. Jakarta. EGC

Ilyas, Jumarni, dkk. 1994. Asuhan Keperawatan Perinatal. Jakarta. EGC


MacDonald. 2002. Obstetri Wilms. Jakarta. EGC
Mochtar, Rustam. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid I. Edisi Kedua. Jakarta. EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 1999. Ilmu Kebidanan, Edisi Kedua. Jakarta. Yayasan
Bina Pustaka