Lampiran : 2 lembar

Perihal : Permohonan Rekomendasi

Kepada Yth,
Komite Internship Dokter Indonesia
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
Di tempat

Dengan Hormat,
Internship merupakan suatu program magang bagi dokter yang baru menyelesaikan masa
pendidikan profesi yang telah lulus program studi pendidikan dokter dan telah lulus uji kompetensi.
Oleh karena itu, saya peserta program Internsip (data terlampir) berasal dari Pendidikan
Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia (PD FK UII) yang merupakan lulusan Uji
Kompetensi Dokter Indonesia pada tanggal 22 Agustus 2015 yang lalu akan melaksanakan program
internship pada bulan Agustus 2016.
Dengan surat ini saya memohon kepada Komite Internship Dokter Indonesia Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia untuk memberikan rekomendasi kepada saya peserta program
internsip untuk di tempatkan di wahana internsip di kota Mataram Provinsi Nusa Tenggara Barat
dengan alasan kondisi Kesehatan Jiwa orang tua saya (surat terlampir), sehingga perlu mendapat
perhatian dari anaknya.
Demikian surat permohonan dari saya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mataram, 25 Agustus 2016

Hormat saya,

dr. I Made Adhiatma

Tembusan:
1. Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
Lampiran 1. Biodata Peserta Program Internship Dokter Indonesia Februari 2014
Nama : dr. I Made Adhiatma
Tempat, Tgl. Lahir : Selong, 24 April 1990
Asal Univ : Pendidikan Dokter Universitas Islam Indonesia
NIM : 09711100
Tgl. Lulus Profesi : 23 September 2015
No. Ujian UKDI : 23303300904
Nama Orang Tua : I Komang Samia dan Baiq Mustika Wardani
Alamat : Gelang, RT 05 Dasan Lekong, Lombok Timur, NTB
No. HP : 081907837277
Email : dr.imadeadhiatma@gmail.com