Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ..

Alamat sesuai KTP : ..

..

Posisi : FASILITATOR DESA TANGGUH BENCANA 2017 untuk lokasi program


di Kabupaten/Kota ..

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Pada saat ini tidak berstatus sebagai PNS/TNI/POLRI


2. Sanggup melaksanakan pekerjaan selama 6 (enam) bulan dengan baik, jujur, dan penuh
tanggung jawab
3. Bersedia untuk tidak terikat kontrak dengan proyek/pekerjaan lain selama pelaksanaan
program
4. Bersedia tinggal di desa/kelurahan dampingan selama pelaksanaan program

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

., . 2017

Materai
Rp. 6000,-

(..)