Anda di halaman 1dari 1

SURVEY KEPUASAN

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT


PUSKESMAS ............
Tanggal : ................................. 2. Bagaimana pendapat saudara tentang 6. Bagaimana pendapat saudara tentang
kemudahan langkah-langkah kegiatan yang kemampuan petugas dalam memberikan
Data Masyarakat (Responden) dilaksanakan oleh petugas kesehatan pelayanan kegiatan?
Nama : .................. tahun
puskesmas ? a. Tidak mampu
Umur : .................. tahun a. Tidak mudah b. Kurang mampu
Jenis Kelamin : b. Kurang mudah c. Mampu
1. Laki-laki 2. Perempuan c. Mudah d. Sangat mampu
Pendidikan Terakhir : d. Sangat mudah 7. Bagaimana pendapat saudara tentang
1. SLTP kebawah 3. Bagaimana menurut saudara tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam
2. SLTA ketepatan waktu kegiatan UKM? memberikan pelayanan kegiatan?
3. D1-D2-D3 a. Selalu tidak tepat a. Tidak sopan dan ramah
4. S1 b. Kadang-kadang tepat b. Kurang sopan dan ramah
5. S2/S3/Profesi
c. Banyak tepatnya c. Sopan dan ramah
Pekerjaan Utama :
d. Selalu tepat d. Sangat sopan dan ramah
1. PNS/TNI/Polri 4. Bagaimana pendapat saudara tentang 8. Bagaimana pendapat saudara tentang
2. Pegawai swasta kemudahan akses untuk mengikuti kegiatan penanganan pengaduan, saran dan masukan
3. Wiraswasta UKM? terkait dengan kegiatan yang diberikan?
4. Pelajar/Mahasiswa a. Tidak mudah a. Tidak baik
5. Lainnya b. Kurang mudah b. Kurang baik
Pendapat Responden Tentang Kegiatan Program c. Mudah c. Baik
Puskesmas ...........(Lingkari atau silang jawaban d. Sangat mudah d. Sangat baiK
anda) 5. Bagaimana pendapat saudara tentang hasil 9. Berikan saran dan masukan anda untuk
kegiatan yang telah diberikan? program kegiatan Puskesmas !
1. Bagaimana menurut saudara dengan a. Tidak Bermanfaat .........................................................................
kesesuaian kegiatan dengan sasaran? b. Kurang bermanfaat .........................................................................
a. Tidak sesuai c. Bermanfaat .........................................................................
b. Kurang sesuai d. Sangat bermanfaat .........................................................................
c. Sesuai .........................................................................
d. Sangat sesuai ........................................................................