Anda di halaman 1dari 11

Format Pengkajian Gerontik

STIKES BINAWAN

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama : .
2. Jenis kelamin : .
3. Umur : .
4. Agama : .
5. Status perkawinan : .
6. Pendidikan terakhir : .
7. Suku/ Bangsa : .

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Dikirim dari :...............................................................................................................................
2. Alasan masuk
panti : ...........................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..............
3. Keluhan Kesehatan saat ini..........................................................................................................

4. Riwayat Kesehatan yang lalu :..................................................................................................

5. Riwayat kesehatan keluarga :.....................................................................................................

III. AKTIVITAS /LATIHAN





.........................................................................................

IV. NUTRISI
...
..
...
.
...................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
..................................
V. ELIMINASI :
...............................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

VI. ISTIRAHAT DAN TIDUR :


...............................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

VII. Pengkajian Keadaan umum


Pemeriksaan Fisik
1. Tanda tanda vital
a. Keadaan umum : .
b. Kesadaran : .
c. Tekanan darah : mmHg
d. Nadi : x/ menit
e. Pernafasan : x/ menit
f. Suhu : C
g. Tinggi badan : CM
h. Berat badan : Kg

2. Pendekatan Sistem
a. Kepala : .........................
b. Rambut : ........................
c. Mata : .........................
d. Hidung : .........................
e. Mulut : .........................
f. Telinga : .........................
g. Leher : .........................
h. Dada : ..........................
i. Paru paru : .........................
j. Jantung : ..........................
k. Abdomen : ..........................
l. Muskuloskeletal : .........................

m. System Syaraf Pusat :.............................................................................................................

n. System Endokrin :...............................................................................................................

o. System Immune :................................................................................................................

p. System pengecapan :.............................................................................................................

q. Sistem penciuman :............................................................................................................

VIII. PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL :


1. Psikososial
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
2. Ibadah/Spiritual :
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
IX. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN
1. KAZT Indeks
Bantuan
No. Kegiatan Mandiri Bantuan Penuh
Sebagian
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Ke Kamar Kecil
4. Berpindah
Tempat
5. BAK/BAB
6. Makan/Minum

Kategori :

2. BARTHEL Indeks
Dengan
No. Kegiatan Mandiri
Bantuan
1. Makan/Minum
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat
tidur/sebaliknya
3. Kebersihan diri (cuci muka, gosok gigi,
menyisir rambut)
4 Keluara masuk kamar mandi (menyeka
tubuh, menyiram, mencuci baju)
5. Mandi
6. Jalan-jalan di permukaan datar
7. Naik turun tangga
8. Memakai baju
9. Kontrol BAK
10. Kontrol BAB
Jumlah
Ket :

3. Short Portable Mental Status Questioner (SPSMQ)


Benar Salah No. Pertanyaan
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
4. Dimana alamat anda?
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
9. Siapa nama ibu anda?
10. Kurangi 3 dari 20 & tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara berurutan
Jumlah

Pengkajian kondisi depresi

No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah anda puas dengan kehidupan anda ?

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan ?

3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong ?


4 Apakah anda sering merasa bosan ?

Apakah anda punya semangat yang baik setiap


5
saat ?

6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan


menimpa anda ?

7 Apakah anda merasa tidak bahagia ?

8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

Apakah anda lebih senang dirumah dari pada pergi


9
keluar ?

Apakah anda banyak masalah dibanding kebanyakan


10
orang ?

11 Apakah anda pikir hidup anda sekarang menyenangkan ?

12 Apakah anda merasa tidak berharga saat ini ?

13 Apakah anda merasa penuh semangat ?

Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada


14
harapan ?

Apakah anda pikir bahwa 3 orang lain lebih baik dari


15
anda ?

Ket : Ya = 1 , Tidak =0

Kesimpulan : 5 - 9 : Suspek Depresi

>10 : Depresi

Hasil =

Pencegahan Jatuh Dengan Pengkajian Sskala Jatuh Morse Fall Scale

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI


KET

1 Riwayat jatuh : apakah lansia pernah jatuh Tidak 0


dalam 3 bulan terakhir?
Ya 25

2 Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki Tidak 0


lebih dari satu penyakit?
Ya 15
3 Alat baju jalan : 0

- Bad rest/dibantu perawat


- Kruk/tongkat/walker 15

- Berpegangan pada benda benda 30


disekitar (kursi,lemari,meja )

4 Terapi intravena : apakah saat ini lansia Tidak 0


terpasang infus?
Ya 20

5 Gaya berjalan/cara berpindah : 0


-Normal/bad rest/immobIle(tidak dapat
bergerak sendiri)

- Lemah (tidak dapat bertenaga) 10

- Gangguan / tidak normal (pincang/diseret) 20

6 Status normal 0

- Lansia menyadari kondisi dirinya

- Lansia mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 70

Keterangan :

Nilai 0 24 : Tidak berisiko jatuh

25 50 : Risiko Rendah

>51 : Resiko Tinggi Untuk Jatuh


Interpretasi =

X. ANALISA DATA
No Data Problem Etiologi
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. ..
2. ..
3. ..
4. ..
5. .
XII. INTERVENSI

NO TANGGAL DIAGNOSA KRITERIA HASIL INTERVENSI


XIII. IMPLEMENTASI

HARI/TGL JAM NO DX TINDAKAN KEPERAWATAN


XIV. EVALUASI

TANGG DX PERKEMBANGAN
NO TTD
AL/JAM KEPERAWATAN SOAP