Anda di halaman 1dari 8

RESUME

KEPERAWATAN DISPEPSYA

A. Identitasklien

1. Namaklie : Tn P 2. Usia / tanggallahir : 54tahun


3. Jeniskelamin : Laki-Laki 4. Agama / keyakinan : Kristen Protestan
1. Alamat : BTP 6. Pekerjaan : Pensiunan
7. No. RM : 00.564.618 8. Tgl. Masuk RS : 06Januari2014
9. Tanggalpengkajian: 07Januari 2014 10. DiagnosaMedis : Dyspepsia
B. TindakanPrehospital
- TidakTerpasangInfus
C. Triage

1.) KeluahanUtama : Nyeriuluhati

2.) RiwayatKeluhanUtama :

Di alamisejak 3 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit klien


mengeluh nyeri pada uluh hati disertai mual, pusing dan lemas.Dengan melihat
keadaan klien keluarga langsung membawa berobat di rs dr wahidinsu dirohusodo
dan langsung masuk ke IGD kurang lebih berapa jam di IGD klien di pindahkan
ke kamar perawatan interna.
Pada saat di kaji tanggal 07 Januari 2014 klien mengeluh nyeri ulu
hati, dengan skala nyeri 4 (0-10) yang sifatnya hilang timbul dengan durasi 3-5
menit.Tanda-tanda vital yaituTD :140/80 mmHg, Nadi 80x/menit, pernapasan:
24x / menit, suhu: 37C. klien mengatakan aktivitasnya dibantu, klien hanya dapat
berbaring di tempat tidur.
3.) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan Belum pernah Masuk rumah sakit.

4.) Tanda Tanda Vital

TD :140/80 mmHg

[Type the company name]DISPEPSYA 1


N :80 /menit
S : 37 /menit
P : 24 /menit
D. Pengkajian Primer

a. Airway :Paten,tidakadasumbatan /obstruksijalannapas.


b. Breating : RR 20/menit,regular, tidak ada penggunaan obat bantu
napas,ekspansi paru kiri dan kanan simetris.
c. Circulation :N,80/menit,CRT<2 detik, warna kulit sawomatang,tidak ada
sianosis.
d. Disentengrity : GCS 15 (Composmentis),Reaksi +/+.
E. PengkajianSekunder
a. Kepala
Bentuk kepala mesocepal,
Klien dapat menggerakkan kepala keatas kebawah, kesamping kiri dan
kanan, tidak ada massa.
b. Mata
Tidak ada edema palpebra,
Dapat mengangkat bulu mata danalis,
Konjungtifa anemis,
Sklera tidak ikterus, reflex cahaya isokor,
Fungsi penglihatan baik.
c. Mulut

Tidak ada perdarahan gusi,


Tidak ada stomatitis dan platoskizis,
Klien mampu menelan dengan baik.
d. Leher
Inspeksi :tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada benjolan,ada
secret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

[Type the company name]DISPEPSYA 2


e. Dada
Inspeksi : bentuk dada normal chest dengan perbandingan anterior posterior
dengan transversal 2 : 1, pergerakan dada sesuai dengan irama
pernapasan, tidak menggunakan otot bantu pernapasan.
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan.
f. Abdomen

Inspeksi :tidak terdapat asites, permukaan perut datar.


Auskultasi :peristaltic usus 8x/menit.
Perkusi : Tympani.
Palpasi :nyeri tekan (+).
Massa (+).
g. Ekstremitas
Tidak ada edema , turgor kuli telstis , massa otot kenyal, tonus aktif,
kekuatan otot (5/5 kanan,5/5 kiri),nyeri tekan (-).
F. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 7 Januari 2014
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

SGOT 14 <38 u/l

SGPT 9 <41 u/l

HbsAG Negative Negative

Ureum 44 10-50 mg/d/l

GDS 91 140 mg/l

Kreatinin 0,7 L(<1,3),P(<1,1)

Natrium 143 136-145 mmol/l

Kalium 3,4 3,5-5,1 mmol/l

Klorida 110 97,11 mmol/l

[Type the company name]DISPEPSYA 3


Tanggal 7 Januari 2014

PARAMETER HASIL NILAI NORMAL


WBC 6,19 (103/uL 4.00-10.0
RBC 2,06- (103/uL 4.00-6.00
HGB 5,3- (g/Dl) 12,0-16.0
HCT 17,1 - (%) 37.0-48.0
MCV 83,0 -(fL) 80.0-97.0
MCH 25,7-(pg) 26.5-33.5
MCHC 31.0 (g/dL) 31.5-35.0
PLT 256 (103/Ul 150-400
RDW 54,1 + (fL) 37.0-54.0
RDW 20,5 + (%) 10.0-15.0
PDW 12,0 (fL) 10.0-18.0
MPV 10,4 (fL) 6.50-11.0
PCCR 28,4 (%) 13.0-43.0
PCT 0.27 (%) 0.15-0.50
NEUT 3,93 (103/uL) 52.0-75.0
LYMPH 1,47 (103/uL) 20.0-40.0
MONO 0,41 (103/uL 20.0-80.0
EO 0.32 (103/Ul 1.00-3.00
BASO 0.06 (103/Ul 0.00-0.10

G. TerapiMedikasi
Infus RL , 20 tetes/menit
Pasang conekta
Novalgia Ap/inj/IV
Ranitidin Ap/inj/IV
Cardison 100 ml

[Type the company name]DISPEPSYA 4


H. DiangnosaKeperawatan

1. Nyeri b/d mukosa lambung teriritasi

Ds :
Klien mengatakan nyeri pada uluhati.
Klien mengatakan sifat nyeri hilang timbul dengan durasi 3-5 menit.

Do :
Skala nyeri 4(0-10).
Ekspresi wajah meringis.
TTV:TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/mnt
P :24 x/mnt
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi
yang tidak adekuat.
Ds :
- Klien mengatakan malas makan
- Klien mengatakan mual munta
DO:
- Klien lemah
- Porsi makan klien tidak dihabiskan.
- Klien mengatakan tidak ada nafsu makan karna rasa mual.
- BB : 55 Kg.
- TB : 159
3. Gangguan pola tidur b/d stimulasi nyeri.
Ds :
- Klien mengatakan susah tidur
DS :
- Klien nampak gelisa
- TTV:TD:140/80 mmHg
N : 80 x/mnt

[Type the company name]DISPEPSYA 5


P :24x/mnt
- Klien bertanya-tanya tentang penyakit dan pengobatan.

I. TindakanKeperawatan

1. Nyeri b/d mukosa lambung teriritasi.


a. Kaji keluhan nyeri, lokasi dan karakteristik termasuk skala.
R/mempengaruhi pilihan/pengawasan keefektifan intervensi.
b. Pertahankan imobilsasi bagian yang sakit dengan tirah baring.
R/menghilangkan nyeri uluhati
c. Ajarkan penggunaan teknik manajemen nyeri (latihan napas dalam).
R/menurunkan nyeri
d. Lakukan tindakan untuk meningkatkan kenyamanan (masase, perubahan
posisi).
R/ mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
2. Nutrisai kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan masukan nutrisi

yang tidak adekuat.

a. Dorong tirah baring atau pembatasan aktivitas selama fase saki takut.

R/ Menurunkan kebutuhan metabolic untuk mencengah penurunan kalori

dan simpanan energy.

b. Anjurkan istrahat sebelum makan.

R/ menenangkan peristaltic dan meningkatkan energy untuk makan.

c. Batasi makanan yang dapat menyebabkan kram abdomen.

R/ Mencengah serangan akut.

3. Gangguan pola tidur b/d stimulasi nyeri.


a. Izinkan pasien untuk memulai posisi yang nyaman.

R/ Menurunkantengangan abdomen danmeningkatkanrasa control.

b. Berikan tindakan nyaman dan aktivitas senggang.

[Type the company name]DISPEPSYA 6


R/ Menigkatkan relaksasi memfokuskan kembali perhatian dan

meningkatkan kemampuan koping.

c. Kaji pola tidur klien.

R/ Mengetahui kebiasaan tidur klien,mengetahui gangguan yang

dialami,memudahkan intrvensi selanjutnya.

J. Evaluasi (SOAP)

a. Nyeri b/d mukosa lambung teriritasi.


S:
- Klien mengatakan nyeri pada uluhati.
- Klien mengatakan sifat nyeri hilang timbul dengan durasi 3-5 menit.
O:
- Skala nyeri 4(0-10).
- Ekspresi wajah meringis.
- TTV: TD : 140/80 mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36.5C
P : 24 x/mnt
A :MasalahBelumteratasi
P :LanjutkanTindakanKeperawatan.
b. Nutrisaikurangdarikebutuhantubuhberhubungandenganmasukannutrisi yang
tidakadekuat.
S :
- Klienmengatakanmalasmakan.
- Klienmengatakanmualmunta
O:
- Klien lemah
- Porsi makan klien tidak dihabiskan.
- Klien mengatakan tidak ada nafsu makan karna rasa mual.
- BB : 55 Kg.

[Type the company name]DISPEPSYA 7


- TB : 159
A :Masalah belum teratasi.
P :Lanjutkan intervensi.
c. Gangguanpola tidur b/d stimulasi nyeri.
S :
- Klien mengatakan susah tidur
O :
- Klien Nampak gelisa
- TTV: TD:140/80 mmHg

N : 80 x/mnt

P :24 x/mnt
- Klien bertanya-tanya tentang penyakit dan Pengobatan.
A :Masalah Belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi.

[Type the company name]DISPEPSYA 8

Anda mungkin juga menyukai