DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT

Nama Individu yang sakit : Ny. M Nomor FF : 724

Umur : 46 tahun Jenis Kunjungan : Lama
Jenis Kelamin : Perempuan Keluhan Utama: Pusing
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal Kunjungan : 19/10/2016
Alamat : singki Tanggal Pengkajian : 19/10/2016
Keadaan Umum Sirkulasi/ Cairan Perkemihan Pernapasan
Kesadaran : Edema Bunyi jantung: ..... Pola BAK Sianosis
GCS : Asites Akral dingin kali/hari Sekret / Slym
TD : 170/120 mmHg Tanda Perdarahan: Hematuri Poliuria Irama
N : 80 kali/menit purpura/ hematom/ petekie/ Oliguria Disuria ireguler
Takikardia hematemesis/ melena/ Inkontinensia Wheezing
Bradikardia epistaksis Retensi Ronki
Tubuh teraba hangat Tanda Anemia : Pucat/ Nyeri saat BAK Otot bantu
Menggigil Konjungtiva pucat/ Lidah KemampuanBAK : napas
pucat/ Bibir pucat/ Akral Mandiri/ Bantu Alat bantu
pucat sebagian/tergantung nafas
Tanda Dehidrasi: mata Alat bantu: Tidak/Ya Dispnea
cekung/ turgor kulit Gunakan Obat Sesak
berkurang/ bibir kering :Tidak/Ya Stridor
Pusing Kesemutan Kemampuan BAB: Krepirasi
Berkeringat Mandiri/ Bantu
Rasa Haus sebagian/tergantung
Pengisian kapiler Alat bantu: Tidak/Ya
3 detik
Pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori
Mual Muntah Tonus otot Fungsi Penglihatan :
Kembung Kontraktur Buram Tak bisa melihat Alat
Nafsu Makan : Fraktur bantu Visus
Berkurang/Tidak Nyeri otot/tulang Fungsi pendengaran :
Sulit Menelan Drop Foot Lokasi .......... Paralisis Kurang jelas Tuli Alat
Disphagia Tremor Jenis ........... bantu Tinnitus
Bau Nafas Malaise / fatique Fungsi Perasa :
Kerusakan gigi / gusi / Atropi Mampu Terganggu
lidah / geraham / rahang / Kekuatan otot ................. Fungsi perabaan :
palatum Postur tidak normal ......... Kesemutan pada tungkai
Distensi Abdomen RPS Atas : bebas/ terbatas/ Kebas pada
Bising kelemahan/ kelumpuhan Disorientasi Parese
Usus: ..................... (kanan / kiri) Halusinasi Disartria Amnesia
Konstipasi RPSBawah : bebas / Refleks patologis
Diare .......x/hr terbatas / Kejang : sifat . lama ...
Hemoroid, Kelemahan / kelumpuhan frekwensi .............
grade ..................... (kanan / kiri) Fungsi Penciuma:
Teraba Masa Berdiri : Mandiri/ Bantu Mampu Terganggu
abdomen ......... sebagian/tergantung Kulit
Stomatitis Warna Berjalan : Mandiri/ Bantu Jaringan parut Memar Laserasi
Riwayat obat sebagian/tergantung Ulserasi Pus Bulae/lepuh
pencahar ......... Alat Bantu :Tidak/Ya Perdarahan bawah Krustae
Maag Nyeri : Tidak/Ya Luka bakar Kulit ...... Derajat ......
Konsistensi.......... Perubahan warna.
Diet Khusus: Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya............ Susah tidur
Kebiasaan makan-minum Waktu tidur
: Bantuan obat
Mandiri/ Bantu sebagian/
Tergantung
Alergi makanan /
minuman :
Tidak/Ya
Alat bantu : Tidak/Ya
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri
Cemas Denial Interaksi dengan Gigi-Mulut kotor Sehari-hari
Marah Keluarga :Baik/ tehambat Mata kotor Mandi :
Takut Putus asa Berkomunikasi : Kulit kotor Mandiri/ Bantu
Depresi Rendah diri Lancar/ terhambat Perineal/genital /
Menarik diri Agresif Kegiatan sosial sehari-hari : kotor sebagian/tergant
Perilaku kekerasan Hidung kotor ung
Respon pasca Kuku kotor Berpakaian :
trauma ..... Telinga kotor Mandiri/
Tidak mau melihat Rambut-Kepala Bantu/sebagian/
bagian kotor tergantung
tubuh yang rusak Menyisir
Rambut :
Mandiri/ Bantu
sebagian/tergant
ung
Keterangan Tambahan terkait Individu:

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU YANG SAKIT

Laboratorium : Radiologi : EKG : USG:

No. Data Diagnosa Keperawatan
1. Data Subjektif : Sakit kepala (nyeri) sehubungan
- Klien mengatakan dengan peningkatan vaskuler serebral
sakit kepala
- Klien mengatakan
tegang pada leher
Data Objektif :
- Klien tampak memegang lehernya
- Tekanan darah 170/120 mmHg

PERENCANAAN KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/ No. Tujuan Rencana Tindakan
Keperawatan
19/10/ 2016 Nyeri (sakit kepala) 1. Mengeatahu 1 Kaji tingkat nyeri
teratasi/terkontrol i tingkat nyeri (pusing) (sakit kepala)
dengan kriteria :
2. Mengurangi 2 Ajarkan teknik
Klien tidak rasa nyeri dan relaksasi
mengeluh sakit merilekskan otot-otot
kepala sehingga klien dapat
beradaptasi dengan
Ekspresi wajah nyeri 3 Anjurkan klien untuk
rileks 3. Mengurangi mengurangi aktivitas
penekanan pada
TD: 120/95 mmHg reseptor nyeri sehingga
nyeri tidak 4 Penatalaksanaan
dipersepsikan dalam pemberian
4. Mengurangi obat analgetik
nyeri
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl Kode Implementasi Evaluasi Ttd

NDx Perawat
19/10/2016 1 1 Mengkaji tingkat nyeri S:
(sakit kepala) - Klien mengatakan
2 Mengajarkan teknik sakit kepala
relaksasi dengan hasil - Klien mengatakan
klien memperhatikan tegang pada leher
dan mau O:
melaksanakannya - Ekspresi wajah
3 Menganjurkan klien nampak meringis
untuk mengurangi - Klien tampak
aktivitas dengan hasil memegang lehernya
klien mengikuti anjuran - TD 170/120 mmHg
4 Memberikan obat sesuai A:
dengan kondisi klien Masalah belum teratasi
Catopril25 mg P:
2X1tablet Jika gejala penyakit tidak
hilang setelah minum obat,
segera kembali ke
puskesmas

Nama klien Ny. M, berkunjung ke puskesmas pada tanggal 19 Oktober 2015 jam 11.20 wita,
dengan keluhan sakit kepala. Telah diberikan tindakan keperawatan diatas berdasarkan
diagnosa keperawatan yang ada. Terapi obat yang diberikan, lanjutkan sesuai dengan indikasi
(Catopril 25mg 2X1 tablet setelah makan, PCT 500mg 3X1 tablet setelah makan)

Anjuran: - Diet garam

- Istirahat yang cukup serta tidak melakukan aktivitas yang berat