DOSSIER

La tuberculosis en Chiapas
tuberculosis

Joaqun Fernndez

Fernndez J. La tuberculosis en Chiapas. Salud Urbana 2009; 6(9): 141-145 141

 DOSSIER
La tuberculosis en Chiapas
Joaqun Fernndez
Resumen
Con base en la experiencia de la atencin de pacientes con
tuberculosis en un municipio de Chiapas y de la revisin epi-
demiolgica de esta enfermedad en el pas, el autor reflexio-
na acerca de las causas sociales, econmicas y polticas que
estn en el origen y en el comportamiento de la enferme-
dad. Hace una revisin crtica de los modelos causales de
explicacin con base en los cuales son formados los futuros
profesionales del rea de la salud y desde los cuales entien-
den el problema y limitan sus acciones. Llama la atencin
sobre la conveniencia de cuestionar estos modelos como
base para explorar otras formas de entendimiento que, a su
vez, permitan ampliar las alternativas de intervencin, des-
de una prctica profesional comprometida con las necesida-
des de las poblaciones ms desprotegidas del pas.
Palabras clave
Tuberculosis, epidemiologa, modelos de causalidad, forma-
cin profesional, pobreza, Chiapas.
Introduccin
A un ao de estar participando en la Coordinacin Mdica
del Proyecto de Tuberculosis en el Hospital San Carlos IAP
en el Municipio de Altamirano, Chiapas, auspiciado por la
ONG Mdicos del Mundo de Suiza y de haber valorado, en
ese tiempo, a ms de 80 pacientes con dicha enfermedad,
he conocido y compartido las vicisitudes que muchos de ellos
pasan para poder enfrentar su enfermedad.
La tuberculosis (TB) es una enfermedad que tiende a ser
minimizada e incluso negada como un problema vigente y
relevante de salud pblica en nuestro pas. Sin embargo,
siguen siendo muchos los pacientes que fallecen ao con
ao afectados por este padecimiento. Conforme a mis ob-
servaciones, la trayectoria que los lleva a la muerte pasa
frecuentemente por eventos de inconsistencia y falla en su
diagnstico y, cuando ste existe, de todas maneras no es
raro que se enfrenten a la falta de medicamentos para su
tratamiento, e incluso al rechazo social por el miedo al con-
tagio.
El propsito de este trabajo es presentar algunas reflexio-
nes respecto a las razones que explican la permanencia en-
dmica de enfermedades llamadas de la pobreza, como la
TB, as como acerca de la responsabilidad social que frente
a ellas tenemos los profesionistas del rea de la salud y las
alternativas de solucin que desde esta responsabilidad se
pueden llevar a la prctica.
142
Aspectos generales de la tuberculosis
La tuberculosis es una enfermedad infectocontagiosa que se
transmite por va area; un dato que puede parecer banal,
pero que resulta esencial para comprender su dimensin
social, ligada a la pobreza, as como a las posibilidades de
prevencin, es que slo transmiten la infeccin las personas
que padecen tuberculosis pulmonar. Al toser, estornudar,
hablar o escupir, expulsan al aire los bacilos tuberculosos,
pudiendo stos permanecer incluso horas en el ambiente;
se considera que tres bacilos pueden ser suficientes para
contraer la infeccin. Una persona con tuberculosis activa
no tratada infecta una media de 10 a 15 personas al ao.
Sin embargo, no todos los sujetos infectados por el baci-
lo de la tuberculosis necesariamente desarrollan la enferme-
dad, toda vez que el sistema inmunolgico, en condiciones
normales, es capaz de encapsular los grmenes que, aisla-
dos por una gruesa envoltura crea pueden permanecer en
estado latente durante aos.
El riesgo de enfermar aumenta conforme el sistema in-
munolgico de la persona se va debilitando por cualquier
razn. De ah que la TB aparece con mucha mayor frecuen-
cia entre poblaciones caracterizadas por condiciones pre-
carias de vida y de trabajo, de ah tambin su aparicin
frecuente entre grupos de poblacin especialmente vulne-
rables como son los pacientes con VIH y con diabetes melli-
tus tipo 2, entre otras.
Existen formas extrapulmonares de la enfermedad, aun-
que no son tan frecuentes como sta, se calcula que afectan
a menos de 15% de los casos totales. Entre esas formas no
pulmonares de la TB destacan, por orden de frecuencia: gan-
glios linfticos, pleura, aparato genitourinario, huesos y articu-
laciones, meninges, peritoneo y pericardio; sin embargo, el bacilo
puede afectar cualquier zona y rgano dentro del organis-
mo. Debido a la diseminacin hematgena en las personas
infectadas por el VIH, las formas de TB extrapulmonar son
ms frecuentes en la actualidad que antes.1
Un dato preocupante es que en la actualidad en Mxico y
en muchas otras regiones del mundo han aumentando las
cepas resistentes o multirresistentes a los frmacos emplea-
dos, lo que constituye un reflejo del predominio de la mala
prctica mdica en el tratamiento de esta enfermedad.2
Incidencia mundial
Histricamente la tuberculosis ha sido una de las enferme-
dades ms devastadoras para el gnero humano. En el Mxico
prehispnico, por ejemplo, si bien no exista propiamente el
concepto de enfermedad infecciosa, de cualquier manera
Fernndez J. La tuberculosis en Chiapas. Salud Urbana 2009; 6(9): 141-145
 DOSSIER
existen descripciones de cuadros clnicos que permiten reco-
nocer algunas de ellas, como la TB, referida como un cuadro
de consuncin, junto con fiebre y esputo sanguinolento,
precedido de una llaga en los pulmones.3
Segn datos reportados por el Centro Nacional de Pro-
gramas Preventivos y Control de Enfermedades (CENAVE):4
Cada segundo se produce en el mundo una nueva infec-
cin por el bacilo de la tuberculosis.
Una tercera parte de la poblacin mundial est actual-
mente infectada por el bacilo de la tuberculosis.
De 5 a 10% de las personas infectadas por el bacilo de la
tuberculosis (y que no estn infectadas por el VIH), en-
ferman o son contagiosas en algn momento de sus vi-
das.
Las personas seropositivas al VIH tienen hasta 50% de
riesgo de desarrollar TB.
Por su parte, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)5
estima que durante 2009 en el mundo ocurrieron 9.4 millo-
nes de casos nuevos, mientras que los casos prevalentes
fueron 14 millones. Las muertes por TB en poblacin VIH
negativo alcanzaron 1.3 millones y .38 millones entre perso-
nas VIH positivo. La mayor parte de casos ocurrieron en las
regiones de Asia Sudoriental, frica y Pacfico Oeste.
En 2005, la incidencia estimada de tuberculosis por habi-
tante era estable o decreciente en las seis regiones de la
OMS. No obstante, esa lenta disminucin est contrarresta-
da por el crecimiento de la poblacin. Como consecuencia,
sigue aumentando el nmero de nuevos casos por ao a
escala mundial y en las regiones de frica, el Mediterrneo
Oriental y Asia Sudoriental.
Incidencia en Mxico
De acuerdo con la informacin disponible en el componente
de tuberculosis del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemio-
lgica (SINAVE),6 en los ltimos aos se observa una dismi-
nucin en la incidencia de la enfermedad, aunque contina
presentndose con ms de 17 mil casos nuevos y cerca de dos
mil defunciones por ao, con un promedio de edad de muer-
te por este padecimiento de 54 aos.
Para el ao 2007 se registraron 17,143 casos nuevos de
TB, lo que se traduce en una tasa de incidencia de 16.3
casos nuevos por cada 100 mil habitantes de TB en todas
sus formas. Si se considera que en 2000 el total de casos
nuevos fue de 18,434 casos, con una tasa de 18.3 por cada
100 mil habitantes, entonces se obtiene que en ese lapso
ocurri una disminucin de 11% en dicha incidencia. Del
total de casos nuevos registrados en ese ao, la forma de
presentacin ms frecuente fue la TB pulmonar con 14,422
casos.
En trminos de mortalidad, en 2006 ocurrieron 1,896
defunciones debidas a TB, lo que equivale a una tasa de
1.8 muertes por cada 100 mil habitantes. Si se considera
que en 1997 esta tasa fue de 3.9, entonces se tiene una
reduccin en la mortalidad debida a esta enfermedad de
alrededor de 36%.
Fernndez J. La tuberculosis en Chiapas. Salud Urbana 2009; 6(9): 141-145
Sin embargo, ste es un panorama promedio, de lo que
sucede en todo el pas. La realidad se transforma radical-
mente si consideramos la distribucin regional y estatal
de la enfermedad: La TB se concentra con elevadas ta-
sas de incidencia en estados del occidente y del Golfo de
Mxico; hay estados como Tamaulipas y Baja California que
duplican la tasa nacional de incidencia; estos estados junto
con Veracruz, Chiapas, Nuevo Len, Jalisco, Sinaloa, Naya-
rit, Guerrero, Sonora, Oaxaca y Chihuahua concentran 70%
de los casos identificados en el pas.7
La experiencia en Chiapas
Los datos hasta aqu expuestos puede ser que por s solos
no digan mucho todava respecto a la magnitud del proble-
ma de salud pblica que representa la TB, por eso vale la
pena establecer algunos contrastes: Mxico forma parte de un
grupo de 22 pases que en el mundo concentran ocho de cada
diez casos de esta enfermedad; respecto a nuestro conti-
nente, en Mxico se presentan uno de cada dos casos.
En Chiapas la situacin es todava ms grave: an reco-
nociendo que hay un subregistro, hacia principios del siglo
XXI ste es el estado con el mayor nmero de defunciones
relacionadas con la TB, y es dos veces mayor al promedio de
muertes registradas por este mal en todo el pas en los lti-
mos diez aos. De hecho, de acuerdo con estudios realiza-
dos por expertos, en las zonas de mayor marginacin de
Chiapas la TB alcanza magnitudes de las ms altas de que se
tenga registro en el mundo entero.8
En el caso de nuestro hospital en Altamirano, aproxima-
damente 96% de los pacientes provienen de comunidades
marginadas y alejadas de los centros de salud. Cuando con-
siguen algo de dinero para trasladarse, generalmente ya han
pasado meses e incluso aos con tos, prdida de peso, su-
doracin nocturna y hemoptisis. Son pacientes, hombres y
mujeres con una larga carrera en bsqueda de atencin,
que incluye a curadores tradicionales, promotores de sa-
lud, consultas de farmacia; personal mdico de institucio-
nes pblicas, no gubernamentales y particulares, quienes
en conjunto han prescrito mltiples antibiticos y antitus-
genos. Para ese entonces han agotado los escasos recursos
financieros de que disponan, algunos vendiendo una vaca o
vendiendo un terreno (si los tienen); e incluso se han en-
deudado en aras de poder encontrar la salud perdida.
No es infrecuente que vengan trayendo consigo una cau-
da de papeles y micas que dan cuenta de la ms amplia
batera de estudios diagnsticos, de laboratorio y de gabine-
te. A pesar de todo esto, muchas veces sin que se les haya
dado noticia de su diagnstico; en ese tiempo la patologa
ha ido minando su cuerpo, encontrando pacientes con 31 kg
de peso o menos, con estados de desnutricin severos, agra-
vando la crnica que ya de por s padecen.
Esta somera descripcin corresponde a los pacientes que
conocemos, los que han podido llegar a nuestro hospital; sin
embargo, cabe preguntar: cuntos quedan en su comuni-
dad sin tan siquiera haber sido diagnosticados? A travs de
la consulta o de platicar informalmente, nos enteramos por
nuestros propios pacientes de otras personas de sus comu-
nidades que murieron de tos, de diarrea, de una bola, de
143
 DOSSIER
calentura, sin que tuvieran la oportunidad de recibir aten-
cin profesional alguna.
Frente a este panorama, es inevitable formular una serie
de preguntas referidas a los distintos actores involucrados
en el problema, a las condiciones y relaciones que lo origi-
nan y a las alternativas de solucin que en estas condiciones
pueden vislumbrarse. A continuacin, sin ser exhaustivo, ex-
pongo algunas de ellas:
Los actores involucrados:
Los pacientes que recibimos en nuestro hospital son per-
sonas pobres en extremo, carecen de casi todo y, desde
luego, uno empieza por preguntarse pero por qu no tie-
nen casi nada? La pregunta me hace recordar la facilidad
con la que desde nuestras profesiones se tiende a culpar al
paciente: son pobres porque no trabajan, no se esfuer-
zan, quieren que todo se los de el gobierno, yo los he
visto cmo esperan a que les llegue el apoyo del gobierno
para enseguida irse a emborrachar.
stos son apenas unos cuantos ejemplos de nuestras
explicaciones, ante las cuales tendramos que hacernos, por
lo menos, dos cuestionamientos: Uno de carcter tico: de
verdad estamos capacitados para juzgar una realidad que
tal vez no alcanzamos a comprender?; me pregunto tam-
bin qu opinan nuestros pacientes de nuestras cientficas
explicaciones sobre sus condiciones de miseria? El segundo
cuestionamiento tiene que ver con esto ltimo, pero en una
perspectiva ms bien cientfica: Suponiendo que su pobreza
se explica simplemente por su falta de voluntad, entonces
por qu no tienen voluntad?, cmo grandes grupos socia-
les, miles de personas, llegan a eso, a no tener voluntad?,
simplemente porque son holgazanes?; pues de nuevo apa-
rece la pregunta, por qu lo son?
Alguna explicacin menos condenatoria, apunta a que en
el origen del problema est la ignorancia: no saben produ-
cir ni trabajar, no saben cmo cuidar su salud, ni la de sus
familiares, no saben alimentarse adecuadamente.
Ac caben las preguntas de manera semejante al punto
anterior. Si fuera cierto que el problema simplemente es de
ignorancia, antes de lanzarse a una cruzada redentora para
ensearles la manera adecuada y correcta de hacer las co-
sas, quiz convendra hacer preguntas primero: De nuevo y
para ser breve: por qu la ignorancia prevalece en cientos
y cientos de comunidades rurales, e incluso urbanas, de Chia-
pas y del pas entero?, cmo se llega a eso?
Por este camino las preguntas nos dan la vuelta y enton-
ces se aparecen frente a nosotros: La educacin que recibi-
mos, nuestra formacin como profesionistas del rea de la
salud, sea mdica, de enfermera, de nutricin o de estoma-
tologa, nos capacit para comprender esta realidad y saber
cmo plantarse frente a ella?
En este sentido, segn la respuesta de la pregunta ante-
rior, hacemos realmente aquello que se espera de nuestros
perfiles profesionales?, somos capaces de percibir la reali-
dad de nuestros pacientes, de analizarla, de entenderla o
mejor tratamos de negarla para slo cumplir y medianamen-
te alcanzar algunas metas que la institucin nos pide o nuestra
necesidad nos demanda? Probablemente consideremos que
144
el alcance de nuestras profesiones no da para resolver de
fondo los problemas de salud que agobian a estas poblacio-
nes, como que eso le toca a otros. Tal vez nos considera-
mos alejados de la situacin y creemos que con hacer lo
que nos toca est bien, que es suficiente. Pero, es as?,
no ser que en la realidad que, a veces, alcanzamos a ver,
hay algo ms que ni siquiera intuimos, pero que necesitamos
ver y comprender para entonces ampliar nuestras posibilida-
des de accin, para hacer crecer nuestras profesiones?
Las condiciones y las relaciones en el origen del problema
Con un poco de curiosidad, de inquietud, de pensamien-
to crtico, problemas de salud como el de la tuberculosis nos
llevan fcilmente a un camino que, probablemente, desem-
boque en la realizacin de este anhelo: ampliar las posibili-
dades de accin de nuestras prcticas profesionales.
Una de las primeras lecciones que aprendemos en las
aulas universitarias como futuros profesionales de la salud
es la trascendencia de entender la etiologa y la fisiopatolo-
ga de las enfermedades porque ah reside el principio del
tratamiento, de lo que conocemos como plan de manejo,
plan de tratamiento, proceso de atencin de enfermera (PAE)
o la denominacin que corresponda a nuestras profesiones.
Qu puede hacerse desde nuestras profesiones para con-
tribuir a resolver problemas como el de la tuberculosis?
La amplitud de la respuesta, qu tanto puede hacerse, de-
pende de la amplitud de la comprensin que logremos del
problema. Tal vez por eso conviene empezar a preguntarnos
por qu enfermedades como la tuberculosis se presentan
mayoritariamente como lo hacen en ciertas regiones o entre
determinados grupos sociales?, qu hay ah que favorecen
su aparicin y las hace endmicas?
En un ejercicio semejante al de su fisiopatologa, pero
llevado a un nivel colectivo, cmo reconocemos y entende-
mos las relaciones que se establecen entre los distintos fac-
tores que intervienen para que, de un modo u otro, se pro-
duzca, se reproduzca y se perpeten endemias como sta
de la TB?
Las alternativas de solucin
Cmo entender todo este conjunto de factores y relaciones
de tal manera que, a partir de ella, se posibilite comprender
la existencia y el comportamiento de la tuberculosis y, con
ello, vislumbrar opciones de intervencin? Hacerse pregun-
tas no es suficiente, ellas deben contribuir a hacer visibles
nuevos caminos, nuevas posibilidades de accin que, si vie-
nen de ese camino, seguramente tendrn altas probabilida-
des de ser viables, alcanzables.
Reflexionar acerca de las repercusiones que la crisis ac-
tual est teniendo para nuestras comunidades marginadas,
en la selva, la montaa, en las caadas, en los altos o en
cualquiera otra de las regiones del estado, deriva hacia una
suerte de paradoja, porque pareciera que realmente tiene
poco impacto en sus economas. Pero no porque sus condi-
ciones sean tan slidas que pueden resistir los embates de
Fernndez J. La tuberculosis en Chiapas. Salud Urbana 2009; 6(9): 141-145
 DOSSIER
esta crisis; sino precisamente por todo lo contrario, porque
histricamente han vivido bajo condiciones de crisis, produ-
ciendo apenas para el autoconsumo o con escasas posibili-
dades de comercializar sus productos para el mercado en
condiciones de pago justo; atrapados en redes de poder ar-
bitrario y confabulacin entre gobernantes y saqueadores
terminan por verse obligados a entregar el fruto de su traba-
jo a precios raquticos. Difcilmente pueden pensar en salir a
comercializar ellos mismos su produccin, pues en algunas
de sus comunidades no hay ni carreteras, ni siquiera cami-
nos de terracera.
En condiciones de supervivencia, pude decirse que la cri-
sis ha estado en estas comunidades marginadas como una
constante que se refleja en prevalencias elevadas de desnu-
tricin, carencia de vivienda adecuada, la falta de vestido y
calzado apropiados, con lo que la salud de sus habitantes se
va minando fcil y rpidamente, con muy pocas posibilida-
des reales de poder restaurarla y s en cambio, como ha sido
mencionado antes, con altas probabilidades de sufrir una y
otra vez experiencias de mala atencin.
Sin embargo la crisis tiene otra faceta de daos, y sta
proviene de las decisiones polticas que ha tomado el go-
bierno para, supuestamente, hacer frente a la crisis, a la
actual o a las que ha habido en los aos recientes. Estas
decisiones se traducen, por ejemplo, en el desabasto de
medicamentos antifmicos, en el abandono de programas y
acciones de profilaxis, en la escasa o de plano nula atencin
prestada a la necesaria actualizacin profesional del perso-
nal de salud, en la sistemtica desinformacin de los pacien-
tes respecto a la enfermedad mencionada; en la falta de ac-
ceso a mejores estudios diagnsticos cuando se trata de una
forma extrapulmonar o con baciloscopia negativa.
Hay realmente opciones frente a este panorama? La
experiencia de lo que sucede con el Proyecto de Tuberculo-
sis del Hospital San Carlos sugiere que s. Nuestro hospital,
con todo y ser modesto, supera las cifras de curacin repor-
tadas como aceptables por la OMS. Tiene la particularidad
de apoyar a los pacientes en sus gastos de transporte, hos-
pitalizacin y algunos estudios diagnsticos en todo el curso
del tratamiento y hasta la curacin, tambin se cubren los
gastos generados para estudios de contactos. Lo anterior
creemos que es determinante para muchos pacientes que
no cuentan con lo necesario para poder trasladarse desde
su comunidad hasta una instancia hospitalaria, donde, ade-
ms, se privilegia la traduccin del idioma apoyada por auxi-
liares.
Un rea especfica con personal sanitario y administrati-
vo destinado para dicha patologa, los espacios disponibles y
el compromiso individual y colectivo, lo consideramos nece-
sario y determinante para lograr las tasas de curacin pre-
sentadas, su oportuno diagnstico y la prevencin mediante
el estudio y profilaxis de los contactos.
Los resultados alcanzados hasta ahora, tasa corregida de
curacin de 91.66% y slo 7.46% de abandonos, siempre
Fernndez J. La tuberculosis en Chiapas. Salud Urbana 2009; 6(9): 141-145
sern susceptibles de mejora, y pensamos que la prevencin
puede ser precedida y como resultado de mayor capacita-
cin al personal involucrado, mediante el conocimiento de la
enfermedad para poder identificarla correcta y oportunamen-
te, involucrando al primer nivel de atencin, difundiendo cam-
paas de deteccin y promocin a la salud que involucren
decididamente la organizacin y la participacin de las co-
munidades.
Como profesionales del rea de la salud dedicados a
cumplir con nuestra responsabilidad, demandamos ma-
yor atencin de los funcionarios de salud, del nivel esta-
tal y del nivel nacional para que respondan a las necesi-
dades y a las condiciones de nuestros pacientes para que
ninguno se quede sin tratamiento y se garantice su opor-
tuno y correcto diagnstico, dando un seguimiento es-
trecho a l, a sus familiares y a su comunidad desde su
deteccin hasta su curacin garantizndole lo necesario
para lograrlo, es su derecho como ciudadanos mexica-
nos y, de aquellos, es su obligacin.
Correspondencia: joaquinfernande@hotmail.com
Bibliografa
1. Fauci A, Braunwald E, Kasper D, Hauser SL, Longo DL, Jame-
son JL, Loscalzo J. Harrison principios de medicina interna. Vol. I.
17a. Ed. Mxico: McGraw Hill; 2008.
2. Caminero JA. Gua de la tuberculosis para mdicos especia-
listas. Francia: Unin internacional contra la tuberculosis y enfer-
medades respiratorias (UICTER); 2003
3. Corts JGR, Prez D, Rosales S, Viesca C. Historia antigua de
la medicina. Mxico: BUAP; 2007.
4. SSA. Situacin actual de la tuberculosis en Mxico. Avances y de-
safos. 2011. Disponible en http://www.cenave.gob.mx/tuberculosis/dia-
mundial/Presentacin%20oficial%20TB%202010%20Mxico.pdf
5. WHO. Global tuberculosis control 2010. Washington: WHO;
2010.
6. Castellanos M, Garca MA, Tllez HA. Tuberculosis en Mxi-
co. 1a. Parte. Boletn Epidemiologa 2008; 25(13). Disponible en
http://www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/2008/2008_PDF/
sem13.pdf (Consultado el 13 de Octubre de 2010)
7. Castellanos M, Garca MA, Tllez HA. Tuberculosis en Mxi-
co. 2a. Parte. Boletn Epidemiologa 2008; 25(14). Disponible en
http://www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/2008/2008_PDF/
sem14.pdf (Consultado el 13 de Octubre de 2010)
8. Snchez HJ, Vargas G. Salud pblica en Chiapas: Tuberculo-
sis pulmonar. Ecofronteras 2002, 15: 10-12.
145
 DOSSIER

146 Fernndez J. La tuberculosis en Chiapas. Salud Urbana 2009; 6(9): 141-145