Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TULANGAN
JL. RAYA KEMANTREN TULANGAN SIDOARJO TELP. (031) 8850743 KODE POS 61273

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMASTULANGAN KOTA SIDOARJO

NOMOR TAHUN 2015

TENTANG

ISI REKAM MEDIS

KEPALA PUSKESMAS TULANGAN KOTA SIDOARJO,

Menimbang : a. Demi terjaminnya mutu pelayanan kesehatan, maka


perlu menetapkan isi rekam medis di Puskesmas
TULANGAN Kota Sidoarjo;
b. bahwa untuk keperluan tersebut pada butir a perlu
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
TULANGAN Kota Sidoarjo selaku Kepala Puskesmas
TULANGAN Sidoarjo;
c. bahwa isi rekam medis harus diatur sebagai acuan bagi
provider pelayanan kesehatan di Puskesmas
TULANGAN Kota;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 32 Tahun


2004 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana telah
diubah beberapa kali yang terakhir dengan Undang-
undang Nomor 23 Tahun 2014;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan;

3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128 Tahun 2004


tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 Tahun 2013
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS JETIS KOTA


YOGYAKARTA TENTANG AKSES TERHADAP
REKAM MEDIS DI PUSKESMAS JETIS
YOGYAKARTA.

PERTAMA : Menetapkan Isi Rekam Medis Puskemas Jetis


Yogyakarta

KEDUA : Isi rekam medis yang diatur adalah isi minimal yang
harus dituliskan oleh provider pelayanan kesehatan di
Puskesmas Jetis Kota Yk

KETIGA :
KEEMPAT : Standar yang digunakan sebagaimana tersebut dalam
lampiran keputusan yang merupakan bagian tak
terpisahkan dari keputusan ini.
Ditetapkan di Yogyaka
Pada tanggal : Januari 2016

dr. Dina Mariana Manik


NIP. 19700518 200003 2 001

Tembusan:
Yth. 1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Sidoarjo
2. Arsip
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
TULANGAN
Tentang Jenis-jenis Pelayanan
Nomor : Tahun 2016
Tanggal : Januari 2016

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.
Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur
lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.

1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat
a. identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis;
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien;
i.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan
j.persetujuan tindakan bila diperlukan.

2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat
a.identitas pasien;
b.tanggal dan waktu;
c.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
d.hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik;
e.diagnosis:
f.rencana penatalaksanaan;
g.pengobatan dan/atau tindakan;
h.persetujuan tindakan bila diperlukan;
i.catatan observasi klinis dan hasil pengobatan.
j.ringkasan pulang (discharge summary);

k.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;

l.pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan


m.untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat:
4. a.identitas pasien;
b.kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan;
c.identitas pengantar pasien;
d.tanggal dan waktu;
e.hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit;
f.hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik;
g.diagnosis;
h.pengobatan dan/atau tindakan;

i.ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan
rencana tindak lanjut;
j.nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan;
k.sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain; dan

l.pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

5. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan
sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah denqan:
a.jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan;
b.kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan
c.identitas yang menemukan pasien;
6. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya
memuat:
a.identitas pasien;
b.diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;

c.ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan,


dan tindak lanjut; dan
d.nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan
kesehatan.

Ditetapkan di Sidoarjo
Pada tanggal : Januari 2016

dr. Dina Mariana Manik


NIP. 19700518 200003 2 001