BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : B0LA BALING

KEDAH
M01
NEGERI :
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: 18 TAHUN

NURUL AZWANI BINTI MOHAMAD RUSLI

Nama Pemain : ______________
Sediakan 2 keping gambar
Alamat Pemain : NO. 531, JALAN DELIMA, FELDA TELOI TIMUR, ______________ ukuran pasport,
(Alamat Rumah)
09300 KUALA KETIL, KEDAH DARUL AMAN. ______________ 1 keping lekatkan di sini

No. Kad Pengenalan : 000407070562 No. Telefon (Rumah): 019 4448127

Tingkatan : 5 SAINS AKAUN

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Pelajar :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : No. KP :

No. Telefon (Pejabat) : No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan
anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain untuk pasukan dan bersetuju mematuhi
Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan
sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan
tersebut.

Tandatangan : Tarikh :

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : No. Telefon Sekolah :

Alamat Sekolah :

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama :
No. KP :

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri
Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :