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DOI: 10.1590/1413-812320141912.

12982014 4679

Modelo de Anlise e Preveno de Acidentes MAPA:

artigo article
ferramenta para a vigilncia em Sade do trabalhador

Model of Analysis and Prevention of Accidents MAPA:


tool for operational health surveillance

Ildeberto Muniz de Almeida 1


Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela 2
Alessandro Jos Nunes da Silva 3
Sandra Lorena Beltran 2

Abstract The analysis of work-related accidents Resumo A anlise de acidentes de trabalho


is important for accident surveillance and preven- importante para a vigilncia e a preveno des-
tion. Current methods of analysis seek to over- ses eventos. Mtodos atuais de anlise buscam
come reductionist views that see these occurrences superar vises reducionistas que enxergam essas
as simple events explained by operator error. The ocorrncias como eventos simples explicados por
objective of this paper is to analyze the Model of erros dos operadores. O objetivo do artigo ana-
Analysis and Prevention of Accidents (MAPA) lisar o modelo de anlise e preveno de acidentes
and its use in monitoring interventions, duly (MAPA) e seu uso em intervenes de vigilncia,
highlighting aspects experienced in the use of the destacando aspectos vivenciados na apropriao
tool. The descriptive analytical method was used, da ferramenta. Optou-se por mtodo descritivo
introducing the steps of the model. To illustrate analtico apresentando as etapas do modelo. Para
contributions and or difficulties, cases where the ilustrar contribuies e ou dificuldades foram se-
tool was used in the context of service were select- lecionados casos nos quais foi usada a ferramenta
ed. MAPA integrates theoretical approaches that em contexto de servio. O MAPA integra abor-
have already been tried in studies of accidents by dagens tericas j experimentadas em estudos de
providing useful conceptual support from the data acidentes fornecendo apoio conceitual til desde a
collection stage until conclusion and intervention etapa de coleta de dados concluso e interveno.
stages. Besides revealing weaknesses of the tradi- Alm de revelar fragilidades da abordagem tradi-
tional approach, it helps identify organizational cional, ajuda a identificar determinantes orga-
1
Departamento de Sade determinants, such as management failings, sys- nizacionais como falhas gerenciais, de concepo
Pblica, Faculdade de
Medicina de Botucatu, tem design and safety management involved in de sistemas e da gesto de segurana envolvidas
Universidade Estadual the accident. The main challenges lie in the grasp na acidentalidade. Os principais desafios encon-
Paulista Jlio de Mesquita of concepts by users, in exploring organizational tram-se no domnio dos conceitos pelos usurios,
Filho. Av. Prof. Montenegro
s/n, Rubio Junior. 18618- aspects upstream in the chain of decisions or at na explorao de aspectos organizacionais mais
970 Botucatu SP Brasil. higher levels of the hierarchy, as well as the in- montante na cadeia de decises ou em nveis su-
ialmeida@fmb.unesp.br tervention to change the determinants of these periores da hierarquia, bem como na interveno
2
Faculdade de Sade
Pblica, Universidade de events. para mudanas nos determinantes destes eventos.
So Paulo. Key words Work-related accident, Method of Palavras-chave Acidente de trabalho, Mtodo
3
Centro de Referncia em analysis, Surveillance and prevention, Operation- de anlise, Vigilncia e preveno, Sade do
Sade do Trabalhador,
Secretaria Municipal de al health trabalhador
Sade de Piracicaba.
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Almeida IM et al.

Introduo diretrizes da Vigilncia em Sade do Trabalhador


(VISAT).
Acidentes de trabalho (AT) constituem o princi-
pal agravo sade dos trabalhadores no Brasil. Bases e origens conceituais do MAPA
Dados oficiais revelam verdadeira epidemia com
elevados custos humanos, sociais e financeiros1. Nas ltimas dcadas foi crescente o nmero
Tendo em vista seus impactos foram eleitos de estudos apoiados em conceitos de diferentes
como prioridades de interveno do Ministrio reas do conhecimento dedicados a acidentes,
do Trabalho e Emprego (MTE) e da Sade (MS) com destaque para desastres, caracterizados por
por meio da Rede Nacional de Ateno integral crtica ao reducionismo de anlises tradicionais
Sade do Trabalhador (RENAST). que explicam o ocorrido de modo centrado no
Trata-se de eventos complexos e multicau- indivduo. Em contraposio, foram introduzidas
sais, socialmente determinados, quase sempre ideias de acidente sistmico ou (psico) organiza-
previsveis e prevenveis, com origens em rede cional estimulando compreenso desses eventos
de mltiplos fatores tcnicos e sociais em intera- como fenmenos complexos com origens em
o2. Alguns mtodos de anlise buscam superar redes de mltiplos fatores em interao e ou em
vises reducionistas oriundas da segurana com- inadequaes da capacidade de adaptao desses
portamental, que enxergam essas ocorrncias sistemas s mudanas com que se deparam.
como eventos simples explicados por erros dos Sem preocupao com cronologia destacam-
operadores ou por aspectos tcnicos pontuais se a seguir alguns dos campos de conhecimen-
normalmente contemplados nas normas legais. to e conceitos que participaram das origens do
Se bem analisados, os acidentes so oportu- MAPA. Noes da Ergonomia da atividade trou-
nidades de aprendizado organizacional3 abrindo xeram aportes para a compreenso da atividade
possibilidade de preveno de novas ocorrncias. real ou de comportamentos humanos em situa-
Na prtica cotidiana dos servios, constata-se a es de trabalho7,8.
necessidade de melhorar os mtodos e a capa- Perrow desenvolveu teoria de acidente nor-
cidade analtica dos profissionais da rea, uma mal ou sistmico e destacou contribuies da
vez que a formao destes influenciada pela complexidade interativa, uma propriedade des-
abordagem tradicional, na qual ainda vigoram ses sistemas nas origens de acidentes9. Em 1997,
as abordagens oriundas das disciplinas clssicas Turner e Pidgeon reeditaram obra de 1978 em
como a medicina do trabalho, higiene e seguran- que, pela primeira vez, foi usada a noo de de-
a do trabalho, que tendem a focalizar a ateno sastre feito pelo homem para descrever ocorrn-
nos fatores de risco de acidentes, especialmente cias em sistemas que incorporavam modernas
o comportamento dos operadores e ou aspectos tecnologias10. Reason e Llory retomaram a noo
tcnicos prximos ao evento, deixando de lado de modelo de acidente organizacional de Turner
os determinantes organizacionais, o que pode re- e Pidgeon, difundindo ideias como falhas ativas,
sultar em intervenes parciais e mesmo de baixa condies latentes, incubao do acidente, aci-
eficcia4. dentes sem falhas ativas ou erros humanos3,11. Em
Este texto apresenta e discute experincia sintonia com as abordagens sistmicas Rasmus-
de desenvolvimento e implantao do Modelo sen introduziu as bases do modelo SRK (skill
de Anlise e Preveno de Acidente de Trabalho -rule-knowledge) relativo a nveis ou formas de
(MAPA)5, criado como instrumento para apri- gesto psquica em consonncia com os tipos de
morar o Sistema de Vigilncia de Acidentes de situaes, ou seja, rotineiras, baseada em regras e
Trabalho SIVAT Piracicaba6. ou em conhecimentos12. Os trabalhos de Reason
Optou-se por mtodo qualitativo descritivo, contriburam para o uso dessa noo em anlises
de modo a abranger, a partir da percepo dos de acidentes pelo mundo todo. No Reino Unido,
autores, a descrio de objetivos e principais eta- o Health and Safety Executive (HSE) recomen-
pas do modelo, seus pressupostos tericos e fer- dou formalmente a explorao da forma de ges-
ramentas de apoio para a conduo das anlises, to psquica na tarefa em anlises de acidentes13.
bem como sugestes de elaborao e implemen- Amalberti avanou nesse campo destacando a
tao das propostas de preveno. importncia das noes de compreenso e de
Para ilustrar a utilizao de conceitos, bem quebra de compromisso cognitivo na segurana
como o alcance e desafios na sua aplicao foram e confiabilidade de sistemas14. Vaughan realizou
selecionados casos de anlise e interveno de estudo de antropologia histrica na NASA ex-
modo a verificar se as aes ocorrem luz das plicando o desastre da nave espacial Challenger
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com a noo de normalizao de desvios15 que Apenas o mtodo de rvore de causas, desenvol-
parece ter influenciado a noo de migrao de vido no incio dos anos 70 e parcialmente inspi-
sistemas para acidentes trabalhada por Rasmus- rado nessa trajetria conceitual, ganhou relati-
sen16 e Dekker17. Segundo esses autores, as mes- va difuso entre ns23. Posteriormente, lidando
mas estratgias usadas nos sistemas para lidar prioritariamente com acidentes ampliados, Frei-
com sucesso, com constrangimentos advindos da tas et al. desenvolveram proposta de anlise in-
escassez de recursos e presses de produtividade, terdisciplinar e participativa de acidentes (AIPA)
contribuiriam para os acidentes. inspirada na anlise sociotcnica de acidentes
Enfoque especial vem sendo dado noo de industriais24, Pat-Cornell, na Frana. A elabora-
armadilhas cognitivas no apenas em casos que o do MAPA tambm se deu em dilogo com
envolvam omisses em passos de tarefas como conceito de vigilncia em sade tido como eixo
em situaes j descritas como de surpresas au- orientador de prticas da Vigilncia em Sade
tomticas, erros de modo, by-passes previsveis, do Trabalhador (VISAT), que se caracteriza por
feedbacks que obstaculizam ou impedem a com- abranger trs nveis de atuao: sobre as causas
preenso dos operadores sobre modo ou estado ou determinantes; sobre os riscos ou exposio e
do sistema, etc.17,18. Llory e Montmayeul enri- sobre os danos ou consequncias25-27.
quecem a discusso afirmando que os aspectos Esse conceito possibilita situar a dimenso
tcnicos e organizacionais esto profundamente das causas ou macrodeterminantes em escolhas
relacionados e se complementam, o que cria um polticas estratgicas relativas ao desenvolvimen-
problema, pois enquanto os aspectos tcnicos di- to econmico e tecnolgico, regulao e legi-
zem respeito s cincias da engenharia, os organi- timao de riscos. A noo de VISAT ampliou
zacionais dizem respeito a conhecimentos sobre explicitamente os horizontes da interveno para
o homem e a organizao, s cincias humanas alm dos limites do sistema empresa, de modo
e sociais19. Enquanto os aspectos tcnicos pro- a alcanar determinantes de condies latentes e
piciam aproximao explicativa fundamentada origens incubadas de acidentes.
em noes de causalidade e objetividade uma Atuar em consonncia com esse enfoque exi-
explicao racional do acidente pelo encadea- ge ampliaes dos objetos de ao, de recursos
mento de causas e efeitos (tcnicos e humanos) mobilizados e do espao de atuao para alm
, analisados tipicamente com mtodos como dos limites do setor sade25-27.
rvores de falhas, rvores de causas etc, aspectos A experincia de desenvolvimento do MAPA
organizacionais requisitam aproximao com- pressupe que conceitos sugeridos em campos
preensiva fundamentada na noo de intersubje- de conhecimento diversos podem ser assumidos
tividade e de causalidades diferentes. Os autores como guias de construo de diferentes narrati-
ento propem mtodo denominado de anlise vas de redes de fatores envolvidos em origens de
organizacional, uma anlise densa da organiza- acidentes3,7,11,18,19.
o explorando as dimenses transversal, vertical
e a dimenso temporal histrica. A anlise de acidentes segundo o MAPA
Quais os impactos da emergncia dessas con-
tribuies e, em particular, de seu uso em estudos O MAPA teve seu desenvolvimento inspirado
de acidentes? A resposta a essa questo ainda est na ideia de que grande parte dos conceitos que
por ser construda, mas fato que muitas delas vm sendo usados nas ltimas dcadas em an-
parecem ter influenciado: a) emergncia de no- lises de desastres e acidentes ampliados pode ser
vas tcnicas de anlises como os chamados ma- usada em anlises de acidentes de trabalho do
pas verticais de acidentes20 e a nova proposta do tipo que habitualmente enfrentada na VISAT.
Health and Safety Executive13; b) contedos de No se tratava de reinventar a roda, mas facilitar
treinamentos de equipes de anlises de aciden- aos integrantes dessas equipes a apropriao de
tes21; c) novas prticas de vigilncia de acidentes concepo e ferramentas j testadas com suces-
como o projeto Workgroup Occupational Risk so em outras situaes de anlises de acidentes e
Model (WORM), na Holanda, que deu destaque em dilogo com a forma como se dava no SUS a
ao modelo da gravata-borboleta como represen- implantao de aes de vigilncia de acidentes
tao do fenmeno acidente22. do trabalho.
A difuso dessas contribuies no Brasil tem A escolha adotada no MAPA foi a de associar,
sido restrita e acontece principalmente em inicia- em uma mesma anlise, narrativas guiadas por
tivas de universidades e instituies de pesquisa. conceitos da ergonomia da atividade, da anlise
A maioria dessas obras no foi lanada no pas. de barreiras, da anlise de mudanas e at em
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outros conceitos de acordo com o caso. Partin- que algum dos conceitos j usados em estudos de
do da ideia de que cada caso nico e acontece acidentes pode ser til, aportando novas contri-
em momento histrico singular, as anlises ba- buies e narrativa adicional ao caso. Os exem-
seadas no MAPA se aproximam da abordagem plos mais facilmente reconhecidos por equipes
da anlise organizacional proposta por Llory e de anlises parecem ser os de uso das noes de
Montmayeul19, que estimula estudo clnico em armadilha cognitiva e ou by-passes previsveis em
profundidade, cujas etapas devem propiciar a acidentes em que o trabalhador omitiu passos ou
montagem de quebra cabea que possibilite com- adotou atalhos e estava sendo culpabilizado.
preenso de aspectos tcnicos e organizacionais Idealmente, as intervenes devem estimu-
envolvidos na ocorrncia. No modelo, a escolha lar aperfeioamentos das polticas pblicas que
da gravata-borboleta22 como representao des- abordem o universo das consequncias de sa-
ses eventos ressalta a necessidade de incluir, mas de, sociais, ambientais, jurdicas etc., de acidentes
ultrapassar os aspectos proximais habitualmente propondo mudanas em caractersticas scio-
contemplados nas anlises feitas no mbito das tcnicas dos sistemas em questo, por exemplo,
empresas. A gravata-borboleta (Figura 1) destaca recomendando melhorias na concepo de sub-
a existncia de origens e consequncias proxi- sistemas tcnicos, interditando prticas sociais
mais e distais nesses eventos. que fragilizam a segurana e a sade de traba-
O acidente passa a ser compreendido como lhadores no conjunto de empresas que realizam
ocorrncia com histria a ser narrada e, ao mes- a mesma atividade ou que compem a cadeia de
mo tempo, a equipe de vigilncia passa a ser es- produo em questo.
timulada a no declarar encerrada sua atividade Intervenes baseadas no MAPA tambm
enquanto no identificar condies do sistema buscam estimular dilogos entre as diferentes
associadas s suas origens (e eventualmente con- lgicas ou interesses presentes e em disputa no
sequncias), mesmo as mais remotas. sistema em que se deu o acidente, de modo a pro-
Os conceitos selecionados como guias de piciar a construo de novos tipos de processos de
construo de diferentes narrativas do acidente decises que considerem os interesses de todos ou
foram os de: a) descrio sistemtica do traba- do maior nmero possvel de atores envolvidos e
lho normal ou real em conformidade com a Er- no apenas aqueles de curto prazo do tomador de
gonomia da Atividade seguida de descrio do deciso. Caso as narrativas obtidas incluam exem-
acidente apoiada nas noes apontadas a seguir; plos evidentes de como escolhas adotadas em um
b) anlise de barreiras, a ser concluda em termos segmento, geralmente de mais poder, do sistema
de falhas na gesto de segurana e sade no tra- interferiram negativamente em outros subsiste-
balho, associada ou no a falhas de concepo e mas, possvel estimular mudanas de natureza
em outros subsistemas de gesto; c) anlise de democratizadora das relaes no interior desse
mudanas concluda em termos de falhas na or- sistema. A narrativa apoiada em conceitos da Er-
ganizao do trabalho e falhas em subsistemas de gonomia da atividade7,8 tende a evidenciar que as
gesto de pessoal, de material, de manuteno, de prticas tradicionais de gesto sistematicamente
materiais, de projetos, de comunicaes etc, de excluem de suas negociaes o ponto de vista dos
acordo com a situao especfica; e d) amplia- trabalhadores, ou seja, daqueles que se expem
o conceitual, a ser usado quando se considere aos riscos e recebem a fatura do custo humano do
trabalho. Essa , portanto, uma das lgicas que o
processo de negociao aberto em defesa da pre-
veno deve procurar empoderar.
A proposta do MAPA embute questes que
permitem checar os desfechos estabelecidos em
cada caso. Entre elas, destacam-se: O acidente
P
e explicado como fenmeno sociotcnico com ori-
r Distais Proximais Proximais Distais gens organizacionais e gerenciais? Problemas lo-
i
g 2. Evento
calizados, descumprimento flagrante de normas
o indesejado so alvo de recomendaes especficas? H reco-
1. Antecedentes 3. Consequncias mendaes de preveno e de proteo em con-
formidade com modelo da gravata-borboleta? A
explicao final contempla as trs dimenses da
Figura 1. Modelo da Gravata borboleta.
VISAT e prope recomendaes em todas elas? O
Adaptado de Hale et al.22. diagnstico, as recomendaes firmadas e as ne-
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gociaes estabelecidas estimulam protagonismo tros colegas enfatizando estratgias, modos ope-
dos trabalhadores? ratrios usados, constrangimentos mais comuns,
margens de manobras e adaptaes ou ajustes
Contribuies e dificuldades percebidas adotados pelos operadores de modo a conside-
em anlises de acidente conduzidas rar perigos, riscos e medidas de preveno nas
com apoio do MAPA diferentes situaes. No exemplo do setor sade,
nota-se que a equipe tinha margem de manobras
Numa prensa em que atuavam trs trabalha- para lanar mo da cooperao e que tal recurso
dores e em que a descida do martelo era coman- era habitual, j tendo sido usado com sucesso em
dada por apenas um deles uma ajudante sofreu outras situaes. Os desafios desse tipo de an-
amputao depois que seu colega acionou esse lise passam a ser no s descrever quais e como
comando28. A mquina era de grande porte e so essas estratgias na vida como ela , como
praticamente ocultava a vtima que trabalhava esclarecer as razes de seu fracasso por ocasio
do lado oposto ao do colega responsvel pelo co- do acidente. Essa compreenso facilitada para
mando bimanual. quem conhece o que esteve associado ao seu uso
A anlise mostrou ser a primeira vez que a com sucesso no passado.
vtima trabalhava naquela mquina e a com- Esse caminho de descrio j representa um
preenso do ocorrido foi facilitada ao se buscar primeiro movimento no sentido da ampliao
esclarecer como era o trabalho normal (habitu- conceitual da anlise apoiado na Ergonomia.
al sem acidente) naquela prensa. Quem eram os Diferentemente das abordagens tradicionais que
operadores habituais? Como o responsvel pelo tendem a descrever o acidente se referindo a des-
acionamento sabia que j podia comandar a des- cumprimento de normas, esse tipo de narrativa
cida do martelo? Em que consistia o trabalho da os situa como eventos em estreita relao com
novata e que variabilidades de sua atividade po- decises habitualmente tomadas pelas chefias
deriam prolongar sua permanncia na zona de de servios ou grupos de trabalhadores ao lidar
prensagem? Como eram tomadas as decises que com constrangimentos e manter os sistemas em
culminaram com a indicao da ajudante para o funcionamento. Se o trabalho realizado por oca-
trabalho naquele equipamento? sio do AT foi descrito nessa fase, a conduo e
O conceito de trabalho real oriundo da ergo- compreenso do restante da anlise tende a ser
nomia da atividade7,8 recomendado no MAPA se facilitado29.
revela ferramenta de apoio anlise incentivan-
do que a equipe de vigilncia formule perguntas Narrativas do acidente propriamente dito
desse tipo.
Esse mesmo caminho levou a equipe que O modelo recomenda trs ajudas para descri-
analisou acidente com picada de agulha em um o do acidente propriamente dito. A primeira
hospital a esclarecer tratar-se de evento em que a descrio sucinta do ocorrido: as conseqn-
a vtima cuidava de paciente de uma de suas cias, com nfase nas leses sofridas pela vtima;
colegas (e no dela), ocorrido em horrio ma- o acidente propriamente dito que provocou essas
tinal de troca de turnos, que encavalava com o leses e as origens imediatas desse evento.
de transporte de pacientes agendados para pro- Na experincia de vigilncia de acidentes em
cedimentos eletivos para centro cirrgico, e com Piracicaba, o uso do MAPA foi fundamental na
perodo de admisso de pacientes de convnios, introduo de explorao de consequncias tar-
no SUS, com cirurgias eletivas marcadas para dias de acidentes. No caso da picada de agulha, a
aquele mesmo dia. Essa forma de organizar as existncia de norma relativa conduta terapu-
trs atividades criava outros tipos de dificulda- tica e ao acompanhamento do estado sorolgico
des sentidas no servio, seja quando de demora da vtima por at seis meses no ps-acidente ilus-
de pessoas agendadas, seja de atrasos no trans- tra de modo mais claro que o evento no deve ser
porte de pacientes para o centro cirrgico seja de considerado encerrado na leso provocada pela
concomitncia com recebimento de informaes agulha. Nesse acidente e em todos envolvendo
relativas aos grupos a serem cuidados pela equipe traumas, a busca de sequelas ou leses tardias, in-
que entrava. clusive na esfera mental, vem se tornando usual.
As narrativas abrangem o trabalho normal, As outras duas ajudas sugeridas no modelo
variabilidades de componentes como o respon- como guias da construo de narrativas adicio-
svel pela execuo da tarefa nos casos acima, nais do caso so os conceitos de anlises de mu-
interaes com supervisores hierrquicos e ou- danas e anlises de barreiras.
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Anlise de Mudanas sistema e no como resultado da falta ou ausn-


cia de algo. Se a narrativa tende a explicar o ocor-
O roteiro inclui sugestes de questes que rido como evento sem mudanas a equipe deve
visam esclarecer razes associadas a mudanas ser cuidadosa na anlise de barreiras. O trabalho
ocorridas no acidente. O processo mais simples real pode estar se dando em condies que lem-
e direto quando se trata de esclarecer aspectos bram acidente esperando para acontecer.
das origens de dimenso tcnica envolvida no
acidente como a quebra de um equipamento, um Anlise de barreiras
incidente, choque eltrico, exploso, intoxicao,
etc. A mudana deve ser identificada de modo A anlise de barreiras explica o acidente pela
especfico e as perguntas sobre suas origens ex- falta ou falha de barreiras de preveno e de pro-
ploradas buscando causas das causas. Com esse teo contra fontes de energia potencial ou noci-
procedimento, consegue-se chegar a contribui- vidades identificadas na empresa. Os problemas
es de aspectos sociais ou comportamentais, identificados devem ser adotados como pontos
que tambm devem ser explorados de modo a es- de partida de explorao das suas origens. Que
clarecer padres de decises adotados no sistema aspectos do sistema permitiram suas origens?
quando em face de variabilidades. As perguntas devem explorar aspectos do ci-
Como so designados substitutos quando o clo de vida das barreiras: concepo; instalao,
operador titular falta ao trabalho? Quem e como operao, manuteno, qualidade e vida til de
decide que a colhedora de cana vai ser usada para seus componentes.
desencalhe do trator de transbordo ao invs de No exemplo j citado da prensa, o perigo de
aguardar a chegada de trator certo para essa ta- prensagem de partes do corpo de trabalhador na
refa? Como se explica que o equipamento novo zona de operao da mquina, evidente. A an-
tenha sido recebido e instalado com defeito na lise mostrou descumprimento de norma que exi-
fiao e que no tenha sido aterrado conforme gia tantos comandos bimanuais quantos fossem
normas da empresa? Como se d na empresa a os trabalhadores na mquina e tambm que o sis-
programao simultnea de duas atividades em tema de frenagem associado aos sensores de pre-
que uma requer o sistema ligado e a outra, desli- sena no impediu a descida do martelo quando
gado? Como se explica que o dispositivo recebido a trabalhadora estava dentro da zona perigosa da
pela equipe para ser instalado seja de formato e mquina.
dimenses diferentes daquele a ser retirado e no A concluso da anlise de barreiras tende a
encaixe no equipamento a ser consertado? se dar na forma de falhas na gesto de segurana
No acidente da prensa a anlise mostrou que e sade do trabalho e meio ambiente (SGSSTA).
o comando bimanual estava com defeito e foi No caso dessa prensa emerge tambm a possibili-
mantido em operao, desconsiderando impli- dade de falhas na contratao de servio especia-
caes dessa condio na segurana da mqui- lizado. Afinal, ou a contratante no soube avaliar
na. O defeito fazia com que alguns comandos de ou preferiu aceitar erros grotescos na montagem
descida do martelo no fossem obedecidos, ou dos dispositivos de preveno na prensa, como
seja, falhassem, exigindo novo acionamento. Essa foi o caso da possibilidade de seu acionamento
condio introduzia fator potencial de confuso por apenas um dos trabalhadores.
para o operador, porque a no descida do martelo
tambm acontecia se o comando de descida fosse Ampliao conceitual da anlise
acionado durante o perodo em que algum dos
trabalhadores tivesse inserido partes do corpo na De acordo com o MAPA fundamental que a
zona perigosa da mquina, provocando a frena- anlise busque explicar, e no julgar, os comporta-
gem por conta dos sensores da cortina de luz. mentos de trabalhadores que contriburam para o
Essa narrativa pode evoluir de modo que per- ocorrido. Aplicadas ao exemplo da prensa, as pa-
mita alcanar a dimenso transversal da empresa lavras de Dekker seriam cabe equipe de anlise
e identificar problemas e falhas gerenciais diver- buscar compreender por que, para o operador, fa-
sas, de acordo com a situao: falhas na gesto de zia sentido acionar o comando com a colega ainda
mo-de-obra, de manuteno, de suprimentos, embaixo do martelo17. E no mais atribuir a cau-
de gesto de segurana, na diviso de tarefas, de sa do corrido a esse comportamento.
comunicaes, etc. Vale lembrar que a mquina era apresentada
Na anlise de mudanas, o acidente expli- pela empresa como protegida, em conformidade
cado com origens naquilo que estava presente no com exigncias legais e apresentava cortina de luz
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visvel, instalada verticalmente, na rea de entra- desrespeitando abertamente normas trabalhistas
da de suas zonas perigosas estimulando iluso de e estimulando degradao progressiva de condi-
segurana. A situao era agravada por condio es e capacidade de trabalho.
desconhecida pelos trabalhadores, a saber, que a A interveno preventiva nesse caso se deu
frenagem do martelo comandada por sinais en- em colaborao com o Ministrio Pblico do
viados pelos sensores de deteco de presena era Trabalho, com negociao de Termo de Ajuste
temporizada. Passado o tempo programado, uma de Conduta cujas clusulas obrigavam a usina a
vez acionado, o martelo desceria. adotar sistema de gerenciamento de servios de
terceiros e estratgias de controle e diminuio
O MAPA como ferramenta da vigilncia dos ritmos de trabalho. Ou seja, diferentemen-
de acidentes em ST te de abordagens tradicionais que, em casos as-
semelhados, poderiam tender a centrar-se em
Queda em altura de montagem exigncias de respeito s normas de preveno
de plataforma em usina de acar de quedas em altura, optou-se por, sem ignorar
O acidente fatal ocorreu com o Sr K, tra- esse aspecto, abordar a contratao de servios de
balhador de empresa de montagem industrial terceiros em toda a sua amplitude.
contratada por terceira, que prestava servio de Um dos limites da interveno est no fato de
instalao de novas caldeiras de bagao de cana seu alcance restringir-se a apenas uma empresa e
antecedendo incio de safra em usina de acar. no ao conjunto das que atuam na mesma ativi-
A atividade era de montagem de esteiras de ali- dade no municpio, regio, estado ou pas. Olhar
mentao de caldeiras fundamentais para a reto- para esse tipo de exemplo, com foco na dimenso
mada do processo de moagem e estava atrasada de macrodeterminao, permitiria questionar a
tanto por falta de materiais quanto em funo de forma como se d atualmente a regulao de pr-
chuvas. No perodo que antecedeu ao acidente, a ticas de terceirizao, estimulando a politizao
vtima trabalhou, em mdia, 10,44h/dia, durante do debate sobre os caminhos da preveno.
25 dias seguidos, sem nenhuma folga. Nesse pe- Numa fbrica de mveis populares, cuja pro-
rodo trabalhou 261 horas, sendo 54% normais e duo era destinada exclusivamente a uma gran-
46%, extras5. de rede de lojas, o CEREST Piracicaba detectou
No dia do AT, um sbado, trabalhara 12 horas verdadeira epidemia de acidentes envolvendo o
e ainda trabalharia por mais duas. Por volta das uso de grampeadores industriais30.
19h50min teve inicio uma chuva e a chefia deter- A anlise dos casos mostrou que os grampe-
minou o recolhimento do material em platafor- adores, eram dotados de barreiras de preveno,
ma mal iluminada, a 21m de altura, quando caiu que eram retiradas logo que eram recebidos na
por buraco presente no piso metlico, que estava fbrica. O olhar tradicional estimulava ideia de
em fase de finalizao. A anlise de barreiras re- que a mera determinao de uso dessas protees
velou falhas na gesto de segurana do trabalho, resolveria a questo, mas a equipe resolveu inves-
em especial contribuies de falta de barreiras tigar as razes que explicavam aquela retirada e
de preveno definidas em lei. No havia siste- as resistncias da empresa a essa soluo sim-
ma de permisso de trabalho para intervenes ples, que apesar de exigida repetidas vezes no
em altura e nem especificao e ou checagem de era acatada.
requisitos de segurana a serem observados pelas A retirada das protees e o insucesso das
contratadas que, por sua vez, no possuam ser- intervenes anteriores viraram pontos de par-
vios de gesto de segurana. A usina no possua tida da anlise. O trabalho de montagem exigia
qualquer controle sobre a atividade das contrata- de cada operador cerca de 50.000 disparos do
das. A observao no local de acidente constatou grampeador por dia, com modos operatrios
que nenhum dos trabalhadores, inclusive chefias que aproximavam grampos de partes do corpo
aderia ao uso de cinto de segurana para prote- do trabalhador e de colegas. O uso do grampe-
o contra quedas de altura. ador com protees exigia mais esforo e imobi-
A concluso revelou o acidente emergindo lizao das estruturas a serem grampeadas para
de prticas de gesto apoiadas em contratao impedir o acionamento do grampo ao ar livre, o
de servios de terceiras e subcontratadas em con- que tornava as operaes mais lentas e dificultava
junto com falhas de logstica, em especial falta o alcance das metas de produo.
de materiais necessrios, ensejando atrasos que, Acidente analisado com o MAPA evidenciou
por sua vez, alimentavam aumento de presses ainda que o atraso na produo no dia anterior
de produo, repassado cadeia de contratadas, impedira o fechamento de carga de um cami-
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Almeida IM et al.

nho com prazo de entrega e que o sistema no Consideraes finais:


possua margem de manobras que permitissem desafios da interveno
equacionar o atraso com reprogramao de pra-
zos de entrega, mobilizao de outros recursos possvel afirmar que as experincias atuais de
ou ajuda de outras equipes. A estratgia adotada, uso do modelo por parte de equipes de vigilncia
na tentativa de retirar o atraso, era a intensifica- em sade do Trabalhador assumem dois forma-
o do ritmo de produo numa situao em que tos distintos: intervenes centradas em anlises
o sistema j dava sinais de degradao, em espe- de acidentes, vivenciadas como processos isola-
cial, rotatividade de 85% da fora-de-trabalho e dos de vigilncia, e intervenes que associam
perdas elevadas da produo que implicavam em anlise e esboo de diagnstico organizacional
retrabalho. do sistema em questo. No primeiro grupo, as in-
A anlise do funcionamento da empresa tervenes da equipe em empresas so centradas
associou o uso do MAPA com a abordagem da no acidente e seu alcance parece mais limitado no
ergonomia da atividade8 e possibilitou detectar tempo e no espao. As anlises e intervenes que
que a retirada das protees era aceita pelos tra- ampliam seu objeto para os determinantes orga-
balhadores, pois as equipes de montagem rece- nizacionais colocam mais desafios, exigem mais
biam um salrio base (piso da categoria) adicio- tempo e maturao dos atores.
nado a um bnus mensal a ttulo de Participao A experincia permite inferir que os concei-
nos Lucros e Resultados (PLR), que, a depender tos usados se mostram teis como guias de cons-
da quantidade mensal de sofs produzida pelas truo de diferentes narrativas do acidente. O
equipes, mais que dobrava o salrio inicial. No MAPA no criou essas formas de conduzir nar-
entanto, legalmente o PLR s poderia ser parce- rativas, mas as aglutina e incentiva difuso atua-
lado em duas vezes ao final do ano. O pagamento lizada de cada uma delas. Alm disso, as equipes
mensal era de interesse dos trabalhadores e havia tm recebido treinamentos e tm a possibilidade
sido acordado com o Sindicato de Trabalhadores. de interlocuo apoiada em pgina internet do
Como intervir em tais condies? Ao apontar a frum de acidentes de trabalho http://forumat.
relao entre acidentes e pagamento por produ- net.br/at/ e ou e-mails. No entanto, as atividades
o, o CEREST Piracicaba ficou isolado dada a de capacitao se limitam s equipes de vigilncia
defesa dessa prtica pela empresa e pelo sindicato e pouco dialogam com os trabalhadores e outros
de trabalhadores. No entanto, a alta taxa de aci- profissionais no interior das empresas.
dentes era apenas um dos aspectos da patologia A possibilidade de associar achados das di-
organizacional. O pagamento por produo in- ferentes narrativas amplia leque de argumentos
duzia a uma degradao da qualidade dos sofs. passveis de uso quando de negociaes ou en-
Cerca de 30% deles voltavam para retrabalho na frentamentos com representantes de empresa,
fbrica. como subsdios elaborao de propostas de
A negociao conduzida envolveu tambm a negociaes a serem construdas como desfechos
busca de soluo pontual que resultou na substi- dessas intervenes e diminui chances de lacunas
tuio do grampeador por outro descrito como nas anlises.
adequado pelos trabalhadores, por no lhes exigir As reflexes aqui apresentadas surgiram de
aumento de esforo na operao. Alguns anos de- processo de discusso que incluiu numerosas
pois a empresa sofreu importante revs ao perder idas e vindas no uso do MAPA. As dificuldades
seu principal cliente e reduziu substancialmente identificadas parecem indicar no s a necessida-
seu efetivo. A equipe do CEREST Piracicaba no de de formao precedendo a adoo do modelo,
conseguiu fazer com que a negociao envolvesse como a de oferta de apoio e interlocuo perma-
a cadeia produtiva de fabricantes e fornecedores nente com as equipes, a exemplo do que se pre-
de mveis rede nacional contratante da pro- tende com as experincias virtuais e presenciais
duo. Em princpio, a situao permitia pensar do frum de acidentes de trabalho.
que problemas assemelhados se repetissem em Os fatos apresentados levam a considerar a
outros fornecedores, indicando a necessidade de experincia at aqui como animadora. As dificul-
incluso na agenda poltica de ST de discusses dades identificadas, no que se refere apropria-
sobre a constituio de instncias Intersetoriais, o conceitual, podem ser consideradas espera-
estaduais e nacional, capazes de agir como con- das num contexto de servio. O mesmo se pode
dutor, dinamizador e ou coordenador desse tipo dizer em relao s propostas de intervenes
de interveno de vigilncia. que visam desencadear processos de negociao
pela preveno, trazendo para a ordem do dia
4687

Cincia & Sade Coletiva, 19(12): 4679-4688, 2014


questes relacionadas s escolhas estratgicas das quanto tal, at mudanas culturais e de posturas,
empresas no que se refere s formas como deci- tais como a valorizao do saber prtico. Enfim,
dem organizar a produo. pressupe uma interao diferenciada entre os
O MAPA, enquanto ferramenta de anlise, atores no interior das prprias organizaes e
centrada no papel do agente de inspeo ou do destes com os agentes pblicos33. Esforos nesta
pesquisador externo organizao, precisa ser direo parecem necessrios e devero ser pensa-
articulado a uma metodologia participativa e de dos em prximas iniciativas, de modo a ampliar
aprendizado nos locais de trabalho, de modo que o leque de alianas, o alcance e os impactos das
o conhecimento e a inovao do olhar no se res- aes pblicas em defesa da vida.
trinjam equipe de vigilncia que conduz a an-
lise. Por outro lado, a interveno e a criao de
solues requisita ampliao e comprometimen-
to dos atores implicados na situao. Sem estes
pr-requisitos, o diagnstico ser sempre externo
e parcial, pois seus achados no passaram pelo
crivo da resistncia do real. Segundo Virkkunen
et al.31, para conhecer preciso tambm trans-
formar. Esta transformao, para ser sustentvel
e duradoura, ter que passar pela confrontao e
mudana dos diferentes pontos de vista existen-
tes no interior das organizaes, de modo a asso-
ciar o diagnstico criao conjunta de solues,
como preconizado, por exemplo, em ferramentas
de interveno formativa como o Laboratrio de
Mudanas32.
O MAPA associa a utilizao de conceitos
sociotcnicos com estratgias que reconhecem
nos trabalhadores o papel de protagonistas na
defesa de sua sade no trabalho. No formato atu- Colaboradores
al, condizente com a atual conjuntura de pouca
participao da sociedade civil, a dinamizao do IM Almeida e RAG Vilela participaram da elabo-
uso da proposta ainda se mostra dependente da rao do manuscrito em todas as fases. AJ Nunes
contribuio de profissionais dos servios envol- da Silva e SL Beltran contriburam na reviso
vidos. A despeito de obter diagnsticos organiza- bibliogrfica e na apresentao e discusso dos
cionais, as recomendaes oriundas das anlises casos.
efetuadas com o MAPA encontram dificuldades
de serem acolhidas pelas organizaes, mesmo
quando pressionadas pelos rgos pblicos em Agradecimentos
atuao intersetorial. Uma das razes que as
mudanas organizacionais requeridas escapam FAPESP pelo apoio aos trs projetos de pesqui-
lgica produtiva vigente, ou seja, sua implemen- sa que fundamentaram este texto e Equipe do
tao requer, alm de diagnsticos, um reposicio- CEREST Piracicaba e aos Procuradores do Mi-
namento das organizaes diante do problema, nistrio Pblico do Trabalho da 15 Regio pelas
que pressupe desde o seu reconhecimento en- parcerias e viabilizao das pesquisas.
4688
Almeida IM et al.

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