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ferramenta para a vigilncia em Sade do trabalhador
outros conceitos de acordo com o caso. Partin- que algum dos conceitos j usados em estudos de
do da ideia de que cada caso nico e acontece acidentes pode ser til, aportando novas contri-
em momento histrico singular, as anlises ba- buies e narrativa adicional ao caso. Os exem-
seadas no MAPA se aproximam da abordagem plos mais facilmente reconhecidos por equipes
da anlise organizacional proposta por Llory e de anlises parecem ser os de uso das noes de
Montmayeul19, que estimula estudo clnico em armadilha cognitiva e ou by-passes previsveis em
profundidade, cujas etapas devem propiciar a acidentes em que o trabalhador omitiu passos ou
montagem de quebra cabea que possibilite com- adotou atalhos e estava sendo culpabilizado.
preenso de aspectos tcnicos e organizacionais Idealmente, as intervenes devem estimu-
envolvidos na ocorrncia. No modelo, a escolha lar aperfeioamentos das polticas pblicas que
da gravata-borboleta22 como representao des- abordem o universo das consequncias de sa-
ses eventos ressalta a necessidade de incluir, mas de, sociais, ambientais, jurdicas etc., de acidentes
ultrapassar os aspectos proximais habitualmente propondo mudanas em caractersticas scio-
contemplados nas anlises feitas no mbito das tcnicas dos sistemas em questo, por exemplo,
empresas. A gravata-borboleta (Figura 1) destaca recomendando melhorias na concepo de sub-
a existncia de origens e consequncias proxi- sistemas tcnicos, interditando prticas sociais
mais e distais nesses eventos. que fragilizam a segurana e a sade de traba-
O acidente passa a ser compreendido como lhadores no conjunto de empresas que realizam
ocorrncia com histria a ser narrada e, ao mes- a mesma atividade ou que compem a cadeia de
mo tempo, a equipe de vigilncia passa a ser es- produo em questo.
timulada a no declarar encerrada sua atividade Intervenes baseadas no MAPA tambm
enquanto no identificar condies do sistema buscam estimular dilogos entre as diferentes
associadas s suas origens (e eventualmente con- lgicas ou interesses presentes e em disputa no
sequncias), mesmo as mais remotas. sistema em que se deu o acidente, de modo a pro-
Os conceitos selecionados como guias de piciar a construo de novos tipos de processos de
construo de diferentes narrativas do acidente decises que considerem os interesses de todos ou
foram os de: a) descrio sistemtica do traba- do maior nmero possvel de atores envolvidos e
lho normal ou real em conformidade com a Er- no apenas aqueles de curto prazo do tomador de
gonomia da Atividade seguida de descrio do deciso. Caso as narrativas obtidas incluam exem-
acidente apoiada nas noes apontadas a seguir; plos evidentes de como escolhas adotadas em um
b) anlise de barreiras, a ser concluda em termos segmento, geralmente de mais poder, do sistema
de falhas na gesto de segurana e sade no tra- interferiram negativamente em outros subsiste-
balho, associada ou no a falhas de concepo e mas, possvel estimular mudanas de natureza
em outros subsistemas de gesto; c) anlise de democratizadora das relaes no interior desse
mudanas concluda em termos de falhas na or- sistema. A narrativa apoiada em conceitos da Er-
ganizao do trabalho e falhas em subsistemas de gonomia da atividade7,8 tende a evidenciar que as
gesto de pessoal, de material, de manuteno, de prticas tradicionais de gesto sistematicamente
materiais, de projetos, de comunicaes etc, de excluem de suas negociaes o ponto de vista dos
acordo com a situao especfica; e d) amplia- trabalhadores, ou seja, daqueles que se expem
o conceitual, a ser usado quando se considere aos riscos e recebem a fatura do custo humano do
trabalho. Essa , portanto, uma das lgicas que o
processo de negociao aberto em defesa da pre-
veno deve procurar empoderar.
A proposta do MAPA embute questes que
permitem checar os desfechos estabelecidos em
cada caso. Entre elas, destacam-se: O acidente
P
e explicado como fenmeno sociotcnico com ori-
r Distais Proximais Proximais Distais gens organizacionais e gerenciais? Problemas lo-
i
g 2. Evento
calizados, descumprimento flagrante de normas
o indesejado so alvo de recomendaes especficas? H reco-
1. Antecedentes 3. Consequncias mendaes de preveno e de proteo em con-
formidade com modelo da gravata-borboleta? A
explicao final contempla as trs dimenses da
Figura 1. Modelo da Gravata borboleta.
VISAT e prope recomendaes em todas elas? O
Adaptado de Hale et al.22. diagnstico, as recomendaes firmadas e as ne-
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