RUMAH SAKIT MUTIARA BUNDA

JL. Lintas Timur Unit II No. 1147

Banjar Agung Tulang Bawang Telp./Fax. (0726) 750248 Kode Pos 34595
email : mutiarabunda_rs@yahoo.com

Data Pasien:
Nama Pasien : No Med Rec :
Tanggal lahir : No For.Sur :
Jenis Kelamin : Cara dirawat : emergency/ elektif
Tempat Dirawat:
Ruang tgls/d.
Ruang .tgls/d
Tanggal keluar :
Sebab keluar :
Diagnosa akhir :
Faktor resiko:
Operasi Ahli bedah: Scrub Nurse:
Jenis operasi : Apendik/ CABG/ Hernia/ dll
Tipe operasi : terbuka/ tertutup
Jenis luka:bersih/ bersih kontaminasi/ kontaminasi/ kotor
Lama operasi : 1jam, 2jam, 5 jam
ASA Score :
Risk score :
Pemasangan alat
Intra vena cateter perifer : tgl........s/d........
Intra vena cateter sentral : tgl.........s/d
Kateter urine : tgl........s/d........
Ventilasi mekanik : tgl.......s/d.........
Pemakaian antibiotika : Ada / tidak ada Profilaksis / Pengobatan
Nama /jenis obat :
Pemeriksaan kultu : Darah / Urine / Sputum / Pus luka Temp:
Hasil Kultur :
Infeksi nosokomial yang terjadi:
Bakteremia/sepsis :
VAP :
Infeksi Saluran Kemih :
Infeksi luka operasi :
Dekubitus :
Plebitis : Infeksi lain: HIV, HBV,HCV
Contoh :
Infeksi Luka operasi

Komite PPI Rs. Mutiara Bunda 1