KASUS 1

Tn. H (63 tahun) dirawat dirumah sakit dengan diagnose medis sirosis hepatis. Dari hasil
pengkajian didapatkan data dulu klien sering minum alkohol, riwayat hepatitis (+),SGOT
150 U/L,SGPT 200 U/L,albumin 2,4 g/l,bilirubin total 5mg/dl,Hb 9 g/dl,TD 100/70
mmHg,N 95 x/menit,RR 22 x/menit,380C, klien mengeluh nyeri epigastrik,perut terasa
sebah,mual dan muntah,klien tampak kuning, lemah, asites (+),pitting edema +2,terdapat
tanda melena,BAK seperti teh, ginekomastia,hepatomegaly,dari hasil endoskopi didapatkan
kesan varices esophagus dan hipertensi portal.

A. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Nama perawat yang mengkaji : Perawat M
Unit : RS
Ruang : Fransiskus
Tanggal/waktu pengkajian : 27/05/2016
15.00 WIB
Cara pengkajian : a. Observasi terhadap klien
b. Pemeriksaan fisik terhadap klien
c. Wawancara terhadap klien
2. Indentitas Klien
Nama : Tn. H
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 63 Tahun
Tempat/tgl lahir : Semarang 13 january 1952
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Guru
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Katolik
Suku : Jawa
Alamat : Semarang
Dx Medis : Sirosis Hepatis
3. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny.Y
Alamat : Semarang
Hubungan dengan klien : Istri
4. Riwayat keperawatan masa lalu
Penyakit yang pernah diderita : Pasien mengatakan pernah menderita
penyakit Hepatitis 3 tahun yang lalu
Penyakit keturunan dalam keluarga : Pasien mengatakan tidak memiliki
penyakit keturunan
Operasi yang pernah dilakukan : pasien mengatakan tidak pernah
melakukan operasi
Alergi : pasien mengatakan tidak memiliki alergi
obat dan makanan
Imunisasi : pasien mengatakan lupa
Kebiasaan buruk : Pasien mengatakan dulu klien sering
minum alkohol
Obat-obatan :
5. Riwayat Keperawatan saat ini
Alasan masuk rumah sakit : klien mengeluh nyeri
epigastrik, perut terasa sebah,mual dan muntah
Tindakan/ terapi yang sudah diterima :
Keluhan utama :Pasien mengeluh nyeri ulu hati
(epigastrik)
P : pasien mengatakan nyeri saat duduk
Q : pasien mengatakan seperti ditusuk-tusuk
R : pasien mengatakan di perut bagian tengah
S : pasien mengatakan nyeri skala 3
T : pasien mengatakan nyeri hilang timbul

Keluhan penyerta : Pasien mengeluh perut terasa sebah,

mual dan muntah,
6. Kebutuhan
a. Oksigen
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak sesak dan tidak memakai
alat bantu nafas
Saat sakit : pasien mengatakan tidak sesak dan tidak memakai
alat bantu nafas, tidak ada retraksi dada, cuping hidung (-)

b. Cairan
Sebelum sakit : pasien mengatakan minum air 2 liter/hari
Saat sakit : pasien mengatakan minum air 2 liter/hari

c. Nutrisi
Sebelum sakit :
A:
BB : 60 kg
TB : 160cm
BBI : (160-100)-10%(160-100)
: 60 6
: 54 kg
BBN : BBI (10% x BBI)
: 60 (10% x 60)
: 60 6
: 54 kg 66kg
B : Tidak terkaji
C : Normal
D : Satu hari makan 3 kali dengan porsi penuh
Saat sakit
A:
BB : 60 kg
TB : 160cm
BBI : (160-100)-10%(160-100)
: 60 6
: 54 kg
 BBN : BBI (10% x BBI)
: 60 (10% x 60)
: 60 6
: 54 kg 66kg
B : SGOT 150 U/L,SGPT 200 U/L,albumin 2,4
g/l,bilirubin total 5mg/dl,Hb 9 g/dl
C : pasien terlihat lemah, konjungtiva anemis
D : satu hari makan 3 kali dengan porsi penuh

d. Eliminasi Fekal
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak memiliki keluhan, BAB
2x sehari
Saat sakit : Pasien mengatakan BAB terdapat tanda tanda
kehitaman (melena)

e. Eliminasi Urin
Sebelum sakit : pasien mengatakan BAK jernih
Saat sakit : Pasien mengatakan BAK seperti teh

f. Aktivitas
Sebelum sakit :
Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
Kebersihan diri v
Berpakaian v
Mobilisasi v
Ambulasi v
Makan dan minum v
Eliminasi v
TOTAL 0
 Saat sakit :
Aktivitas Skor
0 1 2 3 4
Kebersihan diri v
Berpakaian v
Mobilisasi v
Ambulasi v
Makan dan minum v
Eliminasi v
TOTAL 0 1

g. Tidur
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidur nyenyak 7-8 jam/hari
Saat sakit : pasien mengatakan sering terbangun karena nyeri

h. Sexualitas
Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam
reproduksinya
Saat sakit : pasien mengatakan tidak memiliki masalah dalam
reproduksinya

i. Privasi dan Interaksi Sosial

Sebelum sakit : pasien mengatakan berinteraksi baik dengan
keluarga dan masyarakat
Saat sakit : pasien mengatakan berinteraksi baik dengan
keluarga,pasien lain dan tenaga kesehatan.

j. Pencegahan masalah kesehatan

Sebelum sakit : pasien mengatakan rajin berolahraga setiap
seminggu sekali
Saat sakit : pasien mengatakan tidak mampu berolahraga
karena lemah
 k. Promosi Kesehatan
Sebelum sakit : pasien mengatakan pernah mendapat penyuluhan
tentang DBD
Saat sakit : pasien mengatakan tidak pernah mendapat
penyuluhan

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum dan Kesadaran
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Pasien tampak lemah
b. TTV
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 95 x/mnt
RR : 22 x/menit
Suhu Tubuh : 38oC
c. Antropometri
A:
BB : 60 kg
TB : 160cm
BBI : (160-100)-10%(160-100)
: 60 6
: 54 kg

BBN : BBI (10% x BBI)

: 60 (10% x 60)
: 60 6
: 54 kg 66kg
B : SGOT 150 U/L,SGPT 200 U/L,albumin 2,4
g/l,bilirubin total 5mg/dl,Hb 9 g/dl
C : pasien terlihat lemah, konjungtiva anemis
D : satu hari makan 3 kali dengan porsi penuh
d. Head to toe
Kulit :
Inspeksi : tampak kuning,tidak terdapat luka dan edema
Palpasi : non elastic, akral teraba hangat
Kepala :
Inspeksi : kulit kepala bersih, tidak ada bekas luka
Palpasi : tidak ada benjolan
Rambut :
Inspeksi : rambut beruban, rambut rontok sedikit
Mata :
Inspeksi : konjungtiva anemis, tidak terdapat kotoran
mata, tidak ada edema palpebra, sclera
kekuningan
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah mata
Hidung :
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada bekas luka, hidung
bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan di daerah hidung
Telinga :
Inspeksi : tidak terdapat luka, telinga bersih, tidak
memakai alat bantu dengar
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di daerah telinga
Mulut :
Inspeksi : Mukosa bibir kering, mulut bersih, tidak
terdapat sariawan, gigi lengkap, tidak terdapat
luka
Leher :
Inspeksi : tidak ada benjolan, tidak terdapat luka
didaerah leher, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid
Palpasi : tidak ada pembesaran limfe
Dada : tidak terkaji
Jantung :
Inspeksi : ictuscordis tidak terlihat
 Palpasi : ictuscordis teraba di ics ke 5
Perkusi : bunyi pekak
Auskultasi : terdengar bunyi lup-dup
Paru-Paru
Inspeksi : tidak memakai alat bantu nafas, retraksi dada
(-)
Palpasi : vocal fremitus seimbang
Perkusi : bunyi sonor
Auskultasi : tidak terdengar suara tambahan wheezing
maupun rongki
- Abdomen
Inspeksi : perut buncit
Auskultasi : bising usus 15x/mnt
Palpasi : pitting edema 2+ , asites (+)
Perkusi : timpani

Ekstrimitas :
5 5
5 5

8. Pemeriksaan Diagnostik :
Hasil LAB
SGOT : 150 U/L
SGPT : 200 U/L
Albumin : 2,4 g/dl
Bilirubin : 5 mg/dl
Hb : 9 g/dl
Hasil endoskopi
Kesan varises esofagus dan hipertensi portal
USG
Kesan hepatomegali dan Ginekomastia
9. Terapi : Pemeriksaan LAB
Pemeriksaan Endoskopi
 ALKOHOL
\

Toksik langsung masuk ke hati dan

akumulasi lemak dadi hati

SGOT 150 U/L Reaksi radang Merangsang mediator

pada hati kimia prostaglandin
SGPT 200 U/L

Suhu meningkat 38oc

Sirosis hepatis

Hipertermi
Disfungsi Hati

Hepatomegali Gangguan
Gangguan
metabolisme
metabolisme kelenjar
protein
jaringan parenkim
Menekan
diafragma

Kronis
Perubahan protein
Nyeri Epigastric plasma (albumin
Hipertensi Portal menurun 2,4 gr/dl

Mual
muntah,perut Varises esofagus Tekanan osmotik
teras sebah kurang

Perdarahan gastrointestinal
(melena) Cairan masuk ke
intertisial

Hb 9gr/dl,td 100/70
mmhg,pasien tampak lemah
Piting edema

Asites +

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh Kelebihan Volume Cairan
ANALISA DATA

DATA MASALAH ETIOLOGI

Ds : Ketidakseimbangan nutrisi Ketidakmampuan
-Pasien mengatakan mual kurang dari kebutuhan tubuh mengarbsobsi nutrient
dan muntah
-pasien mengeluh nyeri
epigastrik
Do:
-Pasien tampak lemah
-Melena (+)
- Hb 9gr/dl
- hepatomegali (+)
Ds : Kelebihan volume cairan Gangguan metabolisme
- Pasien mengatakan regulasi
BAK nya berwarna
seperti teh
Do:
- Asites (+)
- Piting edema 2+
- Albumin 2,4 g/dl
- Klien tampak kunig
bilirubin total 5mg/dl
RUMUSAN DIAGNOSA BERDASARKAN PRIORITAS

1. Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan mengarbsorbsi nutrient yang ditandai dengan pasien mengatakan
mual dan muntah,pasien mengeluh nyeri pada epigastrik,pasien tampak lemah,melena
(+),Hb 9gr/dl, dan hepatomegali
2. Kelebihan Volume cairan berhubungan dengan gangguan metabolisme regulasi yang
ditandai dengan pasien mengatakan BAK nya berwarna seperti teh,Asites(+),piting
edema 2+.Albumin 2,4 g/dl,Klien tampak kuning dan Bilirubin total 5mg/dl.

INTERVENSI

Tanggal/jam No. Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Dp Hasil
30 Mei 1. Ketidak seimbangan 1. Monitor TTv 1. TTV yang normal
2016 nutrisi kurang dari 2. Monitor skala dapat menunjukkan
09.00 WIB kebutuhan tubuh dapat nyeri kondisi pasien yang
teratasi setelah dilakukan 3. Monitor hasil lab membaik
tindakan keperawatan (Hb) 2. Ketidakseimban
selama 3x24 jam dengan 4. Anjurkan pasien An nutrisi yang terjadi
kriteria hasil: untuk makan sedikit mungkin merupakan
-pasien tidak mual dan tapi sering dalam akibat dari nyeri yang
muntah kedaan hangat dirasakan pasien pada
-pasien tidak mengeluh 5. Ajarkan tekhnik daerah epigastik
nyeri epigastrik relaksasi nafas dalam 3.Hasil lab yang
Hb normal (11,5-16,0 6. Berikan kompres menujukkan hb
g/dl) hangat pada bagian normalmenunjukkan
-pasien tampak fresh yang merasa nyeri kondisi pasien yang
-melena (-) (epigastrik) membaik
-Hepatomegali (-) 7. motivasi pasien 4.Makan sedikit sering
untuk meningkatkan dan hangat dapat
nafsu makan mengurangi
8. Sajikan makanan kemungkinan mual yang
dalam posisi hangat terjadi saat makan
9.Kolaborasi dengan 5. relaksasi nafas dalam
dokter untuk dapat mengalihkan rasa
pemberian obat nyeri yang dirasakan
antiemetik pasien pada bagian
(ondancentron epigastrik
2x4mg per iv bolus) 6. kompres hangat
10.Kolaborasi bersifat vasodilatasi
dengan ahli gizi dimana akan
untuk pemberian memperlancar predaran
rendah garam darah sehingga nyeri
11. kolaborasi berkurang
dengan ahli gizi 7. dengan diberi motivasi
untuk pemberian untuk meningkakan
makanan tinggi nafsu makan dapat
energi membantu meningkatkan
nafsu makan pasien
8. pasien yang mual perlu
diberikan makanan
hangat karena dapat
membantu mgengurangi
rasa mual.
10.obat ondancentron
merupakan obat
antiemetik dimana dapat
mengurangi mual yang
berakibat muntah pada
pasien
11. pasien yang
mengalami malnutrisi
perlu diberikan makanan
yang rendah garam
 karena sifat garam
menyerap air dan
mengakibatkan edema.
12. Tinggi energy perlu
diberikan pada pasien
malnutrisi karena jika
energy didalam tubuh
berkurang maka pasien
akan mengalami
kelemahan.
2. Kelebihan volume cairan 1. Monitor TTV (TD) 1. Tekanan darah yang
dapat teratasi setelah 2. Monitor intake dan meningkat
dilakukan tindakan output berhubungan dengan
keperawatan selama 3. Monitor keluaran kelebihan cairan
3x24 jam dengan kriteria urine 2. Untuk mengetahui
hasil : 4. Batasi asupan kebutuhan cairan
- Pasien natrium dan cairan dalam batas
mengatakan urine 5. Kolaborasi dengan penurunan maupun
kuning jernih dokter pemberian kelebihan cairan
- Asites (-) obat diuretik 3. Urin yang jernih
- Piting Edema (-) 6. kolaborasi dengan menunjukan kondisi
- Albumin normal dokter pemberian pasien yang membaik
( 3,5-6,0 gr//dl) albumin 4. Meminimalkan asites
- Klien tidak dan edema
tampak kuning 5. Obat diuretik dapat
- Bilirubin total mengontrol asites dan
normal ( 0,2-1 dapat mengeluarkan
mg %) kelebihan cairan di
- TD normal (110- dalam tubuh melalui
120/70-8-) urin
6. pasien yang
mengalami albumin
yang abnormal perlu
diberikan albumin
untuk membantu
albumin dalam rentan
normal