LAPORAN KASUS BEDAH THORAKVASKULER

SEORANG LAKI-LAKI USIA 75 TAHUN DENGAN KELUHAN SESAK NAFAS

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Aditya Devi Ratnasari

22010116220342

Mentor Residen :
dr. Eko Setiawan

Mentor Senior :
dr. Najatullah,Sp.BP-RE(K),MARS

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2017
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Aditya Devi Ratnasari

NIM : 22010116220342

Judul Laporan : Seorang laki-laki usia 75 tahun dengan keluhan sesak nafas

Mentor Pembimbing : dr. Najatullah,Sp.BP-RE(K),MARS

Mentor Residen : dr. Eko Setiawan

Semarang, 28 Mei 2017

Mentor Residen, Mentor Senior,

dr. Eko Setiawan dr. Najatullah,Sp.BP-RE(K),MARS

 LAPORAN KASUS BEDAK THORAKVASKULER
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Pria
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Kebumen
Pekerjaan : Pensiunan Pegawai Negeri
No.CM : C638834

II. DAFTAR MASALAH

No. Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal
1. Sesak Nafas 30/5/2017

Primary Survey
Airway and C-spine control :
Bicara jelas, airway clear.
Breathing and ventilation :
RR 22x/menit, kedalaman cukup, pegembangan dada simetris statis dan
dinamis, tidak ada retraksi dinding dada, jejas ,dan gerak paradoksal.
Circulation and bleeding control :
Nadi 96x/menit, reguler, isi kedalaman cukup TD 120/70mmHg, akral hangat,
tidak terdapat perdarahan aktif
Disability :
GCS E4M6V5 = 15, pupil isokor diameter 3 mm, refleks cahaya (+).
Exposure :
Tidak ada jejas yang mengancam nyawa.

III. ANAMNESIS
Autoanamnesis tanggal 30 Mei 2017 pukul 03.00 WIB di IGD RSDK
Riwayat Penyakit Sekarang
5 hari yang lalu pasien mengeluh batuk dan terasa sesak sejak tanggal 25 Mei 2017.
Sesak dirasakan terus menerus dan semakin diperberat jika beraktivitas, tidak
 membaik dengan istirahat maupun perubahan posisi.Keluhan sesak ini muncul setelah
pasien melakukan kerja bakti bersih bersih yaitu dengan membakar sampah.Keluhan
ini disertai rasa nyeri di dada kiri. Karena keluhan sesak semakin memberat pasien di
bawa ke RS PKU Muhammadiyah di Kebumen, disana dilakukan X-foto thorak dan
didapatkan adanya pneumothorak pada dada kiri. Pasien belum terpasang WSD
karena keluarga pasien meminta pemasangan WSD dengan mesin, sedang di RS PKU
Muhammadiyah tidak ada fasilitas tersebut, sehingga pasien di rujuk ke RSDK
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak ada riwayat penyaki seperti ini sebelumnya
Tidak ada tekanan darah tinggi
Tidak ada riwayat batuk lama
Tidak ada riwayat penyakit jantung
Tidak ada kencing manis
Tidak ada alergi
Tidak ada asma
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada Riwayat keluarga menderita penyakit serupa
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang pensiunan pegawai negeri. Pembiayaan dengan JKN Non PBI
kelas 2. Kesan ekonomi cukup

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Composmentis,tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15
Status Generalis
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/70mmHg
Nadi : 96X/menit , reguler, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Nafas : 22 x/ menit
Suhu (axillar) : 36,7
VAS :4
Kepala : Mesosefal, tidak terdapat jejas , turgor dahi normal
 Mata : Tidak terdapat konjungtiva palpebra anemis, tidak terdapat sklera
ikterik , terdapat refleks cahaya pupil isokor diameter 3 mm,
Hidung : Tidak terdapat discharge, epsitaksis ,nafas cuping hidung, septal
deviasi, jejas
Mulut : Terdapat jejas, tidak terdapat sianosis
Telinga : Tidak terdapat discharge, tidak terdapat nyeri tekn mastoid
Leher : Tidak terdapat trakea deviasi , limfonodi tidak teraba, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid ,JVP tidak meningkat
Thorax
Paru : Inspeksi = Simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada retraksi
Palpasi = Stem fremitus kanan = kiri
Perkusi = Hipersonor lapangan paru kiri
Auskultasi = suara dasar vesikuler, tidak terdapat suara tambahan
Jantung : Inspeksi = Ictus cordis tak tampak
Palpasi = Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm medial linea medioclavicula
sinistra
Perkusi = Konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi = BJ I dan II murni, tidak terdapat bising dan gallop
Abdomen
Inspeksi = Datar, tidak terdapat benjolan dan jejas
Auskultasi = Terdapat bising usus normal
Palpasi = Supel, tidak nyeri tekan abdomen,tidak terdapat massa, dan
ballotement ginjal
Perkusi = Timpani,terdapat pekak sisi normal, pekak hepar, tidak terdapat
pekak alih
Ekstremitas Superior Inferior
Sianosis -/- -/-
Edema -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Capillary refil time <2/<2 <2/<2

Status Lokalis
Regio Thorak
Pulmo
 Inspeksi : Tidak terdapat jejas pada regio hemitoraks, simetris saat dinamis dan
statis, tidak terdapat retraksi
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri,
Perkusi : Hemitorak sinistra: hipersonor seluruh lapang paru
Hemithorak dekstra : sonor
Auskultasi : Hemithorak sinistra: SD vesikuler menurun, tidak terdapat suara
tambahan
Hemitoraks dekstra : Terdapat Suara Dasar vesikuler, tidak terdapat
suara tambahan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
x-foto thorak

VI. Diagnosis
Spontan Pneumothorak Sinistra
VII. Initial Plan
Ip Dx
S : -
O : Pemeriksaan x-foto thorak, laboratorium darah rutin
Ip Rx
Oksigenasi 10lpm dengan masker non-rebreathing
Pro pemasangan WSD pada hemithorak sinistra
Ip Mx
kondisi umum dan tanda vital tiap 8 jam
Ip Ex
- Menjelaskan kepada pasien mengenai keadaan yang dialaminya yaitu spontan
pneumothorak paru sinistra
-Menjelaskan kepada pasien mengenai rencana pemeriksaan laboratorium serta
meminta inform consent
- Menjelaskan kepada pasien tatalaksana medis yang diberikan kepada pasien
- Menjelaskan rencana tindakan yang akan dilakukan dan indikasi pasien untuk
dilakukan pemasangan WSD ( tujuan, cara,risiko, dan komplikasi) serta meminta
inform consent
-Apabila hasil pemeriksaan sudah ada, menjelaskan hasil pemeriksaan yang
penting sebagai dasar pengambilan keputusan dari terapi dan prognosis kondisi
pasien