BPJS KESEHATAN CABANG PAREPARE

REKAP HASIL VERIFIKASI KLAIM

Nama Faskes : PUSKESMAS LERO Tanggal Terima Klaim : Mei 2016

Bulan Pelayanan :April 2016 No. Register Klaim :
Petugas yang menerima Klaim : Hartati
(Nama Jelas dan TTD)

Diajukan Disetujui
Jenis Biaya Biaya
No Jenis Pelayanan Jumlah Jumlah Hari Jumlah Keterangan
Kepesertaan Jumlah Kasus
Kasus Rawat Hari Rawat
1 Non PBI RITP 2 8 800.000 2 8 800.000
Persalinan 4 2.400.000 4 2.400.000
Ambulans
Protesa Gigi
Sub Total Non PBI 6 8 3.200.000 6 8 3.200.000

2 PBI RITP 11 44 4.400.000 11 43 4.300.000

Persalinan 10 6.000.000 10 6.000.000
PNC
Ambulans
Protesa Gigi
Sub Total PBI 21 44 10.400.000 21 43 10.300.000
TOTAL 27 52 13.600.000 27 51 13.500.000

Parepare, Mei 2016

Petugas BPJS Kesehatan yang memeriksa

Verifikator Ka. Unit MPKP Ka. Unit Keuangan, Umum & TI Setuju Bayar tanggal :
Kepala Cabang

-
(Hartati) (Asmar) (Dahniar Hasyim ) (Afliana Latumakulita)