FICHA CLINICA INFANTIL

Fecha: Reingreso: N de Ficha: Ha consultado otro familiar: Fecha de consulta:

12 /03/2015 SI: NO:x 0000023 NO: x SI: 0/ 0 / 0

I. IDENTIFICACIN (I):
Nombre Yasuri Milena Kendal
Edad 7 Aos
Fecha de nacimiento 02/03/2008
Escolaridad Primaria
Estab.educacional Los pasitos del amor de Dios nuestro seor de San Pelayo
Con quien vive Madre, Padre, Hermano
Domicilio / Telfono 12645487951321565
Quin consulta Madre
Interconsulta Si
Derivado por Medico General

GENOGRAMA

Antecedentes familiares:

Composicin familiar: componentes, parentesco, edades y profesin

o Ncleo familiar
Madre, 35 aos, secretaria.
Padre, 32 aos, guarde de seguridad.
Hermano 6 meses de edad.

Antecedentes psquicos actuales y pasados

o Abuela y to con trastorno del aprendizaje

Problemas socioeconmicos
o Ninguno

II. MOTIVO DE CONSULTA (M):

Motivo de consulta de padres o tutores:
La nia presenta dificultad en la escuela y se no logra seguir el ritmo acadmico de sus compaeros,
juega y comparte con los otros nios, pero se muestra incomoda y es grosera cuando se le pide a realizar

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actividades acadmicas diferentes a pintar o ldicas, no quiere regresar a la escuela y prefiere jugar con
sus amigos del barrio. Es insegura y con frecuencia no realiza actividades por una motivacin propia
Motivo de consulta del nio:
No le gusta la escuela y prefiere jugar con otras nias y prefiere hacerlo con muecas, no le gusta mucho
hablar y los profesores la regaan.

Motivo de consulta latente:

La dificultad que siempre ha manifestado en la lectura y en el aspecto acadmico, el rechazo que sufre en
la escuela.
QU HAN TRATADO DE HACER para solucionarlo? - QU ESPERAN conseguir?
Se ha puesto a la nia con tutores externos a la escuela y se ha buscado espacios extraescolares como
arte y deporte. Se espera mejorar el rendimiento acadmico y la adaptacin con sus compaeros.
Sintomatologa presentada:
Caractersticas Evitacin evidente de espacios que propician cierta incomodidad.
conductuales Dificultad en la organizacin del discurso.
Se le dificulta encontrar palabras adecuadas para expresar sus problemas.
Confusiones en letras con similitud morfolgica
Omisin de palabras y letras
Cambio del orden de silabas
Repeticin de palabras
Respiracin sincrnica, falta de ritmo y lentitud en la lectura.
Lectura mecnica no comprensiva.
Mala letra y pobre caligrafa.
Caractersticas -Se manifiesta desafiante ante las ordenes acadmicas
emocionales
-Malestar emocional cuando realiza actividades acadmicas
- Manifiesta sensacin de soledad en a escuela.
Caractersticas
orgnicas
Normal

III. EVOLUCIN (E):

DESDE CUNDO:
Evolucin del sntoma en el tiempo, situacin gatillante, estos sntomas le hicieron consultar alguna vez? , por qu consulta ahora?.
Desde las primeras actividades escolares relacionadas con el aprendizaje de la vocales y la
identificacin silbica simple, nunca se realiza consulta previa por presuncin de proceso normal
sin retraso.
3.1. rea Social: Cmo le afecta el motivo de consulta. Problemas de integracin con pares, actitud pasiva o agresiva, etc.
Solo se ve afectada en actividades acadmicas especificas (que requieran calculo y lectura) Actividades ldicas
como juego de roles normal.
3.2.rea escolar: Cmo le afecta el motivo de consulta
Repitencia
x
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SI NO Riesgo de reprobar el grado actual

Dificultades de aprendizaje
(dislexia, disgrafa, discalculea,
audicin, hipoacucia, vista, En uso de signos lingsticos
dficit atencional, otros)

x
SI NO
Dificultades con el profesor
Rechazo manifiesto a la interaccin con maestros
x
SI NO
Dificultades de adaptacin
escolar
Rechazo de pares

SI x NO
Dificultad para relacionarse
con pares
No logra comunicarse eficientemente con sus compaeros
x
SI NO
3.3.rea Familiar: Cmo le afecta el motivo de consulta, red de contencin familiar.
Preocupacin por progreso acadmico, se realiza acompaamiento constante en todo proceso escolar. Esto
requiere ms tiempo por parte de los padres y un mayor esfuerzo familiar.

3.4. rea Personal: Qu tan contento esta el nio de s mismo? (Imagen de s mismo).
El auto concepto es inadecuado y se percibe como una nia que da problemas y no es comprendida.

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3.5. Historia del nio (Antecedentes obsttricos, de recin nacido, sociales y familiares)
Embarazo:
Fue un hijo deseado?
x
SI NO
Reaccin emocional de los
padres al momento de
saber del embarazo y Preocupacin, angustia y estrs por la situacin econmica de ambos padres
durante el perodo de
gestacin.

Embarazo normal?

SI x NO

Nmero de embarazos 1
Problemas de salud de la
madre.

SI NO x

Parto:
Parto Normal?

x
SI NO

Problemas de salud del

recin nacido.

SI NO x
APGAR 8 puntos, se considera que el beb se encuentra en condiciones normales

Tipo de lactancia recibida:

En que momento le daba pecho, en la cuna o en sus brazos?, cmo lo haca?, le daba pecho para acallar el llanto del
bebe?.
Le suministraba alimento cuando era necesario, en llanto o para dormir.

Hasta cundo tomo pecho?, cundo se produjo el destete y en qu condiciones?

Hasta los 2 aos de edad, se produjo de forma gradual y normal

Desde qu momento comenz a darle mamadera?

Desde el primer ao de vida.

Cmo acept el cambio de alimentos?

Con normalidad

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Cmo era el contacto madre hijo? (relacin de dependencia e independencia entre madre e hijo)
Normal, comunicacin efectiva y cuidados normales

Socializacin del nio:

Ha tenido ausencia real o
psicolgica del padre en la
historia evolutiva del nio?

x
SI NO

Con quin duerme el nio? (descripcin del dormitorio del nio, necesidad de la presencia de alguien para conciliar el
sueo)

Ella duerme sola en una habitacin que posee las condiciones ptimas y necesarias, regularmente
duerme bien y tiene un horario definido para ir a la cama.

Hay presencia de
traumas?
x
SI NO
Hay antecedentes de
trastornos de conducta en
los primeros aos?

x
SI NO
Hay antecedentes de
enfermedades
importantes?

SI NO x

Hay antecedentes de
golpes o cadas ?
x
SI NO

Hay antecedentes de
operaciones (causas) ?

SI NO x

Hay evidencia de
convulsiones ?
x
SI NO

Cules fueron los motivos de llevar al nio al jardn infantil?

Por iniciar su vida acadmica y generar espacio laboral de los padres.

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Desarrollo de un da en la vida del nio:

(Un domingo, un feriado, el da de su cumpleaos, etc). Cmo es la relacin de los padres, con los hijos y con el medio familiar inmediato.
Explorar independencia, libertad, inestabilidad o estabilidad de normas educativas (son normas adecuadas o exageradas para su edad?),
hay precocidad o retraso en su desarrollo, en las formas de castigo o premio?, cules son sus capacidades y fuentes de goce?, cules son
sus reacciones ante prohibiciones?
Debido a la resistencia que tiene para ir a la escuela el inicio del da es difcil, en medio de llanto o
pataleta se prepara para la escuela, en la tarde se torna ms tranquila, pero hay dificultades cuando
es hora de realizar deberes acadmicos, se refuerza el poder terminar una tarea y se castiga la
omisin de sus deberes.

Consultas o tratamiento previos:

Psicologa
x
SI NO
Psicopedagoga
x
SI NO
Neurologa
x
SI NO
Psiquiatra
x
SI NO

Relacin con pares (con quines se relaciona, de qu edad son, de qu sexo de preferencia, de qu hablan, etc)
Suele relacionarse con nios vecinos de su edad, nias en su mayora y suelen hablar de asuntos
familiares en juegos de rol o simulados.

Situacin escolar (con quines se relaciona, de qu edad son, de qu sexo de preferencia, de qu hablan, rendimiento, etc)
Suele relacionarse con sus compaeras en sus descansos, con bajo rendimiento en mltiples
reas.

Relaciones familiares (calidad de la relacin, con quienes fuera del ncleo, caractersticas, frecuencia, actividades, otos)
Buena relacin con sus padres y manifiesta afecto por su hermano menor con frecuencia habla
con sus padres y realizan actividades conjuntas en tiempo libre.

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IV. DIAGNOSTICO (D)

:
4.1. De acuerdo al CIE 10 Presenta dos desviaciones estndar por debajo del nivel esperado de
capacidad de lectura. Trastorno de la lectura
4.2. De acuerdo al DSM IV Cumple el criterio A y B para Trastorno de la lectura (315.00 F81)

4.3. Diagnstico Psicolgico:

1. Dificultad especifica del aprendizaje con una inteligencia normal.
2. La dificultad es secundaria a defectos cognitivos y no comportamentales.
3. Es de origen constitucional, se observa en varios miembros de la familia.

VI. INDICACIONES (I):

(Derivacin al psiquiatra para evaluacin y posible tratamiento farmacolgico, psicoterapia, evaluacin psicolgica)
Remisin a neurlogo para valoracin. Aplicacin de pruebas psicolgicas y psicoterapia.
VII. OBSERVACIONES (O):
(Patologa a la tiroides, violencia intrafamiliar, antecedentes familiares de SQZ, psicosis, psicopata, suicidio u otros
relevantes)
Abuela y to con trastorno del aprendizaje
No presenta retraso mental
Visin y audicin normal
Factores culturales normales

VIII. PLAN TERAPEUTICO

Proceso cognitivo del sujeto Tcnicas N de Evaluaci
sesiones n
1. Lectoescritura "sobreaprendizaje". Volver a 10
aprender la lectoescritura,
pero adecuando el ritmo a
las posibilidades del nio,
trabajando siempre con el
principio rector del
aprendizaje sin errores,
propiciando los xitos desde
el principio y a cada paso del
trabajo de sobreaprendizaje.
2. Medicin de inteligencia WISC (Escala de inteligencia 1
de Wechsler para nios)
3. Evaluacin sobre dislexia TEDE, Test Exploratorio de 1
Dislexia Especfica,