Anda di halaman 1dari 6

PEMBAHASAN JURNAL ILMIAH NEFROLOGI

HEMODIALISIS TANPA ANTIKOAGULAN PADA PASIEN RAWAT INAP


DEWASA

Jurnal ilmiah ini ditulis oleh Sheena Sahota dan Roger Rodby. Jurnal diterbitkan pada 30
Oktober 2014 melalui Clinical Kidney Journal (CKJ) (2014) 7: 552-556 doi:
10.1093/ckj/sfu114. Jurnal ilmiah ini diunduh melalui http://oxfordjournal.org

I. Latar Belakang dan Tujuan Penelitian


Hemodialisis membutuhkan aliran darah ekstrakosporeal dalam melakukan fungsinya dan
penggunaan heparin menjadi standar baik pada pasien rawat inap maupun rawat jalan. Hal
ini tidak menjadi masalah pada pasien hemodialisis rawat jalan yang stabil kondisinya, tetapi
menjadi isu perbincangan terkait pasien hemodialisis rawat inap yang tidak stabil. Banyak
cara-cara alternatif yang dikembangkan seperti penggunaan membran dialisis terlapis
heparin atau penggunaan dialisat yang mengandung citrat, akan tetapi hasil penelitian masih
menunjukkan kebutuhan heparin dalam mencegah pembekuan pada sirkuit ekstrakorporeal.
Sejak tahun 2000, peneliti mengembangkan protokol hemodialisis bebas heparin pada setiap
pasien rawat inap dan digantikkan dengan aliran agresif normal salin pada dializer selama
hemodialisis berlangsung. Mulai tahun 2008, protokol ini dilakukan pada setiap pasien rawat
inap yang menjalani hemodialisis di Rush University Medical Center (RUMC), Chicago.
Tujuan penelitian ini adalah menentukan apakah ada pembekuan pada sirkuit
ekstrakorporeal pada protokol bebas heparin ini dan faktor apa saja yang mempengaruhinya..
Penelitian ini menarik dan menonjol dibandingkan penelitian lain

II. Metode
Penelitian ini menggunakan metode retrospective chart review yaitu penelitian dengan
menelusuri data-data yang sudah terekam dalam rekam medis. Subjek penelitian diambil
dari pasien-pasien berusia > 18 tahun yang menerima terapi hemodialisis pada RUMC baik
akibat gagal ginjal kronis maupun gagal ginjal akut dari Desember 2012 hingga Oktober
2013.
Kriteria pengecualian pada tahap ini adalah pasien yang sedang menggunakan heparin,
clopidogrel, warfarin, atau inhibitor thrombin langsung. Didapatkan 400 pasien yang hanya
pernah menjalani rawat inap 1 kali saja dan peneliti memantau proses hemodialisis dari kali
pertama
Pasien menjalani hemodialisis dengan mesin fresenius dan dialyzer polysulfone F160NR
serta selang darah medysistems streamline airless system. Kecepatan aliran darah
1|Page
400mL/mnt dan hanya diturunkan bila akses vaskuler tidak dapat memenuhi kecepatan
tersebut. Penelitian tidak menggunakan dialisat citrat. Bila pasien menggunakan HD cath
maka selesai hemodialisis, HD cath dikunci dengan heparin 5000unit/ml pada setiap
lumennya dengan volume sesuai dengan ukuran HD cath. Akan tetapi sebelum hemodialisis
berikutnya dilakukan, heparin lock ini dibuang dengan mengeluarkan cairan hingga keluar
darah 3-5ml tiap lumennya lalu dibilas dengan normal salin.
Protokol bebas heparin yang digunakan di penelitian ini adalah :
1. Priming sirkuit ekstrakorporeal dengan normal saline 0,9% dengan kecepatan pompa
darah 200ml/mnt.
2. Resirkulasi normal salin dalam sirkuit selama 30 detik dengan kecepatan 500ml/mnt atau
hingga semua udara sudah keluar dari selang darah dan dialyzer.
3. Lanjutan resirkulasi selama 10 menit dengan kecepatan 200ml/mnt.
4. Selama proses hemodialisis, dialyzer dialiri setiap 15 menit dengan nacl 0,9% sebanyak
100cc. Ini dilakukan dengan menutup klem selang darah lalu membuka klem selang infus
nacl hingga 100cc cairan masuk. Nacl dipompa dengan infus pump agar volume tetap
dan dialirkan dalam 15-20 detik. Total volume nacl yang masuk dikalkulasikan dalam
volume ultrafiltrasi selama hemodialisis berlangsung.
5. Kecepatan aliran darah pada 400ml/mnt kecuali ada kontraindikasi.
6. Penggunaan selang darah yang non-udara (airless).

Faktor-faktor komorbid juga diperhitungkan pada penelitian ini, yaitu :


1. ERSD : AKI = 84 : 16 %
2. Usia 41-71tahun
3. BMI 20-36
4. Pria : wanita = 52 : 48 (%)
5. Ras afrika amerika 64,5%
6. Diabetes 46,8%
7. Hipertensi 89,7%
8. Riwayat pembekuan darah perifer 10,5%
9. ASA 45,8%
10. BUN (mmol/L) 9-31
11. Albumin (g/dL) 30,72 32,08
12. Hitung trombosit 97.700 272.300/L
13. INR 1 1,4
14. HD cath : AV fistula : AV grafts = 45 : 40 : 15 (%)

2|Page
Pada setiap hemodialisis, rerata kecepatan aliran darah dan rerata tekanan arteri dan vena
juga diperhitungkan, sebagai tambahan total ultrafiltrasi juga dicatat (diluar aliran nacl).
Pembekuan pada sirkuit didefinisikan sebagai pembekuan total sirkuit yang membutuhkan
penggantian selang darah dan dialyzer untuk menyelesaikan terapi. Peneliti menentukan
terapi mana yang mengalami pembekuan dan apakah ada hubungan dengan tipe akses,
pembalikan selang darah, kecepatan aliran darah, tekanan arteri dan vena serta ultrafiltrasi
bersih.

III. Hasil dan Pembahasan


Seluruh data yang didapat dianalisa dengan unpaired t-test dan fishers exact test untuk
menentukan perbandingan antara terapi hemodialisis bebas heparin yang mengalami
pembekuan dengan yang tidak.
400 pasien ini menjalani inisiasi hemodialisis saat pertama kali rawat inap akibat penyakit
gagal ginjal kronis atau gagal ginjal akut. Rerata kecepatan aliran darah tiap hemodialisis
332 424ml/mnt, dengan AV fistula 360 420ml/mnt, dengan AV grafts 345 421ml/mnt,
dan HD cath 309 421ml/mnt. Penukaran akses arteri dan vena terjadi pada 21 terapi (5,3%)
karena kecepatan aliran darah rendah dan peningkatan tekanan vena.
Dari 400 hemodialisis ini hanya 4 terapi yang mengalami pembekuan sirkuit (1%) dan bukan
disebabkan oleh faktor komorbid. 3 dari 4 pembekuan ini akibat pertukaran akses arteri dan
vena pada HD cath ( P < 0,01)
Faktor yang mempengaruhi terjadinya pembekuan adalah :
- Tekanan arteri, tekanan arteri yang membeku -174 hingga -222mmHg dengan tekanan
arteri yang tidak membeku -106 hingga 196mmHg (P = 0,04)
- Kecepatan aliran darah, kecepatan aliran darah yang membeku 175 275ml/mnt dengan
kecepatan aliran darah yang tidak membeku 335 423ml/mnt (P < 0,01)

Faktor yang tidak mempengaruhi pembekuan adalah :


- Tekanan vena, tekanan vena yang membeku 67 189mmHg dengan tekanan vena yang
tidak membeku 95 185mmHg (P = 0,7)
- Ultrafiltrasi bersih, ultrafiltrasi bersih yang membeku 183 1817ml/HD dengan
ultrafiltrasi bersih yang tidak membeku 651 3383ml/HD (P = 0.14)

Walaupun 3 dari 4 kejadian pembekuan sirkuit ekstrakoporeal terjadi pada pasien memakai
HD cath, tetapi kejadian ini secara statistik bukan penemuan yang signifikan berarti ( P =
0,2 )

3|Page
Pasien yang mengalami gagal ginjal sudah memiliki resiko perdarahan lebih tinggi
dibanding orang normal karena disfungsi trombosit akibat azotemia, interaksi dinding
pembuluh darah dan trombosit yang menyimpang dan malformasi arterivenous
gastrointestinal. Hal ini semakin bertambah pada pasien gagal ginjal rawat inap karena
kejadian intracranial, akan menjalani pembedahan, imobilisasi pasien yang membutuhkan
profilaksis antikoagulan, dan peningkatan penggunaan antitrombosit pada kasus
kardiovaskuler.
Ada beberapa protokol hemodialisis untuk menekan penggunaan heparin yang murah dan
mudah didapat yang sudah dilakukan dan diteliti, namun hasilnya kurang memuaskan,
protokol itu antara lain :
1. Penggunaan heparin pre filter dan protamin post filter. Protokol ini sulit karena mahal,
harus memonitor status koagulasi intra hemodialisis dan masih terjadi pembekuan intra
hemodialisis atau perdarahan paska hemodialisis yang sulit diprediksi.
2. Antikoagulasi regional dengan penggunaan citrat pre filter dan calcium post filter.
Protokol ini menurunkan resiko perdarahan dibanding penggunaan heparin saja, akan
tetapi terjadi peningkatan resiko ketidakseimbangan elektrolit dan alkalosis metabolik.
3. Heparin mini-dose yaitu penggunaan heparin dosis kecil saat hemodialisi, tetapi 10%
pasien tetap mengalami perdarahan, dan dan semakin meningkat pada pasien yang sudah
beresiko tinggi perdarahan (38%)
4. Penggunaan infus protasiklin bergantian dengan heparin selama hemodialisis. Akan
tetapi karena efek samping protasiklin (hipotensi, angina pectoris, sakit kepala, dan
kemerahan). Protokol ini ditinggalkan.
5. Penggunaan dialisat mengandung citrid acid. Beberapa penelitian menunjukkan tidak
ada perbedaan signifikan dengan penggunaan heparin dan masih terjadi 22% pembekuan
pada sirkuit hemodialisis.
6. Penggunaan membran dialyzer yang mengandung heparin. Penelitian menunjukkan
kalau protokol ini masih harus menggunakan heparin untuk menghindari pembekuan.
7. Penggunaan membran dialyzer yang memiliki afinitas tinggi terhadap heparin
(hemophan) dan menggunakan heparin hanya saat resirkulasi (12-20.000unit heparin
dalam 1L nacl) 30 menit sebelum hemodialisis. Terjadi pembekuan sirkuit
ekstrakorporeal yang perlu diganti sebanyak 8%.
8. Penggunaan evodial dialyzer yang memiliki heparin grafted. Terjadi 33% pembekuan.
9. Penggunaan evodial dialyzer dan dialisat citrid. Terjadi pembekuan 15% dalam berbagai
derajat pada saat hemodialisis.

4|Page
Penggunaan bilasan nacl sebagai cara hemodialisis bebas heparin sudah dimulai sejak 1985.
Penelitian yang ada antara lain:

1. Penelitian sanders et al (1985)


Subjek penelitian adalah pasien post transplantasi ginjal dan post operasi dengan cara
mengalirkan meresirkulasi heparin 3000unit dalan Nacl 1 L selama 30 menit lalu
dibuang, dan mengaliran Nacl 100cc setiap 30 menit dengan Qb 300ml/mnt. Dilaporkan
terjadi pembekuan komplit sebanyak 5% dan pembekuan parsial sebanyak 6% dari
sirkuit ekstracorporeal dari 158 sesi HD. Kesimpulan akhir adalah protokol hemodialisis
bebas heparin itu aman.
2. Penelitian oleh schwab et al (1987)
Subjek penelitian adalah pasien hemodialisis sebanyak 49 pasien dan 262 sesi HD.
Protokol adalah mengalirkan heparin 5000unit dalam nacl 1L selama resirkulasi lalu
mengalirkan Nacl 50-100ml setiap 15 menit sekali. Hasilnya ada terjadi pembekuan
sirkuit ekstracorporeal sebanyak 2% dari 262 sesi HD.
3. Penelitian stamatiadis et al (2004)
Subjek penelitian adalah pasien hemodialisis sebanyak 266 yang memiliki resiko tinggi
perdarahan. Protokol adalah mengalirkan Nacl 50ml/jam dengan Qb < 250ml/mnt.
Hasilnya adalah terjadi pembekuan sirkuit ekstracorporeal sebanyak 5% dari 1224 sesi
HD.

Angka pembekuan 1% pada penelitian ini bisa dikarenakan protokol yang digunakan adalah
aliran Nacl 100ml yang lebih sering (tiap 15menit) dan Qb > 350mL/mnt, kemudian pasien
yang dipilih pun pasien hemodialisis tanpa melihat status resiko tinggi perdarahan atau tidak
(pada penelitian lain menggunakan subjek penelitian yang resiko tinggi perdarahan atau post
operasi). Kemungkinan lain adalah adanya pengaruh penggunaan airless bloodline yang
hanya diproduksi dan dipakai di amerika , sirkuit ekstrakorporeal ini diklaim mengurangi
kebutuhan penggunaan heparin, memungkinkan peningkatan Qb tanpa meningkatkan arterial
pressure dan meningkatkan Kt/V. Namun keberhasilan ini tetap harus diikuti dengan memantau
status koagulasi pasien HD secara teratur.

IV. Kesimpulan
Kesimpulan akhir yang didapat dari penelitian ini adalah protokol hemodialisis bebas
antikoagulan dengan penggunaan kecepatan aliran darah (Qb) yang tinggi, aliran Nacl yang
sering dan bervolume besar, serta sirkuit ekstrakorporeal yang airless adalah pilihan
terbaik untuk semua pasien rawat inap yang membutuhkan terapi hemodialisis.
5|Page
Hal yang membuat jurnal ini terpercaya adalah :
- Penelitian ini menggunakan subjek penelitian secara acak dan memiliki faktor inkulsi
dan eksklusi yang jelas.
- Protokol juga melibatkan semua akses vaskuler yang dipakai dalam proses HD.
- Hasil akhir yang hanya 1% terjadi pembekuan sirkuit ekstrakorporeal juga layak untuk
dipertimbangkan.

Keterbatasan penelitian ini adalah :


- Penelitian bersifat studi evaluasi data retrospektif tanpa kelompok kontrol sebagai
pembanding, sehingga tidak dapat dinilai efektivitis dan vailiditas dibanding protokol
lainnya.
- Peneliti tidak menggunakan sirkuit ekstrakorporeal yang dipakai di seluruh dunia dan
tidak memperhitungkan pengaruh dializer dalam keberhasilan penelitian.
- Penelitian tidak menyertakan apakah ada pengrauh protokol ini terhadap adekuasi
dialisis pasien.

Rekomendasi untuk penelitian ini adalah dilakukan penelitian klinis prospektif yang
melibatkan kelompok kontrol dan penyamaan sirkuit ekstrakoporeal, dializer dan mesin.

6|Page

Anda mungkin juga menyukai