Anda di halaman 1dari 1

SURAT IZIN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Dengan ini mengizinkan anak saya

Nama :

Kelas :

Alamat :

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Open
Recruitment Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil POLSRI 2017 serta menjadi anggota pengurus
Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil POLSRI 2017 jika terpilih nantinya.

Demikin surat pernyataan ini saya dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan
semoga dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya.

Palembang, 2017

Orang Tua/Wali

Materai
6000

(nama terang & tanda tangan)

Anda mungkin juga menyukai