Nama :
Alamat :
Nama :
Kelas :
Alamat :
Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan Open
Recruitment Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil POLSRI 2017 serta menjadi anggota pengurus
Himpunan Mahasiswa Jurusan Teknik Sipil POLSRI 2017 jika terpilih nantinya.
Demikin surat pernyataan ini saya dengan sadar dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan
semoga dapat dimanfaatkan sebagaimana mestinya.
Palembang, 2017
Orang Tua/Wali
Materai
6000