PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL
Protocolo teraputico de la depresin
en el anciano
S. Fuentes Cuencaa y E. Mrida Casadob
Centro de Salud Mental de Retiro. Madrid. Espaa. bServicio de Psiquiatra. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.
a
Introduccin..........................................................................................................................................................
En lneas generales para realizar el planteamiento
teraputico de la depresin del anciano habremos de
disponer de: frmacos antidepresivos, tcnicas de
psicoterapia, psicosociales y en ltima instancia tambin se
ha demostrado efectiva la terapia electroconvulsiva (TEC).
El tratamiento farmacolgico de la depresin en el
anciano debe llevarse a cabo utilizando como marco de
referencia una serie de requisitos: en primer lugar la
necesidad de contar con una molcula de alta eficacia
terapetica; en segundo lugar un perfil favorable de
efectos secundarios dada la mayor sensibilidad que ofrece
el paciente de edad avanzada; es importante tener presente
los cambios farmacocinticos propios del anciano y la
presencia de patologa multiorgnica y en consecuencia la
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Tratamiento farmacolgico
Depresin mayor
El antidepresivo ideal para usar en ancianos debiera no ser
cardiotxico, carecer de efectos ortostticos y tener un bajo
poder sedativo3.
Los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina
(ISRS) (citalopram, escitalopram, sertralina, fluvoxamina, pa-
roxetina, fluoxetina) constituyen el tratamiento de primera lnea
de la depresin en el anciano. La paroxetina y fluoxetina son
altamente eficaces, pero por la larga vida media de la fluoxe-
tina y el potente efecto anticolinrgico de la paroxetina no
estaran en la primera lnea de tratamiento de la depresin en
el paciente anciano. Tambin han demostrado su eficacia si-
milar en estudios controlados los inhibidores de la recaptacin de
serotonina y noradrenalina (IRSN) (venlafaxina, duloxetina)4;
antidepresivos noradrenrgicos y serotoninrgicos (NASSA) (mir-
tazapina) e inhibidores de la recaptacin de noradrenalina o ISRN
(bupropin y reboxetina) son fmacos de segunda eleccin y
los antidepresivos tricclicos son la tercera lnea de trata-
miento.
polifarmacia y la posibilidad de generar problemas por
interaccin farmacolgica. Es decir la depresin en
personas mayores se complica con la presencia de otras
enfermedades, el aislamiento social y el deterioro
cognitivo en ocasiones.
Los pacientes ancianos con depresin tienen mayor
dificultad en alcanzar la remisin y presentan mayor riesgo
de sufrir recadas: 15,5% (p = 0,02) en ancianos frente al
6,7% en poblacin de edad media. La consolidacin de la
remisin a travs de fase de continuacin del tratamiento es
clave en la prevencin de recadas1.
El objetivo del tratamiento debera incluir la remisin de
los sntomas y el restablecimiento del funcionamiento social
premrbido2.
Frmacos de probada eficacia como los antidepresivos triccli-
cos (clomipramina, imipramina, amitriptilina, nortriptilina) no
parecen tener el perfil ideal para el tratamiento de los ancianos
dados sus efectos anticolinrgicos, posibles efectos sobre el
ortostatismo y afectar a la conduccin cardiaca si hay bloqueos.
Las aminas secundarias, desipramina y nortriptilina, son los ms
recomendados ya que tienen pocos efectos anticolinrgicos5.
En los pacientes tratados con ISRS hay que tener en
cuenta las interacciones medicamentosas. Fluoxetina y pa-
roxetina inhiben a la isoenzima 2D6 del citocromo P450
heptico (CYP2D6). La sertralina inhibe dbilmente al
CYP 2D6, el citalopram y el escitalopram producen un efecto in-
hibidor desestimable en la prctica, por lo que pueden considerarse
como frmacos de eleccin para pacientes polimedicados.
Tambin la venlafaxina, mirtazapina, bupropin tienen
menor accin sobre el citocromo p450, lo que los hace ms
seguros en pacientes que reciben tratamientos mltiples por
otras enfermedades.
Para los pacientes tratados con fluoxetina o paroxetina es
necesario reducir la dosis y determinar las concentraciones
plasmticas de antidepresivos tricclicos, antipsicticos y an-
tiarrtmicos.
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Enfermedades PSIQUITRICAS (III)
La venlafaxina en la forma retard es eficaz en pacientes
deprimidos hospitalizados6, as como para pacientes con de-
presin resistente al tratamiento, aunque es preciso tener en
cuenta que aumenta la tensin arterial en el 3-5% de los
pacientes. Es el que ofrece mejores tasas de remisin en de-
presin grave. Los efectos adversos ms frecuentes son gas-
trointestinales, y tanto en sta como en la paroxetina, los
efectos por la suspensin brusca pueden ser marcados, por lo
que requieren de una reduccin gradual de la dosis previa a
la suspensin7.
Se puede utilizar mirtazapina en los pacientes con insom-
nio y disminucin del apetito por sus efectos secundarios
sedantes y promocin del aumento de apetito.
Si la respuesta es inadecuada hay varias opciones (fig.1):
cambiar de antidepresivo, combinar dos antidepresivos o po-
tenciar con coadyuvante.
La fluoxetina, debido a que tiene un metabolito activo de
vida media prolongada, debera evitarse en pacientes con in-
suficiencia renal.
Los agentes que deben evitarse en ancianos son amitrip-
tilina, imipramina, doxepina, amoxapina, maprotilina, tracil-
promina, trazodona e isocarbocide8.
Otros como los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO)
son eficaces para pacientes con trastorno depresivo mayor.
Deben recibir dosis bajas, el efecto adverso ms frecuen-
te es la hipotensin ortosttica. Otros efectos adversos son
aumento de peso, astenia, somnolencia diurna (especialmen-
te con fenelcina) e insomnio, nerviosismo y sudoracin exce-
siva (principalmente con tranilcipromina).
Cuando la depresin se compaa de sntomas psicticos, Es una forma de tratamiento eficaz en determinadas formas
asociados o no a demencia, ir bien aadir un neurolptico
atpico. En general, los sntomas psicticos en los ancianos
con frecuencia muestran una respuesta teraputica a dosis
mucho ms bajas que las indicadas en pacientes ms jvenes.
Tambin son mucho ms susceptibles, especficamente los
efectos extrapiramidales. La depresin acompaada de im-
portantes alteraciones cognoscitivas indica una mayor grave-
dad, con recuperacin ms lenta.
En paciente con demencia tipo Alzheimer, se han utiliza-
do los ISRS, deben evitarse los antidepresivos con efecto
anticolinrgico porque pueden agravar el deterioro cogniti-
vo, pero un estudio reciente indica que no han demostrado
mejorar la sintomatologa depresiva, y por otra parte, su uti-
lizacin se podra asociar a un incremento de efectos adver-
sos. No se conocen, de momento, las repercusiones sobre el
deterioro cognitivo9.
En los pacientes ancianos que han sufrido un ictus cere-
bral, estudios recientes sugieren que los pacientes que recibie-
ron escitalopram mostraron una mejora en el funcionamiento
cognitivo global, especficamente en las funciones de la me-
moria verbal y visual, pero este efecto era independiente de su
efecto sobre los sntomas depresivos10. Las depresiones vascu-
lares responden peor al tratamiento antidepresivo estndar.
En la depresin asociada a la enfermedad de Parkinson
los ISRS no son agentes de primera eleccin por el posible
empeoramiento de los sntomas parkinsonianos. Como nor-
mas generales en el tratamiento del anciano deprimido y en
base a las modificaciones farmacocinticas y farmacodinmi-
cas, la dosificacin se har en cantidades ms bajas que en
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adultos (suele iniciarse con la mitad de la dosis recomendada
para un adulto), y titularse lentamente, para evitar efectos
adversos (tabla 1), en especial efectos gastrointestinales, que
suelen ser transitorios. Antes de iniciar el tratamiento se debe
pesar a todos los pacientes y determinar cules tienen sobre-
peso (IMC 25,0-29,9) u obesidad ( 30). Tambin hay que
monitorizar el peso y el IMC durante el tratamiento. Si du-
rante la administracin del frmaco un paciente gana ms de
un 5% de su peso inicial, considerar la presencia de diabetes,
diabetes o dislipemia, o considerar el cambio del antidepre-
sivo. El tiempo de respuesta al tratamiento es variable, puede
llevar hasta 6-8 semanas.
Los pacientes que no presentan respuesta a las seis sema-
nas, probablemente no presentaran remisin de los sntomas
a las doce semanas. Se recomienda la mitad de la dosis media
de un adulto. El plazo para obtener respuesta teraputica est
alargado en personas mayores, generalmente 3 a 6 semanas,
y en el de mantenimiento debe ser ms prolongado y habi-
tualmente no inferior a un ao.
Los pacientes con tres o ms episodios depresivos, debe-
ran recibir tratamiento farmacolgico de mantenimiento
durante al menos tres aos. En caso de resistencia o respues-
ta insuficiente a un frmaco antidepresivo en pacientes an-
cianos, se debe aumentar la dosis mxima recomendada para
cada agente.
Terapia electroconvulsiva
de depresin mayor y trastornos psicticos. Est indicada en
ancianos con depresin refractaria, depresiones graves con
sntomas psicticos, riesgo de suicidio, en pacientes que han
mejorado anteriormente con terapia electroconvulsiva. Tam-
bin para aquellos casos en los cuales la depresin se acom-
paa de malnutricin o dficit de la ingesta de alimentos.
Usada bajo anestesia y aplicacin de frmacos que actan so-
bre la placa neuromuscular se ha convertido en un mtodo
seguro, lo que permite su uso en ciertos pacientes ancianos.
Los principales problemas del uso de esta terapia se aso-
cian a alteraciones cardiacas y a la aparicin de amnesia agu-
da que suele mejorar.
Psicoterapia en ancianos
La psicoterapia puede ser especialmente til cuando existen
factores psicosociales identificados en el origen o manteni-
miento de la depresin o cuando los frmacos son poco efi-
caces o mal tolerados.
Algunas de las variantes de depresin en el anciano pue-
den manejarse con psicoterapia: depresin menor y depre-
sin reactiva. Pero si no hay respuesta o si es lenta se recurre
a la combinacin de frmacos antidepresivos.
La modalidad de psicoterapia ms apropiada para el an-
ciano con depresin es de tipo cognitivo-conductual con
apoyo y educacin de la familia.
Los temas relacionados con la edad que frecuentemente
emergen durante la psicoterapia son la necesidad de adaptar-
 Protocolo teraputico de la depresin en el anciano

Sntomas de depresin menor Sntomas de depresin mayor

Sin sntomas Con sntomas

Eficacia bien establecida psicticos psicticos

Aadir al tratamiento
ISRS Rango IRSN Rango antidepresivo neurolpticos
de dosis de dosis atpicos (recomendado
(mg/24 h) (mg/24 h) quetiapina, 25 mg de inicio)
Citalopram (10-40) Venlafaxina (37,5-150)
Escitalopram (5-20) Duloxetina (30-120)
Sertralina (12,5-100)
Fluvoxamina (50-200) ISRS Rango IRSN Rango
de dosis de dosis
(mg/24 h) (mg/24 h)

Citalopram (10-40) Venlafaxina (37,5-225)

Si en 3-6 semanas no hay respuesta Escitalopram (10-20) Duloxetina (30-120)
o la respuesta es parcial, considerar cambio Sertralina (25-200)
o asociar otro frmaco Fluvoxamina (50-200)

o asociar con
ISRS Rango
de dosis Mirtazapina (15-45) mg/24 h
(mg/24h) Reboxetina (4-6) mg/24 h
Trazodona (50-300) mg/24 h
Mirtazapina (7,5-30)
Reboxetina (4-6)
Bupropin (150-300)
Agomelatina (25-50)
Trazodona (50-200) Si en 3-6 semanas no hay respuesta
o la respuesta es parcial, considerar cambio
por frmaco de 2 lnea

Antes de elegir
el frmaco Tricclicos Rango
de dosis
(mg/24 h)
Recomendaciones en pacientes
con trastornos comrbidos asociados: Nortriptilina (hasta 75)
ACV -Recomendado escitalopram
Cardiopata -Evitar tricclicos
-Riesgo aumentado de hipotensin
en pacientes con IC en Si en 3-6 semanas no hay respuesta
tratamiento con mirtazapina o la respuesta es parcial, considerar
-Indicado escitalopram y paroxetina cambio por frmaco de 3 lnea
Disfuncin -Menos efectos secundarios con
sexual bupropin, reboxetina, agomelatina,
mirtazapina, trazodona
Enfermedad -Sertralina y escitalopram, mejor balance Rango
de Alzheimer efectividad/efectos adversos. de dosis
Anticoagulacin -Riesgo de hemorragia cuando se (mg/24 h)
combina con antidepresivos
(controles ms frecuentes de INR) Fluoxetina (10-40)
-Menor riesgo con mirtazapina (vida media muy prolongada)
Hipotensin -Evitar tricclicos Paroxetina (10-40)
ortosttica (muy anticolinrgico)
Hipertensin -Evitar venlafaxina TEC
Insomnio -Asociar BZD, trazodona,
inicial mirtazapina
Epilepsia -Evitar tricclicos y bupropin

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1. Esquema de protocolo de tratamiento de la depresin en el anciano.

ACV: accidente cerebrovascular; BZD: benzodiacepina; IC: insuficiencia cardaca; ISRN: inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina y noradrenalina; ISRS: inhibidores selectivos de
la recaptacin de serotonina; TEC: terapia electroconvulsiva.

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Enfermedades PSIQUITRICAS (III)

TABLA 1
Precauciones y efectos adversos de los antidepresivos

Perfil de efectos secundarios frecuentes Observaciones

Citalopram Similares a escitalopram Ninguna prueba clnica necesaria para pacientes sanos
Sequedad de boca No asociar con IMAO
Escitalopram Nuseas, somnolencia, temblor Ninguna prueba clnica necesaria para pacientes sanos
No asociar con IMAO
Sertralina Aplanamiento emocional, agitacin Ninguna prueba clnica necesaria para pacientes sanos
No asociar con IMAO
Fluoxetina Disfuncin sexual, SNC (sedacin, agitacin, temblor) No asociar con IMAO
Paroxetina Disfuncin sexual, efectos anticolinrgicos (estreimiento, sequedad de boca) No asociar con IMAO
Fluvoxamina Sedacin, fatiga No asociar con IMAO
Venlafaxina Hipertensin arterial (dosis-dependiente) Control de TA antes de iniciar el tratamiento
y durante el mismo
No asociar con IMAO
Duloxetina Sequedad de boca, nuseas, diarrea No asociar con IMAO
Mirtazapina Aumento de apetito y peso, somnolencia, sedacin IMC antes y durante el tratamiento, perfil lipdico y heptico
Trazodona Sedacin Ninguna prueba clnica necesaria para pacientes sanos
Reboxetina Hipotensin, sequedad de boca Ninguna prueba clnica necesaria para pacientes sanos
Agomelatina Cefalea, molestias gastrointestinales Control peridico de perfil heptico
(diarrea y dolor abdominal)
Tricclicos Arritmias cardacas, efectos anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento, sedacin) ECG antes de iniciar el tratamiento y cada 6 meses
ECG: electrocardiograma; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa; SNC: sistema nervioso central; TA: tensin arterial.

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