Anda di halaman 1dari 41

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang


Trauma kapitis atau lebih dikenal dengan gegar otak oleh masyarakat,
merupakan penyakit yang dapat menyebabkan kematian atau kelumpuhan pada
semua tingkat usia. Di Amerika, terdata 1,5 juta orang mengalami cedera kepala
per tahun dan 75% diantaranya termasuk dalam cedera kepala ringan. Di Eropa,
tercatat 91 kasus per 100.00 orang mengalami cedera pertahunnya. Di Indonesia
sendiri, walaupun belum ada data pasien mengenai angka kejadian trauma kapitis,
tetapi yang jelas trauma sering dan banyak terjadi di rumah sakit di seluruh
Indonesia. Insiden cedera kepala terutama terjadi pada kelompok usia produktif
antara 15-24 tahun. Kecelakaan lalu lintas merupakan 48-53% dari insiden cedera
kepala, 20-28% lainnya karena jatuh dan 3-9% lainnya disebabkan tindak
kekerasan, kegiatan olahraga dan rekreasi. Trauma kapitis lebih berbahaya dari
trauma pada organ lainnya, karena trauma ini mengenai otak. Selain itu sekali
neuron rusak tidak dapat diperbaiki lagi1.
Trauma kapitis sering disertai fraktur tengkorak. Fraktur tengkorak adalah
rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Hal ini dapat
terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya
dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak
diklasifikasikan terbuka atau tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak, dan
fraktur tertutup keadaan dura tidak rusak2.
Pada review ini akan dibahas laporan kasus, definisi, epidemiologi,
etiopatofisiologi, gejala klinis, penegakan diagnosis, serta penatalaksanaan cidera
otak berat dan open fracture impresi regio frontal dengan ICH dan close globe injury.
Berdasarkan hal tersebut penulisan laporan kasus ini menggunakan metode studi
literatur dengan mengumpulkan informasi dari berbagai sumber kepustakaan,
jurnal, Textbook serta sumber informasi lainya.

1
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan
Mampu mendiagnosa dan melakukan penatalaksanaan awal cidera otak berat
dan open fracture impresi regio frontal dengan ICH dan close globe injury.
1.3 Manfaat
Laporan kasus ini dapat bermanfaat sebagai sarana ilmu pengetahuan
medis dan dapat dijadikan sebagai bahan literatur tentang gambaran cidera otak
berat dan open fracture impresi regio frontal dengan ICH dan close globe injury.

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien

2
Nama : Nn. R
Umur : 15 tahun
Tanggal Lahir : tidak ada data
Alamat : dsn. Sidomulyo
Jenis kelamin : perempuan
Agama : tidak ada data
Status pernikahan : Belum menikah
Pendidikan : SMP
Nomor RM : 15-91-32
Tanggal MRS : 08 Februari 2017
Tanggal KRS : 18 Februari 2017

2.2 Advance Trauma Life Support


2.2.1 Primary Survey

1. Airway : Lancar (+) tidak ada suara tambahan, Trachea: di tengah(+)

2. Breathing : RR 26x/menit

I: Gerak dada simetris (+), Retraksi otot nafas (-), luka (-)

P: nyeri tekan (-/-), krepitasi (-)

P: sonor/sonor

A: vesikuer (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

3. Circulation : akral hangat(+) pucat(+) kering(+), CRT 2 menit, tensi:


160/80 mmHg, nadi : 98x/menit, suhu : 37,2C

4. Disability : GCS 1/2/4, pupil OD: refleks cahaya (-) ukuran sulit dievaluasi,
pupil OS: refleks cahaya (+) ukuran 3mm, kelemahan ekstremitas kiri atas dan
bawah, kaku kuduk (-)

5. Exposure : luka terbuka di dahi diameter 10-15 cm, tampak sebagian


jaringan otak, edema palpebra (+/-), edema konjungtiva (+/-), epistaksis (+/+)

2.2.2 Secondary Survey

1. Keadaan Umum : Lemah


2. Kesadaran: somnolen
3. Vital sign
a. Tensi : 160/80 mmHg
b. Nadi : 98x/menit
c. RR : 26x/menit
d. Suhu : 37,2C
4. Anamnesis
Secara alloanamnesa oleh ibu pasien
1) Keluhan utama : Penurunan Kesadaran

3
2) Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke IRD RSUD Blambangan
Banyuwangi dengan keluhan penurunan kesadaran, post KLL, pada saat
kejadian tidak ada yang tahu, pasien sudah 2 hari tidak pulang ke rumah,
setelah kecelakaan pasien dibawa ke MMC jam 06.30 dengan keadaan tidak
sadar kemudian dirujuk ke RSUD Blambangan jam 14.20, pasien muntah (+)
darah 2x, keluar darah dari hidung (+/+), keluar darah dari telinga (-/-),
kejang (-)
3) Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat asma : disangkal
Riwayat penyakit jantung : disangkal
Riwayat hipertensi : disangkal
Riwayat sakit kejang : disangkal
Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat alergi makanan : disangkal
4) Riwayat pengobatan : Terapi saat di MMC O2 nasal 4 lpm, infus RL
20 tpm, injeksi piracetam 3 gr, injeksi ceftriaxon 1 g IV, injeksi citicoline 500
mg, injeksi ketorolac 30 mg, kalnex 500 mg
5. Pemeriksaan Fisik
1) Kulit : Warna kulit sawo matang , ikterik (-), pucat (+), keriput (-),
2) Kepala : Bentuk normosephalic, nodul (-), luka terbuka (+) di dahi
diameter 10-15 cm, tampak sebagian jaringan otak, perdarahan (+)
3) Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya
(sulit dievaluasi/+), edema palpebra (+/-), edema konjungtiva (+/-)
mata cowong (+/+), pupil anisokor
4) Hidung : Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (+/+),
deformitas (-/-)
5) Mulut : Bibir kering (-), mukosa kering (-), lidah kering (-), gusi
berdarah (-)
6) Telinga : Nyeri tekan mastoid (-/-), secret (-/-), pedarahan (-/-)
7) Tenggorokan: Hiperemi (-), tonsil membesar (-/-)
8) Leher :Pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-),
lesi pada kulit (-)
9) Toraks : Simetris, bentuk , retraksi subkostal (-), pembesaran kelenjar
limfe (-)
a. Cor :
I : ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis tak kuat angkat
P : batas jantung kesan tidak melebar

4
A : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)
b. Pulmo : statis (depan dan belakang)
I : gerakan dada kanan dan kiri sama, benjolan (-), luka (-)
P : nyeri tekan (-), krepitasi (-)
P : Sonor/sonor
A : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
10) Abdomen
I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, gelombang peristaltik (-),
A : bising usus dalam batas normal, bruit (-)
P : dalam batas normal
P : soefl, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
11) Ektremitas: deformitas (-/-), akral dingin (-/-), Edema (-/-)
12) Sistem genetalia: dalam batas normal
13) Pemeriksaan Neurologik :
a. Pemeriksaan nervus kranialis: tidak ada data
b. Pemerikasaan Meningeal Sign : kaku kuduk (-), Kernig (-), brudzinski I
(-), brudzinski II (-)
c. Peningkatan tekanan intrakranial: Muntah proyektil (-); Sakit kepala (sulit
dievaluasi); edem papil (tidak ada data); Defisit neurologis: penurunan
kesadaran (+), gelisah (+); cushings triad: hipertensi (+), bradikardi (-),
pernafasan irreguler (-)
d. Refleks fisiologis: tidak ada data
e. Refleks patologis: tidak ada data
f. Fungsi sensorik : sulit dievaluasi
g. Fungsi motorik :

Motorik Superior Inferior


Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Gerakan sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi sulit dievaluasi
volunter
Kekuatan otot 3 2 3 2
Tonus otot dbn dbn dbn dbn
Bentuk otot dbn dbn dbn dbn

2.3 Diagnosa Sementara

Cidera otak berat dan fraktur impresi regio frontal dengan prolaps cerebri dan
close globe injury oculi dextra.

5
2.4 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Radiologis:

6
7
Gambar 2.1 Hasil pemeriksaan CT scan
Pada pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras didapatkan: fraktur os frontal,
ujung tulng fraktur masuk ke daam parenkim otak, gambaran hiperdens multipel regio
frontal, tampak bending kornu anterior ventrikel lateral dextra, kesan : open fracture
impresi dan multipel ICH / kontusional regio frontal dextra

Pemeriksaan Laboratorium: (9 Februari 2017)


Hasil Satuan Nilai normal
Darah Lengkap g/dL
Hemoglobin 10.4 % 11.5-16
Hematokrit/PCV 30.7 x 103/L 35-47
Leukosit 18.5 x 103/L 3.6-11
Trombosit 240 x 106/L 150-440
Eritrosit 3.93 fL 3.8-5.2
MCV 78.1 pg 80-100
MCH 26.5 g/dl 26-34
MCHC 33.9 32-36

Elektrolit
Natrium 141.4 135-145
kalium 3.62 3.3-5.5
Klorida 111.4 98-108
Kalsium ion 1.99 2.15-2.5

2.5 Diagnosa Kerja


- primer: open fracture impresi regio frontal dengan ICH
- sekunder: close globe injury oculi dextra

2.6 Planning
1. Penatalaksanaan pada kasus ini dilakukan dengan beberapa terapi:
a. Masuk Rumah Sakit
b. O2 masker 8 Lpm dan head up 300
c. Vulnus tutup kasa
d. Terapi cairan dengan IVFD PZ 1500cc/24 jam
e. Pasang DC set.
f. Pre Op : persiapan operasi (cek laboratorium, foto thorax, EKG) dan
daftar operasi
g. Terapi farmakologi
- Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1 g IV
- Injeksi Ranitidine amp 2 x 50 mg IV
- Injeksi Ketorolac amp 3 x 30mg IV

8
- Injeksi Ondansentron amp 3 x 4mg IV
- Drip phenitoin amp 500 mg (dalam PZ 100 cc)
- Loading manitol 250 cc/24 jam
- Chlorpromazine inj 1/2 x 25mg IV (diencerkan PZ pelan bila pasien
gelisah saat CT scan)
h. Mobilisasi : Bedrest total
i. Terapi edukatif : KIE pada pasien dan keluarga karena akan dilakukan
operasi, KIE tentang diet pasien dan terapi.
j. Check vital sign
2. Post Operasi
a. Rawat ICU
b. Posisi head up 300
c. Ventilator support, kontrol penuh
d. IVFD RA 500 cc
e. Terapi farmakologi :
- Paracetamol 3 x 1 g/8 jam IV
- Morphine 1 cc / jam
- Noveron 2 cc/ jam
- Tiopol 2,5 cc/ jam
- Pantoprazol 2x1
- Asam tranexamat 3 x 100 mg IV
- Methyl prednisolone 3 x 125 IV (1 hari)
- Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1 g IV
- Injeksi Metronidazol 3 x 500mg/100ml
- Injeksi phenytoin 3 x 100 mg
f. bed rest, evaluasi hifema
g. Cek DL, dan elektrolit (6 jam post transfusi)
h. Transfusi PCR 2 Kolf
i. Mobilisasi : miring kanan, miring kiri
j. Check vital sign, tanda kegawatdaruratan paska operasi
3. Penatalaksanaan lanjutan:
a. KRS
b. Aff infus, DC set, NGT, dan drain di kepala
c. Terapi farmakologi :
- phenytoin 3 x 100 mg
- Ceftriaxone 2 x 1
- Metronidazol 3 x 500mg
- Asam mefenamat tab 3 x 500 mg
- dexamethason tab 3 x 1
- glaukon tab 3 x 1
- KSR 1 x 1
- Adona 3 x 1
d. Terapi edukatif : KIE kepada pasien dan keluarga tentang diet dan terapi
e. kontrol ke poli bedah saraf dan poli mata
2.6 Resume
Pasien datang ke IRD RSUD Blambangan Banyuwangi dengan keluhan
penurunan kesadaran, post KLL, pada saat kejadian tidak ada yang tahu, pasien sudah 2
hari tidak pulang ke rumah, setelah kecelakaan pasien dibawa ke MMC dengan keadaan

9
tidak sadar kemudian dirujuk ke RSUD Blambangan, pasien muntah (+) darah 2x, keluar
darah dari hidung (+), keluar darah dari telinga (-), kejang (-). Terapi saat di MMC O 2
nasal 4 lpm, infus RL 20 tpm, injeksi piracetam 3 gr, injeksi ceftriaxon 1 g IV, injeksi
citicoline 500 mg, injeksi ketorolac 30 mg, kalnex 500 mg.
Dari primary survey dan secondary survey didapatkan airway lancar dan tidak
ada suara tambahan; breathing dalam batas normal dan RR 26x/menit; circulation: akral
hangat, pucat, kering, CRT 2 menit, mata cowong (+/+), tensi 160/80 mmHg, nadi
98x/menit, suhu 37.2C; disability : GCS 1/2/4, refleks cahaya dan ukuran pupil
OD negatif dan sulit dievaluasi, refleks cahaya dan ukuran pupil OS dalam batas normal,
kaku kuduk negatif, kelemahan ekstremitas kiri atas dan bawah; exposure : luka terbuka
di dahi diameter 10-15 cm, tampak sebagian jaringan otak dan perdarahan (+), edema
palpebra (+/-), edema konjungtiva (+/-), epistaksis (+/+).
Pada pemeriksaan penunjang CT Scan kepala tanpa kontras didapatkan kesan
open fracture impresi dan multipel ICH / kontusional regio frontal dextra. Dari
pemeriksaan lab didapatkan: Hb 10,4 g/dL, hematokrit 30.7 %, trombosit dalam batas
normal, klorida 111.4, kalsium ion 1.99
Penatalaksanaan awal dilakukan primary survey termasuk menidentifikasi dan
menangani masalah breathing dan circulation, memaksimalkan oksigenasi dan ventilasi,
vulnus tutup kasa dan pasang tensacrap, resusitasi cairan dan pemasangan DC, terapi
medikamentosa. Persiapan operasi trepanasi untuk mengeksplorasi dan reparasi fraktur.

10
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Anatomi dan Fisiologi
3.1.1 Kulit kepala3
Kulit kepala terdiri atas lima lapisan, yaitu:
a. Kulit (Skin)
b. Jaringan ikat penyambung (Connective tissue)
c. Galea aponeurotika (Aponeurosis)
d. Jaringan ikat longgar (Loose areolar tissue)
e. Pericranium
3.1.2 Cranium
Cranium atau tengkorak merupakan tulang penyusun kepala. Tulang
sebenarnya terdiri dari dua dinding atau tabula yang dipisahkan oleh tulang
berongga. Dinding luar disebut tabula eksterna, dan dinding bagian dalam disebut
tabula interna. Struktur demikian memungkinkan suatu kekuatan dan isolasi yang
lebih besar, dengan bobot yang lebih ringan. Tabula interna mengandung alur-alur
yang berisikan arteri meningea anterior, media dan posterior.4
Terdapat dua bagian cranium, yaitu neurocranium dan viscerocranium.
Neurocranium terdiri atas calvaria dan basis cranii. Bagian eksternal basis cranii
terdiri atas arcus alveolaris os maxilla, processus palatina os maxilla, os palatum,
os sphenoidalis, vomer, temporal, dan os occipital. Bagian internal basis cranii
terdiri atas tiga fossa cranial, yaitu fossa anterior, fossa media, dan fossa posterior.
Fossa anterior terdiri atas os frontalis pada bagian anterior dan lateral, os
ethmoidalis pada bagian tengah, dan os sphenoidalis pada bagian posterior.
Bagian terbesar pada fossa anterior dibentuk oleh orbital plates os frontalis, yang
menyokong lobus frontal cerebri dan membentuk atap orbita. Fossa media terdiri
atas sella tursica yang terletak pada permukaan atas corpus os sphenoidalis. Fossa

11
posterior merupakan fossa cranii yang terbesar dan terdalam. Di dalamnya
terdapat cerebellum, pons, dan medulla oblongata. Fossa posterior sebagian besar
terdiri atas os occipital dan sebagian kecil dibentuk oleh os sphenoidalis dan os
temporalis. Pada fossa posterior terdapat lekukan yang dilalui oleh sinus sigmoid
dan sinus transversus. Pada bagian tengah fossa posterior terdapat foramen
magnum.3
3.1.3 Meningen
Otak diliputi oleh tiga membran atau meninges, yaitu dura mater, arachnoidea
mater, dan pia mater. Paling luar, dura mater, mempunyai sifat yang tebal dan kuat
sehingga berfungsi untuk melindungi jaringan saraf yang ada di bawahnya. Secara
konvensional, dura mater digambarkan terdiri dari dua lapis, yaitu lapisan
endosteal dan lapisan meningeal. Lapisan tersebut bersatu dengan erat, kecuali
pada garis-garis tertentu, tempat berpisah untuk membentuk sinus venosus.
Lapisan endosteal merupakan periosteum yang menutupi permukaan dalam
tengkorak. Lapisan endosteal melekat paling kuat pada tulang-tulang di atas basis
cranii. Lapisan meningeal adalah lapisan dura mater yang sebenarnya, merupakan
membran fibrosa yang kuat dan padat yang meliputi otak.3
Arachnoidea mater merupakan membran impermeabel yang lebih tipis dan
meliputi otak secara longitudinal. Arachnoidea mater dipisahkan dari dura mater
oleh ruang potensial yaitu ruang subdural yang terisi oleh selapis cairan. Ruangan
di antara arachnoidea dan pia mater yaitu spatium subarachnoideum diisi oleh
cairan serebrospinalis. Pia mater merupakan suatu membran vaskular yang
melekat dengan erat serta menyokong otak3
3.1.4 Otak
Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa
sekitar 14 kg.7 Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; proensefalon (otak depan) terdiri
dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak
belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum. 5
Batang otak dibentuk oleh medulla oblongata, pons, dan mesencephalon
serta menempati fossa cranii posterior di dalam tengkorak. Batang otak
mempunyai tiga fungsi utama, yaitu sebagai penyalur tractus ascendens dan
descendens yang menghubungkan medulla spinalis dengan berbagai pusat yang
lebih tinggi, pusat refleks penting yang mengatur control sistem respirasi dan

12
kardiovaskular serta berhubungan dengan kendali tingkat kesadaran, dan
mengandung nuclei saraf cranial III sampai XII.3
Cerebellum terletak di fossa cranii posterior dan di bagian superior
ditutupi oleh tentorium cerebelli. Cerebellum merupakan bagian terbesar
rhombencephalon dan terletak di posterior ventriculus quadratus, pons, dan
medulla oblongata. Cerebellum menerima informasi aferen yang berkaitan dengan
gerakan volunter dari cortex cerebri dan dari otot, tendon, dan sendi. Cerebellum
juga menerima informasi keseimbangan dari nervus vestibularis dan mungkin
juga informasi penglihatan dari tractus tectocerebellaris.3
Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus. Lobus frontal berkaitan dengan
fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan
dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori
tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. 5
Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat
arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk sirkulus Willisi.
Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan
tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus
venosus cranialis.5

3.2 Cedera Kepala


3.2.1 Definisi
Cedera kepala adalah trauma mekanik pada kepala yang terjadi baik secara
langsung atau tidak langsung yang kemudian dapat berakibat kepada gangguan fungsi
neurologis, fungsi fisik, kognitif, psikososial, bersifat temporer atau permanen. Menurut
Brain Injury Assosiation of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala,
bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan
fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.1

3.2.2 Etiopatofisiologi
Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera
primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat
langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu
benda keras maupun oleh proses akselarasideselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme

13
cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang
diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut
lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang
disebut contrecoup. Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti
secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang
tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak
bergerak lebih cepat dari muatan intrakranialnya. Bergeraknya isi dalam tengkorak
memaksa otak membentur permukaan dalam tengkorak pada tempat yang berlawanan
dari benturan (countercoup).
Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis
yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema
otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan
perubahan neurokimiawi.1,6
3.2.3 Klasifikasi dan Diagnosis Cedera Kepala
Cedera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek. Secara praktis dikenal 3
deskripsi klasifikasi yaitu berdasarkan mekanisme, beratnya cedera kepala, dan
morfologinya.
a. Mekanisme cedera kepala
Berdasarkan mekanismenya cedera kepala dibagi atas cedera kepala tumpul dan
cedera kepala tembus. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan dengan
kecelakaan mobil atau motor, jatuh atau terkena pukulan benda tumpul. Sedang
cedera kepala tembuus disebabkan oleh peluru atau tusukan.7
b. Beratnya cedera
Cedera kepala diklasifikasikan berdasarkan nilai Glasgow Coma Scale adalah
sebagai berikut :
1. Cedera kepala berat memiliki nilai GCS sama atau kurang dari 8.
2. Cedera kepala sedang memiliki nilai GCS 9-13
3. Cedera kepala ringan dengan nilai GCS 14-15.
c. Morfologi cedera
Secara morfologis cedera kepala dapat dibagi atas fraktur cranium dan lesi
intrakranial.
1. Fraktur cranium
Fraktur cranim dapat terjadi pada atap atau dasar tengkorak, dan dapat
berbentuk linear atau impresi dan dapat pula terbuka atau tertutup. Fracture
dasar tengkorak biasanya memerlukan pemeriksaan CT Scan dengan dengan
teknik bone window untuk memperjelas garis frakturnya. Adanya tanda-tanda
klinis fraktur dasar tengkorak menjadikan petunjuk kecurigaan untuk

14
melakukan pemeriksaan lebih rinci.tanda-tanda tersebut antara lain ekimosis
periorbital (raccoon eye sign), ekimosis retroauikular (battle sign), kebocoran
CSS (Rhinorrhea, otorrhea) dan paresis nervus fasialis. Frekuensi fraktura
tengkorak bervariasi, lebih banyak fraktura ditemukan bila penelitian
dilakukan pada populasi yang lebih banyak mempunyai cedera berat.7
2. Lesi Intrakranial
Lesi intrakranial dapat diklasifikasikan sebagai fokal atau difusa, walau
kedua bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan. Lesi fokal termasuk
hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusi (atau hematoma
intraserebral). Pasien pada kelompok cedera otak difusa, secara umum,
menunjukkan CT scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium
atau bahkan koma dalam keadaan klinis7
3.2.4 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan cedera kepala tergantung pada tingkat keparahannya, berupa
cedera kepala ringan, sedang, atau berat. Prinsip penanganan awal meliputi survei primer
dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal yang diprioritaskan
antara lain airway, breathing, circulation, disability, dan exposure, yang kemudian
dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya dengan cedera
kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak sekunder dan
mencegah homeostasis otak.
A. Survey Primer1,9
Jalan Napas. Memaksimalkan oksigenasi dan ventilasi. Daerah tulang
servikal harus diimobilisasi (Collar neck).
Pernapasan. Evaluasi berupa inspeksi terhadap bentuk dan pergerakan dada,
palpasi terhadap kelainan dinding dada, palpasi terhadap kelainan dinding
dada yang memungkinkan gangguan ventilasi, auskultasi untuk memastikan
masuknya udara ke dalam paru.
Sirkulasi. Evaluasi perdarahan yang terjadi pada pasien. Apabila ditemukan
tanda-tanda syok, maka perlu dilakukan resusitasi cairan.
Class I Class II Class III Class IV
Bleeding <750 cc 750-1500 cc 1500-2000 cc > 2000 cc
HR <100 >100 >120 >140
RR 14-20 20-30 30-35 >35
Capillary Refill Normal Decreased >2 minutes Absent
Skin Pink and Cool Pink and Cold Pale, Cold, Moist Mottled
Urine >30 cc/hour 20-30 cc/hour 5-15 cc/hour <5 cc / hour
Behaviour Slight Anxiety Mild Anxiety Anxious, Confused Lethargic, Confused
Crystaloid and
Fluid Crystalloid Crystaloid Blood Crystaloid and Blood

15
Disability dengan pemeriksaan mini neurologis, hal ini meliputi:
o GCS setelah resusitasi
o Bentuk, ukuran, reflex cahaya pupil.
o Kekuatan otot.
Eksposure. Hal ini bertujuan untuk menghindari hipotermia dan mencari
cedera di tempat lain.
Bersamaan dengan resusitasi, kita dapat melakukan anamnesis yang meliputi:
Waktu kecelakaan
Tempat kejadian
Memakai helm/tidak (untuk pengguna sepeda motor)
Mekanisme cedera
Adanya pingsan atau tidak dan durasinya
Keadaan setelah kejadian
Adanya pengaruh alcohol dan obat-obatan
Riwayat penyakit sebelumnya
Pada pasien yang sadar, ditanyakan penglihatan kabur, penglihatan ganda,
baal atau kelemahan ekstremitas, dan lama PTA (post traumatic amnesia)
berlangsung.
B. Survey Sekunder, merupakan survey lanjutan untuk menilai
kemajuan/kemunduran dari resusitasi pada survey pertama.
Tidak semua pasien cedera kepala perlu di rawat inap di rumah sakit. Indikasi
rawat antara lain:
1. Penurunan kesadaran
2. Fraktur tulang tengkorak
3. Gejala dan tanda deficit neurologis, termasuk sakit kepala dan muntah-muntah.
4. Sulit melakukan penilaian terhadap penderita, sepertipada pengaruh alcohol, obat, atau
usia yang sudah lanjut sekali.
5. Adanya keadaan medisnyang menyertai seperti epilepsy.
6. Sulitnya atau tidak ada orang sekitarnya yang dapat mengawasi keadaan pasien.
7. Jarak dari rumah penderita ke rumah sakit sangat jauh sehingga tidak memungkinkan
penderita kembali ke rumah sakit dalam waktu singkat, jika dibutuhkan.
8. Adanya criteria risiko sedang dan risiko tinggi pada penderita.
9. Tidak punya orang serumah yang dapat dipertanggungjawabkan
10. CT scan abnormal
Kriteria risiko yang dimaksud diatas adalah criteria ynga dibuat setelah
pemeriksaan klinis untuk membedakan penderita terhadap kemungkinan adanya risiko
cedera intracranial. Dalam hal ini dibagi atas1 :
1. Risiko Rendah: asimptomatik, sakit kepala, pusing , hematom, laserasi,
kontusio, abrasi scalp
2. Risiko Sedang:

16
Riwayat penurunan kesadaran pada saat kejadoan atau sesudahnya
Sakit kepala yang progressif
Intoksikasi obat atau alcohol
Kejang post-trauma
Mekanisme trauma tidak jelas
Usia < 2 tahun
Muntah
PTA
Tanda-tanda fraktur basis crania
Multiple trauma
Cedera wajah yang serius
Dugaan fraktur depressed/penetrasi
Dugaan child abuse
3. Risiko Tinggi: penurunan kesadaran tanpa sebab yang jelas, tanda neurologis
fokal, fraktur depressed
Terapi medikamentosa pada penderita cedera kepala dilakukan untuk memberikan
suasana yang optimal untuk kesembuhan. Hal-hal yang dilakukan dalam terapi ini dapat
berupa pemberian cairan intravena, hiperventilasi, pemberian manitol, steroid, furosemid,
barbitirat dan antikonvulsan. Pada penanganan beberapa kasus cedera kepala memerlukan
tindakan operatif. Indikasi untuk tindakan operatif ditentukan oleh kondisi klinis pasien,
temuan neuroradiologi dan patofisiologi dari lesi. Secara umum digunakan panduan
sebagai berikut:
1. volume masa hematom mencapai lebih dari 40 ml di daerah supratentorial atau
lebih
2. dari 20 cc di daerah infratentorial
3. kondisi pasien yang semula sadar semakin memburuk secara klinis, serta gejala
dan
4. tanda fokal neurologis semakin berat
5. terjadi gejala sakit kepala, mual, dan muntah yang semakin hebat
6. pendorongan garis tengah sampai lebih dari 3 mm
7. terjadi kenaikan tekanan intrakranial lebih dari 25 mmHg.
8. terjadi penambahan ukuran hematom pada pemeriksaan ulang CT scan
9. terjadi gejala akan terjadi herniasi otak
10. terjadi kompresi / obliterasi sisterna basalis

3.3 Fraktur Depressed atau Impresi


3.3.1 Definisi dan Klasifikasi Fraktur Kepala
Fraktur tulang kepala atau tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang
tengkorak disebabkan oleh trauma. Hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa
kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak

17
tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan menurut keadaan luka
yaitu, terbuka atau tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak, dan fraktur
tertutup keadaan dura tidak rusak.2
Klasifikasi fraktur tulang tengkorak dapat dilakukan berdasarkan:6,7
1. Gambaran fraktur, dibedakan atas :
a. Linier
Fraktur linier merupakan garis fraktur tunggal pada tengkorak yang
meliputi seluruh ketebalan tulang. Pada pemeriksaan radiologi akan
terlihat sebagai garis radiolusen.
b. Diastase
Fraktur yang terjadi pada sutura, sehingga terjadi pemisahan sutura
cranial. Fraktur ini sering terjadi pada anak dibawah usia 3 tahun.
b. Comminuted
Fraktur dengan dua atau lebih fragmen fraktur.
c. Depressed
Fraktur depressed diartikan sebagai fraktur dengan tabula eksterna pada
satu atau lebih tepi fraktur terletak dibawah level anatomic normal dari
tabula interna tulang tengkorak sekitarnya yang masih utuh.
Jenis fraktur ini terjadi jika energy benturan relative besar terhadap area
benturan yang relative kecil. Misalnya benturan oleh martil, kayu, batu,
pipa besi, dll. Pada gambaran radiologis akan terlihat suatu area double
density (lebih radio opaque) karena adanya bagian-bagian tulang yang
tumpang tindih. Kebanyakan fraktur depressed adalah fraktur terbuka.
2. Lokasi Anatomis, dibedakan atas6 :
a. Konveksitas (kubah tengkorak)
yaitu fraktur yang terjadi pada tulang-tulang yang membentuk
konveksitas (kubah) tengkorak seperti os.Frontalis, os. Temporalis, os.
Parietalis, dan os. Occipitalis.
b. Basis crania (dasar tengkorak)
yaitu fraktur yang terjadi pada tulang yang membentuk dasar
tengkorak. Dasar tengkorak terbagi atas tiga bagian yaitu : Fossa
Anterior, Fossa Media, Fossa Posterior. Fraktur pada masing-masing
fosa akan memberikan manifestasi yang berbeda.
3.3.2 Epidemiologi
Fraktur depressed tersering terjadi pada frontoparietal (75%), dan juga
dapat terjadi pada bagian temporal (10%), occipital (5%), dan lainnya (10%).

18
Fraktur depressed sering terjadi pada frontoparietal karena tulang pada bagian
tersebut tipis dan cenderung terkena serangan dari penyerang.8
3.3.3 Etiopatofisiologi
Fraktur kepala pada balita terjadi ketika terjatuh atau karena menerima
tindakan kekerasan. Fraktur yang terjadi pada anak biasanya terjadi karena
terjatuh dan kecelakaan sepeda. Pada dewasa, fraktur terjadi karena kecelakaan
sepeda motor atau karena menerima tindakan kekerasan.8
Fraktur depressed biasanya terlokalisir pada satu tempat di kepala. Ketika
trauma cukup besar, atau terkonsentrasi pada daerah sempit, tulang terdesak ke
bawah, sehingga menghasilkan fraktur depressed. Keadaaan tersebut tergantung
dari besarnya benturan dan kelenturan tulang kepala.7
3.3.4 Manifestasi Klinis
Sekitar 25% dari pasien dengan fraktur kepala depressed tidak datang
dengan keluhan hilangnya kesadaran, dan 25% lainnya hilang kesadaran dalam
waktu kurang dari 1 jam. Gejala pada fraktur kepala antara lain, nyeri kepala,
mual, muntah. Presentasi klinis dapat berbeda-beda, tergantung apabila ada
kelainan intrakranial, seperti epidural hematoma dan kejang. Pada pemeriksaan
fisik terdapat fraktur yang terbuka atau tertutup dengan segmen tulang yang lebih
cekung dibandingkan tulang disekitarnya.6
3.3.5 Diagnosis dan Diagnosis Banding
Selain pemeriksaan neurologis, analisa lab darah, dapat dilakukan
pemeriksaan pencitraan. Pemeriksaan pencitraan yang dapat dilakukan adalah X-
ray, CT-scan dan MRI. Fraktur pada vertex akan lebih terlihat pada X-ray, namun
kriteria standar untuk diagnosis fraktur pada tulang kepala adalah dengan
menggunakan CT-scan. Pemeriksaan MRI digunakan apabila ada kecurigaan
kelainan pada ligamen atau pembuluh darah.6

Gambaran CT-scan fraktur depressed

Fraktur depressed
dianggap bermakna apabila tabula
eksterna segmen yang impresi (misalnya kontusio serebri atau intraserebral
hematoma) masuk dibawah tabula interna segmen tulang yang sehat (> 1 diploe).9

19
Indikasi operasi pada fraktur depressed adalah apabila fraktur lebih dari 1
diploe atau terdapat lesi intrakranial dibawah segmen yang impresi (misalnya
kontusio serebri atau intraserebral hematoma) atau terdapat defisit neurologis
yang sesuai dengan daerah yang impresi .9
Fraktur kubah cranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur, dan karena ini
diagnosis yang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar x.
Sedangkan Fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang
frontal atau lokasi tengah telinga tulang temporal, juga sering menimbulkan hemoragi
dari hidung, faring, atau telinga dan darah terlihat dibawah konjungtiva. Suatu area
ekimosis, atau memar mungkin terlihat diatas mastoid (tanda battle). Fraktur dasar
tengkorak dicurigai ketika CSS keuar dari telinga (othorea cairan serebrospinal) dan
hidung (rhinorea serebrospinal). Keluarnya cairan CSS merupakan masalah yang serius
karena dapat menyebabkan infeksi seperti meningitis, jika organisme masuk kedalam isi
cranial melalui hidung, telinga atau sinus melalui robekan pada dura. 2

3.3.6 Tatalaksana
Pada fraktur depressed terbuka, tindakan pertama yang harus dilakukan
oleh dokter di ruang gawat darurat adalah segera membersihkan dan mencuci
dengan cairan NaCl 0,9% steril kemudian dilakukan penjahitan luka jika
penemuan kasus dilakukan dengan golden period. Hal ini bertujuan untuk
mengurangi resiko infeksi karena terdapat hubungan dunia luar dengan ruang
intrakranial. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan penunjang dan segera
dikonsulkan ke rumah sakit yang memiliki pelayanan bedah saraf.9 Pada fraktur
terbuka, apabila terkontaminasi, diperlukan pemberian antibiotik berspektrum luas
dan tetanus toksoid.8
Pada cedera kepala terbuka yang menjadi tujuan adalah debridemant
jaringan otak nekrotik, mengangkat fragmen tulang atau korpus alienum,
menghentikan perdarahan, evakuasi hematoma dan penutupan duramater dan kulit
yang kedap air. Pembukaan kranial disini cenderung terbatas : berupa insisi linear
huruf S atau flap berbentuk U dan dilanjutkan dengan kraniektomi atau
kraniotomi kecil.10 Indikasi lain operasi pada anak adalah ketika terdapat penetrasi
dari dura, defek kosmetik yang persisten dan terdapatnya defisit neurologis fokal.8
Craniotomy adalah potongan yang dilakukan pada kranium. Saat operasi
dibuat suatu flap yang memungkinkan akses ke dura di bawahnya. Selain untuk

20
melakukan elevasi pada segmen tulang yang terkena, craniotomy juga dilakukan
untuk mengevakuasi hematoma, mengeluarkan benda asing dari dalam tulang
kepala dan menutup bolongan pada basis crani untuk mengobati atau mencegah
terjadinya perembasan CSF. Terkadang, craniectomy dilakukan ketika otak yang
terdapat di bawahnya juga terkena dan bengkak. Pada kasus ini cranioplasty perlu
dilakukan di kemudian hari.7

Gambar Craniotomy
Pasien dengan fraktur terbuka yang terkontaminasi dan ditangani dengan
tindakan bedah, perlu dipantau 2-3 bulan setelah operasi dengan dilakukannya
beberapa kali CT-scan, untuk melihat apakah terbentuk abses. Pemantauan juga
dilakukan untuk memastikan apakah terjadi komplikasi fraktur tulang kepala,
seperti infeksi ataupun kejang. Kemungkinan terjadinya kejang kecil namun
kemungkinan ini meningkat apabila pasien kehilangan kesadaran lebih dari 2 jam,
dan ketika terdapat robekan pada dura.7
3.3.8 Komplikasi
Fraktur tulang kepala dapat disertai atau tanpa kerusakan otak, namun
biasanya jejas ini bukan penyebab utama timbulnya kecacatan neurologis. Cedera
otak pada umumnya merupakan akibat trauma langsung pada vaskular atau saraf,

21
atau sebagai akibat langsung dari adanya defek massa. Cedera fokal merupakan
akibat kerusakan setempat yang biasanya didapatkan pada kira-kira setengah dari
kasus cedera kepala berat. Kelainan ini mencakup kontusi kortikal, hematoma
subdural, epidural dan intraserebral yang secara makroskopis tampak dengan mata
telanjang sebagai suatu kerusakan yang berbatas tegas 10. Fraktur impresi atau
depressed fracture pada tulang kepala dapat menyebabkan penekanan atau laserasi
pada duramater dan jaringan otak.9

3.4 ICH
Intraserebral atau intraparenkim hematoma adalah area perdarahan yang
homogen dan konfluen yang terdapat di dalam parenkim otak.9 Intraserebral
hematoma bukan disebabkan oleh benturan antara parenkim otak dengan tulang
tengkorak, tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi dan deselerasi akibat trauma
yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang terletak lebih dalam, yaitu di
parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan subkortikal.9
Mekanisme perkembangan dari traumatik perdarahan intraserebral adalah
sama dengan perdarahan spontan intraserebral dimana arteri atau arteriol pecah
oleh kekuatan hantaman atau ruptur secara spontan, menyebabkan darah di bawah
tekanan arteri keluar ke parenkim otak. Perdarahan berhenti ketika tekanan
jaringan sekitar bekuan darah mencapai tekanan yang sama dengan tekanan arteri
yang pecah. Bekuan darah dapat tetap berada didalam parenkim otak atau keluar
ke dalam ventrikel, daerah subdural atau area subarakhnoid. Terdapat Cincin dari
daerah iskemia sekitar hematoma, dimana akan menjadi daerah penumbra yang
dimana secara fungsional tidak berfungsi tetapi potensial sebagai jaringan yang
dapat diperbaiki11
Gejala klinis yang ditimbulkan oleh ICH antara lain penurunan kesadaran,
derajat penurunan kesadaran dipengaruhi oleh mekanisme dari energi trauma yang
dialami. Sedangkan gejala klinis dari cedera kepala difusa sebagai lanjutan dari
perdarahan intraserebral adalah sangat bervariasi bergantung pada luas cedera dan
lokasi. Yang paling ringan bisa berupa gangguan saraf kranial, kelumpuhan
anggota gerak, gangguan otonom, gejala peningkatan tekanan intrakranial hingga
penderita jatuh kondisi koma9
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan jika curiga terdapat ICH adalah: 11

22
1. Foto polos tengkorak (skull X-ray), namun hanya sedikit informasi
yang didapat dari pemeriksaan ini yang dapat mengubah alternatif
pengobatan yang diberikan pada penderita cedera kepala, maka
pemeriksaan ini sudah mulai ditinggalkan dan digantikan dengan
pemeriksaan yang lebih canggih seperti CT-scan dan MRI.
2. CT scan, merupakan metode diagnostik standar terpilih gold
standard untuk kasus cedera kepala mengingat selain prosedur ini
tidak invasif juga memiliki kehandalan yang tinggi, dalam hal ini
dapat diperoleh informasi yang lebih jelas tentang lokasi dan adanya
perdarahan intrakranial, edema, udara, benda asing intrakranial, serta
pergeseran struktur dalam otak (satyanegara, 2010). Pada CT-scan
dengan perdarahan akut maka akan terlihat suatu area dengan
peningkatan atenuasi atau hiperdens (putih) dengan dikelilingi daerah
hipodens (gelap) yang edema. Ketika bekuan darah muncul seiring
waktu, edema meningkat lebih banyak dalam 4 hari dan bekuan darah
menjadi area isodens dalam beberapa minggu. Batas cairan dalam
hematoma mengindikasikan koagulapati dan pencairan dari bekuan
darah, atau terkait pencairan jaringan serebral yang ekstensif dan
sebagai prognosis yang buruk
Pengobatan yang lazim diberikan pada cedera kepala adalah obat-obatan
golongan dexamethason (dengan dosis awal 10 mg kemudian dilanjutkan 4 mg
setiap 6 jam), mannitol 20% yang bertujuan untuk mengatasi edema serebri. tetapi
kedua jenis obat tersebut hingga saat ini masih kontroversial pendapat mana yang
terbaik untuk dipilih. Dan juga diberikan obat-obatan anti kejang seperti fenitoin
yang dimana dianjurkan diberikan sebagai terapi profilaksis sedini mungkin
(dalam 24 jam pertama) untuk mencegah timbulnya fokus epiletogenik, untuk
penggunaan jangka panjang dapat dilanjutkan dengan karbamazepin.10
Kriteria paling sederhana yang dipakai sebagai indikasi tindakan operatif
adalah adanya lesi massa intrakranial dengan pergeseran garis tengah 5 mm.
Kasus kasus dengan lesi massa intrakranial yang mempunyai indikasi operasi,
berkaitan dengan predileksi lokasi khususnya di lobus frontal bagian inferior dan
lobus, biasanya insisi kulit. Insisi kulit yang kerap dilakukan dalam tindakan
kraniotomi. Bila ada penurunan kesadaran/perburukan klinis yang progresif, perlu

23
dilakukan tindakan operasi dekompresi berupa kraniektomi untuk mengurangi
tekanan batang otak dan kemungkinan terjadinya herniasi tentorial.10

3.5 Closed globe injury


Closed globe injury adalah cedera pada bola mata di mana luka belum mengenai
seluruh ketebalan dinding bola mata. Termasuk di dalam definisi closed globe injury ini
adalah kontusio dan laserasi bola mata. Kontusio biasanya disebabkan oleh trauma benda
tumpul, sedangkan laserasi biasanya disebabkan oleh trauma benda tajam. 12
Ada sekitar 2,5 juta kejadian cedera mata baru di Amerika Serikat setiap tahun.
Kejadian cedera mata empat kali lebih mungkin terjadi pada pria dibandingkan
perempuan dan individu muda lebih mungkin untuk mengalami cedera mata
dibandingkan yang lebih tua. Cedera mata akibat benda tumpul menempati persentase
terbesar dari keseluruhan kejadian cedera mata (30%), diikuti oleh cedera akibat benda
tajam (18%), kecelakaan kendaraan (9%), tembakan, paku, dan senjata lain (masing-
masing 6%), kembang api dan jatuh (masing-masing 4% ). Benda yang paling umum
mengenai mata hingga mengakibatkan cedera adalah batu, tinju, bola, kayu, dan benda
perkakas lain. 13
Trauma biasanya menyebabkan kerusakan mata melalui mekanisme coup, oleh
mekanisme contrecoup, atau melalui mekanisme kompresi okular. Courville
memperkenalkan konsep cedera coup dan contrecoup untuk menjelaskan kerusakan otak
yang disebabkan oleh trauma tumpul di kepala.Coup mengacu pada trauma lokal di lokasi
di mana benturan terjadi.Contrecoup mengacu pada cedera di sisi berlawanan dari sisi
tengkorak yang mengalami benturan.Adanya perbedaan dalam kepadatan antara otak dan
tengkorak, menyebabkan terjadinya dua mekanisme ini. Wolter kemudian menggunakan
konsep ini pada cedera mata.13
Oleh karena volume ruang tertutup tidak dapat diubah, maka ketika mata
mengalami kompresi di sepanjang sumbu anterior-posterior, tekanan tersebut harus
diteruskan kea rah lapangan ekuator, sebab jika tidak maka bola mata akanruptur.
Peregangan pada lapangan ekuatorial ini menyebabkan trauma pada dinding bola mata di
bagian ekuator.13
Komponen yang paling penting dalam menilai gangguan mata traumatik adalah
anamnesis menyeluruh dan pemeriksaan mata dengan hati-hati. Anamnesa secara
lengkap sangat penting dalam mendiagnosa selain itu, perlu juga dilakukan
pemeriksaan mata terkait: ketajaman penglihatan, pemeriksaan pupil, gerakan bola
mata, pemeriksaan lapangan pandang, pengukuran tekanan intraocular, pemeriksaan
mata bagian luar, pemeriksaan segmen anterior dan pemeriksaan segmen posterior. 14

24
Pemeriksaan radiografi , computed tomography ( CT ) , USG , dan magnetic
resonance imaging ( MRI ) semuanya bisa digunakan dalam evaluasi trauma okular.
Computed tomography (CT Scan) telah menggantikan foto konvensional untuk evaluasi
trauma okular . Hal ini sangat berguna dalam evaluasi fraktur orbita , benda asing
intraokular dan orbita, ruptur globe, dan perdarahan retrobulbar. 14

Manifestasi klinis dari closed globe injury sangat bervariasi dan dapat
mengenai seluruh bagian dari dinding bola mata 14:
a. Kornea:
Abrasi kornea sederhana
Laserasi lamellar
Blood staining di kornea
Kekeruhan kornea
b. Sklera:
Laserasi lamellar
c. Bilik mata depan:
Hifematraumatik
Eksudat di bilik mata depan
d. Iris, pupil, dan badan siliar:
Miosistraumatik
Midriasis traumatic
Ruptur dari papillary margin
Robekan melingkar dari stroma iris
Iridodilisis
Antefleksi iris
Retrofleksi iris
Aniridiatraumatik
Angle resesion
Tanda-tanda inflamasi: iridosiklitis traumatic, hemoftalmitis, atrofi iris
pasca trauma.
e. Lensa:
Vossius ring
Kekeruhan sub epithelial
Katarak punktata
Katarak rosette
Katarak zonnular traumatic
Katarak difus (total)
Katarak senil
f. Vitreus:
Kekeruhanvitreus
Vitreus detachment
Perdarahan vitreus
Herniasivitreus
g. Koroid:
Rupture koroid
Perdarahan koroid

25
Koroid detachment
h. Retina:
Komosio retina
Perdarahan retina
Robekan retina
Retinopatiproliveratif
Retinal detachment
Perubahan pada makula
Penanganan ditekankan pada utama yang menyertainya dan penilaian terhadap
ketajaman penglihatan. Setiap penurunan ketajaman penglihatan tanda mutlak untuk
melakukan rujukan kepada dokter ahli mata.13
Pemberian pertolongan pertama berupa:
a. Obat-obatan analgetik : untuk mengurangi rasa sakit. Untuk pemeriksaan mata dapat
diberikan anesteshi local: Pantokain 0,5% atau tetracain 0,5% - 1,0 %.
b. Pemberian obat-obat anti perdarahan dan pembengkakan
c. Memberikan moral support agar pasien tenang
d. Evaluasi ketajaman penglihatan mata yang sehat dan mata yang terkena trauma
e. Dalam hal hifema ringan (adanya darah segar dala bilik mata depan) tanpa penyulit
segera ditangani dengan tindakan perawatan:
1) Tutup kedua bola mata
2) Tidur dengan posisi kepala agar lebih tinggi
3) Evaluasi ketajaman penglihatan
4) Evaluasi tekanan bola mata
f. Setiap penurunan ketajaman penglihatan atau keragu-raguan mengenai mata penderita
sebaiknya segera di rujuk ke dokter ahli mata.
Komplikasi yang dapat terjadi 12: midriasis, glaukoma, katarak, dislokasi lensa,
vitreous haemorrhage, atrofi N. Opticus.

Prognosis trauma okuli adalah mata akan sembuh dengan baik setelah
trauma minor dan jarang terjadi sekuele jangka panjang, jarang dikaitkan dengan
kerusakan penglihatan berat dan butuh pembedahan ekstensif.12

26
BAB IV
PEMBAHASAN
4.1 Dasar Penegakan Diagnosis dan Terapi
Pasien Nn.R merupakan pasien rujukan dari MMC datang dengan penurunan
kesadaran, post KLL dirujuk ke RSUD Blambangan . Prinsip penanganan awal
meliputi survei primer dan survei sekunder. Dalam penatalaksanaan survei primer hal-hal
yang diprioritaskan antara lain airway, breathing, circulation, disability, dan exposure,
yang kemudian dilanjutkan dengan resusitasi. Pada penderita cedera kepala khususnya
dengan cedera kepala berat survei primer sangatlah penting untuk mencegah cedera otak
sekunder dan mencegah homeostasis otak.
Pada pasien ini didapatkan airway lancar. Pemeriksaan breathing didapatkan RR
26x/menit sedangkan pada inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi dinding dada serta
abdomen tidak didapatkan masalah yang berarti. Pada circulation didapatkan hasil akral
hangat, pucat, kering, CRT 2 menit, tensi: 160/80 mmHg, nadi : 98x/menit, suhu :
37,2C. Pada disability diperoleh hasil GCS 1/2/4, refleks cahaya dan ukuran pupil OD
negatif dan sulit dievaluasi, refleks cahaya dan ukuran pupil OS dalam batas normal,
kaku kuduk negatif, kelemahan ekstremitas kiri atas dan bawah. Sedangkan pada
exposure didapatkan luka terbuka di dahi diameter 10-15 cm, tampak sebagian jaringan
otak dan perdarahan, edema palpebra dan edema konjungtiva pada mata kanan, serta
epistaksis. Selanjutnya dilakukan penatalaksanaan awal untuk menstabilkan airway,
breathing, dan circulation seperti memaksimalkan oksigenasi dan ventilasi, head up 300,
resusitasi dengan cairan isotonis (seperti PZ atau RL), dan pasang DC set untuk
mengetahui jumlah produksi urine pasien.
Fraktur tengkorak diklasifikasikan menurut keadaan luka yaitu, terbuka atau
tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak, dan fraktur tertutup keadaan dura
tidak rusak. Pada kasus ini terdapat luka terbuka di dahi pasien dengan diameter 10-15
cm, tampak sebagian jaringan otak. Jaringan otak yang tampak menandakan robeknya
dura dan luka yang terpapar udara, bisa karena letak luka di regio frontal yang dekat
dengan sinus frontalis (berisi udara) atau terpapar udara secara langsung, sehingga dapat
dikatakan pasien mengalami open fracture impresi regio frontal. Fraktur impresi atau
depressed merupakan fraktur dengan tabula eksterna pada satu atau lebih tepi
fraktur terletak dibawah level anatomic normal dari tabula interna tulang

27
tengkorak sekitarnya yang masih utuh. Kebanyakan fraktur depressed adalah
fraktur terbuka.
Pada kasus ini, penegakan diagnosis membutuhkan pemeriksaan penunjang
yaitu pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras untuk mengetahui kemungkinan
perdarahan intracranial, fraktur basis cranii,dll. Selain itu analia lab darah serta kadar
elektrolit juga diperlukan. Berdasarkan hasil pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras
didapatkan kesan open fracture impresi dan multipel ICH / kontusional regio frontal
dextra. Sehingga pada kasus ini dapat dinyatakan bahwa pasien terdiagnosis open
fracture impresi regio frontal dengan ICH.
ICH (Intracerebral hemorrahage/Intraserebral hematoma) adalah perdarahan
yang terjadi dalam jaringan otak itu sendiri. Intraserebral hematoma dapat
disebabkan oleh trauma otak, atau dapat terjadi secara spontan pada stroke
hemoragik. Intraserebral hematoma bukan disebabkan oleh benturan antara
parenkim otak dengan tulang tengkorak, tetapi disebabkan oleh gaya akselerasi
dan deselerasi akibat trauma yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang
terletak lebih dalam, yaitu di parenkim otak atau pembuluh darah kortikal dan
subkortikal. CT scan, merupakan metode diagnostik standar terpilih gold
standard untuk kasus cedera kepala. Pada CT-scan dengan perdarahan akut maka
akan terlihat suatu area dengan peningkatan atenuasi atau hiperdens (putih)
dengan dikelilingi daerah hipodens (gelap) yang edema.
Penatalakasanaan medikamentosa pada kasus ini, yakni diberikan obat-obatan
simptomatik IV dan antibiotic sesuai indikasi. Ceftriaxone inj 1 g/12 jam dan
metronidazole drip 500mg/100ml diberikan sebagai antibiotic profilaksis. Sedangkan
obat simptomatik yang diberikan yakni Ranitidine inj 2x50mg IV untuk menghambat
sekresi asam lambung berlebih dan sebagai profilaksis stress ulcer, Ketorolac inj
3x30mg IV sebagai anti nyeri, Ondansentron inj 3x4mg IV sebagai anti mual dan
muntah, Kutoin (Phenytoin) 3x50mg IV dalam PZ 100cc sebagai profilaksis
kejang (anticonvulsants). Selain itu diberikan manitol 200cc yang dilanjutkan
6x100cc untuk membantu menurunkan TIK. Setelah itu dilakukan pemeriksaan
lab lengkap. Injeksi tetagam 250 IU IM sebagai profilaksis tetanus (anti tetanus).
Pada pasien ini perlu dilakukan pemeriksaan penunjang yakni CT-Scan dan bila
kondisi pasien gelisah maka diberikan Chlorpomazine inj 1/2 x 25mg IV yang
diencerkan dalam PZ. Pasien harus bedrest total dan dilakukan obeservasi TTV.
Selanjutnya keluarga pasien diberikan KIE bahwa diperlukan tindakan operasi

28
(persiapan Pre-Op: hasil cek lab, foto thorax, EKG) bila setuju langsung
didaftarkan.
Post Operasi pasien dirawat di ICU, p osisi head up 300, ventilator support,
kontrol penuh dan diberikan IVFD RA 500 cc. Ceftriaxone inj 1 g/12 jam dan
metronidazole drip 500mg/100ml diberikan sebagai antibiotic profilaksis. Paracetamol
3x1g/8 jam IV sebagai analgetik dan menurunkan suhu tubuh yang meningkat,
terapi simptomatik ini digunakan jika suhu tubuh >37.5C. Morphine 1 cc / jam
(opioid analgesic), Noveron (sebagai neuromuscular blocking agent) 2 cc/ jam,
Tiopol (Thiopental Sodium) 2,5 cc/ jam, Pantoprazol 2x1 (PPI) untuk menghambat
sekresi asam lambung berlebih dan sebagai profilaksis stress ulcer, Calnex (Asam
tranexamat) inj 3 x 100 mg IV (anti fibrinolitik) sebagai anti perdarahan,
Methylprednisolone inj 3 x 125 IV 1 hari (glukokortikoid) sebagai anti inflamasi,
Phenytoin inj 3 x 100 mg IV sebagai anticonvulsant. Selain itu pasien diberikan
transfusi PCR 2 kolf, kemudian dilakukan pemeriksaan DL dan elektrolit 6 jam
post transfuse. Pasien dianjurkan mobilisasi miring kanan dan kiri, observasi TTV
dan tanda kegawatdaruratan pasca operasi.
Sebagai penatalaksanaan lanjutan ketika pasien KRS, yang pertama yakni dilakukan
Aff infus, DC set, NGT, dan drain di kepala. Untuk terapi diberikan antibiotic
profilaksis dilanjutkan pemberian Ceftriaxone inj 1 g/12 jam dan metronidazole drip
500mg/100ml. Asam mefenamat tab 3x500 mg sebagai anti nyeri, dexamethason
tab 3x1 sebagai anti inflamasi, KSR (Potassium chloride) tab 1x600mg dengan
indikasi hypokalemia, Adona (Carbazochrome Na sulfonate) tab 3x10mg sebagai
anti perdarahan (haemostatic) dan glaukon (Acetazolamide) tab 3x250mg sebagai
terapi lanjutan untuk hifema yang dialami pasien. Selain itu KIE kepada pasien
dan keluarga tentang diet dan terapi serta kontrol ke poli bedah saraf dan poli
mata.
Cepalosporin merupakan jenis antibiotik yang direkomendasikan. Pada trauma
penetrasi craniocerebral, tidak didapatkan bukti yang mendukung penggunaan antibiotika
profilaksis, namun para ahli menyarankan pemberian antibiotic broad spectrum secara
rutin untuk menghindari komplikasi yang mungkin terjadi. Ceftriaxone adalah
golongan chepalosporin dengan spektrum luas, yang membunuh bakteri dengan
menghambat sintesis dinding sel bakteri. Ceftriaxone secara relatif mempunyai
waktu paruh yang panjang dan diberikan dengan injeksi dalam bentuk garam
sodium. Penggunaannya untuk menghindari infeksi sekunder setelah operasi, pada

29
sebuah penelitian ceftriaxone merupakan pilihan obat antibiotik profilaksis
operasi dengan yang berspektrim luas, harga terjangkau dan efek samping
minimal.
Ranitidin HCl merupakan antagonis kompetitif histamin yang khas pada
reseptor H2 sehingga secara efektif dapat menghambat sekresi asam lambung,
menekan kadar asam dan volume sekresi lambung. Ranitidin HCl diserap 39
87% setelah pemberian oral dan mempunyai masa kerja yang cukup panjang,
pemberian dosis 150 mg efektif menekan sekresi asam lambung selama 812 jam.
Kadar plasma tertinggi dicapai dalam 23 jam setelah pemberian oral, dengan
waktu paro eliminasi 23 jam.
Ketorolac dapat digunakan pada pasien trauma kepala untuk mengurangi rasa
nyeri dan pemberiannya hanya boleh maksimal 5 hari. Dikarenakan rangsangan
nyeri dapat memicu peningkatan TIK. Pada pasien cedera otak terjadi peningkatan
PG yang berperan dalam proses rasa nyeri. NSAID seperti ketorolac bermanfaat
mengurangi rasa nyeri dengan menghambat sintesa PG melalui blockade enzim
COX. Namun pemakaian jangka panjang dapat menyebabkan perdarahan saluran
cerna dan gangguan fungsi ginjal. Ketorolac pada orang dewasa diberikan dengan
dosis 30 mg iv dosis tunggal atau 30 mg/6 jam iv dengan dosis maksimal 120
mg/hari.
Kutoin (Phenytoin) diberikan sebagai profilaksis kejang, penggunaan obat
anti kejang pada pasca trauma dini telah terbukti efektif terutama pada
penggunaan Carmazepin dan Phenytoin/ Fenitoin. Pengobatan profilaksis dengan
phenytoin dimulai dengan dosis loading segera setelah trauma. Pada dewasa 15-
20 mg/kgBB dalam 100cc PZ. Pada pediatric dosisnya 10-20 mg/kgBB, diikuti
dosis rumatan 5 mg/kgBB/hari dibagi dalam 2-3 dosis.
Manitol membantu menurunkan TIK pada pasien COB. Pemberian secara
bolus dengan dosis 0,25-1 gr/kgBB lebih dianjurkan dibandingkan pemberian
secara terus menerus. Manitol dapat menurunkan TIK dengan cara menarik cairan
kedalam ruang intra vascular (TIK me CBF dan CPP me). Sediaan manitiol
yang digunakan biasanya 15 dan 20%. Manitol diberikan bolus 0,25-1 gr/kgBB
dalam 10-20 menit, setiap 4-8 jam. Sebelum pemberian manitol harus dilakukan
pemeriksaan darah rutin, fungsi ginjal, gula darah dan elektrolit darah.

30
Penggunaan sedasi merupakan komponen yang penting pada pasien dengan
cedera otak, dapat memfasilitasi intervensi, memperbaiki kenaikan TIK, dan
memastikan pasien dalam keadaan yang nyaman.

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang dan diagnosis,
maka dapat disimpulkan bahwa diagnosa Nn. R adalah Open depressed fracture
regio Frontal dengan ICH. Nn. R mengalami penurunan kesadaran, post KLL, pada

31
saat kejadian tidak ada yang tahu, pasien sudah 2 hari tidak pulang ke rumah, pasien
muntah (+) darah 2x, keluar darah dari hidung (+/+), keluar darah dari telinga (-/-),
kejang (-). Pada pemeriksaan fisik di kepala terdapat luka terbuka (+) di dahi diameter
10-15 cm, tampak sebagian jaringan otak, perdarahan (+). Pada pemeriksaan fisik mata
reflek cahaya (sde/+), edema palpebra (+/-), edema konjungtiva (+/-), pupil anisokor.
Pada pemeriksaan CT scan tanpa kontras didapatkan fraktur depressed regio frontal dan
ICH

5.2 Saran
- Bagi tenaga kesehatan hendaknya pemeriksaan penunjang dilakukan lengkap
sesuai indikasi kasus. Standar pemeriksaan penunjang laboratorium untuk pasien
cedera otak berat adalah darah lengkap, BUN, SC, GDA, BGA, kadar elektrolit,
untuk mempermudah penatalaksanaan atau terapi yang diberikan tepat sasaran.

Follow up Nn. R

Tgl S O A P
8/2/2017 - Penurunan KU : Lemah cidera otak PDx:
(14.21 Kesadaran, GCS : E1V2M4 berat dan open 1. CT SCAN non Kontras
WIB) - Keluarga Vital Sign fracture 2. Laboratorium (DL,
pasien TD : 160/80 mmHg impresi regio elektrolit)
mengatakan N : 98x/menit frontal dengan 3. Persiapan operasi: foto
pasien RR : 26x/menit ICH thorax dan EKG
pasca KLL, Suhu : 37,2 oC PTx:
pasien Pemeriksaan fisik 1. MRS
muntah (+) Kepala : a/i/c/d 2. O2 masker 8 Lpm dan head
darah 2x, -/-/-/- , luka terbuka up 300
keluar di dahi diameter 10- 3. Vulnus tutup kasa

32
darah dari 15 cm, tampak 4. Terapi cairan dengan IVFD
hidung (+/ sebagian jaringan PZ 1500cc/24 jam
+), keluar otak 5. Pasang DC set.
darah dari Leher : Kaku kuduk 6. Pre Op :
telinga (-/-), (-) 7. Terapi farmakologi
kejang (-) Thorax : cor S1,S2 - Injeksi Ceftriaxone
Singular, pulmo amp 2 x 1 g IV
vesikuler +/+ rh -/- - Injeksi Ranitidine amp
wz -/- 2 x 50 mg IV
Abdomen: soefl, BU - Injeksi Ketorolac amp
+ Normal 3x
Ekstremitas: dbn, - Injeksi Ondansentron
CRT 2 menit amp 3 x
Genitalia : DBN - Drip Kutoin amp 500
mg (dalam PZ 100 cc)
- Loading manitol 200
Pemeriksaan cc
penunjang: - Chlorpromazine inj
1/2 x 25mg IV (diencerkan
- CT Scan kepala PZ pelan bila pasien gelisah
tanpa kontras: kesan saat CT scan)
open fracture impresi 8. KIE kepada pasien dan
keluarga tentang operasi dan
dan multipel ICH /
terapi pasien
kontusional regio 9. cek ttv
frontal dextra.

- Pemeriksaan lab:
Hb 10,4 g/dL,
hematokrit 30.7 %,
trombosit dalam
batas normal, klorida
111.4, kalsium ion
1.99

8/2/2017 Penurunan - kesadaran black out Post op 1. Rawat ICU


(21.30 kesadaran - on ventilator trepanasi 2. O2 masker 8-10 Lpm dan
WIB) support dengan GA Head up 300
-vital sign: cidera otak 3. kontrol ventilator
TD: 110/70 berat open 4. IVFD RA 500 cc/ PZ 2 x
N: 80 x/ menit fracture 500 cc
RR: 14 x/menit impresi regio 5. Terapi farmakologi :
SpO2 100% frontal dengan - - Paracetamol 3 x 1 g/8 jam IV
Temp: 360C ICH (jam - - Morphine 1 cc / jam
- ada luka post op 18.00 WIB) - - Noveron 2 cc/ jam
trepanasi di kepala - - Tiopol 2,5 cc/ jam
tertutup kasa steril - - Pantoprazol 2x1
- terpasang infus, DC - - Asam tranexamat 3 x 100 mg
dan NGT IV
- - Methyl prednisolone 3 x 125
IV (1 hari)

33
Post op trepanasi:

- - Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1


g IV
- - Injeksi Metronidazol 3 x
500mg/100ml
- - Injeksi phenytoin 3 x 100 mg
- - Injeksi Calnex 3 x 500 mg
6. suction per satu/dua jam
sekali

7. Cek DL, dan elektrolit (6


jam post transfusi)
8. Transfusi PCR 2 Kolf
9. Check vital sign, tanda
kegawatdaruratan paska
operasi

9/2/2017 Penurunan - KU : Lemah - Post op Rawat ICU


(07.00- kesadaran - Kesadaran black out trepanasi - O2 masker 8-10 Lpm
13.00) - on ventilator cidera otak
support berat dan open - posisi head up 300
fracture
- Vital sign impresi regio - stop terapi noveron dan
TD: 107/72 frontal dengan tiopol (jam 06.00 WIB)
N: 92x/menit ICH - IVFD RA 500cc/24 jam, PZ
- nafas belum 1000cc/24 jam
RR: 14x/menit adekuat - - Paracetamol 3 x 1 g/8 jam IV
- Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1
SpO2: 100% g IV

Temp: 360C -injeksi ranitidin amp 2 x 1 g

-injeksi antrain amp 3 x 1 g

-pemeriksaan fisik: - Injeksi Metronidazol 3 x


500mg/100ml
Kepala: odem
palpebra (+/+), ada - - injeksi phenytoin 3 x 100 mg
luka post op trepanasi - Injeksi Calnex 3 x 500 mg
di kepala tertutup
- Mobilitas: mika miki
kasa steril,
- Evaluasi TTV
Ekstremitas bawah
- konsul dokter anastesi bila
mulai gerak nafas sudah adekuat

- terpasang infus,
ETT, NGT dialirkan,
DC (+) produksi urin

34
(+)

-drain kepala
produktif (-)

9/2/2017 Penurunan KU : Lemah, - Post op Rawat ICU


(14.00- kesadaran kesadaran somnolen trepanasi - posisi head up 300
06.00) GCS : E1/V1/M4 cidera otak
Vital sign: berat dan open - terapi: lanjutan
TD : 103/70 mmHg fracture
N : 68x/menit impresi regio - memasukkan D5% via sonde
RR : 20x/menit frontal dengan 125 cc/ 6 jam
Suhu : 36oC ICH
SpO2: 100% - nafas belum - menyiapkan air hangat untuk
adekuat personal hygiene, menyeka
Pemeriksaan fisisk: pasien
Kepala: odem
palpebra (+/+), ada - Evaluasi TTV
luka post op trepanasi
di kepala tertutup
kasa steril
Thorax : suara nafas
tambahan
mendengkur, Rh
(-/-)Wz (-/-)

- terpasang infus,
ETT, NGT dialirkan,
DC (+) produksi urin
(+), BAB (-)

-drain kepala
produktif (-)
10/2/201 Penurunan KU : membaik, kes: - Post op Rawat ICU
7 kesadaran somnolen trepanasi - O2 masker 6-8 Lpm
(7.00- GCS : E1/V3/M5 cidera otak
13.00) Vital sign: berat dan open - posisi head up 300
TD : 110/72 mmHg fracture
N : 93 x/menit impresi regio - memasukkan D5 % via sonde
RR : 28 x/menit frontal dengan 125 cc/ 6 jam
Suhu : 36,2 oC ICH
SpO2: 100% -nafas belum - IVFD Asering 500cc/24 jam,
adekuat aminofluid 500 cc
Pemeriksaan fisik:
Kepala : odem - rawat luka di area muka
palpebra (+/+), ada (dagu dan rahang)
luka post op trepanasi
di kepala tertutup - - Asam tranexamat 3 x 100 mg
kasa steril IV
Thorax : rh (-/-) wz

35
(-/-) - injeksi antrain amp 3 x 1 g

- terpasang infus, - injeksi phenytoin 3 x 100 mg


NGT (+), DC (+)
produksi urin (+) - Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1
-drain kepala g IV
produktif (-)
-injeksi ranitidin amp 2 x 1 g

- Injeksi Metronidazol 3 x
500mg/100ml

- menyiapkan air hangat untuk


personal hygiene, menyeka
pasien

- Evaluasi TTV
10/2/201 Pasien Pasien tampak - Post op Rawat ICU
7 mengatakan gelisah trepanasi - O2 canul 3 Lpm
(14.00- nyeri KU : membaik, kes: cidera otak
06.00) operasi, compos mentis berat dan open - posisi head up 300
BAB (-) GCS : E4/V4/M6 fracture
Vital sign: impresi regio - infus ganti di kaki kiri
TD : 110/69 mmHg frontal dengan
N : 76 x/menit ICH - terapi: lanjutan
RR : 20 x/menit - nafas mulai
Suhu : 37,2 oC adekuat - Evaluasi TTV
SpO2: 100%

Pemeriksaan fisik:
Kepala : odem
palpebra (+/+), ada
luka post op trepanasi
di kepala tertutup
kasa steril
Thorax : rh (-/-) wz
(-/-)
Ekstremitas: phlebitis
pada jalur infus

- terpasag infus, NGT


(+), DC (+) produksi
urin (+)
-drain kepala
produktif (-)
11/2/201 Pasien Pasien tampak Post op Rawat ICU
7 mengatakan gelisah trepanasi - O2 canul 3 Lpm
(7.00- nyeri KU : membaik cidera otak
13.00) operasi, dan GCS : E4/V5/M6 berat dan open - posisi head up 300
hidung Vital sign: fracture
sebelah TD : 120/80 mmHg impresi regio - IVFD Asering 500cc/24 jam,

36
kanan buntu N : 98 x/menit frontal dengan aminofluid 500 cc (dosis?)
RR : 24 x/menit ICH
Suhu : 37 oC - memasukkan D5 % via sonde
SpO2: 100% 125 cc/ 6 jam

Pemeriksaan fisik: - - Asam tranexamat 3 x 100 mg


Kepala : odem IV
palpebra (+/+), - injeksi antrain amp 3 x 1 g
pernafasan cuping
hidung (-), ada luka - injeksi phenytoin 3 x 100 mg
post op trepanasi di
kepala tertutup kasa - Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1
steril g IV
Thorax : rh (-/-) wz
(-/-) - injeksi ranitidin amp 2 x 1 g

- terpasang infus, - Injeksi Metronidazol 3 x


NGT (+), DC (+) 500mg/100ml
produksi urin (+)
-drain kepala - rawat luka dagu dan mata
produktif (-)
- menyiapkan air hangat untuk
personal hygiene, menyeka
pasien

- Evaluasi TTV
11/2/201 Pasien KU : membaik Post op Rawat ICU
7 mengatakan GCS : E4/V5/M6 trepanasi - O2 canul 3 Lpm
(14.00- nyeri Vital sign: cidera otak
15.00) operasi, dan TD : 116/80 mmHg berat dan open - posisi head up 300
hidung N : 78 x/menit fracture - terapi: lanjutan
sebelah RR : 24 x/menit impresi regio
kanan buntu Suhu : 37,5 oC frontal dengan - sonde cair & saring
BAB (-) SpO2: 100% ICH - Evaluasi TTV

Pemeriksaan fisik:
Kepala : odem
palpebra (+/+),
pernafasan cuping
hidung (-), ada luka
post op trepanasi di
kepala tertutup kasa
steril
Thorax : rh (-/-) wz
(-/-)

- terpasang infus,
NGT (+), DC (+)
produksi urin (+)
-drain kepala
produktif (-)
11/2/201 Tidak ada KU : membaik WDx: Rawat ICU

37
7 (16.00- keluhan GCS : E4/V5/M6 Post op - O2 canul 3 Lpm
18.00) Vital sign: trepanasi
TD : 115/87 mmHg cidera otak - posisi head up 300
N : 102 x/menit berat dan open - Injeksi Metronidazol 3 x
RR : 25 x/menit fracture 500mg/100ml
Suhu : 37 oC impresi regio - injeksi phenytoin 3 x 100 mg
SpO2: 100% frontal dengan - IVFD PZ 1500 cc/24 jam
ICH - Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1
Pemeriksaan fisik: g IV
Kepala : odem - injeksi antrain amp 3 x 1 g
palpebra (+/+),
pernafasan cuping - D5 % via sonde 100 cc/ 6
hidung (-), ada luka jam
post op trepanasi di - pasien dapat dipindahkan ke
kepala tertutup kasa RBK (jam 18.50)
steril - aff drain di kepala, menutup
Thorax : rh (-/-) wz bekas drain dengan kasa steril
(-/-)

- terpasang infus,
NGT (+), DC (+)
produksi urin (+)
- drain kepala
produktif (-)
11/2/201 pasien baru KU : lemah WDx: Terapi: (lanjutan)
7 (19.00- pindah dari GCS : E2/V3/M5 Post op - IVFD PZ 1500 cc/24 jam
03.00) ICU (19.00) Vital sign: trepanasi - injeksi phenytoin 3 x 100 mg
TD : 120/80 mmHg cidera otak - Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1
N : 60 x/menit berat dan open g IV
RR : 18 x/menit fracture - Injeksi Metronidazol 3 x
Suhu : 37,1 oC impresi regio 500mg/100ml
frontal dengan - injeksi antrain amp 3 x 1 g
Pemeriksaan fisik: ICH
Kepala : odem - D5 % via sonde 100 cc/ 6
palpebra (+/+), jam
pernafasan cuping
hidung (-), ada luka
post op trepanasi di
kepala tertutup kasa
steril
Thorax : rh (-/-) wz
(-/-)

- terpasang NGT (+),


infus (+), DC (+),
bebat kepala (+)
12/1/201 Penurunan KU : Lemah, pasien WDx: - memasang infus dan NGT
7 kesadaran, tampak gelisah Post baru
GCS : E2/V3/M5 debridement - IVFD PZ 1500 cc/24 jam
Pemeriksaan fisik: cidera otak - injeksi phenytoin 3 x 100 mg
Kepala : odem berat dan open - Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1

38
palpebra (+/+), fracture g IV
pernafasan cuping impresi regio - Injeksi Metronidazol 3 x
hidung (-), ada luka frontal dengan 500mg/100ml
post op trepanasi di ICH - injeksi antrain amp 3 x 1 g
kepala tertutup kasa
steril - D5 % via sonde 100 cc/ 6
Thorax : rh (-/-) wz jam
(-/-)

- pasien melepas
infus, pasien melepas
NGT, DC (+), bebat
kepala (+)
13/2/201 Tidak ada KU : membaik Post - IVFD PZ 1500 cc/24 jam
7 keluhan GCS : E4/V5/M6 debridement - injeksi phenytoin 3 x 100 mg
cidera otak - Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1
berat dan open g IV
Pemeriksaan fisik: fracture - Injeksi Metronidazol 3 x
Kepala : odem impresi regio 500mg/100ml
palpebra (+/+), frontal dengan - injeksi antrain amp 3 x 1 g
pernafasan cuping ICH - diet sonde susu 4 x 200 cc
hidung (-), ada luka - mobilisasi: miring kiri -
post op trepanasi di kanan
kepala tertutup kasa
steril
Thorax : rh (-/-) wz
(-/-)

- terpasang NGT (+),


infus (+), DC (+),
bebat kepala (+)

14/2/201 Tidak ada KU : cukup Post - IVFD PZ 1500 cc/24 jam


7 keluhan GCS : E4/V5/M6 debridement - injeksi phenytoin 3 x 100 mg
Vital sign: cidera otak - Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1
TD : 110/90 mmHg berat dan open g IV
N : 70 x/menit fracture - Injeksi Metronidazol 3 x
RR : 22 x/menit impresi regio 500mg/100ml
Suhu : 36,5 oC frontal dengan - diet bubur halus
ICH
Pemeriksaan fisik: - Mobilisasi : duduk
Kepala : odem
palpebra (+/+), ada
luka post op trepanasi
di kepala tertutup
kasa steril
Thorax : rh (-/-) wz
(-/-)

- terpasang NGT (+),


infus (+), DC (+),

39
bebat kepala (+)

15/2/201 Pasie sulit KU : baik Post - IVFD PZ 1500 cc/24 jam


7 untuk GCS : E4/V5/M6 debridement - injeksi phenytoin 3 x 100 mg
bicara, Vital sign: cidera otak - Injeksi Ceftriaxone amp 2 x 1
mobilisasi TD : 100/80 mmHg berat dan open g IV
duduk (-) N : 70 x/menit fracture - Injeksi Metronidazol 3 x
RR : 18 x/menit impresi regio 500mg/100ml
Suhu : 36,3 oC frontal dengan - diet bubur halus
ICH
Pemeriksaan fisik: - Mobilisasi : duduk
Kepala : odem
palpebra (+/+), ada
luka post op trepanasi
di kepala tertutup
kasa steril
Thorax : rh (-/-) wz
(-/-)

- terpasang NGT (+),


infus (+), DC (+),
bebat kepala (+)
16/2/201 Tidak ada KU : baik Post - IVFD PZ 500 cc/24 jam
7 keluhan GCS : E4/V5/M6 debridement Terapi oral:
cidera otak
Pemeriksaan fisik: berat dan open - phenytoin 3 x 100 mg
Kepala : odem fracture - Ceftriaxone 2 x 1
palpebra (+/+), ada impresi regio - Metronidazol 3 x 500mg
luka post op trepanasi frontal dengan - Asam mefenamat tab 3 x 500
di kepala tertutup ICH mg
kasa steril - diet: bebas
Thorax : rh (-/-) wz - mobilisasi: duduk
(-/-) Hasil konsul - kontrol dokter spesialis mata
dokter spesialis (close globe injury OD)
mata: - hasil konsul dr. Spesialis
- terpasang NGT (+), Close globe mata:
infus (+), DC (+), injury OD Tetes mata LFX / 4 jam OD,
bebat kepala (+) dengan bed rest, evaluasi hifema
kemosis
konjungtiva
OD dan hifema
17/2/201 Tidak ada KU : baik -Post - IVFD PZ 500 cc/24 jam
7 keluhan GCS : E3V4M6 debridement - neurobion 1 x 1
cidera otak
berat dan open Terapi oral:
Pemeriksaan fisik: fracture
Kepala : odem impresi regio - phenytoin 3 x 100 mg
palpebra (+/+), ada frontal dengan - Ceftriaxone 2 x 1
luka post op trepanasi ICH - Metronidazol 3 x 500mg
di kepala tertutup -Close globe - Asam mefenamat tab 3 x 500
kasa steril injury OD mg
Thorax : rh (-/-) wz dengan

40
(-/-) kemosis - Tetes mata LFX / 4 jam OD
konjungtiva
OD dan hifema - diet: bubur kasar
- terpasang NGT (+), - mobilisasi: duduk
infus (+), DC (+), - aff DC dan NGT
bebat kepala (+)

18/2/201 Tidak ada KU : baik -Post KRS


7 keluhan GCS : E4V5M6 debridement Terapi pulang:
cidera otak
berat dan open - phenytoin 3 x 100 mg
Pemeriksaan fisik: fracture - Ceftriaxone 2 x 1
Kepala : odem impresi regio - Metronidazol 3 x 500mg
palpebra (+/+), ada frontal dengan - Asam mefenamat tab 3 x 500
luka post op trepanasi ICH mg
di kepala tertutup -Close globe - dexamethason tab 3 x 1
kasa steril injury OD
Thorax : rh (-/-) wz dengan - glaukon tab 3 x 1
(-/-) kemosis
konjungtiva - KSR 1 x 1
OD dan hifema
- terpasang infus (+), - Adona 3 x 1
bebat kepala (+)
- aff infus
- rencanakan kontrol poli
bedah saraf dan poli mata
- KIE kepada pasien dan
keluarga tentang diet, terapi
dan mobilisasi pasien
Keterangan: S = subjektif, O = objektif, A = assessment, P = planning

41