RPS

Ps datang ke poli THT RSUD Budhi Asih dengan keluhan penurunan pendengaran kedua
telingan dan nyeri di telinga kanan 1 tahun SMRS. Penurunan pendengaran dirasakan pada
kedua telinga dan terasa semakin berat sejak 1 tahun SMRS. Pasien mengaku kadang tidak
mendengar ketika dipanggil dari jarak jauh, namun untuk percakapan jarak dekat masih jelas
mendengar. Pasien lebih bisa mendengar apabila dalam keadaan sepi.

Pasien juga mengeluhkan merasa sakit di telinga kanan. Sakit pada telinga kanan disebabkan
pemakaian headset yang terlalu sering dengan volume keras selama dua tahun. Saat ini
pasien mengatakan bahwa sudah mengurangi frekuensi penggunaan headset. Sakit di
telinga tidak ada penjalaran. Pasien mengatakan untuk mengurangi nyeri, sudah membeli
obat tetes telinga di warung namun tidak terdapat perubahan. Pasien kemudian
memutuskan untuk periksa ke RSUD Budhi Asih. Keluhan keluar cairan dari kedua telinga
disangkal.

Pasien mengatakan pernah merasa telinga kanannya berdenging satu tahun SMRS. Keluhan
dirasakan hanya sekali dengan durasi singkat. Keluhan pusing berputar disangkal.

Pasien mengatakan bahwa sering nyeri tenggorokkan sejak satu tahun yang lalu dan
berulang tiap bulan. Nyeri tenggorokkan dirasakan saat cuaca buruk. Nyeri tenggorok
disertai rasa hidung tersumbat namun tidak disertai keluarnya sekret. Keluhan terkadang
disertai demam yang cukup tinggi. Keluhan lain seperti bersin-bersin, batuk, nyeri di daerah
muka dan kepala, serta gangguan penghidu disangkal. Pasien tidak pernah mengonsumsi
obat tetes dekongestan.

Pasien juga mengeluhkan terkadang nyeri tenggorokkan membuat pasien sesak nafas hingga
sulit menelan. Pasien juga mengeluhkan tenggorokannya terasa kering. Untuk
menghilangkan rasa sulit menelan pasien meminum banyak air putih. Pasien selalu membeli
paracetamol di warung untuk mengobati nyeri tenggorokkan yang dirasakan. Keluhan lain
seperti rasa mengganjal, tidur mendengkur disangkal. Tidak ada halitosis pada pasien.

RPD
Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat trauma, khususnya
pada telinga disangkal. Namun pasien memiliki riwayat kemasukan benda asing berupa
kapas saat kelas enam SD. Benda asing tersebut sudah dikeluarkan oleh dokter di RSUD
Budhi Asih. Pasien memiliki riwayat penyakit maag yang terkontrol dengan pengunaan obat
maag. Penyakit lain seperti darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan alergi
disangkal.

Riwayat Pengobatan
Kunjungan pasien ke RSUD Budhi Asih pada tanggal 4 Juli 2017 merupakan kunjungan kedua
pasien. Namun pasien belum mendapatkan obat. Untuk keluhan lain seperti nyeri telinga,
pasien sudah membeli obat tetes telinga satu tahun yang lalu di warung namun tidak ada
perubahan. Sementara itu untuk keluhan nyeri tenggorokkan pasien selalu membeli
paracetamol. Pasien mengatakan bahwa konsumsi paracetamol dapat berlangsung selama
dua minggu dalam satu bulan dan sudah berlangsung selama satu tahun.
RPK
Anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Ayah
pasien sudah meninggal karena penyakit jantung yang tidak terkontrol. Anggota keluarga
lain tidak ada yang menderita diabetes mellitus, hipertensi, jantung dan alergi.

Riwayat Kebiasaan
Sehari-hari pasien bekerja sebagai karyawan ruko. Pekerjaan pasien tidak terpapar bising.
Pasien mengatakan bahwa sering menggunakan headset dengan volume yang keras. Saat ini
penggunaan headset sudah dikurangi. Aktivitas fisik sehari-hari pasien ringan.

Resume
Ps datang ke poli THT RSUD Budhi Asih dengan keluhan penurunan pendengaran kedua
telingan dan nyeri di telinga kanan 1 tahun SMRS. Penurunan pendengaran dirasakan pada
kedua telinga dan terasa semakin berat sejak 1 tahun SMRS. Pasien mengaku kadang tidak
mendengar ketika dipanggil dari jarak jauh, namun untuk percakapan jarak dekat masih jelas
mendengar. Pasien lebih bisa mendengar apabila dalam keadaan sepi.

Pasien juga mengeluhkan merasa sakit di telinga kanan. Keluhan pertama kali dirasakan
mendahului penurunan pendengaran pasien. Sakit pada telinga kanan disebabkan
pemakaian headset yang terlalu sering dengan volume keras selama dua tahun. Saat ini
pasien mengatakan bahwa sudah mengurangi frekuensi penggunaan headset. Sakit di
telinga tidak ada penjalaran. Pasien mengatakan untuk mengurangi nyeri, sudah membeli
obat tetes telinga di warung namun tidak terdapat perubahan. Pasien kemudian
memutuskan untuk periksa ke RSUD Budhi Asih.

Pasien mengatakan pernah merasa telinga kanannya berdenging satu tahun SMRS. Keluhan
dirasakan hanya sekali dengan durasi singkat. Keluhan pusing berputar disangkal. Keluhan
keluar cairan dari kedua telinga disangkal.

Pasien mengatakan bahwa sering nyeri tenggorokkan sejak satu tahun yang lalu dan
berulang tiap bulan. Nyeri tenggorokkan dirasakan saat cuaca buruk. Nyeri tenggorok
disertai rasa hidung tersumbat namun tidak disertai keluarnya sekret. Keluhan terkadang
disertai demam yang cukup tinggi. Keluhan penyerta lain seperti batuk dan bersin-bersin
disangkal. Pasien tidak pernah mengonsumsi obat tetes dekongestan.

Pasien juga mengeluhkan terkadang nyeri tenggorokkan membuat pasien sesak nafas hingga
sulit menelan. Pasien juga mengeluhkan tenggorokannya terasa kering. Untuk
menghilangkan rasa sulit menelan pasien meminum banyak air putih. Pasien selalu membeli
paracetamol di warung untuk mengobati nyeri tenggorokkan yang dirasakan. Keluhan lain
seperti rasa mengganjal, tidur mendengkur disangkal. Tidak ada halitosis pada pasien.

Pasien belum pernah merasakan keluhan seperti ini sebelumnya. Namun pasien memiliki
riwayat kemasukan benda asing berupa kapas saat kelas enam SD. Benda asing tersebut
sudah dikeluarkan oleh dokter di RSUD Budhi Asih. Pasien memiliki riwayat penyakit maag
yang terkontrol dengan pengunaan obat maag. Riwayat trauma, khususnya pada telinga
disangkal. Penyakit lain seperti darah tinggi, diabetes mellitus, penyakit jantung dan alergi
disangkal.

Kunjungan pasien ke RSUD Budhi Asih pada tanggal 4 Juli 2017 merupakan kunjungan kedua
pasien. Namun pasien belum mendapatkan obat. Untuk keluhan lain seperti nyeri telinga,
pasien sudah membeli obat tetes telinga satu tahun yang lalu di warung namun tidak ada
perubahan. Sementara itu untuk keluhan nyeri tenggorokkan pasien selalu membeli
paracetamol. Pasien mengatakan bahwa konsumsi paracetamol dapat berlangsung selama
dua minggu dalam satu bulan dan sudah berlangsung selama satu tahun.

Anggota keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama seperti pasien. Ayah
pasien sudah meninggal karena penyakit jantung yang tidak terkontrol. Anggota keluarga
lain tidak ada yang menderita diabetes mellitus, hipertensi, jantung dan alergi.

Sehari-hari pasien bekerja sebagai karyawan ruko. Pekerjaan pasien tidak terpapar bising.
Pasien mengatakan bahwa sering menggunakan headset dengan volume yang keras. Saat ini
penggunaan headset sudah dikurangi. Aktivitas fisik sehari-hari pasien ringan.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit ringan, kesadaran kompos
mentis, TD 100/70 mmHg, suhu 36,2, nadi 69x/m, respirasi 20x/m, dan saturasi oksigen 97%.
Pada pemeriksaan antropometri didapatkan tinggi badan pasien 160 cm dengan berat badan
50 kg. BMI pasien 19,35 dengan kesan gizi normal. Pada pemeriksaan kepala didapatkan
normosefali, tidak terdapat konjunctiva anemi dan sklera ikterik pada kedua bola mata
pasien. Pada pemeriksaan leher tidak teraba pembesaran KGB.

Untuk pemeriksaan thorax, pada inspeksi terlihat gerakan dada simetris dan tidak tampak
retraksi iga. Auskultasi ditemukan suara vesikuler +, BJ I & II normal, murmur -, gallop -.
Untuk pemeriksaan abdomen dilakukan palpasi terasa dinding abdomen supel, nyeri tekan -,
bising usus DBN. Pada ektremitas teraba akral hangat, oedem -, rash -, deformitas -.

Pada pemeriksaan telinga luar didapatkan ukuran telinga normal. Retroaurikuler tidak
terdapat nyeri tekan dan nyeri tarik, oedem -, hiperemis -. Pada daerah pre aurikuler fistel -,
edema -, hiperemis -. Pemeriksaan dengan otoskop didapatkan MT intak dengan refleks
cahaya +/+. Kedua tuba pasien paten. Fungsi pendengaran dilakukan dengan penala 512 Hz.
Rinne +/+, Weber lateralisasi ke kiri, Scwabach telinga kanan memendek. Hasil audiogram
dinyatakan AD tuli konduktif sedang dan AS tuli sensorineural ringan.

Pemeriksaan hidung luar bentuk simetris, deformitas -, nyeri tekan dahi dan pipi -, krepitasi
-. Pada pemeriksaan rinoskopi anterior kedua kavum nasi didapatkan vibrissae, massa -.
Konka inferior, media dan superior eutrofi. Kavum nasi lapang dengan sekret seromukoid
minimal. Meatus inferior tidak tampak sekret. Deviasi septum negative. Rinoskopi post dan
transiluminasi tidak dilakukan. Pemeriksaan penunjang rontgen sinus paranasal tidak
direncanakan.

Pada pemeriksaan faring didapatkan arkus faring simetri, pilar anterior dan palatum molle
DBN. Mukosa dan dinding faring normal, jaringan granuler -, PND -, Uvula terletak di tengah,
tidak tampak hiperemis. Ukuran tonsil palatina T2T2, tidak hiperemis, kripta -, detritus -,
perlekatan -. Pilar posterior DBN. Gigi geligi lengkap, karies -, gigi berlubang -. Tidak teraba
pembesaran KGB. Pada pemeriksaan hipofaring tidak tampak busa pada basis lidah.
Pemeriksaan laringoskopi indirek sulit dilakukan pada pasien.

Diagnosis Kerja:
Tuli sensorineural bilateral
AD sedang, AS ringan

Diagnosis Banding:
Otosklerosis
Tonsillitis Kronis
Paracetamol induced hearing loss

Rencana pengobatan:
Metcobalamin
Stapedektomi

Rencana Pemeriksaan Lanjutan:

Pemeriksaan lab darah rutin
CT Scan Mastoid
Timpanometri
Kultur tonsil

Prognosis:

Analisa Kasus:
Kenapa bisa penurunan pendengaran (patof otosklerosis, paracetamol induced hearing loss),
nyeri telinga (dari tonsil, penggunaan headset), kenapa sering nyeri tenggorokkan
(tonsillitis), kenapa bisa sesak nafas dan nyeri menelan.

Yang akan dibahas: