Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BURU SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KECAMATAN NAMROLE

SURAT KETERANGAN SEHAT

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

Nama : SILAN PAUKUMA

Umur : 18 Tahun

Alamat : DESA FATMITE

Pekerjaan :-

BB : 55 Kg

TB : 163 cm

T/D : 110/100 MMHG

Setelah dilakukan pemeriksaan fisik dinyatakan bahwa yang bersangkutan


dalam keadaan SEHAT.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk dipergunakan seperlunya.

Namrole, 02 april 2014

Mengesahkan Dokter yang


memeriksa

KORNELES KIRWENNO .....................................................

19681008 1998903 1 011

Anda mungkin juga menyukai