BAB IV

LAPORAN KASUS OBSTETRI

STATUS ORANG SAKIT

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Umur : 25 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Alamat : Dusun VIII Permadi Seantis
Tanggal masuk: 6 Januari 2017
Pukul : 20.00 WIB
Nomor RM : 24.11.43
Identitas Suami
Nama suami : Tn. M
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMP
Alamat : Dusun VIII Permadi Seantis

II. ANAMNESA
Ny. A, 30 tahun, G2P1A0, Islam, Jawa, IRT, SMP, i/d Tn. M, 37 tahun,
Islam, Jawa, Wiraswasta, SMP. Pasien merupakan rujukan dari Bidan, Klinik
Legar dengan keluhan :
Keluhan utama : Tekanan darah tinggi dalam kehamilan
Telaah : Hal ini diketahui sejak pasien kontrol ke bidan pada sore hari.
Riwayat darah tinggi di luar kehamilan (-). Riwayat darah tinggi

34
 pada kehamilan sebelumnya (+), riwayat pandangan mata kabur
(+), riwayat nyeri kepala (+), riwayat nyeri ulu hati (+), riwayat
kejang (-), riwayat mules-mules mau melahirkan (-), riwayat
keluar lendir bercampur darah (-), riwayat keluar air dari
kemaluan (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+) normal.
Pasien merupakan pasien kiriman dari Bidan dengan diagnosa
PEB + SG
RPO :-
RPT :-

Perdarahan Ante Partum:

Kapan mulai : (-)
Banyaknya : (-)
Rasa nyeri : (-)
Perdarahan ke : (-)
Darah beku : (-)
Trauma : (-)

Tanda-tanda Keracunan Hamil:

Edema : (-)
Pening : (+)
Mual : (-)
Muntah : (-)
Nyeri ulu hati : (+)
Vertigo : (-)
Gangguan visus : (+)
Kejang-kejang : (-)
Coma : (-)
Ikterus : (-)

35
Ginekologi/Keluarga:
Menarche : 14 tahun
Siklus haid : 28 hari
Lama : 7 hari
Volume : 2-3x ganti duk (pembalut)/hari
Dysmenorrhea : (-)
Flour Albus : (+) tidak berbau,
HPHT : 01-05-2016
TTP : 08-02-2017
Hamil Kembar : (-)

Perdarahan Post Partum:

Banyaknya : (-)
Atonia uteri : (-)
Retensio Plasenta: (-)
Placenta Rest : (-)
Infus/tranfusi : (-)

Riwayat Kehamilan dan Persalinan:

Kawin : 1x
Berobat Mandul : Tidak ada
Family Planning : Tidak ada
Umur Kawin : 20 tahun
ANC : Bidan ...
Riwayat Kehamilan : G2P1A0
Riwayat Persalinan :
1. Perempuan, aterm, 2100 gr, SC, dokter Sp.OG, RS, 3 tahun, sehat
2. Hamil ini.

36
Penyakit yang Pernah Diderita:
Anemia : (-)
Hipertensi : (-)
Penyakit Ginjal : (-)
Diabetes : (-)
Tuberkulosis : (-)
Veneral Disease : (-)
Penyakit Jantung : (-)
Reuma : (-)
Operasi : (-)
Penyakit lain : (-)

Hasil Pemeriksaan Umum:

Berat Badan : 56 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Keadaan Gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tenang/Gelisah : Tenang
Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Nadi : 100 x/i
Tekanan Darah : 180/100 mmHg
Suhu : 36,70 C
Pernapasan : 20 x/i
Anemi : (-/-)
Ikterus : (-/-)
Edema : (-)
Cyanosis : (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
THT : Dalam batas normal
Dyspneu : (-)
Refleks : Dalam batas normal

37
Status Lokalisata
Abdomen : Membesar asimetris
Tinggi Fundus Uteri : 1/2 antara prosesus xiphoideus - umbilikus
Leopold I : 1/2 antara prosesus xiphoideus - umbilikus
Leopold II : Bagian punggung janin sebelah kiri, DJJ : 134 x/menit
Leopold III : Bagian terbawah janin adalah kepala
Leopold IV : 5/5
Ring V. Bandl : (-)
D.J.J : 134 x/menit (reguler)
Formula Johnson : (24 cm 13) x155
Taksiran BB Janin : 1705 gram
Osborn : (-)
HIS : (-) belum inpartu

X-Ray Pelvimetri
Conjugata Vera : Tidak dilakukan pemeriksaan
Conjugata Transversa : Tidak dilakukan pemeriksaan
Conjugata Oblique : Tidak dilakukan pemeriksaan

Rontgen Foto/Sinar Tembus

Thorax : Cor/Pulmo Dalam Batas Normal
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksan Dalam
Vaginal Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

38
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tes Urine : Proteinuria (+ 2)
2. USG-TAS (6 Januari 2017, pukul 20.30 WIB)
Janin Tunggal, Presentasi Kepala, Janin Hidup
Fetal Movement (FM) : (+)
Fetal Heart Rate (FHR) : (+) 134x/i
Biparietal Diameter (BPD) : 83,8 mm
Abdominal Circumference (AC) : 281,6 mm
Femur Lenght (FL) : 63,5 mm
Placenta : Fundal
Air Ketuban : Cukup
Kesan : IUP (33-34 minggu) + JT + PK + JH

Hasil Laboratorium (6 Januari 2017, Pukul 20.15 WIB)

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 13.2 g% 12-16
Eritosit 4.4 juta/L 3,9-5,6
Leukosit (WBC) 10.400 x 103/mm3 4,011,0 x103
Hematokrit 38.4 % 3647 %
Trombosit (PLT) 327 x 103 150450 x 103
Indeks Eritrosit
MCV 88.2 80-96 fl
MCH 30.2 27-31 pg
MCHC 34.3 30-34 %
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 2 1-3 %
Basofil 0 0-1 %

N. Stab 0 2-6 %

N. Seg 74 53-75 %

39
Limfosit 19 20-45 %

Monosit 5 4-8 %

Glukosa Darah sewaktu 125 <140 mg/dl

Fungsi Hati
Bilirubin total 0.47 0.3-1 mg/dl
Bilirubin direk 0.14 <0.25 mg/dl
Alkali phosphat 35 15-70 U/l
AST (SGOT) 18 <40 U/l
ALT (SGPT) 11 <40 U/l
Fungsi Ginjal
Ureum 21 20-40 mg/dl
Kreatinin 0.57 0.6-1.1 mg/dl

IV. DIAGNOSIS
Preeklampsia berat + SG + KDR (33 - 34 minggu) + PK + JT + JH + belum
inpartu + Previous SC 1x

Advice : O2 2-4 l/i

MgSO4 20% (IV) 4gr : 20 cc (loading dose)
IVFD RL + MgSO4 40 % 30cc (maintenance) 14 gtt/i
Inj. Dexamethasone 6 mg/12 jam selama 48 jam
Nifedipine Tab 4x10 mg

Rencana :
- Pantau vital sign, tanda-tanda maternal distress dan fetal distress
- Rawat ekspektatif di VK
- Bila sewaktu-waktu dijumpai tanda-tanda fetal distress dan maternal distress
dilakukan terminasi segera

40
FOLLOW UP DI VK
Jumat, 06/01/2017, jam 02.00 WIB
S : Nyeri kepala
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 150/110 mmHg Ikterik : -/-
HR : 100 x/menit Dyspnoe: -
RR : 22 x/menit Sianosis : -
T : 36,5 C Oedem : -
Status Lokalisata
Abdomen : Membesar simetris
TFU : 1/2 antara prosesus xiphoideus umbilikus
DJJ : 143 x/i
Gerak janin : (+)
HIS : (-) belum inpartu
BAK : (+) via kateter
BAB : (-)
A : Preeklampsia berat + SG + KDR (33-34 minggu) + JT + PK + JH + belum
inpartu + Previous SC 1x
P:
- O2 2-4 l/menit
- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc14 gtt/iselama 48 jam sampai tanggal
9/01/2017 jam 22.30 WIB
- Nifedipine Tab 3x10 mg bila TD 180/110 mmHg berikan nifedipine Tab
10 gr / jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
- Inj. Dexamethasone 6 mg/12 jam
Rencana :
- Pantau vital sign, tanda-tanda maternal distress dan fetal distress
- Rawat ekspektatif di VK
- Bila dijumpai tanda-tanda fetal distress dan maternal distress dilakukan
terminasi segera

41
Sabtu, 07/01/2017, jam 07.00 WIB
S :-
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 140/100 mmHg Ikterik : -/-
HR : 96 x/menit Dyspnoe :-
RR : 20 x/menit Sianosis :-
T : 36,2 C Oedem :-
Status Lokalisata
Abdomen : Membesar asimetris
TFU : 1/2 antara prosesus xiphoideus umbilikus
DJJ : 141 x/i
Gerak janin : (+)
HIS : (-) belum inpartu
BAK : (+) via kateter
BAB : (+)
A : Preeklampsia berat + SG + KDR (33-34 minggu) + JT + PK + JH + belum
inpartu + Previous SC 1x
P:
- O2 2-4 l/menit
- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc14 gtt/iselama 48 jam
- Nifedipine Tab 3x10 mg bila TD 180/110 mmHg berikan nifedipine Tab
10 gr / jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
- Inj. Dexamethasone 6 mg/12 jam
Rencana :
- Pantau vital sign, HIS, DJJ tanda-tanda maternal distress dan fetal distress
- Rawat ekspektatif di VK
- Bila dijumpai tanda-tanda fetal distress dan maternal distress dilakukan
terminasi segera

42
Sabtu, 07/01/2017, jam 14.00 WIB
S :-
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 120/100 mmHg Ikterik : -/-
HR : 86 x/menit Dyspnoe :-
RR : 22 x/menit Sianosis :-
T : 36,5 C Oedem :-
Status Lokalisata
Abdomen : Membesar asimetris
TFU : 1/2 antara prosesus xiphoideus umbilikus
DJJ : 140 x/i
Gerak janin : (+)
HIS : (-) belum inpartu
BAK : (+) via kateter
BAB : (+)
A : Preeklampsia berat + SG + KDR (33-34 minggu) + JT + PK + JH + belum
inpartu + Previous SC 1x
P:
- O2 2-4 l/menit
- IVFD RL + MgSO4 40% 30cc14 gtt/i
- Nifedipine Tab 3x10 mg bila TD 180/110 mmHg berikan nifedipine Tab
10 gr / jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
- Inj. Dexamethasone 6 mg/12 jam
Rencana :
- Rawat ekspektatif
- Awasi vital sign, HIS, DJJ
- Jika terjadi tanda-tanda maternal distress dan fetal distress segera terminasi
kehamilan.

43
Minggu, 08/01/2017, jam 07.00 WIB
S :-
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 120/90 mmHg Ikterik : -/-
HR : 84 x/menit Dyspnoe :-
RR : 22 x/menit Sianosis :-
T : 36,5 C Oedem :-
Status Lokalisata
Abdomen : Membesar asimetris
TFU : 1/2 antara prosesus xiphoideus umbilikus
DJJ : 136 x/i
Gerak janin : (+)
HIS : (-) belum inpartu
BAK : (+) via kateter
BAB : (-)
A : Preeklampsia berat + SG + KDR (33-34 minggu) + JT + PK + JH + belum
inpartu + Previous SC 1x
P:
- IVFD RL 20 gtt/i (MgSO4 : aff)
- Nifedipine Tab 3x10 mg bila TD 180/110 mmHg berikan nifedipine Tab
10 gr / jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
- Inj. Dexamethasone 6 mg/12 jam
Rencana :
- Aff IVFD RL dan aff kateter
- Rawat ekspektatif
- Awasi vital sign, HIS, DJJ
- Terjadi tanda-tanda maternal distress dan fetal distress segera terminasi
kehamilan.

44
Senin, 09/01/2017, jam 07.00 WIB
S :-
O : Sensorium : Compos Mentis Anemis : -/-
TD : 120/80 mmHg Ikterik : -/-
HR : 84 x/menit Dyspnoe :-
RR : 22 x/menit Sianosis :-
T : 36,5 C Oedem :-
Status Lokalisata
Abdomen : Membesar asimetris
TFU : 1/2 antara prosesus xiphoideus umbilikus
DJJ : 14 x/i
Gerak janin : (+)
HIS : (-) belum inpartu
BAK : (+)
BAB : (-)
A : Preeklampsia berat + SG + KDR (33-34 minggu) + JT + PK + JH + belum
inpartu + Previous SC 1x
P:
- Nifedipine Tab 3x10 mg bila TD 180/110 mmHg berikan nifedipine Tab
10 gr / jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
- Inj. Dexamethasone 6 mg/12 jam
Rencana :
- Pulang atas permintaan sendiri

45
Jumat, 13/01/2017, jam 07.00 WIB
Ny. A, 30 tahun, G2P1A0, Islam, Jawa, IRT, SMP, i/d Tn. M, 37 tahun,
Islam, Jawa, Wiraswasta, SMP. Pasien merupakan rujukan dari Bidan dengan
keluhan :
Keluhan utama : Perut mules mau melahirkan
Telaah : Hal ini dirasakan sejak tadi malam (setelah magrib) . Riwayat
darah tinggi di luar kehamilan (-). Riwayat darah tinggi pada
kehamilan sebelumnya (+), riwayat pandangan mata kabur (-),
riwayat nyeri kepala (+), riwayat nyeri ulu hati (-), riwayat
kejang (-), riwayat mules-mules mau melahirkan (+), riwayat
keluar lendir bercampur darah (+), riwayat keluar air dari
kemaluan (-), mual (-), muntah (-), BAB (+), BAK (+) normal.
RPO :-
RPT :-

Perdarahan Ante Partum:

Kapan mulai : (-)
Banyaknya : (-)
Rasa nyeri : (-)
Perdarahan ke : (-)
Darah beku : (-)
Trauma : (-)

Tanda-tanda Keracunan Hamil:

Edema : (-)
Pening : (+)
Mual : (-)
Muntah : (-)
Nyeri ulu hati : (-)
Vertigo : (-)
Gangguan visus : (-)

46
Kejang-kejang : (-)
Coma : (-)
Ikterus : (-)

Hasil Pemeriksaan Umum:

Berat Badan : 56 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Keadaan Gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tenang/Gelisah : Tenang
Cor : Bunyi Jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)
Nadi : 100 x/i
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Suhu : 36,70 C
Pernapasan : 20 x/i
Anemi : (-/-)
Ikterus : (-/-)
Edema : (-)
Cyanosis : (-)
Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)
THT : Dalam batas normal
Dyspneu : (-)
Refleks : Dalam batas normal

Status Lokalisata
Abdomen : Membesar asimetris
Tinggi Fundus Uteri : 1/2 antara prosesus xiphoideus - umbilikus
Leopold I : 1/2 antara prosesus xiphoideus - umbilikus
Leopold II : Bagian punggung janin sebelah kiri, DJJ : 134 x/menit
Leopold III : Bagian terbawah janin adalah kepala
Leopold IV : 5/5

47
Ring V. Bandl : (-)
D.J.J : 134 x/menit (reguler)
Formula Johnson : (24 cm 13) x155
Taksiran BB Janin : 1705 gram
Osborn : (-)
HIS : (+)

X-Ray Pelvimetri
Conjugata Vera : Tidak dilakukan pemeriksaan
Conjugata Transversa : Tidak dilakukan pemeriksaan
Conjugata Oblique : Tidak dilakukan pemeriksaan

Rontgen Foto/Sinar Tembus

Thorax : Cor/Pulmo Dalam Batas Normal
Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksan Dalam
Vaginal Toucher : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
3. Tes Urine : -
4. USG-TAS (13 Januari 2017, pukul 07.00 WIB)
Janin Tunggal, Presentasi Kepala, Janin Hidup
Fetal Movement (FM) : (+)
Fetal Heart Rate (FHR) : (+) 138x/i
Biparietal Diameter (BPD) : 83,8 mm
Abdominal Circumference (AC) : 281,6 mm
Femur Lenght (FL) : 63,5 mm
Placenta : Fundal
Air Ketuban : Cukup
Kesan : IUP (33-34 minggu) + JT + PK + JH

48
 Hasil Laboratorium (13 Januari 2017, Pukul 07.00 WIB)

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan

HEMATOLOGI
Hemoglobin (HGB) 13.2 g% 12-16
Eritosit 4.4 juta/L 3,9-5,6
Leukosit (WBC) 10.400 x 103/mm3 4,011,0 x103
Hematokrit 38.4 % 3647 %
Trombosit (PLT) 327 x 103 150450 x 103
Indeks Eritrosit
MCV 88.2 80-96 fl
MCH 30.2 27-31 pg
MCHC 34.3 30-34 %
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 2 1-3 %
Basofil 0 0-1 %

N. Stab 0 2-6 %

N. Seg 74 53-75 %

Limfosit 19 20-45 %

Monosit 5 4-8 %

Glukosa Darah sewaktu 125 <140 mg/dl

Fungsi Hati
Bilirubin total 0.47 0.3-1 mg/dl
Bilirubin direk 0.14 <0.25 mg/dl
Alkali phosphat 35 15-70 U/l
AST (SGOT) 18 <40 U/l
ALT (SGPT) 11 <40 U/l
Fungsi Ginjal
Ureum 21 20-40 mg/dl
Kreatinin 0.57 0.6-1.1 mg/dl

49
DIAGNOSIS
Preeklampsia + SG + KDR (34 - 35 minggu) + PK + JT + JH + Previous SC
1x

Advice :
- O2 2-4 l/menit
- Nifedipine tab 3x10 mg, bila TD 180/110 mmHg berikan nifedipine
Tab 10 gr/ 1/2 jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
- Inj. Dexamethasone 6 mg/12 jam

Rencana :
- Rawat ekspektatif
- Awasi vital sign, HIS, DJJ per jam
- Terjadi tanda-tanda maternal distress dan fetal distress segera terminasi
kehamilan
- Lapor dr. A. Kwailid Sp.OG mengenai keadaan pasien

50
Persiapan operasi :
Rencana Operasi SC cito pada tanggal 13-01-2017 jam 08.00 WIB
SIO (Surat Izin Operasi) dan Informed Consent
IVFD RL 20 gtt/menit + Abocate 18 + Threeway
Buat resep obat ketorolac, ondansentron, ranitidin untuk premedikasi
Pemasangan kateter
Konsul anastesi
Awasi Vital Sign
Hasil lab awal terlampir
Personal & Oral Hygiene
Berdoa
Laporan Supervisor dr. A. Kwailid, Sp.OG

V. RENCANA TINDAKAN
Rencana CITO Operasi Sectio Caesaria a/i Preeklampsia + Previous SC 1x
pada tanggal 13 Januari 2017 pukul 08.00 WIB.
Laporan Supervisor dr. A. Kwailid, Sp.OG

VI. LAPORAN OPERASI SECTIO CAESARIA

Operator : dr. A. Kwailid, Sp.OG
Tanggal : 13/01/2017
Jam : 08.00 WIB
Langkah-langkah Operasi :
1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik.
2. Dibawah anastesi spinal, dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada
dinding abdomen, ditutup dengan doek steril daerah lapangan operasi.
3. Dilakukan insisi pfannensteil mulai dari cutis, subkutis (10 cm) fascia
digunting ke kanan dan ke kiri. Otot dikuakkan secara tumpul, peritoneum
digunting ke atas dan ke bawah.
4. Dipasang hackblass tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan,
identifikasi SBR, plica digunting, dinding uterus diinsisi sampai menembus

51
 endometrium, ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan,
dengan menarik kedua kaki, lahir bayi laki-laki, BB 1700 gr, PBL 36 cm, AS:
4/5, anus (+), tali pusat di klem dan digunting diantaranya.
5. Plasenta lahir secara spontan, kesan plasenta lengkap. Cavum uteri
dibersihkan kemudian dilakukan penjahitan uterus dengan teknik fisure of
right.
6. Dilakukan pembersihan cavum abdomen, dilakukan penjahitan, otot abdomen,
facia hingga subcutis dan cutis.
7. Luka operasi ditutup dengan verban, dilakukan evaluasi perdarahan tidak
ada perdarahan.
8. Keadaan post operasi baik (stabil).
9. Selanjutnya pasien difollow up selama 2 jam di recovery room.

Intruksi Post Operasi

Awasi kesadaran, vital sign dan tanda-tanda perdarahan selama 2 jam di ruang
recovery room.
Terapi : IVFD RL + Oksitosin 10-10-5-5 IV 20 gtt/i
Inj. Ditranex 500 mg/8 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

15 menit pertama (Jam : 10.00 WIB)

Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/100 mmHg
HR : 70 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,7 oC
TFU : 2 jari bawah pusat
Perdarahan : (+)
Kontraksi Uterus : (+) kuat

52
 15 menit kedua (Jam : 10.15 WIB)
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/100 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 18 x/i
T : 36,7 oC
TFU : 2 jari bawah pusat
Perdarahan : (+)
Kontraksi Uterus : (+) kuat
15 menit ketiga (Jam : 10.30 WIB)
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 135/100 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,7 oC
TFU : 2 jari bawah pusat
Perdarahan : (+)
Kontraksi Uterus : (+) kuat
15 menit keempat (Jam : 10.45 WIB)
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 135/90 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 23 x/i
T : 36,1 oC
TFU : 2 jari bawah pusat
Perdarahan : (+)
Kontraksi Uterus : (+) kuat

53
 30 menit pertama (Jam : 11.15 WIB)
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
HR : 90 x/i
RR : 22 x/i
T : 36,2 oC
TFU : 2 jari bawah pusat
Perdarahan : (+)
Kontraksi Uterus : (+) kuat
30 menit kedua (Jam : 11.45 WIB)
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 135/100 mmHg
HR : 76 x/i
RR : 20 x/i
T : 36,2 oC
TFU : 2 jari bawah pusat
Perdarahan : (+)
Kontraksi Uterus : (+) kuat

Diagnosa Post Operasi : Post SC a/i Preeklampsia + Previous SC 1x

Setelah 2 jam di ruang recovery room maka pasien di bawa ke ruang fitrah.
Rencana : Cek darah rutin 2 jam post operasi.

54
 Hasil Laboratorium Darah Lengkap Pasca Operasi

Nama : Ny. A
Umur : 25 tahun
Tanggal : 13/01/2017
Jam : 14.00 WIB

Hematologi
Darah rutin Nilai Nilai Rujukan Satuan
Hemoglobin 16.7 12 16g/dl
Hitung eritrosit 5 3,9 - 5,6 10*6/l
Hitung leukosit 11.000 4,000- 11,000/l
Hematokrit 48 36-47 %
Hitung trombosit 305,000 150,000-450,000/l
Index eritrosit
MCV 90.7 80 96 fL
MCH 28.5 27 31 pg
MCHC 31.5 30 34 %
Hitung Jenis Leukosit
Eosinofil 2 1-3 %
Basofil 0 0-1 %
N. Stab 0 2-6 %
N. Seg 74 53-75 %
Limfosit 15 20-45 %
Monosit 4 4-8 %
LED - 0-20 mm/jam
Elektrolit
Natrium (Na) 143 35-155 mEq/L
Kalium (K) 3 3,5-5,5 mEq/L
Chlorida (Cl) 104 98-106 mEq/L

55
 Follow Up Post Operasi di Ruangan Fitrah

Jumat, 13-01-2017
Jam : 12.00 WIB
S : Nyeri bekas operasi
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/100 mmHg
Nadi : 86 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36,5 C
Status Lokalisata
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal
TFU : 2 jari bawah umbilikus, kontraksi kuat
P/V : (-), Lochia rubra (+)
L/O : Tertutup verban, kesan : kering
BAB : (-), Flatus : (+)
BAK : (+) via kateter, 50 cc/jam, kuning jernih
A : Post SC a/i Preeklampsia + Previous SC 1x + NH1
P : - IVFD RL+oksitosin 10-1020 gtt/i
- Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
- Inj. Ditranex 500 mg/8 jam
- Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
- Nifedipine Tab 3x10 mg, jika TD 180/110 mmHg beri nifedipine 10 mg/
jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
Rencana : Awasi vital sign, perdarahan pervaginam, kontraksi uterus

56
Sabtu, 14 -01-2017
Jam : 06.30 WIB
S :-
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,5 C
Status Lokalisata
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) normal
TFU : 2 jari bawah umbilikus, kontraksi kuat
P/V : (-), Lochia rubra (+)
L/O : Tertutup verban, kesan : kering
BAB : (-)
BAK : (+) via kateter, 60 cc/jam, kuning jernih
Flatus : (+)
A : Post SC a/i Preeklampsia + Previous SC 1x + NH2
P : IVFD RL + oksitosin 10-10IV20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ditranex 500 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Nifedipine Tab 3x10 mg, jika TD 180/110 mmHg beri nifedipine 10 mg/
jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
Rencana : Awasi vital sign, perdarahan pervaginam, kontraksi uterus

57
Minggu, 15-01-2017
Jam : 06.00 WIB
S :-
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,3 C
Status Lokalisata
Abd :Soepel, peristaltik (+) N
TFU : 2 jari bawah umbilikus, kontraksi kuat
P/V : (-), Lochia rubra (+)
L/O : tertutup verban, kesan : kering
BAB : (+)
BAK : (+) via kateter, 40 cc/ jam, kuning jernih
Flatus : (+)
A : Post SC a/i Preeklampsia + Previous SC 1x + NH3

P : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Nifedipine Tab 3x10 mg, jika TD 180/110 mmHg beri nifedipine 10 mg/
jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
Rencana : mobilisasi

58
Senin, 16-01-2017
Jam : 06.00 WIB
S :-
O : Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 37,2 C
Status Lokalisata
Abd :Soepel, peristaltik (+) N
TFU : 2 jari bawah umbilikus, kontraksi kuat
P/V : (-), Lochia rubra (+)
L/O : tertutup verban, kesan : kering
BAB : (+)
BAK : (+) via kateter, 90 cc/ jam, kuning jernih
Flatus : (+)
A : Post SC a/i Preeklampsia + Previous SC 1x + NH3

P : IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cefotaxime 1 gr/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Nifedipine Tab 3x10 mg, jika TD 180/110 mmHg beri nifedipine 10 mg/
jam sampai dosis maksimal 120 mg/24 jam
Rencana :
- Aff Infus
- Aff Kateter
- PBJ

59
60