FORMAT VERIFIKASI/VISITASI BIDIKMISI

JALUR PENDAFTARAN : SNMPTN/SBMPTN

1. Nama Lengkap :________________________________________________________________________________

2. No. Pendaftaran Bidikmisi : ________________________________________________________________________________
3. Fakultas : ________________________________________________________________________________
4. No. BPJS/Askes Lainnya : ________________________________________________________________________________
5. Email : ________________________________________________________________________________
6. No. HP Aktif : ________________________________________________________________________________
7. Golongan Darah : ________________________________________________________________________________
8. Asal Daerah : ________________________________________________________________________________
9. Provinsi : ________________________________________________________________________________
10. Status Orang Tua : ________________________________________________________________________________
Ayah : a. Ada b. Almarhum
Ibu : a. Ada b. Almarhumah
11. Pekerjaan Orang Tua/wali
Bapak : 0 = Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang sayuran, 3=Pedagang asongan, 4=Buruh tani, 5=Buruh non tani,
6=PNS/ABRI/Polisi, 7=tukang ojek, 8=tukang cukur, 9=calo, 10=pensiunan, 11=guru non PNS, 12=satpam, 13=Sopir
pribadi, Lainnya sebutkan..
Ibu : 0=Tidak bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani, 4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=pensiunan,
7=Guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan
12. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4= SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1, 8=S2, 9=S3
13. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4= SMP/sederajat,
5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1, 8=S2, 9=S3
14. No. HP Bapak : ________________________________________________________________________________
15. No. HP Ibu : ________________________________________________________________________________
16. No. HP teman dekat : ________________________________________________________________________________
17. Alamat Lengkap Rumah (KTP/KK) : ________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_
________________________________________________________________________________
_
18. Penghasilan keluarga perbulan (penghasilan kotor) :
- Bapak :Rp. ____________________________________________________________________________
- Ibu :Rp. ____________________________________________________________________________
- Saudara :Rp. ____________________________________________________________________________
- Lainnya (wali, nenek, kakek) :Rp. ____________________________________________________________________________
19. Rencana Pengeluaran Per Bulan :
Makan :Rp._________________________________________________________________________________________
Print :Rp. _________________________________________________________________________________________
Foto :Rp. _________________________________________________________________________________________
Transport :Rp. _________________________________________________________________________________________
Pulsa :Rp. _________________________________________________________________________________________
Kontrakan :Rp. _________________________________________________________________________________________
20. Rencana Transportasi saat di Kampus : a. Jalan Kaki, b. Angkot, c. Motor d. Mobil Pribadi
21. Besar Keluarga : ........... Orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar)
22. Anak ke ............... daribersaudara

23. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara..orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f.
Lainnya.

24. Luas Rumah :

25. Luas Tanah :

26. Apakah Anda seorang perokok : a. Ya b. Tidak

Jika Ya, sejak kapan anda pertama kali merokok?

27. Riwayat Penyakit yang pernah dialami :.

28. Rencana Pengiriman uang bulanan dari keluarga :Rp. /bulan
29. Ada Anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak ada
30. Kemampuan berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak Mampu
31. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya b. Tidak
32. Jika tidak diterima di beasiswa ini, dari mana sumber pendanaan anda untuk membiayai kuliah :
.
33. Tabel Daftar Tanggungan Keluarga

Keluarga Nama Hubungan dalam keluarga L/P Umur

Ayah
Ibu
Anak 1
Anak 2
Anak 3
Anak 4
Anak 5
Kakek
Nenek
Saudara
.

BANTUAN YANG PERNAH DITERIMA KELUARGA DAN PENDAFTAR

Bantuan yang Diterima Ya Tidak

1. Beras Miskin (Raskin)

2. Askeskin/Jamkesmas/BPJS

3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)

4. Program keluarga harapan

5. Beasiswa ketika SMA

6. Bantuan Lain dari Pemda

(beasiswa dll).
No Pertanyaan Keterangan Jawaban
1 Kepemilikan Rumah 1. Sendiri
2. Saudara
3. Kontrak
4. Wali
5. Nenek/Kakek
6. Menumpang
2 Dinding Rumah 1. Bilik/kayu
 2. Setengah tembok
3. Tembok
4. Seng
5. Lainnya..
3 Atap rumah 1. Rumbia/daun kelapa kering
2. Seng
3. Genteng
4. Lainnya.
4 Lantai rumah 1. Tanah
2. Kayu
3. Plester semen
4. Keramik
5. Lainnya..
5 Ada berapa ruangan di Jumlah :
rumah Rincian : ..
6 Sumber air untuk minum 1. Sungai
2. Sumur/mata air
3. PAM
4. Isi ulang
5. Lainnya..
7 Sumber air untuk mandi, 1. Sungai
cuci 2. Sumur/mata air
3. PAM
4. Isi ulang
5. Lainnya..
8 Tempat mandi dan 1. Sungai
mencuci 2. Pancuran
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..
9 Tempat BAB 1. Kebun
2. Di Sungai/empang
3. WC umum
4. WC sendiri
5. Lainnya..
10 Daya Listrik ..Wat Rp.

PEMILIKAN ASET

Kondisi
Tidak Jumlah/
No Jenis Aset Ada Merk/Type 1. Rusak Status
Ada Luas
2. Baik
1 Kenderaan
1. Sepeda
2. Becak
 3. Motor (Jika ada
sebutkan keluaran tahun)
4. Mobil
2 Elektronik
1. TV (Ukuran)
2. Kulkas
3. VCD/DVD Player
4. Rice Cooker
5. Mesin Cuci
6. AC
7. HP
8. Notebook
9. Komputer
10. Ipad
11. Iphone
12. Tablet
13. Kamera
Pertanian, Perikanan,
3
dan
Ternak
1. Sawah
2. Ladang/kebun
3. Tambak
4. Kolam (Ikan)
5. Empang (Ikan)
6. Sapi
7. Domba/Kambing

DESKRIPSI RUMAH

1. Rumah Tampak Depan

2. Rumah Tampak Dalam

3. Ruang Tamu
4. Kamar Tidur

5. Dapur
 6. Kamar Mandi

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DARI RUMAH ASAL MENUJU UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Jenis
No Dari (Asal) Tujuan Biaya Ket
Transportasi
 TOTAL

HASIL VERIFIKASI/VISITASI

Semua informasi yang saya berikan benar. Jika ada informasi yang tidak sesuai dengan kondisi sebenarnya, saya
bersedia di berikan sanksi dikeluarkan dari beasiswa/bantuan biaya pendidikan dan biaya hidup yang sudah saya
terima dan tidak akan mendapat beasiswa lagi

Mengetahui,

Orang Tua/Wali Tertanda

(..) ()