BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hyaline Membrane Disease (HMD), juga dikenal sebagai respiratory distress
syndrome (RDS), adalah penyebab tersering dari gagal nafas pada bayi prematur,
khususnya yang lahir pada usia kehamilan 32 minggu. (4)
Hyaline Membrane Disease merupakan salah satu penyebab kematian pada
bayi baru lahir. Kurang lebih 30 % dari semua kematian pada neonatus
disebabkan oleh HMD atau komplikasinya. (9)
HMD disebut juga Sindroma Gawat Nafas (SGP) tipe 1, yaitu gawat napas
pada bayi kurang bulan yang terjadi segera atau beberapa saat setelah lahir,
ditandai adanya kesukaran bernafas, (pernafasan cuping hidung, tipe pernapasan
dispnea / takipnea, retraksi dada, dan sianosis) yang menetap atau menjadi
progresif dalam 48 96 jam pertama kehidupan dan pada pemeriksaan radiologis
ditemukan pola retikulogranuler yang uniform dan air bronchogram. (2)
Pengenalan surfaktan eksogen sebagai pencegahan dan terapi telah merubah
keadaan klinik dari penyakit dan menurunkan morbiditas dan mortalitas dari
penyakit. (4)
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
HMD disebut juga respiratory distress syndrome (RDS) atau Sindroma
Gawat Nafas (SGP) tipe 1, yaitu gawat napas pada bayi kurang bulan yang terjadi
segera atau beberapa saat setelah lahir, ditandai adanya kesukaran bernafas,
(pernafasan cuping hidung, grunting, tipe pernapasan dispnea / takipnea, retraksi
dada, dan sianosis) yang menetap atau menjadi progresif dalam 48 96 jam
pertama kehidupan. Penyebabnya adalah kurangnya surfaktan. Gagal nafas dapat
didiagnosa dengan analisis gas darah. Edema sering didapatkan pada hari ke-2,
disebabkan oleh retensi cairan dan kebocoran kapiler. Diagnosa dapat
dikonfirmasi dengan foto rontgen. Pada pemeriksaan radiologist ditemukan pola
retikulogranuler yang uniform, gambaran ground glass appearance dan air
bronchogram. Namun gambaran ini bukan patognomonik RDS. (2),(5)

2.2. Insidensi
Hyaline Membrane Disease merupakan salah satu penyebab kematian
pada bayi baru lahir. Di US, RDS terjadi pada sekitar 40.000 bayi per tahun.
Kurang lebih 30 % dari semua kematian pada neonatus disebabkan oleh HMD
atau komplikasinya. (9),(8)
HMD pada bayi prematur bersifat primer, insidensinya berbanding terbalik
dengan umur kehamilan dan berat lahir. Insidensinya sebesar 60-80% pada bayi
kurang dari 28 minggu, 15-30% pada bayi 32-36 minggu, 5% pada bayi kurang
dari 37 minggu, dan sangat jarang terjadi pada bayi matur. (9)
Frekuensinya meningkat pada ibu yang diabetes, kelahiran sebelum usia
kehamilan 37 minggu, kehamilan dengan lebih dari 1 fetus, kelahiran dengan
operasi caesar, kelahiran yang dipercepat, asfiksia, stress dingin, dan riwayat bayi
terdahulu mengalami HMD. (9)
Pada ibu diabetes, terjadi penurunan kadar protein surfaktan, yang
menyebabkan terjadinya disfungsi surfaktan. Selain itu dapat juga disebabkan
pecahnya ketuban untuk waktu yang lama serta hal-hal yang menimbulkan stress
pada fetus seperti ibu dengan hipertensi / drug abuse, atau adanya infeksi
kongenital kronik. (4)
Insiden tertinggi didapatkan pada bayi prematur laki-laki atau bayi kulit
putih. (9) Pada laki-laki, androgen menunda terjadinya maturasi paru dengan
menurunkan produksi surfaktan oleh sel pneumosit tipe II. (4)
Insidensinya berkurang pada pemberian steroid / thyrotropin releasing
hormon pada ibu. (4)

2.3. Etiologi dan Patofisiologi

2.3.1 Pembentukan Paru dan Surfaktan
Pembentukan paru dimulai pada kehamilan 3 - 4 minggu dengan
terbentuknya trakea dari esofagus. Pada 24 minggu terbentuk rongga udara yang
terminal termasuk epitel dan kapiler, serta diferensiasi pneumosit tipe I dan II.
Sejak saat ini pertukaran gas dapat terjadi namun jarak antara kapiler dan rongga
udara masih 2 -3 kali lebih lebar dibanding pada dewasa. Setelah 30 minggu
terjadi pembentukan bronkiolus terminal, dengan pembentukan alveoli sejak 32
34 minggu. (4)
Surfaktan muncul pada paru-paru janin mulai usia kehamilan 20 minggu
tapi belum mencapai permukaan paru. Muncul pada cairan amnion antara 28-32
minggu. Level yang matur baru muncul setelah 35 minggu kehamilan. (9)
Surfaktan mengurangi tegangan permukaan pada rongga alveoli,
memfasilitasi ekspansi paru dan mencegah kolapsnya alveoli selama ekspirasi.
Selain itu dapat pula mencegah edema paru serta berperan pada sistem pertahanan
terhadap infeksi. (4),(9)
Komponen utama surfaktan adalah Dipalmitylphosphatidylcholine
(lecithin) 80 %, phosphatidylglycerol 7 %, phosphatidylethanolamine 3 %,
apoprotein (surfactant protein A, B, C, D) dan cholesterol. Dengan bertambahnya
usia kehamilan, bertambah pula produksi fosfolipid dan penyimpanannya pada sel
alveolar tipe II.(9) Protein merupakan 10 % dari surfaktan., fungsinya adalah
memfasilitasi pembentukan film fosfolipid pada perbatasan udara-cairan di
alveolus, dan ikut serta dalam proses perombakan surfaktan. (4),(13)

2.3.2. Etiologi HMD

Kegagalan mengembangkan functional residual capacity (FRC) dan
kecenderungan dari paru yang terkena untuk mengalami atelektasis berhubungan
dengan tingginya tegangan permukaan dan absennya phosphatydilglycerol,
phosphatydilinositol, phosphatydilserin, phosphatydilethanolamine dan
sphingomyelin. (4)
Pembentukan surfaktan dipengaruhi pH normal, suhu dan perfusi.
Asfiksia, hipoksemia, dan iskemia pulmonal; yang terjadi akibat hipovolemia,
hipotensi dan stress dingin; menghambat pembentukan surfaktan. Epitel yang
melapisi paru-paru juga dapat rusak akibat konsentrasi oksigen yang tinggi dan
efek pengaturan respirasi, mengakibatkan semakin berkurangnya surfaktan. (9)

2.3.3 Patofisiologi HMD

Imaturitas paru secara anatomis dan dinding dada yang belum berkembang
dengan baik mengganggu pertukaran gas yang adekuat. Pembersihan cairan paru
yang tidak efisien karena jaringan interstitial paru imatur bekerja seperti spons.
Edema interstitial terjadi sebagai resultan dari meningkatnya permeabilitas
membran kapiler alveoli sehingga cairan dan protein masuk ke rongga laveoli
yang kemudian mengganggu fungsi paru-paru. Selain itu pada neonatus pusat
respirasi belum berkembang sempurna disertai otot respirasi yang masih lemah.
(13)
Alveoli yang mengalami atelektasis, pembentukan membran hialin, dan
edema interstitial mengurangi compliance paru-paru; dibutuhkan tekanan yang
lebih tinggi untuk mengembangkan saluran udara dan alveoli kecil. Dinding dada
bagian bawah tertarik karena diafragma turun dan tekanan intratorakal menjadi
negatif, membatasi jumlah tekanan intratorakal yang dapat diproduksi. Semua hal
tersebut menyebabkan kecenderungan terjadinya atelektasis. Dinding dada bayi
prematur yang memiliki compliance tinggi memberikan tahanan rendah
dibandingkan bayi matur, berlawanan dengan kecenderungan alami dari paru-paru
untuk kolaps. Pada akhir respirasi volume toraks dan paru-paru mencapai volume
residu, cencerung mengalami atelektasis. (9)
Kurangnya pembentukan atau pelepasan surfaktan, bersama dengan unit
respirasi yang kecil dan berkurangnya compliance dinding dada, menimbulkan
atelektasis, menyebabkan alveoli memperoleh perfusi namun tidak memperoleh
ventilasi, yang menimbulkan hipoksia. Berkurangnya compliance paru, tidal
volume yang kecil, bertambahnya ruang mati fisiologis, bertambahnya usaha
bernafas, dan tidak cukupnya ventilasi alveoli menimbulkan hipercarbia.
Kombinasi hiperkarbia, hipoksia, dan asidosis menimbulkan vasokonstriksi arteri
pulmonal dan meningkatnkan pirau dari kanan ke kiri melalui foramen ovale,
ductus arteriosus, dan melalui paru sendiri. Aliran darah paru berkurang, dan jejas
iskemik pada sel yang memproduksi surfaktan dan bantalan vaskuler
menyebabkan efusi materi protein ke rongga alveoli. (9)
Pada bayi imatur, selain defisiensi surfaktan, dinding dada compliant, otot
nafas lemah dapat menyebabkan kolaps alveolar. Hal ini menurunkan
keseimbangan ventilasi dan perfusi, lalu terjadi pirau di paru dengan hipoksemia
arteri progresif yang dapat menimbulkan asidosis metabolik. Hipoksemia dan
asidosis menimbulkan vasokonstriksi pembuluh darah paru dan penurunan aliran
darah paru. Kapasitas sel pnuemosit tipe II untuk memproduksi surfaktan turun.
Hipertensi paru yang menyebabkan pirau kanan ke kiri melalui foramen ovale dan
duktus arteriosus memperburuk hipoksemia. (4)
Aliran darah paru yang awalnya menurun dapat meningkat karena
berkurangnya resistensi vaskuler paru dan PDA. Sebagai tambahan dari
peningkatan permeabilitas vaskuler, aliran darah paru meningkat karena
akumulasi cairan dan protein di interstitial dan rongga alveolar. Protein pada
rongga alveolar dapat menginaktivasi surfaktan. (4)
Berkurangnya functional residual capacity (FRC) dan penurunan
compliance paru merupakan karakteristik HMD. Beberapa alveoli kolaps karena
defisiensi surfaktan, sementara beberapa terisi cairan, menimbulkan penurunan
FRC. Sebagai respon, bayi premature mengalami grunting yang memperpanjang
ekspirasi dan mencegah FRC semakin berkurang.

2.4. Patologi
Paru nampak merah keunguan dengan konsistensi menyerupai liver.
Secara mikroskopis, terdapat atelektasis luas. Beberapa ductus alveolaris, alveoli
dan bronchiolus respiratorius dilapisi mebran kemerahan homogen atau granuler.
Debris amnion, perdarahan intraalveolar, dan emfisema interstitial dapat
ditemukan bila penderita telah mendapat ventilasi dengan positive end expiratory
pressure (PEEP). Karakteristik HMD jarang ditemukan pada penderita yang
meninggal kurang dari 6-8 hari sesudah lahir. (9)
Membran hyalin tidak didapatkan pada bayi dengan RDS yang meninggal
Ditandai dengan alveoli yang kolaps berselang-seling dengan alveoli yang
mengalami hiperaerasi, kongesti vaskuler, dan membran hyalin (fibrin, debris sel,
eritrosit, netrofil dan makrofag). Membran hyalin terlihat sebagai materi yang
eosinifil dan amorf, membatasi atau mengisi rongga alveolar dan menghambat
pertukaran gas.

2.5. Manifestasi klinik

Tanda dari HMD biasanya muncul beberapa menit sesudah lahir, namun
biasanya baru diketahui beberapa jam kemudian di mana pernafasan menjadi
cepat dan dangkal (60 x / menit).Bila didapatkan onset takipnea yang terlambat
harus dipikirkan penyakit lain.
Beberapa pasien membutuhkan resusitasi saat lahir akibat asfiksia
intrapartum atau distres pernafasan awal yang berat (bila berat badan lahir (9)
Biasanya ditemukan takipnea, grunting, retraksi intercostal dan subcostal,
dan pernafasan cuping hidung. Sianosis meningkat, yang biasanya tidak responsif
terhadap oksigen. Suara nafas dapat normal atau hilang dengan kualitas tubular
yang kasar, dan pada inspirasi dalam dapat terdengan ronkhi basah halus,
terutama pada basis paru posterior. Terjadi perburukan yang progresif dari
sianosis dan dyspnea. (9),(4)
 Bila tidak diterapi dengan baik, tekanan darah dan suhu tubuh akan turun,
terjadi peningkatan sianosis, lemah dan pucat, grunting berkurang atau hilang
seiring memburuknya penyakit.apnea dan pernafasan iregular mucul saat bayi
lelah, dan merupakan tanda perlunya intervensi segera. (9)
Dapat juga ditemukan gabungan dengan asidosis metabolik, edema, ileus,
dan oliguria. Tanda asfiksia sekunder dari apnea atau kegagalan respirasi muncul
bila ada progresi yang cepat dari penyakit. Kondisi ini jarang menyebakan
kematian pada bayi dengan kasus berat. Tapi pada kasus ringan, tanda dan gejala
mencapai puncak dalam 3 hari. Setelah periode inisial tersebut, bila tidak timbul
komplikasi, keadaan respirasi mulai membaik. Bayi yang lahir pada 32 33
minggu kehamilan, fungsi paru akan kembali normal dalam 1 minggu kehidupan.
Pada bayi lebih kecil (usia kehamilan 26 28 minggu) biasanya
memerlukan ventilasi mekanik. (4) ,(9)
Perbaikan ditandai dengan diuresis spontan, dan kemampuan oksigenasi
pada kadar oksigen lebih rendah. Kematian jarang terjadi pada 1 hari pertama,
biasanya terjadi pada hari kedua sampai ketujuh, sehubungan dengan adanya
kebocoran udara alveoli (emfisema interstitial, pneumothorax) perdarahan paru
atau intraventrikular. (9)
Kematian dapat terjadi setelah beberapa minggu atau bulan bila terjadi
bronchopulmonary displasia (BPD) pada penderita dengan ventilasi mekanik
(HMD berat). (9)

2.6. Diagnosis
2.6.1. Gejala klinis
Bayi kurang bulan (Dubowitz atau New Ballard Score) disertai adanya
takipneu (>60x/menit), retraksi kostal, sianosis yang menetap atau progresif
setelah 48-72 jam pertama kehidupan, hipotensi, hipotermia, edema perifer,
edema paru, ronki halus inspiratoir. (2)
Manifestasi klinis berupa distress pernafasan dapat dinilai dengan APGAR
score (derajat asfiksia) dan Silverman Score. Bila nilai Silverman score > 7 berarti
ada distress nafas, namun ada juga yang menyatakan bila nilainya > 2 selama > 24
jam. (2),(12)

2.6.2. Gambaran Rontgen

Berdasarkan gambaran rontgen, paru-paru dapat memberikan gambaran
yang karakteristik, tapi bukan patognomonik, meliputi gambaran retikulogranular
halus dari parenkim dan gambaran air bronchogram tampak lebih jelas di lobus
kiri bawah karena superimposisi dengan bayangan jantung. Awalnya gambaran
rontgen normal, gambaran yang tipikal muncul dalam 6-12 hari. (9)
Gambaran rontgen HMD dapat dibagi jadi 4 tingkat (12):
Stage I : gambaran reticulogranular
Stage II : Stage I disertai air bronchogram di luar bayangan jantung
Stage III : Stage II disertai kesukaran menentukan batas jantung.
Stage IV : Stage III disertai kesukaran menentukan batas diafragma dan thymus.
RDS klasik.
Thoraks berbentuk seperti lonceng karena aerasi tidak adekuat ke seluruh bagian
paru. Volume paru berkurang, parenkim paru
menunjukkan pola retikulogranular difus, serta adanya gambaran air bronchogram
sampai ke perifer.
RDS sedang.
Gambaran retikulogranular lebih jelas dan terdistribusi secara uniform. Paru
mengalami hipoaerasi disertai peningkatan air
bronchogram.
RDS berat.
Gambaran opak retikulogranuler pada kedua paru. Air bronchogram nyata,
gambaran jantung sukar dinilai. Terdapat area kistik di paru
kanan, menunjukan alveoli yang berdilatasi atau awal dari pulmonary interstitial
emphysema (PIE).
2.6.3. Laboratorium
Dari pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan Hb, Ht dan gambaran darah
tepi tidak menunjukan tanda-tanda infeksi. Kultur darah tidak terdapat
Streptokokus. Analisis gas darah awalnya dapat ditemukan hipoksemia, dan pada
keadaan lanjut ditemukan hipoksemia progresif, hipercarbia dan asidosis
metabolik yang bervariasi. (9),(2)

2.6.4. Echocardiografi
Echocardiografi dilakukan untuk mendiagnosa PDA dan menentukan arah dan
derajat pirau. Juga berguna untuk mendiagnosa hipertensi pulmonal dan
menyingkirkan kemungkinan adanya kelainan struktural jantung. (8)

2.6.5. Tes kocok (Shake test)

Dari aspirat lambung dapat dilakukan tes kocok. Aspirat lambung diambil melalui
nasogastrik tube pada neonatus <>banyak 0,5 ml. Lalu tambahkan 0,5 ml alkohol
96 %, dicampur di dalam tabung 4 ml, kemudian dikocok selama 15 detik dan
didiamkan selama 15 menit.
Pembacaan :
Neonatus imatur : tidak ada gelembung 60 % resiko terjadi HMD
+1 : gelembung sangat kecil pada meniskus (< 1/3) 20 % resiko terjadi HMD
+2 : gelembung satu derat, > 1/3 permukaan tabung
+3 : gelembung satu deret pada seluruh permukaan dan beberapa gelembung
pada dua deret <>
+4 : gelembung pada dua deret atau lebih pada seluruh permukaan neonatus
matur (2)

2.6.6. Amniosentesis
Berbagai macam tes dapat dilakukan untuk memprediksi kemungkinan
terjadinya HMD, antara lain mengukur konsentrasi lesitin dari cairan amnion
dengan melakukan amniosentesis (pemeriksaan antenatal). Rasio lesitin-
spingomielin (2)
2.6.7. Tes apung paru
Tes apung paru-paru (docimacia pulmonum hydrostatica), dikerjakan
untuk mengetahui apakah bayi yang diperiksa pernah hidup. Untuk melakukan
test ini syaratnya mayat harus segar. (1)
Keluarkan alat-alat dalm rongga mulut, leher dan rongga dada dalam satu
kesatuan, pangkal dari esofagus dan trakhea boleh diikat. Apungkan seluruh alat-
alat tersebut pada bak yang berisi air. Bila terapung, lepaskan organ paru-paru,
baik yang kiri maupun yang kanan. Apungkan kedua organ paru-paru tadi, bila
terapung lanjutkan dengan pemisahan masing-masing lobus, kanan terdapat 5
lobus, kiri 2 lobus. Apungkan semua lobus tersebut, catat mana yang tenggelam,
mana yang terapung. Lobus yang terapung diambil sebagian, yaitu tiap-tiap lobus
5 potong dengan ukuran 5mm x 5mm, dari tempat yang terpisah dan perifer.
Apungkan ke-25 potongan kecil-kecil tersebut. Bila terapung, letakan potongan
tersebut pada 2 karton, dan lakukan penginjakan dengan berat badan, kemudian
dimasukkan kembali ke dalam air. Bila terapung berarti tes apung positif, paru-
paru mengandung udara, bayi tersebut pernah dilahirkan hidup. Bila hanya
sebagian yang terapung, kemungkinan terjadi pernafasan partial, bayi tetap pernah
dilahirkan hidup. (1)

2.7. Diagnosis Banding

2.7.1. Pneumonia neonatal
Dalam diagnosis banding, sepsis akibat Streptococcus grup B kurang bisa
dibedakan dengan HMD. Pada pneumonia yang muncul saat lahir, gambaran
rontgen dada dapat identik dengan HMD, namun ditemukan coccus gram positif
dari aspirat lambung atau trakhea, dan apus buffy coat. Tes urin untuk antigen
streptococcus positif, serta adanya netropenia. (9)

2.7.2 Transient Tachypnea of The Newborn

Takipnea sementara dapat disingkirkan karena gejala klinisnya pendek dan
ringan. (9)
Hiperaerasi adalah ciri khas TTN (kebalikan dari RDS hipoaerasi). Densitas
retikulogranular bilateral akan hilang bilang diberi ventilasi, sementara pada RDS
gambaran opak menetap minimal 3 4 hari.

2.7.3. Sindroma aspirasi mekonium

Terlihat adanya air trapping, gambaran opak noduler kasar difus, serta area
emfisema fokal. Berbeda dengan gambaran opak granuler halus pada RDS. Paru-
paru biasanya hiperaerasi.

2.7.4. Lain-lain
Penyakit jantung sianotik ( anomali total aliran balik vena pulmonal),
sirkulasi fetal yang persisten, sindroma aspirasi, pneumotorax spontan, efusi
pleura, eventrasi diafragma, dan kelainan kongenital seperti malformasi kistik
adenomatoid, limfangiektasi pulmonal, hernia diafragma, atau emfisema lobaris
harus dipertimbangkan, dan untuk membedakannya diperlukan gambaran rontgen.
(9)
Proteinosis alveoli kongenital adalah kelainan familial yang jarang dan
kadang muncul sebagai respiratory distress syndrome (RDS) yang berat dan
mematikan. Perdarahan paru, sepsis. (9)
Hal-hal yang dapat menimbulkan edema paru seperti PDA, obstruction of
pulmonary venous drainage, hypoplastic left heart syndrome, dan edema pulmo
neurogenik, sekunder darimperdarahan intracranial. (8)
Hal-hal yang diasosiasikan dengan hipoaerasi paru seperti sedasi ibu,
hipoksemia berat, hipotermia, kerusakan CNS. Keadan ini tidak menimbulkan
gambaran opak granular bilateral pada rontgen thoraks (berbeda dengan RDS). (8)

2.8. Pencegahan
2.8.1. Mencegah kelahiran prematur
Yang terpenting adalah mencegah prematuritas, seperti menghindari
operasi caesar yang tidak perlu, penganan yang baik dari kehamilan dan
persalinan yang berisiko tinggi, prediksi dan terapi intra uterin dari imaturitas
paru-paru. (9)
Menurut Goldenberg, hal-hal yang dapat meningkatkan resiko terjadinya
kelahiran prematur adalah, ibu yang merokok, abnormalitas ductus Mulerian, ibu
yang bekerja terlalu keras selama kehamilan. Pemberian preparat Fe mencegah
ibu mengalami anemia, hal ini ternyata dapat mengurangi angka kelahiran
prematur. Pada 10 % wanita hamil yang menjalani apus vagina pada kehamilan 24
27 minggu, ditemukan fibronektin yang merupakan penanda terjadinya infeksi.
Infeksi dapat menimbulkan kelahiran yang prematur, oleh karena itu sedang
dilakukan penelitian apakah aman bila ibu hamil dengan infeksi diberikan terapi
metronidazol. (5)
Pada saat menentukan waktu untuk induksi persalinan atau operasi caesar,
perkiraan lingkar kepala fetus dengan USG dan penentuan konsentrasi lecithin
pada cairan amnion dengan rasio lecithin : sphingomyelin, menurunkan
kemungkinan lahirnya bayi prematur. Pemantauan intrauterin antenatal dan
intrapartum menurunkan kemungkinan terjadinya asfiksia, yang dikaitkan dengan
meningkatnya insidensi dan beratnya HMD. (9)

2.8.2 Membantu pematangan paru

Menurut Gulck dan Kulovich (1973), cairan paru-paru fetus merupakan
bagian yang penting dari cairan amnion. Insidensi HMD hanya 0,5 % bila rasio
lecithin : sphingomyelin > 2, namun hampir 100 % bila rasionya (4)
Clements et al (1972) menentukan ada tidaknya surfaktan pada cairan
amnion dengan melakukan tes kocok. Dasar dari tes ini adalah sifat surfaktan
yang membentuk buih yang stabil bila ada ethanol. Sejumlah cairan amnion
diencerkan berseri dengan ethanol 95 %. Masing-masing dikocok 15 detik,
diamkan 15 menit. Adanya cincin buih yang tidak terputus pada meniskus pada
tiga tabung pertama atau lebih berarti positif (paru-paru matur). (4),(6)
Untuk mengetahui maturitas paru, dapat juga dilakukan pemeriksaan ada
tidaknya phosphatydilglycerol dari cairan amnion. Phosphatydilglycerol muncul
di cairan amnion pada usia kehamilan 36 minggu. Keberadaannya menunjukan
kematangan paru. (4)
2.9. Terapi
Terapi terutama ditujukan pada pertukaran O2 dan CO2 yang tidak
adekuat di paru-paru, asidosis metabolik dan kegagalan sirkulasi adalah
manifestasi sekunder. Beratnya HMD akan berkurang bila dilakukan penanganan
dini pada bayi BBLR, terutama terapi asidosis, hipoksia, hipotensi dan hipotermia.
(9)
Kebanyakan kasus HMD bersifat self-limiting, jadi tujuan terapi adalah
untuk meminimalkan kelainan fisiologis dan masalah iatrogenik yang
memperberat. Penanganan sebaiknya dilakukan di NICU. (9)

2.9.1 Resusitasi di tempat melahirkan

Resusitasi adekuat di kamar bersalin untuk semua kelahiran prematur.
Mencegah perinatal asfiksia yang dapat mengganggu produksi
surfaktan. Mencegah terjadinya hipotermia dengan menjaga suhu bayi sekitar
36,5-37,5 derajat Celcius di mana kebutuhan oksigen berada pada batas minimum.
(9),(4)
Pemberian obat selama resusitasi : (13),(5)
Adrenalin 10 microgram /kg (0,1 mls/kg larutan 1 : 10.000) bila bradikardi
persisten setelah ventilasi dan kompresi yang adekuat. Dosis pertama dapat
diberikan intratrachea atau intravena, 1 dosis lagi diberikan intravena bila bayi
tetap bradikardi, dosis ketiga dapat diberikan sebesar 100 microgram/kg bila
situasi sangat buruk.
Pemberian bicarbonat 4 mmol/kg merupakan setengah koreksi untuk defisit basa
20 mmol (larutan bicarbonat 8,4% mengandung 1
mmol/ml), atau 2 mEq/kg dari konsentrasi 0,5 mEq/ml. Pemberian dilakukan
secara intravena dengan hati-hati.
Volume expander 10 ml/kg
Bolus glukosa 10 % 1 ml/kg BB.
2.9.2. Surfaktan Eksogen
Instilasi surfaktan eksogen multidosis ke endotrakhea pada bayi BBLR
yang membutuhkan oksigen dan ventilasi mekanik untuk terapi penyelamatan
RDS sudah memperbaiki angka bertahan hidup dan menurunkan insidensi
kebocoran udara dari paru sebesar 40 %, tapi tidak menurunkan insidensi
bronchopulmonary dysplasia (BPD) secara konsisten. Efek yang segera muncul
meliputi perbaikan oksigenasi dan perbedaan oksigen alveoli arteri dalam 48
72 jam pertama kehidupan, menurunkan tidal volume ventilator, meningkatkan
compliance paru, dan memperbaiki gambaran rontgen dada. Pemberian surfaktan
eksogen menurunkan insidensi BPD, namun tidak berpengaruh terhadap insidensi
PDA, perdarahan intrakranial, dan necrotizing enterocolitis (NEC). Terdapat
penigkatan insiden perdarahan paru pada pemberian surfaktan sintetik sebesar 5%.
(5) ,(9),(4)
Surfaktan dapat diberikan segera setelah bayi lahir (terapi profilaksis) atau
beberapa jam kemudian setelah diagnosa RDS ditegakkan (terapi penyelamatan).
Terapi profilaksis lebih efektif dibandingkan bila diberi beberapa jam kemudian.
Bayi yang mendapat surfaktan eksogen sebagai terapi profilaksis membutuhkan
oksigen dan ventilasi mekanik lebih sedikit disertai angka bertahan hidup yang
lebih baik. (4)
Bayi yang lahir kurang dari 32 minggu kehamilan harus diberi surfaktan
saat lahir bila ia memerlukan intubasi. Terapi biasa dimulai 24 jam pertama
kehidupan, melalui ETT tiap 12 jam untuk total 4 dosis. Pemberian 2 dosis atau
lebih memberikan hasil lebih baik dibanding dosis tunggal. Pantau radiologi,
BGA, dan pulse oxymetri. (9), (5)
Ada 4 surfaktan yang memiliki lisensi di UK untuk terapi. Yang berasal
dari binatang adalah Curosurf, diekstrak dari paru-paru babi, diberikan 1,25-2,5
ml/kg, dan Survanta, ekstrak dari paru-paru sapi dengan penambahan 3 jenis lipid
(phosphatidylcholine, asam palmitat, dan trigliserid), diberikan 4 ml/kg. Kedua
surfaktan ini mengandung apoprotein SP-B dan SP-C dengan proporsi yang
berbeda dengan yang dimiliki manusia. Apoprotein SP-A dan SP-D tidak
ditemukan. Surfaktan sintetik tidak mengandung protein. Exosurf merupakan
gabungan phospholipid dipalmitoylphosphatidylcholine (DPPC), hexadecanol dan
tyloxapol, diberikan 5 ml/kg. Hexadecanol, dan tyloxapol memperbaiki
penyebaran surfaktan di antara alveolus. ALEC (artificial lung expanding
compound) merupakan gabungan DPPC and phosphatidylglycerol dengan
perbandingan 7:3, diberikan 1,2 ml berapapun beratnya. Yang sedang diteliti
adalah Infasurf (alami) (5) ,(9)

2.9.3. Oksigenasi dan monitoring analisa gas darah

Oksigen lembab hangat diberikan untuk menjaga agar kadar O2 arteri
antara 55 70 mmHg dengan tanda vital yang stabil untuk mempertahankan
oksigenasi jaringan yang normal, sementara meminimalkan resiko intoksikasi
oksigen. Bila oksigen arteri tak dapat dipertahankan di atas 50 mmHg saat
inspirasi oksigen dengan konsentrasi 70%, merupakan indikasi menggunakan
continuous positive airway pressure (CPAP). (9)
Monitor frekuensi jantung dan nafas, PO2, PCO2, pH arteri, bikarbonat,
elektrolit, gula darah, hematokrit, tekanan darah dan suhu tubuh, kadang
diperlukan kateterisasi arteri umbilikalis. Transcutaneus oxygen electrodes dan
pulse oxymetry diperlukan untuk memantau oksigenasi arteri. Namun yang terbaik
tetaplah analisa gas darah karena dapat memberi informasi berkelanjutan serta
tidak invasif, memungkinkan deteksi dini komplikasi seperti pneumotoraks, juga
merefleksikan respon bayi terhadap berbagai prosedur seperti intubasi
endotrakhea, suction, dan pemberian surfaktan. PaO2 harus dijaga antara 50 80
mmHg, dan Sa O2 antara 90 94 %. Hiperoksia berkepanjangan harus
dihindarkan karena merupakan faktor resiko retinopathy of prematurity (ROP). (4)
Kateter radioopak harus selalu digunakan dan posisinya diperiksa melalui foto
rontgen setelah pemasangan. Ujung dari kateter arteri umbilikalis harus berada di
atas bifurkasio aorta atau di atas aksis celiaca (T6 T10). Penempatan harus
dilakukan oleh orang yang ahli. Kateter harus diangkat segera setelah tidak ada
indikasi untuk penggunaan lebih lanjut, yaitu saat PaO2 stabil dan Fraction of
Inspiratory O2 (FIO2) kurang dari 40 %. (9)
 Pengawasan periodik dari tekanan oksigen dan karbondioksida arteri serta
pH adalah bagian yang penting dari penanganan, bila diberikan ventilasi buatan
maka hal hal tersebut harus dilakukan. Darah diabil dari arteri umbilikal atau
perifer. Arteri temporalis merupakan kontra indikasi karena menimbulkan emboli
cerebral retrograd. PO2 jaringan harus selalu dipantau dari elektroda yang
ditempatka di kulit atau pulse oximetry (saturasi oksigen). Darah kapiler tidak
berguna untuk menentukan PO2 tapi dapat digunakan untuk memantau PCO2 dan
pH. (9)

2.9.4. Fluid and Nutrition

Kalori dan cairan diberikan secara intravena. Dalam 24 jam pertama
berikan infus glukosa 10% dan cairan melalui vena perifer sebanyak 65-75
ml/kg/24 jam. Kemudian tambahkan elektrolit, volume cairan ditingkatkan
bertahap sampai 120-150 ml/kg/24 jam. Cairan yang berlebihan akan
menyebabkan terjadinya Patent Ductus Arteriosus (PDA). Pemberian nutrisi oral
dapat dimulai segera setelah bayi secara klinis stabil dan distres nafas mereda.
ASI adalah pilihan terbaik untuk nutrisi enteral yang minimal, serta dapt
menurunkan insidensi NEC. (9),(4) ,(5)

2.10 Komplikasi dari HMD dan Perawatan intensif

Berdasarkan waktu terjadinya, komplikasi dapat dibagi menjadi akut dan
kronis. Yang tergolong akut adalah kebocoran udara, infeksi, erdarahan
intrakranial, dan PDA. Sedangkan yang tergolong kronis adalah penyakit paru
kronis, retinopathy of prematurity (ROP), serta kelainan neurologis. (2)

2.10.1 Komplikasi akibat pemasangan ETT

Komplikasi yang paling serius dari intubasi trachea adalah asfiksia akibat
obstruksi yang ditimbulkan pipa, henti jantung selama intubasi atau suctioning,
dan kadang dapat terjadi stenosis subglottis. Komplikasi lain meliputi perdarahan
dari trauma selama intubasi, pseudodivertikel pada posterior faring, extubasi yang
sulit sehingga memerlukan tracheostomi, ulserasi nasal akibat tekanan pipa,
penyempitan permanen rongga hidung akibat kerusakan jaringan dan scar dari
iritasi atau infeksi sekitar pipa, erosi palatum, avulsi pita suara, ulkus laring,
papiloma pita suara, dan edema laring, stridor atau suara serak yang persisten. (9)
Untuk mengurangi terjadinya hal-hal di atas harus dilakukan observasi
yang baik, menggunakan pipa endotrachel polivinil yang tidak mengandung
logam yang bersifat toksik bagi sel. Menggunakan pipa dengan ukuran terkecil
untuk mengurangi iskemia lokal dan nekrosis akibat tekanan, jangan menganti
ganti pipa terlalu sering, jangan menggerkan pipa sewaktu terpasang di trakhea,
jangan melakukan suction terlalu sering atau agresif, hindari infeksi dengan
melakukan sterilisasi semua alat yang terpasang atau melalui pipa. (9)
Komplikasi ETT (memasukkan, ekstubasi, granuloma subglotis dan
stenosis) dan ventilasi mekanik (pneumotoraks, emfisema interstitial, penurunan
cardiac output) dapat diminimalkan dengan intervensi dari tenaga ahli. (9)

2.10.2 Komplikasi akibat kateterisasi

Resiko dari kateterisasi arteri umbilikalis meliputi emboli vaskular,
trombosis, spasme, dan perforasi, nekrosis viscera abdominal baik akibat iskemia
atau zat kimia. Infeksi, perdarahan, dan gangguan sirkulasi ke kaki yang dapat
menimbulkan gangren. Meski saat necropsy insiden komplikasi trombosis
berkisar 1 23 %, aortografi menunjukkan clot ditemukan di atau sekitar ujung
kateter yang dimasukan ke arteri umbilikalis (95%). USG aorta dapat digunakan
untuk mendeteksi adanya trombosis. Resiko terjadinya komplikasi yang serius
dari kateterisasi umbilikal antara 2 5 %. (9)
Kaki dapat menjadi pucat traansien selama kateterisasi arteri umbilikal.
Hal tersebut terjadi akibat reflex spasme arteri. Insidensinya dikurangi dengan
menggunakan kateter berukuran kecil, terutama pada bayi yang sangat kecil.
Kateter harus diangkat segera, kemudian dilakukan kateterisasi pada arteri yang
lain. Spasme yang persisten setelah pengangkatan kateter dapat diringankan
dengan nitrogliserin topikal pada daerah di atas arteri femoralis. Atau dengan
menghangankan kaki yang bersebrangan. Pengambilan darah dari arteri radialis
juga dapat menimbulkan spasme atau trombosis, diberikan terapi yang sama.
Spasme intermiten yang berat dapat diterapi dengan nitrogliserin topikal atau
infus lokal dengan tolazolin (Priscolin) 1 2 mg diinjeksikan intraarteri selama 5
menit. Bila secara tidak sengaja menempatkan kateter pada arteri yang kecil, dapat
terjadi blok total atau spasme vaskular lokal, dapat terjadi gangren pada organ
atau area yang diperdarahi. Untuk mencegahnya, kateter harus dipindahkan bila
darah tidak dapat melaluinya. (9)
Perdarahan yang serius pada pemindahan kateter jarang terjadi. Trombus
dapat terbentuk pada arteri atau kateter, insidensinya berkurang dengan
menggunakan kateter yang berujung lunak dengan lubang hanya pada ujungnya,
membilas kateter dengan larutan saline ditambah heparan dalam jumlah kecil.
Atau dengan infus continuous dengan larutan yang mengandung 1 10 unit
heparin. Resiko terbentuknya trombus dengan emungkinan oklusi vaskuler dapat
dikurangi dengan memindahkan kateter bila ada tanda tanda terjadinya
trombosis, seperti tekanan nadi yang menyempit, dan hilangnya dicrotic notch.
Hipertensi renovaskular dapat muncul beberapa hari sampai beberapa minggu
setelah kateterisasi arteri umbilikalis pada sejumlah kecil neonatus. (9)
Kateterisasi vena umbilikalis memeliki resiko yang sama dengan arteri,
ditambah kemungkinan terjadinya hipertensi portal dari
trombosis vena porta. (9)

2.10.3 Komplikasi akut

Patent Ductus Arteriosus
Konstriksi dan penutupan duktus biasanya terjadi dalam 48 jam setelah
lahir pada bayi term dan preterm tanpa distress nafas. PDA terjadi sebanyak 36%
pada bayi prematur dengan ventilasi buatan. PDA memberikan gejala bila
diameter duktus > 1,5 mm. Pemberian steroid antenatal atau indometasin
profilaksis mencegah terjadinya PDA. (5)
Insidensi PDA pada bayi prematur dengan HMD sekitar 90%. Dengan
meningkatnya angka bertahan hidup bayi sangat kecil disertai penggunaan
surfaktan eksogen, PDA sebagai komplikasi HMD merupakan masalah dari
penanganan HMD pada awal kehidupan. (4)
 Mungkin terjadi pirau yang bermakna melalui PDA pada neonatus dengan
HMD, penutupan yang terlambat terjadi akibat hipoksia, asidosis, meningkatnya
tekanan paru secara sekunder akibat vasokonstriksi, hipertensi sistemik,
imaturitas, pelepasan prostaglandin E2 secara lokal yang akan mendilatasi duktus.
Sepsis juga dapat meningkatkan resiko terjadinya PDA, yang juga dimediasi
peningkatan prostaglandin. (9),(4)
PDA diasosiasikan dengan pirau dari kanan ke kiri dan peningkatan aliran
darah paru dan tekanan arteri pulmonal. Peningkatan aliran darah paru
menyebabkan berkurangnya compliance paru yang akan membaik setelah ligasi
PDA. Peningkatan aliran darah paru akan menimbulkan kegagalan ventrikel kiri
dan edema paru serta mempengaruhi keseimbangan cairan paru. Kebocoran
protein plasma ke rongga alveoli menghambat fungsi surfaktan. Hal ini akan
meningkatkan kebutuhan oksigen serta ventilasi mekanik. (4)
Pirau dapat terjadi ke dua arah atau dari kanan ke kiri melalui duktus
arteriosus. Setelah HMD membaik, resistensi vaskular paru turun, dan dapat
terjadi pirau dari kiri ke kanan yang menimbulkan volume ventrikel kiri berlebih
dan edema paru. (9)

Manifestasi PDA meliputi : (9),(4)

1. Apnea persisten dengan alasan yan tidak jelas pada bayi yang pulih dari HMD
2. precordium yang bekerja secara aktif, nadi di perifer yang kuat, tekanan nadi
lebar, murmur sistolik to and fro (paling baik didengar di bawah klavikula kiri),
crackles, perfusi perifer yang buruk
3. Retensi karbondioksida
4. Peningkatan ketergantungan akan oksigen
5. Bukti rontgen akan adanya kardiomegali dan peningkatan corakan vaskuler
paru (edema paru)
6. Hepatomegali
Diagnosis dipastikan dengan echocardiografi Doppler yang menunjukan danya
bukti aliran pirau dari kiri ke kanan. (9)
2.10.4 Komplikasi Kronik
Bronchopulmonary Dysplasia (BPD)
Oksigen bersifat toksik bagi paru-paru, terutama bila diberikan dengan
respirator tekanan positif, menyebabkan terjadinya BPD. Selain itu, BPD juga
dapat disebabkan oleh robeknya alveoli akibat tekanan, volutrauma, saponifikasi
hipokapnea, atelektasis akibat absorpsi, dan terjadinya inflamasi. Beberapa bayi
yang mendapat bentuan nafas berupa intermittent positive pressure secara
berkepanjangan dengan konsentrasi oksigen yang ditingkatkan, menunjukkan
perburukan paru pada gambaran rontgen. Distres nafas menetap ditandai hipoksia,
hiperkarbia, ketergantungan pada oksigen, dan terjadinya gagal jantung kanan.
Gambaran rontgen berubah, sebelumnya menunjukan gambaran opak hampir
menyeluruh disertai air bronchogram dan emfisema interstitial, menjadi area
lusen bulat kecil berselang seling dengan area dengan densitas yang iregular,

2.11 Prognosa
Melakukan observasi intensif dan perhatian pada bayi baru lahir beresiko
tinggi dengan segera akan mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat HMD dan
penyakit neonatus akut lainnya. Hasil yang baik bergantung pada kemampuan dan
pengalaman personel yang menangani, unit rumah sakit yang dibentuk khusus,
peralatan yang memadai, dan kurangnya kmplikasi seperti asfiksia fetus atau bayi
yang berat, perdarahan intrakranial, atau malformasi kongenital. Terapi surfaktan
telah mengurangi mortalitas 40 %. (9)
Mortalitas dari bayi dengan berat lahir rendah yang dirujuk ke ICU
menurun dengan pasti, 75 % dari bayi dengan berat <> 2.500 gr bertahan. Meski
85 90 % bayi yang selamat setelah medapat bantuan respirasi dengan ventilator
adalah normal, penampakan luar lebih baik pada yang berta badannya > 1.500 gr,
sekitar 80 % dari yang beratnya <>(9)