Surgical Safety Checklist World Health Patient Safety

Organization A World Alliance For Sales health Care

SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi) Time Out (Sebelum Insisi Kulit) SIGN OUT (Sebelum Pasien Keluar OK)
Dibacakan Dengan Suara Keras Dibacakan Dengan Suara Keras Dibacakan Dengan Suara Keras
1. Kelengkapan Tim Operasi :
1.Pasien telah dikonfirasikan/verifikasi Lengkap
Nama Pasien : Ruangan : . Tidak Lengkap, Keterangan 1. Secara verbal perawat memastikan
Umur : Diagnosa : . 2. Menyebutkan nama dan peran tim operasi Nama Tindakan
No.Register : .. Tanggal : . - Membacakan Secara verbal Kelengkapan Alat :
Tanggal Operasi Instrumen
Dokter Bedah : ..
Nama lengkap dan Tanggal Lahir Pasien Kassa
Dokter Anestesi : ..
Prosedur Operasi Jarum
2.Apakah tempat operasi sudah ditandai?
Posisi Pasien 2. Specimen telah diberi label (termasuk pasien dan
Ya
Informed Consent asal jaringan specimen)
Tidak
Lokasi Operasi Ya
3.Periksa kelengkapan anestesi (IV Line, mesin anestesi,
3. Mengantisipasi Peristiwa Kritis : Tidak
ALKES anestesi, obat, pulse oxymetry berfungsi baik dan lain-
- Dokter Bedah : 3. Pemasangan Implant
lain
Apakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi ? Y / T Ya
Ya
Berapa lama tindakan ini akan dilakukan ? . Jam Tidak
Tidak
Apakah sudah diantisipasi perdarahan ? Y / T 4. Ada masalah selama operasi
4.Jenis anestesi
- Dokter Anestesi : Ya
Local
Apakah ada perhatian/kekhawatiran pada pasien ini? Y / Tidak
Regional
T 5. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
General anestesi
Pasien ASA berapa melakukan review masalah utama apa yang harus
5.Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ?
Apakah ada peralatan yang perlu disediakan (darah) ? Y diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen
Ya
/T pasien selanjutnya
Tidak
- Perawat : Sudah
6.Resiko kehilangan darah > 500 ml (7ml/kg BB pada anak) ?
Apakah sudah mengecek sterilisasi alat (melalui Belum
Ya
indicator sterilisasi)? Y / T 6. Keterangan : ..
Tidak
Apakah ada kesiapan peralatan yang harus diperhatikan ..
7.Apakah pasien memiliki riwayat Asma :
?Y/T ..
Ya
Jika Ya, sebutkan . ..
Tidak
4. Antibiotik profilaksis sudah diberikan 1 jam sebelumnya Tanggal/ Jam :
8.Apakah pasien memiliki resiko kesulitan jalan napas?
Tidak
Ya
Ya , Nama Dosis NAMA DAN TANDA TANGAN
Tidak
Diberikan jam
9.Pengecekan kesiapan, perlengkapan, kesterilan dan
5. Apakah Foto Rontgen/CT-Scan dan MRI telah ditayangkan
peralatan khusus yang diperlukan (Implant DLL)
Ya
Ya
Tidak (..) (..)
Tidak
6. Hasil Laboratorium Perawat Sirkuler Operator
Tanggal : Jam Verifikasi :
Ada
NAMA DAN TANDA TANGAN
Tidak
TANGGAL/JAM :
NAMA DAN TANDA TANGAN
() ()
Perawat Ruang Penerimaan Dokter/Perawat Anestesi
(..) (..)
Perawat Sirkuler Operator RM-73
Surgical Safety Checklist World Health Patient Safety
Organization A World Alliance For Sales health Care

SIGN IN (Sebelum Induksi Anestesi) Time Out (Sebelum Insisi Kulit) SIGN OUT (Sebelum Pasien Keluar OK)
Dibacakan Dengan Suara Keras Dibacakan Dengan Suara Keras Dibacakan Dengan Suara Keras
7. Kelengkapan Tim Operasi :
10. Pasien telah dikonfirasikan/verifikasi Lengkap
Nama Pasien : Ruangan : . Tidak Lengkap, Keterangan 7. Secara verbal perawat memastikan
Umur : Diagnosa : . 8. Menyebutkan nama dan peran tim operasi Nama Tindakan
No.Register : .. Tanggal : . - Membacakan Secara verbal Kelengkapan Alat :
Tanggal Operasi Instrumen
Dokter Bedah : ..
Nama lengkap dan Tanggal Lahir Pasien Kassa
Dokter Anestesi : ..
Prosedur Operasi Jarum
11. Apakah tempat operasi sudah ditandai?
Posisi Pasien 8. Specimen telah diberi label (termasuk pasien dan
Ya
Informed Consent asal jaringan specimen)
Tidak
Lokasi Operasi Ya
12. Periksa kelengkapan anestesi (IV Line, mesin
9. Mengantisipasi Peristiwa Kritis : Tidak
anestesi, ALKES anestesi, obat, pulse oxymetry berfungsi baik
- Dokter Bedah : 9. Pemasangan Implant
dan lain-lain
Apakah tindakan yang dilakukan beresiko tinggi ? Y / T Ya
Ya
Berapa lama tindakan ini akan dilakukan ? . Jam Tidak
Tidak
Apakah sudah diantisipasi perdarahan ? Y / T 10. Ada masalah selama operasi
13. Jenis anestesi
- Dokter Anestesi : Ya
Local
Apakah ada perhatian/kekhawatiran pada pasien ini? Y / Tidak
Regional
T 11. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat
General anestesi
Pasien ASA berapa melakukan review masalah utama apa yang harus
14. Apakah pasien mempunyai riwayat alergi ?
Apakah ada peralatan yang perlu disediakan (darah) ? Y diperhatikan untuk penyembuhan dan manajemen
Ya
/T pasien selanjutnya
Tidak
- Perawat : Sudah
15. Resiko kehilangan darah > 500 ml (7ml/kg BB pada
Apakah sudah mengecek sterilisasi alat (melalui Belum
anak) ?
indicator sterilisasi)? Y / T 12. Keterangan : ..
Ya
Apakah ada kesiapan peralatan yang harus diperhatikan ..
Tidak
?Y/T ..
16. Apakah pasien memiliki riwayat Asma :
Jika Ya, sebutkan . ..
Ya
10. Antibiotik profilaksis sudah diberikan 1 jam sebelumnya Tanggal/ Jam :
Tidak
Tidak
17. Apakah pasien memiliki resiko kesulitan jalan
Ya , Nama Dosis
napas?
Diberikan jam
Ya
11. Apakah Foto Rontgen/CT-Scan dan MRI telah ditayangkan
Tidak
Ya
18. Pengecekan kesiapan, perlengkapan, kesterilan dan
Tidak
peralatan khusus yang diperlukan (Implant DLL)
12. Hasil Laboratorium
Ya
Ada
Tidak
Tidak