I. Berangkat dari : Puskesmas DTP.

Jatinangor
(tempat kedudukan)
Ke : 1. MTS Maarif

Pada Tanggal : 21 dan 22 Oktober 2016

Kuasa Pengguna Anggaran

(Dr. Hj. Anna Hernawati Sabana.MKM)

NIP. 19640929 198903 2 008

II Tiba di : MTS Maarif Berangkat dari : MTS Maarif

Pada tanggal : 21 Oktober 2016 Ke : Puskesmas. DTP. Jatinangor
Kepala Pada tanggal : 21 Oktober 2016
Kepala

( .. ... ) ( .. ... )
NIP. NIP.

III Tiba di : MTS Maarif Berangkat dari : MTS Maarif

Pada tanggal : 22 Oktober 2016 Ke : Puskesmas DTP. Jatinangor
Kepala Pada tanggal : 22 Oktober 2016
Kepala

( .. ... ) ( . )
NIP. NIP.
IV Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Ke :
Kepala Pada tanggal :
Kepala

( .. ... ) ( . )
NIP. NIP.
V Tiba di : Puskesmas. DTP. Jatinangor Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat kedudukan) perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas
Pada Tanggal : 21 dan 22 Oktober 2016 perintahnya dan sematamata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkatsingkatnya
Kuasa Pengguna Anggaran
Kuasa Pengguna Anggaran

Dr. Anna Hernawati Sabana.MKM

NIP. 19640929 198903 2 008 Dr. Anna Hernawati Sabana.MKM
NIP. 19640929 198903 2 008

VI. CATATAN LAIN LAIN

VII. PERHATIAN
1. Pada lembar I, penandatanganan oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran, dilaksanakan
bersamaan dengan tanggal dikeluarkanya Surat Perintah ( SP )
2. PA / KPA yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaanya.