Lampiran 9

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS GEMARANG
Jalan Raya Ngawi-Solo Km 9 Ngawi
Ngawi Kode Pos 63254 - Telepon 085100788424
Email : pkmgemarang.ngawi@yahoo.co.id

KERANGKA ACUAN KERJA

(Program Yang Bersangkutan huruf besar)

A. PENDAHULUAN

.........................................................

B. LATAR BELAKANG

.......................................................................

C. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM
....................................................

2. TUJUAN KHUSUS
a. ............................................
b. .............................................
Dan seterusnya sesuai kebutuhan

D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan dalam gedung
.....................................
.....................................
.....................................
.....................................
Dan seterusnya sesuai kebutuhan
b. Kegiatan luar gedung
.......................................
......................................
 Dan seterusnya sesuai kebutuhan
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
a. Dalam Gedung
....................................
....................................
....................................
....................................
Dan seterusnya sesuai kebutuhan
b. Luar Gedung
.................................
.................................
.................................
..................................
Dan seterusnya sesuai kebutuhan

F. SASARAN
.......................................................

G. JADWAL DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

a. Kegiatan dalam gedung
.......................................(Bisa dalam bentuk bagan)
b. Kegiatan luar gedung
.......................................(Bisa dalam bentuk bagan)

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilaksanakan tiap minggu/bulan (sesuai kebutuhan)
dan dilaporkan kepada kepala puskesmas saat preminilok/ minilok (sesuai
kebutuhan)

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Pencatatan : ..................................
b. Pelaporan : ..................................
c. Evaluasi : ..................................

J. TATA NILAI (Hanya untuk KAK pertemuan dan yang melibatkan program lain)
: diisi dengan tata nilai UPT Puskesmas Gemarang yang dipakai adalah
PRIMA YAITU
a. Profesional
b. Ramah
c. Inovatif
d. Melayani sepenuh hati
e. Amanah

K. LINTAS PROGRAM DAN LINTAS SEKTOR (Hanya untuk KAK pertemuan dan yang
melibatkan program lain)
a. Lintas Program
...............................
...............................
 ...............................
...............................
Dan seterusnya sesuai kebutuhan
b. Lintas Sektor
...............................
...............................
...............................
...............................
Dan seterusnya sesuai kebutuhan

L. BIAYA
a. Dalam Gedung : .........................
b. Luar Gedung : ............................

Mengetahui

Kepala UPT Puskesmas Gemarang Programer

Dr. Esti Retno Setyowati Nama programer yang bersangkutan

Nip.19700315 200501 2 013 Nip................................................