Anda di halaman 1dari 8

ANALISIS AKAR MASALAH (Root Cause Analysis)

1. Insiden : Koreksi cairan yang menyebabkan peningkatan elekrolit berlebih


2. Tim
Ketua Tim : Drg. Intan Irfianti, MPH (Ketua PMKP)
Sekretaris : Dr. Ajeng Rahayuning (Case Manager)
Anggota Tim : Dr. Panudju (Komite Medis)
Susihar, S. Kep, Mkes (Manajer Keperawata)

(Semua anggota sudah terwakili)

3. Mengumpulkan data dan informasi :


a. Dokumentasi dari Berkas RM pasien.
Kronologis :
Identitas Pasien Tanggal Jam Insiden
Ny. AT 6/4/13 00.30 Masuk dari UGD , d/UGD : DM intake sulit
30/04/1954)

02.00 visite DPJP , KU: sakit berat, teriak-teriak


d/DPJP: psikosis akut + DM (SpPD)
Konsul ..............................................................
09.00 visite ke 2 DPJP, didapatkan retensi urin, terapi lanjut
12.00 Hasil lab Na 110,K : 3,12 Cl: 82 HB: 9 Asam urat: 7,9 Ureum 85, kreatinin 5,9
18.00 Dr SPKJ maklum hasil Lab , terapi diubah menjadi neripros 2 x 2 mg , THP 2x 2 mg, chlorilex, remital stop

7/4/13 DPJP visite, Koreksi elektrolit dengan NaCl 3% 12 jam/kolf


Dr .......................................................................
8/4/2013 DPJP visite, terapi lanjutkan.
SPKJ visite , pasien cenderung tidur terus, respon nyeri + , merlopam stop, luften stop , neripros dan THP lanjutkan jika
pasien sudah tidak tidur
22.30 Keadaan umum cenderung tidur (somnolen)
Instruksi DPJP : cek AGD dan elektrolit

23.30 Hasil lab :


AGD :pH : 7,358 pCO2 : 30,5 pO2 : 119,1 HCO3 : 16,9 tCO2 : 17,7 BE : -7,2 Sat : 98,1
Elektrolit :Na : 172 K : 2,35 Cl : 132
Kreatinin Klirens
Kreatinin darah : 5,05 mg/dL (0,5-0,9)
Kreatinin urine : 28,76 mg/dL (28-217)
Volume urine : 2800 ml
Berat badan : 60 Kg Tinggi badan : 165 cm
Kreatinin klirens : 11,07 mL/menit/1.73 m2 (71-151)
Instruksi DPJP : Infus ganti martos III fl/24 jam, Lasix 1 amp extra, KCl 25 mEq dalam martos / 12 jam (1x koreksi, setelah itu
cek ulang), O2 2lpm, Manitol 125 ml dalam 3 jam
9/4/2013 06.00 KU sakit berat, somnolen
Urine jam 22.00 06.00 (8 jam) 1100ml
Instruksi DPJP : Berikan lagi manitol 125 ml dalam 3 jam, Dexamethasone 3x1 amp
Pindah HND
DPJP visite :KU sakit berat, somnolen, Paru : slem (+)
Diagnosa : Hipernatremi, CRF
........................................................................................................................
11.00 Jawaban konsul Sp.S : Impending Herniasi Batang Otak
Terapi : Manitol 4 x 125 ml,Dexamethasone 4 x 10 mg
Sp.S visite.
Terapi : Manitol 4 x 125 ml, Dexamethasone 4 x 10 mg
Terapi lain lanjutkan
19.30 DPJP acc konsul ..................................................................
20.30 Sp....................................visite : Kesadaran menurun. Obat.................................................................
20.50 Lapor Sp.PD-KGH. Terapi :Lasix 10 mg / jam
23.30 DPJP visite :............................................................................................................
Keluarga pasien .................................................................................
10/4/2013 02.30 Tekanan darah 79/49
Terapi : Dobutamin mulai 5g

05.05 ..................................................................................................

4. Peta Kronologi Kejadian


Tabular Timeline

Waktu 6 April 13 6 April 13 6April 13 7 April 13 8 April 13 9 April 13 9 April 13 9 April 13 10 April 13
Kejadian Jam 06.00 Jam 02.00 Jam 09.00 Jam 22.30 Jam 06.00 Jam 11.00 Jam 23.30 Jam 05.05
Kejadian Pasien datang visite DPJP visite ke 2 DPJP visite, Keadaan KU Jawaban DPJP visite Tekanan darah
ke IGD dan (SpPD) KU: DPJP, Koreksi umum ........................ konsul KU ........................
diagnosa DM sakit berat, elektrolit cenderung ........................ ........................ ........................ ........................
intake sulit teriak-teriak ........................ tidur ...................S ........................ ........................ .
d/DPJP: ........................ (somnolen) ........................ .......
psikosis akut + ........................ Instruksi DPJP ........................
DM ..... : cek AGD dan .....
elektrolit

Informasi Konsul dr Jam 12 Hasil Nacl termasuk Jam 23.30 Hasil CT


Tambaha ........................ Lab high alert Hasil lab : Scan :
n ............. Na 110, (elektrolit Elektrolit : ........................
K : 3,12 pekat) ....................... ........................
Cl: 82 ....................... ........................
HB: 9 Asam ..... ..
urat: 7,9
Ureum 85,
kreatinin 5,9
Good Normal Normal
Practice NA 135 mEq/L NA 135 mEq/L
145 mEqL 145 mEqL
Masalah Tidak ada Terjadi Tidak ada
Pelayana pemantauan H...................... pemantauan
n terhadap .................. terhadap Na
pemberian
HAM (jumlah
tetesan)

5. Identifikasi CMP (Care Management Problem)


Masalah Instrumen/Tool
Terjadi peningkatan natrium (hypernatremia) terlalu tinggi 5 Whys

6. Analisis Informasi
Tehnik (5) Mengapa
Masalah Terjadi peningkatan elektrolit terlalu tinggi yang dapat menyebabkan oedem otak

Mengapa Tidak ada pemantauan pemberian koreksi cairan dengan elektrolit pekat

Mengapa Petugas tidak mengetahui tata cara pemantauan koreksi cairan dengan elektrolit
pekat (HAM), tidak mengetahui bahwa Nacl merupakan HAM

Mengapa Tidak ada penandaan bahwa NaCl termasuk HAM, belum mendapatkan
pengetahuan tentang tata cara pemantauan elektolit pekat
Mengapa Belum ada panduan pemberian elektrolit pekat dan SPO kedokteran mengenai
Hypernatremia/Hyponatremia

7. Analisis Penyebab Masalah


man : Perawat ........................................................
methods : Belum ada panduan pemberian elektrolit pekat dan SPO kedokteran mengenai Hypernatremia/Hyponatremia
Measurements : Tidak ada pemantauan pemberian NaCL
Material : Tidak menggunakan alat bantu (syringe pump) untuk memastikan ketepatan pemberian NaCl, tidak ada penandaan untuk NaCL merupakan
HAM
Penyebab langsung Akar masalah
Tidak ada pemantauan pemberian NaCl Belum ada panduan pemberian elektrolit pekat dan SPO kedokteran mengenai
Tidak ada perlakuan khusus untuk NaCL (HAM Hypernatremia/Hyponatremia

8. Rekomendasi dan Rencana Kerja untuk Improvement

Akar masalah Rekomendasi / Solusi


Belum ada panduan pemberian elektrolit pekat dan SPO a. Menyusun panduan pemberian elektrolit pekat dan SPO kedokteran mengenai
kedokteran mengenai Hypernatremia/Hyponatremia Hypernatremia/Hyponatremia
b. Sosialisasi panduan pemberian elektrolit pekat dan SPO kedokteran mengenai
Hypernatremia/Hyponatremia
c. Mengajukan pengadaan Syiringe Pump dan stiker HAM
d. Melaksanakan panduan / SPO
e. Evaluasi dan tindak lanjut

9. Jadwal perbaikan
No Kegiatan PIC Target
1 Menyusun panduan pemberian elektrolit pekat Ka Instalasi Farmasi 10 September 2013

2 Menyusun SPO kedokteran mengenai Hypernatremia/Hyponatremia Manajer Pelayanan 10 September 2013


3 Sosialisasi panduan pemberian elektrolit pekat Ka Instalasi Farmasi 13, 14, 17 September 2013
4 Sosialisasi SPO kedokteran mengenai Hypernatremia/Hyponatremia Manajer Pelayanan 14 dan 21 September 2013
5 Mengajukan pengadaan Syiringe Pump Manajer Keperawatan 3 September 2013
6 Mengajukan pengadaan stiker HAM untuk kolf infus Ka Instalasi Farmasi 3 September 2013
7 Melaksanakan panduan / SPO Manajer Pelayanan, Manajer Keperawatan 19 September 2013
8 Evaluasi Manajer Pelayanan, Manajer Keperawatan, Panitia PMKP