Nama mahasiswa : Hayatun Nufus

Tanggal praktek : 23 25 Januari 2009

Tempat praktek : Ruang Aster

I. Identitas data
Nama : An. AV
Tempat tanggal lahir : 8 Januari 2000
Usia : 9 tahun
Nama ayah/ ibu : Tn. C / Ny. R
Pekerjaan ayah : Buruh
Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Sri Kresna, Sawah Brebes T.Karang Timur
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan ayah : SMP
Pendidikan ibu : SD

II. Keluhan utama

Badan panas

III. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan masuk RS
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 22 Januari 2009 pukul : 19.40 WIB, dengan
keluhan badan panas sejak 3 hari yang lalu, demam hilang timbul, keluar darah dari
hidung mulai kemarin malam, sakit kepala, lidah pahit. Berdasarkan pemeriksaan
fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, N : 88 x/menit, P : 20 x/menit,
S : 37,8 C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/mnt
- Ampicillin 500 mg / 8 jam

b. Riwayat kesehatan saat pengkajian

Saat dilakukan pengkajian tanggal 23 Januari 2009 pukul 15.30 WIB klien
mengatakan badannya masih panas dan terasa lemas.. Perasaan lemas ini dirasakan
klien sejak 4 hari yang lalu, klien mengatakan merasa lemas jika minumnya kurang
dan merasa lebih kuat jika banyak minum. Ibu klien mengatakan nafsu makan klien
berkurang karena merasa mual dan muntah. Ibu klien mengatakan badan klien
panasnya hilang timbul. Ibu klien mengatakan klien hanya makan 4-5 sendok saja,
klien muntah 2x.

c. Riwayat kesehatan dan kelahiran

1. Prenatal
Ibu klien mengatakan selama hamil selalu memeriksakan kehamilannya ke
puskesmas, imunisasi selama kehamilan lengkap. Ibu klien mengatakan selama
hamil selalu mengkonsumsi susu khusus untuk ibu hamil.
2. Intranatal
Ibu klien mengatakan klien lahir secara normal, berat badan dan panjang badan
saat lahir normal.
3. Post natal
Ibu klien mengatakan saat lahir tidak ada kelainan bawaan.
 d. Riwayat kesehatan masa lalu
Ibu klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien
baru kali ini dirawat di Rumah Sakit. Ibu klien mengatakan tidak pernah menderita
penyakit kronis, imunisasi klien sudah lengkap, klien sebelumnya tidak pernah di
operasi.

IV. Riwayat keluarga (disertai genogram)

Ibu klien mengatakan didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular
seperti DM, TBC maupun hypertensi.

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

: Garis keturunan

: Garis pernikahan
V. Riwayat sosial
Selama ini klien diasuh oleh ibunya sendiri, klien merupakan cucu tertua dalam
keluarganya, anggota keluarga yang lain selalu memberikan perhatian kepada klien,
dalam kesehariannya klien mempunyai banyak teman sebaya, menurut ibu klien
termasuk anak periang, sehingga disenangi oleh teman-teman sebayanya. Di
lingkungan rumah klien selalu bergaul dengan teman-eman sebayanya.

VI. kebutuhan dasar

1. Pola makan
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan
porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah jika
ada. Ibu klien mengatakan klien tidak mempunyai makanan khusus yang
disukai.
b. Saat sakit
Ibu klien mengatakan nafsu makan berkurang, klien makan 3X sehari, tapi klien
hanya menghabiskan 4-5 sendok karena klien merasa mual dan muntah. Jenis
makanan nasi dengan sayur, lauk pauk yang disediakan Rumah Sakit. Diit
Bubur biasa

2. Pola tidur
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-
kadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mempunyai kebiasaan mencuci kaki
dan mengosok gigi sebelum tidur.
b. Saat Sakit
Ibu klien mengatakan tidur 4-5 jam/hari dan klien sering terbangun karena
badannya terasa panas serta lingkungan yang gaduh.

3. Mandi
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore
hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum mandi.
Klien mencuci rambut setiap mandi.
b. Saat sakit
Ibu klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral
hygiene pada pagi hari.

4. Aktivitas bermain
a. Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan klien bermain setelah pulang dari sekolah bersama teman
sebayanya
b. Saat sakit
Klien hanya terbaring di tempat tidur, klien sering dihibur oleh keluarga yang
membesuk dengan membawakan mainan kesukaan klien.
 5. Elimininasi
a. BAK
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin 500 600
cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan
tidak ada keluhan saat BAK
Saat sakit
Ibu klien mengatakan BAK 2 3 x / hari dengan jumlah urin 200 ml/hari,
ibu klien mengatakan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggendong ke
kamar mandi.
b. BAB
Sebelum sakit
Ibu klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan
konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien
tidak menggunakan obat pencahar
Saat sakit
Ibu klien mengatakan selama di RS belum pernah BAB.

VII. Keadaan kesehatan saat ini

1. Diagnosa medis : DBD
2. Tindakan operasi : tidak ada tindakan operasi
3. Status cairan : keluarga mengatakan klien minum 2-3 gelas/ hari 300 cc.
infus RL 12 tetes/ menit
4. Obat-obatan : Ampicillin 500 mg/ 8 jam
PCT 3 x
5. Hasil laboratorium
Laboratorium hematologi tgl. 22 Januari 2009
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hb 10,6
Ht 33,9
Eritrosit 4,02
LED 15
Leukosit 15.600
Basofil 0
Eosinofil 1
Batang 0
Segmen 61
Limfosit 32
Monosit 6
Trombosit 296.000
Igg G (+)
Igg M (+)
 Laboratorium hematologi tgl. 23 Januari 2009
Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hb 10,4
Ht 32
LED 75
Leukosit 10.400
Basofil 0
Eosinofil 1
Batang 0
Segmen 78
Limfosit 18
Monosit 3
Trombosit 335.000
Igg G (-)
Igg M (-)

Laboratorium kimia darah tgl. 23 Januari 2009

Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Typhi H antigen (+) 1 / 80
Typhi O antigen (+) 1 / 80
Paratyphi AO antigen (-) (-)
Paratyphi BO antigen (+) 1 / 160

a. Pemeriksaan fisik
No Sistem Hasil
Tanda vital
Temperature 37,8 0 C
Nadi 90 x/ menit
1
Pernafasan 20 x/ menit
Berat badan 24 kg
Tinggi badan 120 cm
Kepala-leher
Bentuk kepala Bulat
Ukuran UUB
Ukuran UUK

Mata
Sclera An icterik
Konjungtiva An anemis
Reflek pupil terhadap cahaya Mengecil saat disinari cahaya

2 Hidung
Mulut-Tenggorokan Kebersihan baik
Trachea
Vena jugularis Tidak ada distensi
Kelenjar limpa Tidak ada pembesaran
 Thorax/ paru-paru
Inspeksi Bentuk simetris kiri kanan
3 Palpasi Tactile vokal premitus normal
Perkusi Sonor pada seluruh dinding paru
Auskultasi Suara nafas vesikuler, ronkhi (-)
Jantung
Inspeksi Diameter transversal-anteroposterior (2:1)
4 Palpasi Iktus kordis di ruang sela iga 5
Perkusi Sonor
Auskultasi BJ 1 dan BJ II normal
Abdomen
Inspeksi Bentuk flat
Palpasi Nyeri tekan epigastric,Tidak ada pembesaran
5
hepar
Perkusi Tidak ada nyeri ketuk
Auskultasi Bising usus 6 x/ menit
Genitalia Genitalia bersih
6
Anus Tidak ada haemoroid
7 Ekstremitas Tonus otot baik 5
Pengkajian neurologis
Status mental Klien gelisah
8 Fungsi motorik Klien dapat beraktifitas dengan bantuan
Fungsi sensorik
Refleks tendon Normal

b. Pemeriksaan tingkat perkembangan

1. Kemandirian dan bergaul : klien memiliki banyak teman sebaya
2. Motorik halus : klien sudah dapat menulis huruf halus kasar
3. Kognitif dan bahasa : klien sudah lancar mengucapkan kata-kata
4. Motorik kasar : klien dapat mengangkat benda-benda yang beratnya
sesuai dengan kemampuan klien
 c. Analisa data
Data Masalah keperawatan Etiologi
DS : Kekurangan volume cairan peningkatan permeabilitas
- Klien mengatakan kapiler, perdarahan, muntah,
badannya terasa lemas dan demam
- Keluarga mengatakan
minum air putih 2-3
gelas/ hari 300 ml/hari
DO :
- Temperatur kulit teraba
hangat
- T : 38 O C
- Kulit pucat
- CRT : 4 detik
- Turgor jelek
- Muntah (+)

DS : Perubahan nutrisi kurang mual, muntah, tidak ada

- Klien mengatakan dari kebutuhan tubuh nafsu makan
badannya terasa lemas
- Klien mengatakan lemas
saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan nafsu
makannya berkurang
- Klien mengatakan
lidahnya terasa pahit

DO :
- Klien hanya
menghabiskan 4-5 sendok
makanan
- Muntah (+)
- Temperatur kulit teraba
hangat
- Kulit pucat

DS : Hipertermia Proses infeksi virus

- Klien mengatakan
badannya terasa panas
DO :
- Temperatur kulit teraba
hangat
- Kulit pucat
- T : 38 o C
- Gelisah (+)
 d. Rencana asuhan keperawatan
Nama pasien : An.AV
Ruang : Aster
No. MR : 87 61 37
Diagnosa keperawatan disertai
No Tujuan Intervensi Rasional
dengan data penunjang
1 Kekurangan volume cairan b/d Setelah dilakukan - Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, - Merupakan indikator dari tingkat
peningkatan permeabilitas askep selama 3 x 24 turgor kulit dan membran mukosa. dehidrasi atau volume sirkulasi
kapiler, perdarahan, muntah, jam kebutuhan cairan yang adekuat
dan demam ditandai dengan : terpenuhi dengan
DS : kriteria - Pantau masukan dan pengeluaran / 24 - Memberikan perkiraan kebutuhan
- Klien mengatakan badannya - Klien mengatakan jam akan cairan pengganti, fungsi
terasa lemas tidak lemas lagi ginjal, dan ketidak efektifan dri
- Keluarga mengatakan minum - Muntah (-) terapi yang diberikan
air putih 2-3 gelas/ hari 300 - Kulit kemerahan
ml/hari - CRT 2 detik - Anjurkan klien untuk banyak minum - Memenuhi kebutuhan cairan klien
DO : - Turgor baik - Kolaborasi pemasangan infus RL 20
- Temperatur kulit teraba tetes/ menit
hangat
- T : 38 O C - Ukur BB tiap hari - Memberikan hasil pengkajian
- Kulit pucat yang terbaik dari status cairan
- CRT : 4 detik yang sedang berlangsung dan
- Turgor jelek dalam memberikan cairan
- Muntah (+) pengganti

- Tingkatkan lingkungan yang dapat - Menghindari pemanasan yang

menimbulkan rasa nyaman, selimuti berlebihan terhadap pasien, lebih
pasien dengan selimut lanjut akan menimbulkan
kehilangan cairan.
2 Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b/d mual,
muntah, tidak ada nafsu makan
ditandai dengan :
DS :
- Klien mengatakan badannya
terasa lemas
- Klien mengatakan lemas saat
melakukan aktivitas
- Klien mengatakan mual
- Klien mengatakan nafsu
makannya berkurang
- Klien mengatakan lidahnya
terasa pahit
DO :
- Klien hanya menghabiskan
4-5 sendok makanan
- Muntah (+)
- Temperatur kulit teraba
hangat
- Kulit pucat
Setelah dilakukan - Timbang BB setiap hati atau sesuai - Mengkaji kebutuhan yang adekuat
askep selama 3 x 24 dengan indikasi (termasuk absorbsi dan
jam kebutuhan nutrisi sirkulasinya)
terpenuhi dengan
kriteria - Tentukan program diet dan pola - Mengidentifikasikan kekurangan
- Klien makan pasien dan bandingkan dengan dan penyimpangan dari kebutuhan
menghabiskan makanan yang dapat dihabiskan terapetik
porsi yang pasien
disediakan
- Mual (-) - Identifikasi makanan yang disukai/ - Jika makanan yang disukai dapat
- Muntah (-) dikehendaki termasuk kebutuhan dimasukkan dalam perencanaan
- Kulit kemerahan etnik/ kultural makan, kerjasama ini dapat
diupayakan setelah pulang
- Berikan makanan dalam keadaan - Menghindari mual dan
hangat merangsang nafsu makan klien
- Berikan makanan dengan porsi
sedikit tapi sering
- Libatkan keluarga pasien pada - Meningkatkan rasa
perencanaan makan ini sesuai dengan keterlibatannya memberikan
indikasi informasi pada keluarga untuk
memahami nutrisi pasien
3 Hipertermia berhubungan Setelah dilakukan - Anjurkan keluarga untuk - Mencegah evaporasi yang
dengan proses infeksi virus askep selama 3 x 24 memakaikan klien pakaian yang tipis berlebihan
ditandai dengan : jam suhu tubuh dan menyerap keringat
DS : kembali normal - Modifikasi lingkungan untuk
- Klien mengatakan badannya dengan kriteria menciptakan sirkulasi udara yang
terasa panas - Klien tenang baik
DO : - T : 36,7 o C
- Temperatur kulit teraba - Kulit kemerahan - Anjurkan klien untuk banyak minum - Mengganti cairan yang hilang dari
hangat peningkatan suhu tubuh
- Kulit pucat
- T : 38 o C - Berikan kompres hangat pada dahi, - Menurunkan suhu tubuh kembali
- Gelisah (+) ketiak dan lipat paha normal
- Kolaborasi pemberian terapi
antipiretik
 e. Catatan perkembangan
Nama pasien
Ruang
No. MR
Evaluasi (SOAP)
No. Tgl No. dx kep Implementasi Paraf