ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

P DENGAN DIAGNOSA
HYPERTENSI DI RUANG KENANGA
RSUD Dr.H.ABDUL MOELOEK
PROPINSI LAMPUNG

LAPORAN KASUS

Oleh :

HAYATUN NUFUS, S.Kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI
BANDAR LAMPUNG
2008
 ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN
HYPERTENSI

Ruang : R. Kenanga
No. MR/CM : 87 03 03
Tgl. Pengkajian : 12 November 2008

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama : Ny. P
2. Usia : 46 tahun
3. Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SD
7. Suku : Lampung
8. Bahasa Yang Digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat Rumah : Sukapura, Sragi Lampung Selatan
10. Sumber Biaya : Gakin
11. Tanggal Masuk RS : 11 November 2008
12. Diagnosa Medis : Hypertensi

B. Sumber Informasi ( Penanggung Jawab )

1. Nama : Tn. H
2. Hubungan Dengan Klien : Suami

II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kesehatan masuk Rumah Sakit :
Klien masuk melalui IGD pada tanggal 11 November 2008 pukul : 19.05 WIB,
dengan keluhan sakit kepala, mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu. Berdasarkan
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD : 160/100 mmHg,
N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7 C. Penatalaksanaan medis saat di IGD :
- IVFD RL 20 gtt/mnt
- Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- PCT 3x1

B. Riwayat kesehatan saat pengkajian

1. Keluhan Utama :
Saat dilakukan pengkajian tanggal 12 November 2008 pukul : 16.30 WIB klien
mengatakan sakit kepala. Frekuensi nyeri hilang timbul, durasi 10-15 menit,
skala nyeri 5. Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang lalu, klien mengatakan nyeri
bertambah bila klien beraktifitas dan nyeri berkurang bila klien istirahat.

2. Keluhan penyerta :
Klien mengatakan mual dan muntah, BAB (-) sejak 3 hari yang lalu.
 C. Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan. Klien
mengatakan baru pertama kali ini dirawat di Rumah Sakit. Keluarga mengatakan
sebelumnya klien mempuyai riwayat penyakit darah tinggi, klien mengatakan
sebelumnya tidak pernah di operasi.

D. Riwayat kesehatan keluarga

Genogram :

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Laki-laki sudah meninggal

: Perempuan sudah meninggal

: Klien

: Garis keturunan

: Garis pernikahan

III. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

1. Support Sistem
Klien mengatakan keluarga selalu mendukung kesembuhan terhadap penyakitnya,
dan klien merasa senang karena perawat selalu memberikan perawatan yang terbaik
dan yang lebih penting klien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh.
2. Komunikasi
Sebelum sakit :
Klien mengatakan komunikasi dalam keluarga dan masyarakat baik
 Saat Sakit :
Klien mengatakan walaupun klien dalam keadaan sedang sakit tetapi komunikasi
dengan keluarga klien masih tetap terjalin dengan baik.

3. Sistem Nilai Kepercayaan

Sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien selalu melaksanakan ibadah dan
klien adalah orang yang beriman dan rajin beribadah.

IV. LINGKUNGAN
A. Rumah
Keluarga klien mengatakan lingkungan rumah klien selalu bersih dan rapih, jauh
dari jalan raya dan tidak ada bahaya.

B. Pekerjaan
Bahaya terjadinya polusi udara dan resiko kecelakaan tidak ada, karena jauh dari
jalan raya.

V. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM DAN SAAT SAKIT

A. Pola Nutrisi dan Cairan ( sebelum dan saat sakit )
1. Pola Nutrisi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan nafsu makan baik, 3X sehari dan selalu menghabiskan
porsi makanannya. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk, dan buah
jika ada.
b. Saat sakit
Klien mengatakan nafsu berkurang, klien makan 3X sehari, tapi klien hanya
menghabiskan 4-5 sendok karena klien merasa mual dan muntah. Klien
mengatakan tidak nafsu makan. Jenis makanan nasi dengan sayur, lauk pauk
yang disediakan Rumah Sakit. Diit Bubur Rendah Garam. Klien tidak
mengalami perubahan berat badan 3 bulan terakhir.

2. Pola Cairan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit minum air putih 6-8 gelas/ hari (1 gelas
= 250 cc) klien minum 1-2 liter/ hari.
b. Saat sakit
Klien mengatakan minum air putih 4-5 gelas/ hari 1000 ml/hari. Klien
mendapat terapi infus RL 20 tetes/menit .

B. Pola Eliminasi ( sebelum dan saat sakit )

1. BAK
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAK 4-5 x/hari dengan jumlah urin 1.000 1.500
cc/hari. Warna urin kuning jernih dan bau khas (pesing). Klien mengatakan
tidak ada keluhan saat BAK
b. Saat sakit
Klien mengatakan BAK 3 4 x / hari dengan jumlah urin 800 ml/hari,
klien mengatakan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan urinal,
klien tidak terpasang kateter
 2. BAB
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 x/hari pada pagi hari, dengan
konsistensi padat, warna dan bau khas. Tidak ada keluhan saat BAB. Klien
tidak menggunakan obat pencahar
b. Saat sakit
Klien mengatakan selama di RS belum pernah BAB. Klien mengatakan
perutnya terasa kurang nyaman karena sudah 3 hari belum BAB.

C. Pola personal Hygiene ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien mandi 2 x/hari pada pagi dan sore
hari dengan menggunakan sabun. Klien menggosok gigi setiap sebelum
mandi. Klien mencuci rambut setiap mandi.
b. Saat sakit
Klien mengatakan hanya dilap saja oleh keluarga dan melakukan oral
hygiene pada pagi hari. Klien belum pernah mencuci rambut

D. Pola istirahat dan tidur ( sebelum dan saat sakit )

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum sakit tidur 7-8 jam pada malam hari dan kadang-
kadang klien tidur siang 1-2 jam. Klien mengatakan tidak ada kesulitan
dalam hal tidur dan tidak pernah menggunakan obat tidur
b. Saat Sakit
Klien mengatakan tidur 3-4 jam/hari dan klien sering terbangun karena
kepalanya terasa sakit. Klien tidak pernah tidur siang.

E. Pola Aktivitas dan Latihan

a. Sebelum sakit
Klien mengatakan dapat melakukan aktivitas dengan baik. Klien tidak
memiliki keterbatasan gerak, klien tidak menggunakan alat bantu dalam
bergerak.
b. Saat sakit
Saat ini klien tidak bisa melakukan aktivitas karena klien merasa lemas, dan
sakit kepala bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi. Aktivitas
dibantu oleh keluarga dan perawat. Klien lebih banyak istirahat di tempat
tidur.

F. Pola Kebiasaan Yang Mempengaruhi Kesehatan

Klien mengatakan tidak merokok. Klien tidak pernah minum minuman keras dan
tidak memiliki ketergantungan obat tertentu

G. PengMengkajian Fisik
1. Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis
b. TD : 160/ 100 mmHg
c. Nadi : 90 x /menit
d. Pernafasan : 20 x /menit
e. Suhu : 36,7 C
2. Pemeriksaan persistem
a. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, pergerakan bola mata mengikuti perintah, konjungtiva
an anemis, sklera an icterik, pupil isokor, reaksi terhadap cahaya positif,
lapang pandang normal, klien dapat melihat jari pemeriksa dengan jarak 1
meter.

b. Sistem Pendengaran
Telinga simetris kiri kanan, tidak ada serumen dalam telinga, klien
mengalami gangguan pendengaran pada telinga kiri. Telinga kanan dapat
mendengarkan detik jam dengan jarak 5 cm, tidak ada pemakaian alat bantu
pendengaran.

c. Sistem Wicara
Klien tidak ada gangguan dan kesulitan berbicara, klien dapat menyebutkan
nama benda yang ditunjukkan dengan benar (buku, pensil).

d. Sistem Pernapasan
Sesak (-), RR : 20 x/menit, jalan nafas tidak ada sekret, irama nafas teratur,
suara nafas vesikuler, tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan tidak
menggunakan alat bantu pernafasan, ronchi (-), weezing (-)

e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi perifer
Nadi 90 x/menit, irama tidak teratur, denyut nadi teraba lemah, tidak
terdapat distensi vena jugularis, kulit kemerahan, temperatur kulit
hangat, CRT : 2 detik, temperatur kulit teraba dingin
Sirkulasi jantung
Denyut nadi apikal 90 x/menit, irama tidak teratur, mur-mur (-), nyeri
dada (-)

f. Sistem Neurologi
GCS : 15. E:4 M:5 V:6
Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial, tidak ada
gangguan Neurologis (N.I N.XII) , tidak ada tanda tanda iritasi
meningeal, kekuatan otot penuh.

5555 5555

5555 5555

g. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut bersih, klien mengatakan mual (+), muntah (+), bising usus
10 x/menit, tidak ada massa pada abdomen, asites (-), tidak ada luka post
operasi.

h. Sistem Imunologi
Tidak ada pembesaran Kelenjar Getah Bening pada leher, ketiak dan lipat
paha
 i. Sistem Endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid, Gula Darah Sewaktu : 115 mg/dl.

j. Sistem Urogenital
Distensi kandung kemih (-), nyeri tekan (-), gangguan berkemih (-), tidak
ada penggunaan kateter, kebersihan genital baik.

k. Sistem Integumen
Keadaan rambut kusam, warna hitam, kekuatan baik, keadaan kulit bersih,
warna kulit kemerahan, luka (-), decubitus (-)

l. Sistem Muskuloskeletal
Klien tidak mengalami keterbatasan dalam pergerakan, klien mengatakan
merasa lemas bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi. Aktivitas
dibantu keluarga dan perawat. Klien mengatakan nyeri kepala bertambah
bila melakukan aktivitas.
Kekuatan otot

5555 5555

5555 5555

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan laboratorium
Hematologi 12 November 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

Hemoglobin 14,1 gr/dl 13,5 18,0 gr/dl
LED 42 mm/jam 10 30 mm/jam

Kimia darah 12 November 2008

Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

GDS 71 mg/dl 70 - 200 mg/dl
Ureum 57 mg/dl 10 40 mg/dl
Creatinin 1,8 mg/dl 0,7 1,3 mg/dl
SGOT 30 U/L 6 30 U/L
SGPT 29 U/L 6 45 U/L

VI. Penatalaksanaan
1. Penatalaksaan Medis
Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam
Injeksi Narfoz 1 amp/ 12 jam
Dexanta syrup 3 x 1 sendok makan
PCT 3x1
 2. Penatalaksanaan Keperawatan ( saat pengkajian )
Immobilisasi
Bed rest
Pemantauan tanda-tanda vital
Mengatasi nyeri dengan metode distraksi dan relaksasi
Memberikan posisi yang nyaman

VII. Resume Kondisi klien

Klien datang pada tanggal 11 November 2008 pukul 19.05 WIB melalui UGD
dengan keluhan sakit kepala, mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu. Berdasarkan
pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran klien komposmentis, TD : 160/100 mmHg,
N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7 C. di UGD klien diberikan IVFD RL 20
gtt/mnt, Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam, PCT 3 x 1. Kemudian klien dibawa ke
ruang Kenanga untuk mendapatkan perawatan. Saat dilakukan pengkajian tanggal 12
November 2008 pukul 16.30 WIB klien mengatakan sakit kepala. Frekuensi nyeri
hilang timbul, durasi 10-15 menit, skala nyeri 5. Nyeri dirasakan sejak 3 hari yang
lalu, klien mengatakan nyeri bertambah bila klien beraktifitas dan nyeri berkurang
bila klien istirahat.

VIII. DATA FOKUS

1. Data Subjektif
- Klien mengatakan nyeri kepala
- Klien mengatakan nyeri hilang timbul
- Klien mengatakan nyeri saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan durasi nyeri 10-15 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan lemas bila melakukan aktivitas seperti ke kamar mandi
- Klien mengatakan hanya berbaring di tempat tidur saja
- Klien mengatakan mual.
- Klien mengatakan muntah
- Klien mengatakan tidak nafsu makan

2. Data Objektif
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampak memegangi kepala
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan perawat
- TD : 160/100 mmHg, N : 90 x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7 C
- Keadaan umum lemah
- Klien lebih banyak istirahat di tempat tidur.
- Irama jantung tidak teratur
- Klien hanya menghabiskan 4-5 sendok dari porsi yang diberikan
- Temperatur kulit teraba dingin
- GDS 71 mg/dl
IX. ANALISA DATA

No Data Masalah Etiologi

1 DS : Nyeri ( sakit peningkatan
- Klien mengatakan nyeri kepala kepala ) tekanan vaskuler
- Klien mengatakan nyeri hilang serebral
timbul
- Klien mengatakan nyeri saat
melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan durasi nyeri
10-15 menit
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan lemas bila
melakukan aktivitas seperti ke
kamar mandi

DO :
- Klien tampak meringis menahan
nyeri
- Irama jantung tidak teratur
- TD : 160/100 mmHg
- N : 90 x/menit

2 DS : Intoleransi Kelemahan
- Klien mengatakan nyeri kepala saat aktifitas
melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa lemas
- Klien mengatakan merasa lemas
bila melakukan aktivitas seperti ke
kamar mandi
- Klien mengatakan hanya berbaring
di tempat tidur saja

DO :
- Aktifitas dibantu oleh keluarga dan
perawat
- TD : 160/100 mmHg, N : 90
x/menit, P : 20 x/menit, S : 36,7 C
- Keadaan umum lemah
- Klien lebih banyak istirahat di
tempat tidur.
 3 DS : Resiko Intake yang tidak
- Klien mengatakan merasa mual. perubahan nutrisi adekuat
- Klien mengatakan tidak nafsu kurang dari
makan kebutuhan

DO :
- Klien hanya menghabiskan 4-5
sendok dari porsi yang diberikan
- Muntah (+)
- Temperatur kulit teraba dingin
- GDS 71 mg/dl

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral
2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan
3. Resiko perubaha nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang
tidak adekuat
XI. RENCANA PERAWATAN

Ruang :
R. Kenanga
Dx. Medis :
Hypertensi
Nama Klien :
Ny. P
No.MR :
87 03 03
Diagnosa Keperawatan
No Tgl Tujuan Rencana tindakan rasional
& Data Penunjang
1 12 Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan Setelah dilakukan askep - Auskultasi nadi apikal : - Biasanya terjadi takikardi
November dengan peningkatan tekanan selama 3 x 24 jam frekwensi, irama jantung. bentuk kompensasi penurunan
2008 vaskuler serebral ditandai dengan : tekanan vaskuler serebral kontraktilitas
DS : tidak meningkat dengan
- Klien mengatakan nyeri kepala kriteria : - Pertahankan tirah baring, - Menurunkan kerja jantung dan
- Klien mengatakan nyeri hilang - Klien mengatakan lingkungan yang tenang, memberikan kesempatan pada
timbul tidak nyeri kepala lagi sedikit penerangan klien untuk istirahat
- Klien mengatakan nyeri saat - Klien tenang
melakukan aktivitas - TD 120/80 mmHg - Memantau TD - Sebagai tolak ukur perfusi
- Klien mengatakan merasa serebral
lemas
- Klien mengatakan durasi nyeri - Berikan istirahat - Stres emosi menghasilkan
10-15 menit psikologis vasokonstriksi.
- Klien mengatakan skala nyeri 5
- Klien mengatakan lemas bila - Menghindari aktivitas - Manuver valsava menyebabkan
melakukan aktivitas seperti ke respon valsava rangsang vagal yang dikuti
kamar mandi dengan takikardi.
DO :
- Klien tampak meringis - Kolaborasi pemberian - Mengurangi respon nyeri
menahan nyeri obat analgesia dan sedasi
- Irama jantung tidak teratur
- TD : 160/100 mmHg
- N : 90 x/menit
2 12 Intoleransi aktifitas berhubungan
November dengan kelemahan ditandai
2008 dengan :
DS :
- Klien mengatakan nyeri kepala
saat melakukan aktivitas
- Klien mengatakan merasa
lemas
- Klien mengatakan merasa
lemas bila melakukan aktivitas
seperti ke kamar mandi
- Klien mengatakan hanya
berbaring di tempat tidur saja
DO :
- Aktifitas dibantu oleh keluarga
dan perawat
- TD : 160/100 mmHg, N : 90
x/menit, P : 20 x/menit, S :
36,7 C
- Keadaan umum lemah
- Klien lebih banyak istirahat di
tempat tidur.
Setelah dilakukan askep - Mencatat tanda vital
selama 3 x 24 jam klien sebelum dan segera
dapat melakukan setelah melakukan
aktivitas minimal tanpa aktivitas
bantuan dengan kriteria :
- Klien mampu - Mencatat respon
menunjukkan kardiopulmonal terhadap
partisipasi dalam aktivitas
melakukan aktivitas
yang dapat ditoleransi - Bantu klien untuk
mengubah posisi secara
berkala, bersandar, duduk,
berdiri, dan ambulasi yang
dapat ditoleransi
- Hipotensi ortostatik dapat
terjadi karena efek obat dan
gravitasi
- Respon jantung untuk
memenuhi kebutuhan oksigen
dan nutrisi
- Memenuhi kebutuhan
perawatan diri klien tanpa
mempengaruhi stress miokard
atau kebutuhan oksigen
berlebihan
3 12 Resiko perubaha nutrisi kurang Setelah dilakukan askep - Mengkaji kebutuhan - Memperoleh nilai kebutuhan
November dari kebutuhan berhubungan selama 3 x 24 jam asupan makanan dan cairan klien klien
2008 dengan intake yang tidak adekuat makanan dan cairan yang
ditandai dengan : dikonsumsi memenuhi - Mengkaji makanan - Meningkatkan motivasi makan
DS kebutuhan metabolik kesukaan klien
- Klien mengatakan merasa mual. dengan kriteria :
- Klien mengatakan tidak nafsu - Klien menghabiskan - Mendiskusikan - Situasi, porsi sedikit, suhu
makan porsi yang disediakan perencanaan pemberian makanan dan lingkungan dapat
Rumah Sakit makanan untuk jadwal, meningkatkan nafsu makan
DO - Klien mengatakan lingkungan makan,
- Klien hanya menghabiskan 4-5 tidak mual kesukaan, dan suhu
sendok dari porsi yang - Muntah (-) makanan
diberikan
- Muntah (+) - Kolaborasi pemberian - Memenuhi kebutuhan kalori dan
- Temperatur kulit teraba dingin makanan parenteral dan cairan
- GDS 71 mg/dl terapi antasida sesuai - Menekan reflek mual dan
indikasi meningkatkan motilitas usus
 MENCATATAN PERKEMBANGAN

Nama klien : Ny. P

Dx. Medis : Hypertensi
Ruang Rawat : R. Kenanga
No. MR : 87 03 03

No.
Implementasi Evaluasi
No Tgl / jam Dx Paraf
(Respon Hasil) (SOAP)
Kep
1 12-11-2008 1 Auskultasi nadi apikal S : - Kepala saya masih sakit pak.
14.30WIB Respon hasil : - Klien mengatakan mengerti
- Irama irreguler pentingnya menghindar respon valsava
- HR 90 x/mnt
15.00 WIB Mengkaji sensori O: - HR 90 x/mnt
Respon hasil : Composmentis - Irama irreguler
18.00 WIB Mengajarkan menghindari respon valsava - TD 160/100 mHg
Respon hasil : - Suhu : 36,7 C
- Klien mengerti pentingnya menghindari respon valsava. - Pernafasan : 20 x/menit
18.30 WIB Mengukur tanda-tanda vital
Respon hasil : A : Masalah teratasi sebagian.
- TD 160/100 mmHg
- HR 90 x/mnt, irreguler P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Suhu : 36,7 C - Auskultasi nadi apikal
- Pernafasan : 20 x/menit - Kaji derajat nyeri
19.00 WIB Menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur - Ajarkan tehnik nafas dalam
Respon hasil : - Monitor tanda-tanda vital
- Klien bedrest - Anjurkan klien untuk istirahat di TT
- Klien mengatakan masih nyeri kepala
2 12/11/2008 2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas S : - Masih gemetar pak.
14.00WIB Respon hasil : - Klien dan keluarga mengatakan
- HR 90 x/mnt mengerti pentingnya beraktivitas
- Irama irreguler secara bertahap.
- RR 20 x/mnt
- TD 160/100 mmHg O : Tanda vital setelah beraktivitas
- HR 100 x/mnt
Mencatat tanda vital setelah aktivitas - TD 160/100 mHg
Respon hasil : - Gemetar (+)
- HR 100x/mnt - Orthopnue (+)
- Irama ireguler - Nadi irreguler
- RR 24 x/mnt
- TD 160/100mmHg A : Masalah belum teratasi.
- Gemetar (+)
- Orthopnue (+) P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Catat tanda vital sebelum dan setelah
15.30 WIB Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, beraktivitas
bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan kepada - Bantu pasien dalam merubah posisi
klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara secara berkala, bersandar, duduk dan
bertahap. berdiri
Respon hasil : - Ajarkan kepada klien dan keluarga
- Klien dan keluarga mengerti pentingnya melatih klien untuk melatih klien berakitivitas secara
beraktivitas secara bertahap. bertahap

3 12/11/2008 3 Mengkaji intake makanan dan cairan klien S : - Masih mual pak.
17.00WIB Respon hasil : - Klien dan keluarga mengatakan setiap
- Makan hanya 4 sendok makan merasa mual dan muntah
- Tampak klien mual dan muntah
- Minum 2 gelas / 4 jam O : - Porsi makan hanya 4 sendok.
- Terpasang infus RL 10 tts/menit - Tampak klien mual
 17.30 WIB Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal
makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu
makanan
Respon hasil :
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus
menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat.
- Saat ini klien merasa mual dan sakit menelan.
A : Masalah belum teratasi.
P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Kaji intake makanan dan cairan klien
- Diskusikan dengan klien dan keluarga
tentang jadwal makan, lingkungan,
makanan kesukaan, dan suhu makanan

Kolaboratif :
Melaporkan agar diberikan obat anti muntah

1 13-11-2008 1 Auskultasi nadi apikal S : - Sakit kepala saya sudah berkurang.

13.30WIB Respon hasil : - Klien mengatakan mengerti
- Irama irreguler pentingnya tehnik nafas dalam
- HR 84 x/mnt
15.00 WIB Mengkaji derajat nyeri O: - HR 84 x/mnt
Respon hasil : Klien mengatakan nyeri skala 3 - Irama irreguler
18.00 WIB Mengajarkan tehnik nafas dalam - TD 150/90 mHg
Respon hasil : - Suhu : 36,7 C
Klien mengerti cara melakukan tehnik nafas dalam - Pernafasan : 20 x/menit
18.30 WIB Mengukur tanda-tanda vital
Respon hasil : A : Masalah teratasi sebagian.
- TD 150/90 mmHg
- HR 84 x/mnt, irreguler P : Lanjutan intervensi keperawatan
- Suhu : 36,7 C - Auskultasi nadi apikal
- Pernafasan : 20 x/menit - Monitor klien dalam melakukan
19.00 WIB Menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur tehnik nafas dalam
Respon hasil : - Ukur tanda-tanda vital
- Klien bedrest - Kaji skala nyeri
- Klien mengatakan nyeri kepala berkurang
2 13-11-2008 2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas S:
14.30WIB Respon hasil : - Klien dan keluarga mengatakan klien
- HR 84 x/mnt sudah dapat BAK ke kamar mandi,
- Irama irreguler masih gemetar setelah ke kamar
- RR 20 x/mnt mandi. Setelah itu klien tidur lagi.
- Orthopnue (-).
- TD 150/90 mmHg O : Tanda vital setelah beraktivitas
- HR 90 x/mnt
15.00 WIB Mencatat tanda vital setelah aktivitas - Irama ireguler
Respon hasil : - RR 24 x/mnt
- HR 90 x/mnt - TD 150/90mmHg
- Irama ireguler - Gemetar (-).
- RR 24 x/mnt - Orthopnoe (-).
- TD 150/90mmHg
- Gemetar (-). A : Masalah teratasi sebagian
- Orthopnoe (-).
P : Lanjutan intervensi keperawatan
19.00 WIB Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala, - Catat tanda vital sebelum dan setelah
bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan kepada beraktivitas
klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara - Bantu pasien dalam merubah posisi
bertahap. secara berkala, bersandar, duduk dan
Respon hasil : berdiri
- Klien sudah dapat BAK ke kamar mandi tanpa bantuan, - Ajarkan kepada klien dan keluarga
tapi setelah ke kamar mandi klien masih gemetar untuk melatih klien berakitivitas secara
bertahap
3 13-11-2008 3 Mengkaji intake makanan dan cairan klien S : - Keluarga mengatakan klien sudah mau
16.30WIB Respon hasil : makan.
- Klien Makan porsi.
- Klien mengatakan mual berkurang O : - Klien menghabiskan porsi makanan
- Minum 5 gelas / 24 jam yang diberikan
- Terpasang infus RL, 10 tts/menit siang
- Tampak klien tidak mual.
17.00 WIB Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal
makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu A : Masalah teratasi sebagian
makanan
Respon hasil : P : - Monitor intake makanan dan cairan
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus Klien
menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat. - Diskusikan dengan klien dan keluarga
- Saat ini klien mengatakan mual berkurang. tentang jadwal makan, lingkungan,
makanan kesukaan, dan suhu makanan
18.00 WIB Memberikan terapi - Berikan terapi sesuai advis
- Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- Injeksi Narfoz 1 amp/ 12 jam

1 14-11-2008 1 Auskultasi nadi apikal S : - Klien mengatakan nyeri berkurang

14.30WIB Respon hasil : - Klien mengatakan sudah mengerti cara
- Irama irreguler melakukan tehnik nafas dalam
- HR 80 x/mnt - Klien mengatakan skala nyeri 2
15.00 WIB Memonitor klien dalam melakukan tehnik nafas dalam
Respon hasil : O: - HR 80 x/mnt
- Klien mengatakan sudah mengerti cara melakukan - Irama irreguler
tehnik nafas dalam - TD 140/80 mmHg
18.30 WIB Mengukur tanda-tanda vital - HR 80 x/mnt, irreguler
Respon hasil : - Suhu : 36,7 C
- TD 140/80 mmHg - Pernafasan : 20 x/menit
- HR 80 x/mnt, irreguler - Klien tampak tenang
 - Suhu : 36,7 C A : Masalah teratasi sebagian.
- Pernafasan : 20 x/menit
19.00 WIB Mengkaji derajat nyeri P : Lanjutan intervensi keperawatan
Respon hasil :
- Klien mengatakan skala nyeri 2
- Klien tampak tenang
19.30 WIB Menganjurkan klien untuk istirahat di tempat tidur
Respon hasil :
- Klien bedrest
- Klien mengatakan nyeri kepala berkurang
2 14-11-2008 2 Mencatat tanda vital sebelum aktivitas S : - Sudah tidak gemetar lagi pak.
14.30WIB Respon hasil : - Klien dan keluarga mengatakan klien
- HR 80 x/mnt sudah mandi tadi pagi ke kamar mandi
- Irama irreguler dengan bantuan keluarga.
- RR 20 x/mnt
- Orthopnoe (-). O : Tanda vital setelah beraktivitas
- TD 140/80 mmHg - HR 84 x/mnt
- Irama ireguler
15.00 WIB Mencatat tanda vital setelah aktivitas - RR 20 x/mnt
Respon hasil : - TD 140/80 mmHg
- HR 84 x/mnt - Orthopnoe (-).
- Irama ireguler - Tampak pasien menyebutkan
- RR 20 x/mnt pentingnya beraktivitas secara
- TD 140/80 mmHg bertahap.
- Orthopnoe (-).
A : Masalah teratasi sebagian
19.00 WIB Membantu pasien dalam merubah posisi secara berkala,
bersandar, duduk dan berdiri. Dan mengajarkan kepada P : Lanjutan intervensi keperawatan
klien dan keluarga untuk melatih klien berakitivitas secara
bertahap.
Respon hasil :
 - Klien sudah dapat ke kamar mandi tanpa bantuan.
- Klien mengatakan sudah tidak gemetar lagi
- Keluarga mengatakan klien sudah mandi ke kamar
mandi dengan bantuan keluarga.

3 14-11-2008 3 Mengkaji intake makanan dan cairan klien S : - Keluarga mengatakan klien sudah
14.30WIB Respon hasil : menghabiskan makanan yang
- Klien sudah dapat menghabiskan makanan yang diberikan.
diberikan.
- Klien mengatakan tidak mual lagi. O : - Klien menghabiskan porsi makanan
- Minum 5 gelas / 24 jam yang diberikan
- Terpasang infus RL, 10 tts/menit - Klien tampak tenang.

15.00 WIB Mendiskusikan dengan klien dan keluarga tentang jadwal A : Masalah teratasi
makan, lingkungan, makanan kesukaan, dan suhu
makanan P : - Monitor intake makanan dan cairan
Respon hasil : Klien
- Klien mengatakan tidak ada makanan yang khusus
menjadi kesukaannya, suhu makanan yang hangat.
- Saat ini klien mengatakan tidak mual lagi.

18.00 WIB Memberikan terapi

- Injeksi Ranitidin 1 amp/ 12 jam
- Injeksi Narfoz 1 amp/ 12 jam