BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Nyeri kepala (cephalgia) adalah nyeri atau perasaan tidak enak pada daerah atas kepala
yang memanjang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala (area occipital dan sebagian
daerah tengkuk). Pada tahun 1988 IHS (International Headache Society) menyatakan bahwa
nyeri pada wajah juga termasuk dalam cephalgia. Dalam ICD-WHO X cephalgia adalah nyeri
kepala yang harus dibedakan dengan vertigo, dizziness, dan faintness.1

Nyeri kepala dapat diklasifikasikan menjadi nyeri kepala primer dan sekunder. Yang
termasuk dalam nyeri kepala primer antara lain : Tension Type Headache ( nyeri kepala tipe
tegang), Cluster Headache (nyeri kepala cluster merupakan nyeri kepala vascular), migren, dan
nyeri kepala primer lain seperti hemicrania continua. Sedangkan nyeri kepala sekunder yaitu
nyeri kepala yang disebabkan kondisi kesehatan lain.1

Nyeri kepala termasuk keluhan yang umum dan dapat terjadi akibat banyak sebab
sehingga pemeriksaan harus dilakukan dengan lengkap. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan
oleh migren, ketegangan, atau depresi, namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera
kepala, dan spondilosis servikal, penyakit gigi atau mata, disfungsi sendi temporomandibular,
hipertensi, sinusitis, dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya.7

Nyeri kepala merupakan salah satu gangguan sistem saraf yang paling umum dialami
oleh masyarakat. Telah dilakukan penelitian sebelumnya bahwa dalam 1 tahun, 90% dari
populasi dunia mengalami paling sedikit 1 kali nyeri kepala. Menurut WHO dalam banyak kasus
nyeri kepala dirasakan berulang kali oleh penderita sepanjang hidupnya.7

Sakit kepala biasa dapat disebabkan oleh gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin,
umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik. Prevalensi sakit
kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit kepala
kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe
tension headache.5

1
 Dalam SKDI tahun 2014, kompetensi seorang dokter layanan primer adalah dapat
mendiagnosis jenis-jenis cephalgia dan dapat melakukan tatalaksana awal bagi penderita
cephalgia terutama pada tension type headache dan migren.

1.2.Tujuan Penulisan

Mahasiswa kepanitraan klinik senior dapat mampu mengetahui, memahami, dan menjelaskan
tentang :
a. Anatomi Otak
b. Definisi nyeri kepala
c. Epidemiologi nyeri kepala
d. Etiologi nyeri kepala
e. Klasifikasi nyeri kepala primer
f. Diagnosis
g. Penatalaksanaan

1.3.Manfaat
a. Bagi penulis

Meningkatkan pengetahuan dan pemahaman dalam mempelajari, mengidentifikasi, dan

mengembangkan teori mengenai nyeri kepala primer.

b. Bagi institute pendidikan

Dapat digunakan sebagai bahan referensi untuk studi atau penelitian lebih lanjut.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Otak

Otak terdiri dari (1) batang otak yang terdiri dari otak tengah, pons, dan medulla, (2)
serebelum, (3) otak depan (forebrain) yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. Diensefalon
terdiri dari hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum.
Masing-masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otak berfungsi sebagai berikut : 1

1. Asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer,

2. Pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan,
3. Pengaturan refleks otot yang terlibat dalam keseimbangan dan postur,
4. Penerimaaan dan integrasi semua masukan sinaps dari korda spinalis; keadaan terjaga
dan pengaktifan korteks serebrum.
5. Pusat tidur.

Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot, koordinasi

dan perencanaan aktivitas otot volunter yang terlatih. Hipotalamus berfungsi sebagai berikut:
mengatur banyak fungsi homeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan
asupan makanan, penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, sangat terlibat dalam
emosi dan pola perilaku dasar.1

3
 Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar
terhadap sensasi, beberapa tingkat kesadaran, berperan dalam kontrol motorik. Nukleus basal
berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yang lambat dan menetap, penekanan
pola pola gerakan yang tidak berguna.1
Korteks serebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa, sifat
pribadi, proses mental canggih misalnya berpikir, mengingat, membuat keputusan, kreativitas
dan kesadaran diri. Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis, lobus
parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing-masing lobus ini memiliki fungsi yang
berbeda-beda. Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakan
nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas.1
Semua aferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1
C3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri dari tiga bagian
yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio
orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif seperti
sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu.1
Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari C2 selain
beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferen C3 juga akan beramifikasi
ke C1 dan C2. Hal inilah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher
bagian atas. Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital dari kepala dan
yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris dan mandibularis. Ini
disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yang meluas ke arah kaudal.1
Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaitu intrakranial dan
ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater
bagian anterior, fossa medial serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot
dari kulit kepala, bagian dari orbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga
tengah dan luar, gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah
parenkim otak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.1

4
2.2. Definisi Nyeri Kepala
Nyeri kepala (cephalgia) adalah nyeri atau perasaan tidak enak pada daerah atas kepala
yang memanjang dari oribital sampai ke daerah belakang kepala (area occipital dan sebagian
daerah tengkuk).1

2.3. Epidemiologi
Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin,
umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik. Prevalensi sakit
kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau 45 juta orang menderita sakit kepala
kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebut merupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe
tension headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak
62,7 %. Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12 tahun sedangkan pada
wanita, migren sering terjadi pada usia lebih dari 12 tahun. IHS juga mengemukakan cluster
headache 80 90 % terjadi pada pria dan prevalensi sakit kepala akan meningkat setelah umur
15 tahun.7
Berdasarkan hasil penelitian multisenter berbasis rumah sakit pada 5 rumah sakit di
Indonesia, didapatkan prevalensi penderita nyeri kepala sebagai berikut : Migren tanpa aura
10%, Migren dengan aura 1,8%, Episodik Tension type Headache 31%, Chronic Tension type
Headache (CTTH) 24%, Cluster Headache 0.5%, Mixed Headache 14%.
Penelitian berbasis populasi menggunakan kriteria Internasional Headache Society untuk
Migrain dan Tension Type Headache (TTH), juga penelitian Headache in General dimana
Chronic Daily Headache juga disertakan . Secara global, persentase populasi orang dewasa
dengan gangguan nyeri kepala 46% , 11% Migren, 42% Tension Type Headache dan 3% untuk
Chronic daily headache.7

2.4. Etiologi
Nyeri kepala suatu gejala yang menjadi awal dari berbagai macam penyakit. Cephalgia
dapat disebabkan adanya kelainan organ-organ di kepala, jaringan sistem persarafan dan
pembuluh darah. Sakit kepala kronik biasanya disebabkan oleh migren, ketegangan, atau depresi,
namun dapat juga terkait dengan lesi intracranial, cedera kepala, dan spondilosis servikal,

5
penyakit gigi atau mata, disfungsi sendi temporomandibular, hipertensi, sinusitis, trauma,
perubahan lokasi (cuaca, tekanan) dan berbagai macam gangguan medis umum lainnya.5

2.5. Patofisiologi
Menurut H.G. Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri yang berasal
dari sumber intracranial, yaitu :2
1. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak dan
pergeseran sinus-sinus venosus utama.
2. Tarikan pada A. meningea media
3. Tarikan pada pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada cabang-cabangnya.
4. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh darah intracranial (A. Frontalis, A.
Temporalis)
5. Inflamasi pada sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri meliputi kulit
kepala, periosteum.
6. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan cervikalis
bagian atas yang banyak berisi serabut aferen rasa nyeri.

Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicu nyeri kepala
adalah sebagai berikut:2
1. Peregangan atau pergeseran pembuluh intrakranium dan ekstrakranium.
2. Kontraksi otot kepala dan leher yang berlebihan.
3. Peregangan periosteum (nyeri lokal).
4. Degenerasi spina servikalis (misalnya arteritis vertebra servikalis).
5. Defisiensi enkefalin (peptide otak mirip opiate, bahan aktif pada endorphin).

2.6.Klasifikasi Nyeri Kepala

Nyeri kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer dan sakit kepala
sekunder. Nyeri kepala primer adalah nyeri kepala itu sendiri yang merupakan penyakit utama
atau nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab struktural-organik.7

6
 Gambar 2.1. Gambaran Klasifikasi Cephalgia
Menurut ICHD-2 nyeri kepala primer dibagi ke dalam 4 kelompok besar yaitu :7
1). Migren

Gambar 2.2. Lokasi Migraine Headache

Definisi Migren

Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyeri kepala dengan
serangan nyeri yang berlangsung 4-72 jam. Nyeri biasanya unilateral, sifatnya berdenyut,
intensitas nyerinya sedang sampai berat dan diperhebat oleh aktivitas, dan dapat disertai mual
muntah, fotofobia dan fonofobia.3

7
Epidemiologi Migren
Migren dapat terjadi pada semua usia tetapi biasanya muncul pada usia 10 40 tahun dan
angka kejadiannya menurun setelah usia 50 tahun. Migren tanpa aura lebih sering dibandingkan
migren yang disertai aura dengan persentasi 9 : 1.4

Etiologi dan Faktor Resiko Migren

Etiologi migren yaitu perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi esterogen dan
progesteron pada fase luteal siklus menstruasi, makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti
pada anggur merah, natriumnitrat), vasokonstriktor (tiramin seperti pada keju, coklat, kafein), zat
tambahan pada makanan (MSG), stress (79,7%), rangsangan sensorik seperti sinar yang terang
menyilaukan (38,1%) dan bau yang menyengat baik menyenangkan maupun tidak
menyenangkan, faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan (aktifitas seksual) dan
perubahan pola tidur, perubahan lingkungan (53,2%), alcohol (37,8%), merokok (35,7%).Faktor
resiko migren adalah adanya riwayat migren dalam keluarga, wanita, dan usia muda.3

Patofisiologi Migren

Terdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya migren. Teori vaskular, adanya
gangguan vasospasme menyebabkan pembuluh darah otak berkonstriksi sehingga terjadi
hipoperfusi otak yang dimulai pada korteks visual dan menyebar ke depan. Penyebaran frontal
berlanjut dan menyebabkan fase nyeri kepala dimulai.4

Teori cortical spread depression, dimana pada orang migrain nilai ambang saraf menurun
sehingga mudah terjadi eksitasi neuron lalu berlaku short-lasting wave depolarization oleh
pottasium-liberating depression (penurunan pelepasan kalium) sehingga menyebabkan terjadinya
periode depresi neuron yang memanjang. Selanjutnya, akan terjadi penyebaran depresi yang
akan menekan aktivitas neuron ketika melewati korteks serebri. Teori Neovaskular
(trigeminovascular), adanya vasodilatasi akibat aktivitas NOS dan produksi NO akan
merangsang ujung saraf trigeminus pada pembuluh darah sehingga melepaskan CGRP
(calcitonin gene related). CGRP akan berikatan pada reseptornya di sel mast meningens dan akan
merangsang pengeluaran mediator inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi neuron. CGRP
juga bekerja pada arteri serebral dan otot polos yang akan mengakibatkan peningkatan aliran

8
darah. Selain itu, CGRP akan bekerja pada post junctional site second order neuron yang
bertindak sebagai transmisi impuls nyeri.4

Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokus sereleus sehingga
terjadi peningkatan kadar epinefrin. Selain itu, sistem ini juga mengaktifkan nukleus dorsal rafe
sehingga terjadi peningkatan kadar serotonin. Peningkatan kadar epinefrin dan serotonin akan
menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah lalu terjadi penurunan aliran darah di otak.
Penurunan aliran darah diotak akan merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika aliran
darah berkurang maka dapat terjadi aura. Apabila terjadi penurunan kadar serotonin maka akan
menyebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang akan menyebabkan
nyeri kepala pada migrain.4

Klasifikasi Migren

Migren dapat diklasifikasikan menjadi :4

a) Migren dengan aura

Migren dengan aura adalah migren dengan satu atau lebih aura reversibel yang
mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpa disfungsi batang otak,
paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur angsur lebih dari 4 menit,
bertahan
aura tidak lebih dari 60 menit, dan sakit kepala mengikuti aura dalam
interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit.
b) Migren tanpa aura
Migren tanpa aura adalah migren tanpa disertai aura klasik, biasanya bilateral dan
terkena pada periorbital.
c) Migren kronik (transformed )
Migren kronik adalah migren episodik yang tampilan klinisnya dapat berubah
berbulan- bulan sampai bertahun- tahun dan berkembang menjadi sindrom nyeri
kepala kronik dengan nyeri setiap hari.

9
Diagnosa Migren
Kriteria Diagnosis menurut Perdossi :10

Klinis :

Migren tanpa aura (G43.0) :

1. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan nyeri kepala berulang dengan manifestasi

serangan berlangsung 4-72 jam, yang mempunyai. sedikitnya 2 karakteristik berikut :
unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik.
2. Selama nyeri kepala disertai salah satu berikut : nausea dan atau muntah, fotofobia dan
fonofobia.
3. Serangan nyeri kepala tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.

Migren dengan aura (G43.1) :

1. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan nyeri kepala berulang yang didahului gejala

neurologi fokal yang reversibel secara bertahap 5-20 menit dan berlangsung kurang dari
60 menit.
2. Terdapat sedikitnya satu aura berikut ini yang reversibel seperti : gangguan visual,
gangguan sensoris, gangguan bicara disfasia.
3. Paling sedikit dua dari karakteristik berikut :
1. gejala visual homonim dan / atau gejala sensoris unilateral.
2. paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit dan / atau jenis aura
yang lainnya > 5 menit. 3. tiap gejala berlangsung > 5 menit dan < 60 menit.

4. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

Status Migrenous (G43.2):

a. Serangan migren dengan intensitas berat yang berlangsung > 72 jam (tidak hilang dalam
72 jam).

b. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.

10
Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : darah rutin, elektrolit, kadar gula darah, dll (atas indikasi, untuk
menyingkirkan penyebab sekunder).

Radiologi : atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab sekunder).

Gold Standard : kriteria diagnostik nyeri kepala kelompok studi nyeri kepala perdossi 2005
yang diadaptasi dari IHS (International Headache Society)

Patologi Anatomik : -

Diagnosis Banding

1.Nyeri kepala penyakit lain : THT, gigi mulut, mata, hipertensi, infeksi, toksik, gangguan
metabolik / elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati.

2. SOL (space-occupying lesion) misal : subdural hematom, neoplasma, dll

3.Temporal arteritis

4. Medication-related headache

5. Trigeminal neuralgia

Tatalaksana

Tujuan terapi migren adalah membantu penyesuaian psikologis dan fisiologis, mencegah
berlanjutnya dilatasi ekstrakranial, menghambat aksi media humoral (misalnya serotonin dan
histamin), dan mencegah vasokonstriksi arteri intrakranial untuk memperbaiki aliran darah otak.

1. Hindari faktor pencetus

2. Terapi abortif :

- Nonspesifik : analgetik I NSAIDs, Narkotik analgetik, adjunctive therapy (mis :

metoklopramide)

11
 - Obat spesifik : Triptans, DHE, obat kombinasi (mis : aspirin dengan asetaminophen dan
kafein), obat gol.ergotami.

2). Tension Type Headache

Gambar 2.3. Lokasi Tension Headache

Defenisi Tension-type Headache (TTH)

Tension-type Headache (TTH) adalah nyeri kepala bilateral yang menekan (pressing/
squeezing), mengikat, tidak berdenyut, tidak dipengaruhi dan tidak diperburuk oleh aktivitas fi
sik, bersifat ringan hingga sedang, tidak disertai (atau minimal) mual dan/ atau muntah, serta
disertai fotofobia atau fonofobia.6
TTH dibedakan menjadi tiga subklasifikasi:
o TTH episodik yang jarang (infrequent episodic): 1 serangan per bulan atau kurang
dari 12 sakit kepala per tahun.
o TTH episodik yang sering (frequent episodic): 1-14 serangan per bulan atau
antara 12 dan 180 hari per tahun.
o TTH menahun (chronic): lebih dari 15 serangan atau sekurangnya 180 hari per
tahun.6

Epidemiologi Tension Type Headache (TTH)

TTH terjadi 78% sepanjang hidup dimana Tension Type Headache episodik terjadi 63%
dan Tension Type Headache kronik terjadi 3%.Tension Type Headache episodik lebih banyak

12
mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71% sedangkan pada pria sebanyak 56%. Biasanya
mengenai umur 20 40 tahun.7

Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH)

Tension Type Headache(TTH) adalah stress, depresi, bekerja dalam posisi yang menetap
dalam waktu lama, kelelahan mata, kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah,
dan ketidakseimbangan neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan
enkephalin.6

Klasifikasi Tension Type Headache (TTH)

1. Tension Type Headache episodik
Tension Type Headache episodik, apabila frekuensi serangan tidak mencapai 15 hari
setiap bulan.Tension Type Headache episodik (ETTH) dapat berlangsung selama 30
menit 7 hari.
2. Tension Type Headache kronik
Tension Type Headache kronik (CTTH) apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari
setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6 bulan.6

Patofisiologi Tension Type Headache (TTH)

Secara umum diklasifikasikan sebagai berikut:6
a) organik, seperti: tumor serebral, meningitis, hidrosefalus, dan sifilis.
b) gangguan fungsional, misalnya: lelah, bekerja tak kenal waktu, anemia, gout,
ketidaknormalan endokrin, obesitas, intoksikasi, dan nyeri yang direfl eksikan. Buruknya
upaya kesehatan diri sendiri (poor self-related health), tidak mampu relaks setelah
bekerja, gangguan tidur, tidur beberapa jam setiap malam, dan usia muda adalah faktor
risiko TTH. Pencetus TTH antara lain: kelaparan, dehidrasi, pekerjaan/ beban yang
terlalu berat (overexertion), perubahan pola tidur, caffeine withdrawal, dan fl uktuasi
hormonal wanita. Stres dan konflik emosional adalah pemicu tersering TTH.21
Gangguan emosional berimplikasi sebagai faktor risiko TTH, sedangkan ketegangan
mental dan stres adalah faktorfaktor tersering penyebab TTH.Asosiasi positif antara
nyeri kepala dan stres terbukti nyata pada penderita TTH.

13
Gejala Klinis Tension Type Headache (TTH)
TTH dirasakan di kedua sisi kepala sebagai nyeri tumpul yang menetap atau konstan,
dengan intensitas bervariasi, juga melibatkan nyeri leher. Nyeri kepala ini terkadang
dideskripsikan sebagai ikatan kuat di sekitar kepala. Nyeri kepala dengan intensitas ringan
sedang (nonprohibitive) dan kepala terasa kencang. Kualitas nyerinya khas, yaitu: menekan
(pressing), mengikat (tightening), tidak berdenyut (nonpulsating). Rasa menekan, tidak enak,
atau berat dirasakan di kedua sisi kepala (bilateral), juga di leher, pelipis, dahi. Leher dapat
terasa kaku. TTH tidak dipengaruhi aktivitas fi sik rutin. Dapat disertai anorexia, tanpa mual dan
muntah. Dapat disertai photophobia (sensasi nyeri/tidak nyaman di mata saat terpapar cahaya)
atau phonophobia (sensasi tak nyaman karena rangsang suara). TTH terjadi dalam waktu relatif
singkat, dengan durasi berubahubah (TTH episodik) atau terus-menerus (TTH kronis). Disebut
TTH episodik bila nyeri kepala berlangsung selama 30 menit hingga 7 hari, minimal 10 kali, dan
kurang dari 180 kali dalam setahun. Disebut TTH kronis bila nyeri kepala 15 hari dalam sebulan
(atau 180 hari dalam satu tahun), selama 6 bulan. Penderita TTH kronis sangat sensitif terhadap
rangsang.6

Diagnosa Tension Type Headache (TTH)

Kriteria Diagnosis menurut Perdossi :10
Klinis :
a) Sekurang-kurangnya terdapat 10 episode serangan nyeri kepala
b) Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari.
c) Sedikitnya memiliki 2 karakteristik nyeri kepala berikut :
1. Lokasi bilateral
2. Menekan / mengikat (tidak berdenyut)
3. Intensitas ringan atau sedang
4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga.
d) Tidak dijumpai :
1. Mual atau muntah (bisa anoreksia)
2. Lebih dari satu keluhan: fotofobia atau fonofobia.
e) Tidak berkaitan dengan kelainan lain.

14
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : darah rutin, elektrolit, kadar gula darah,dll (atas indikasi untuk
menyingkirkan penyebab sekunder)
Radiologi : atas indikasi (untuk menyingkirkan penyebab sekunder).
Gold Standard : Kriteria diagnostik Nyeri kepala Kelompok studi Nyeri kepala Perdossi
2005 yang diadaptasi dari I H S (International Headache Society)
Patologi Anatomik :

Diagnosis Banding
1) Nyeri kepala penyakit lain: THT, gigi mulut, mata, hipertensi, infeksi, toksik, gangguan
metabolik/elektrolit, anemia, gagal ginjal, gagal hati.
2) Nyeri kepala servikogenik
3) 3. Psikosomatis

Tatalaksana
Medikamentosa :
1. Analgetik : aspirin, asetaminofen, NSAIDs
2. Caffeine 65 mg (analgetik ajuvan).
3. Kombinasi : 325 aspirin, asetaminofen + 40 mg kafein
4. Antidepressan : amitriptilin
5. Antiansietas : Gol. Benzodiazepin, butalbutal.
Terapi non-farmakologis :
a. Kontrol-diet
b. Hindari faktor pencetus
c. Hindari pemakaian harian obat analgetik, sedatif dan ergotamin
d. Behaviour treatment.

15
3). Cluster Headache

Gambar 2.4. Lokasi Cluster Headache

Definisi Cluster Headache

Nyeri kepala klaster (cluster headache) merupakan nyeri kepala vaskular yang juga
dikenal sebagai nyeri kepala Horton, sfenopalatina neuralgia, nyeri kepala histamine, sindrom
Bing, erythrosophalgia, neuralgiamigrenosa, atau migren merah (red migraine) karena pada
waktu serangan akan tampak merah pada sisi wajah yang mengalami nyeri.6

Epidemiologi Cluster Headache

Cluster headache sering didapatkan terutama pada dewasa muda, laki-laki, dengan rasio
jenis kelamin laki-laki dan wanita 4:1. Serangan terjadi pada waktu-waktu tertentu, biasanya dini
hari menjelang pagi yang akan membangunkan penderita dari tidurnya.6

Etiologi Cluster Headache

Penekanan pada nervus trigeminal (nervus V) akibat dilatasi pembuluh darah
sekitar.
Pembengkakan dinding arteri carotis interna.
Pelepasan histamine.
Letupan paroxysmal parasimpatis.
Abnormalitas hipotalamus.
Penurunan kadar oksigen.6

16
Patofisiologi Cluster Headache
Patofisiologi cluster headache masih belum diketahui dengan jelas akan tetapi teori
yangmasih banyak dianut sampai saat ini antara lain: Cluster headache, timbul karena
vasodilatasi pada salah satu cabang arteri karotis eksterna yang diperantarai oleh histamine
intrinsic (Teori Horton). Serangan cluster headache merupakan suatu gangguan kondisi fisiologis
otak dan struktur yang berkaitan dengannya, yang ditandai oleh disfungsi hipotalamus yang
menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi otonom. Hal ini menimbulkan defisiensi
autoregulasi dari vasomotor dan gangguan respon kemoreseptor pada korpus karotikus terhadap
kadar oksigen yang turun. Pada kondisi ini, serangan dapat dipicu oleh kadar oksigen yang terus
menurun. Batang otak yang terlibat adalah setinggi pons dan medulla oblongata serta nervus V,
VII,IX, dan X. Perubahan pembuluh darah diperantarai oleh beberapa macam neuropeptida
(substansi P, dll) terutama pada sinus kavernosus (teori Lee Kudrow).5

Diagnosis Cluster Headache

Kriteria Diagnosis menurut Perdossi :8,9,10

Klinis :
1. Sekurang-kurangnya terdapat 5 serangan nyeri kepala hebat atau sangat hebat sekali di
orbita, supraorbita dan/ atau temporal yang unilateral, berlangsung 15-180 menit bila tak
diobati.
2. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari berikut :
1. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral
2. Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea ipsilateral
3. Oedema palpebra ipsilateral
4. Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral
5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral
6. Perasaan kegelisahan atau agitasi.
3. Frekuensi serangan : dari 1 kali setiap dua hari sampai 8 kali per hari
4. Tidak berkaitan dengan gangguan lain

17
 Pada tahun 2004 American Headache Society menerbitkan kriteria baru untuk
mendiagnosa cluster headache. Untuk memenuhi kriteria diagnosis tersebut, pasien setidaknya
harus mengalami sekurang-kurangnya lima serangan nyeri kepala yang terjadi setiap hari selama
delapan hari, yang bukandisebabkan oleh gangguan lainnya.

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : darah rutin
Radiologi : CT-scan/MRI (menyingkirkan penyebab lain)
Gold Standard : Kriteria diagnosis Nyeri Kepala Kelompok studi Nyeri kepala Perdossi
2005 yang diadaptasi dari I H S (Intrenational Headache Society)
Patologi Anatomik : -

Diagnosis Banding
1. Migren
2. Nyeri kepala klaster simptomatik : meningioma paraseler, adenoma kelenjar pituitari,
aneurisma arteri karotis, kanker nasofaring.
3. Neuralgia trigeminus
4. Temporal arteritis

Tatalaksana
Medikamentosa :
Serangan akut (terapi abortif) :
1. Inhalasi 02 100% (masker muka) 7 l/menit selama 15 menit
2. Dihydroergotamin (DHE) 0,5-1,5 mg IV
3. Sumatriptan inj. SC 6 mg. dapat diulang setelah 24 jam.
4. Zolmitriptan 5-10 mg per-oral
5. Anestesi lokal: 1 ml Lidokain intranasal 4%
6. Indometasict (rektal suppositoria)
7. Opioids
8. Ergotamin aerosol 0,36-1,08 mg (1-3 inhalasi) efektif 80%
9. Gabapentin atau topiramat

18
 10. Methoxyflurane (rapid acting analgesic): 10-15 tetes saputangan dan inhale selama
beberapa detik.

4). Other Primary Headaches

Nyeri kepala primer lainnya dapat dibagi menjadi :10
a) Primary Stabbing Headache
Merupakan sakit kepala seperti ditusuk-tusuk timbul spontan, sepintas, terlokalisasi,
tanpa didasari penyakit organic atau gangguan saraf otak. Terapi pencegahan menggunakan
indometasin 25-150 mg secara teratur, dan bila intoleran terhadap indometasin dapat diberikan
COX-2 inhibitor, melatonin, gabapentin.
b) Primary Cough Headache
Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh batuk atau mengejan, tanpa dijumpai
gangguan intracranial. Terapi pencegahan menggunakan indometasin 25-150 mg/hari, naproxen,
propanolol.
c) Primary Exertional Headache
Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh aktifitas fisik. Terapi abortif
menggunakan indometasin atau aspirin, pencegahan ergotamine tartat, metisergin atau
propanolol yng dapat diminum sebelum aktifitas. Pemanasan sebelum olahraga atau latihan
bertahap dan progresif.
d) Nyeri kepala primer yang berhubungan dengan aktifitas sexual
Merupakan nyeri kepala yang dicetuskan oleh aktifitas sexual yang diawali dengan
nyeri tumpu bilateral saat terjadi peningkatan kenikmatan sexual dan mendadak intensitas nyeri
meningkat saat orgasme tanpa dijumpai gangguan intracranial, dapat dibagi menjadi dua yaitu :
Nyeri kepala pre orgasmic
Nyeri kepala orgasmic
Terapi dapat diberikan analgesic spesifik (ergotamine, triptan), NSAID diminum
sebelum melakukan aktifitas sexual, propanolol dan diltiazem juga sangat baik diberikan karena
dapat menurunkan hipertensi yang sering menjadi komorbiditas. Atau nyeri kepala dapat
diredakan dengan menghentikan aktifitas sexual sebelum orgasme tercapai atau lebih pasif saat
berhubungan sexual.

19
 e) Hypnic Headache
Merupakan nyeri kepala yang bersifat tumpul dan selalu menyebabkan pasien
terbangun dari tidurnya . Terapi dapat diberikan kafein 50-60 mg sebelum tidur, litium karbonat
300-600 mg, alternative lain dapat diberikan indometasin, flunarizin, atenolol, verapamil,
prednisone, gabapentin.
f) Primary thunderclap headache
Merupakan nyeri kepala yang memiliki internsitas nyeri yang sangat hebat, timbul
mendadak dan menyerupai rupture aneurisma serebral. Terapi yang dapat diberikan
kortikosteroid , hindari vasokonstriktor seperti triptan , ergot, dan kokain. Untuk preventif dapat
nimodipin selama 2-3 bulan.
g) Hemikrania kontinua
Merupakan nyeri kepala unilateral yang selalu persisten dn responsive terhadap
indometasin.Nyeri kepala akan hilang jika diberikan indometasin 50-100 mg IM , reda dalam 2
jam. Dosis efektif 25-300 mg.
h) New daily persistent headache
Merupakan nyeri kepala yang dirasakan sepanjang hari tanpa mereda sejak awal
serangan (pada umumnya dalam 3 hari) . Nyerinya khas bersifat bilateral, seperti ditekan atau
ketat dengan intensitas nyeri derajat ringan sampai sedang. Dapat dijumpai fotofobia, fonofobia,
atau nausea ringan.Terapi dapat diberikan analgetika minimal, dapat pula diberi pencegahan
migren kronis , dan blok saraf N.Oksipitalis magnus.
Tabel 2.1. Karateristik Nyeri Kepala Primer

Cephalgia Sifat Lokasi Lama Frekuensi Gejala ikutan

nyeri
Migren Berdenyut Unilateral/bilateral 4-72 Sporadik, Mual muntah ,
tanpa aura jam <5 fotofobia,fonofobia
serangan
nyeri
Migren Berdenyut Unilateral < 60 Sporadik, 2 Gangguan visual,
dengan menit serangan gangguan sensorik,
aura didahului gangguan bicara
gejala

20
 neurologi
fokal 5-20
menit
Tension Tumpul, Bilateral 30 -7 Terus Depresi ansietas
Tipe tekan hari menerus stress
Headache diikat
Cluster Tajam, Unilateral orbita, 15- Periodik 1 Lakrimasi
Headache menusuk supraorbital 180 x tiap 2 ipsilateral.,
menit hari 8x rhinorrhoea ipsilatral,
perhari miosis/ptosis
ipsilatral, dahi &
wajah berkeringat
Neuralgia Ditusuk- Dermatom saraf V 15-60 Beberapa Zona pemicu nyeri
trigeminus tusuk detik kali sehari

21
 BAB III

ANALISA KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Usia : 30 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status marital : Menikah
Pekerjaan : Karyawati bank
Alamat : Simpang Rumbio
Agama : Islam
Tanggal dirawat : 13 mei 2016
B. Anamnesa
Keluhan utama
Nyeri kepala sejak jam 07.00 pagi.
Riwayat penyakit sekarang
Nyeri kepala dirasakan pasien sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri dirasakan seperti ditekan-tekan mulai dari dahi hingga kepala bagian tengah
dan terasa berat terutama di daerah kepala bagian belakang dan tengkuk. Nyeri
dirasakan terus menerus dan tidak hanya pada satu sisi kepala. Tidak ada muntah.
Pasien juga tidak ada mengeluhkan pandangan ganda ataupun fotophobia. Tidak
ada gangguan pada pendengaran, tidak ada telinga berdenging, tidak ada
fonophobia. Pasien sedang tidak menstruasi dan nyeri kepala tidak berhubungan
dengan siklus Menstruasi. Ketika nyeri kepalanya muncul pasien juga merasakan
badannya lemas, mual dan nyeri di daerah ulu hati. Pasien mengaku sudah sejak 3
hari tidak nafsu makan dan susah tidur. Pasien mengaku sedang memiliki masalah
pribadi dan sering mengalami keluhan serupa jika pasien kelelahan ataupun
banyak pikiran. Menurut pengakuan pasien dalam 6 bulan ini pasien mengalami
keluhan serupa 5 kali dan hilang dengan mengkonsumsi obat penghilang nyeri.

22
 Riwayat penyakit dahulu
- Riwayat keluhan serupa sejak 5,5 tahun yang lalu
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan serupa

C. Pemeriksaan Fisik
Umum
Keadaan Umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Keadaan gizi : Baik
Tinggi badan : 158cm
Berat badan : 59kg
Nadi : 79x/i
Pernafasan : 18x/i
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Suhu : 36,4oC
Turgor kulit : Baik

Kelenjar Getah Bening

Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Aksila : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Inguinal : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Thorak
Paru
Inspeksi : simetris kiri=kanan, statis dinamis
Palpasi : fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor

23
 Auskultasi : vesikuler, ronki (-), wheezing (-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : jantung dalam batas normal
Auskultasi : regular, bising (-)

Abdomen
Inspeksi : perut tidak terlihat membengkak
Palpasi : tidak teraba massa, nyeri pada ulu hati
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Status Neurologis
GCS E4M6V5 = 15
Tanda rangsangan meningeal :
Kaku kuduk : (-)
Brudzinsky I : (-)
Brudzinsky II : (-)
Kernig : (-)
Tanda Peningkatan TIK

Pupil : Isokor, reflex cahaya +/+, refleks kornea +/+

Pemeriksaan Nervus Kranialis

N. I Kanan Kiri

Subjektif Normal Normal

Objektif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. II Kanan Kiri

24
Visus Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. III, IV, VI Kanan Kiri

Kedudukan bola mata Normal Normal

Gerakan bola mata Normal Normal

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Refleks cahaya + +

Refleks langsung Normal Normal

Refleks tidak langsung Normal Normal

N. V Kanan Kiri

Motorik Normal Normal

Sensibilitas Baik Baik

Refleks kornea + +

N. VII Kanan Kiri

Mengerutkan dahi Simetris Simetris

Menutup mata Normal Normal

Menyeringai Normal Normal

Mencibir/bersiul Normal Normal

25
Mengembungkan pipi Normal Normal

Indra pengecap Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. VIII Kanan Kiri

Uji garpu tala rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Uji garpu tala weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Uji garpu tala swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX, X Kanan Kiri

Disfagia Tidak ada Tidak ada

Disfonia Tidak ada Tidak ada

Posisi uvula Ditengah Ditengah

Menelan Normal Normal

N. XI Kanan Kiri

Menoleh Normal Normal

Mengangakat bahu Normal Normal

N. XII Kanan Kiri

Tremor - -

Atrofi Simetris Simetris

Menjulurkan lidah Simetris Simetris

26
 Koordinasi

Uji telunjuk hidung : tidak dilakukan

Uji telunjuk-telunjuk : tidak dilakukan

Romberg test : tidak dilakukan

Gait Test : tidak dilakukan

Pemeriksaan Fungsi Motorik

Respirasi Normal Normal

Badan Duduk Normal Normal
Berdiri & Gerakan Tidak Tidak dilakukan
berjalan spontan dilakukan
Tremor Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
Atetosis Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
Mioklonik Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
Khorea Tidak Tidak dilakukan
dilakukan
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Kekuatan 555 555 555 555
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Tonus Eutonus Eutonus Eutonus Eutonus

27
 Pemeriksaan Sensibilitas

Sensibilitas taktil Tidak dilakukan

Sensibilitas nyeri Normal
Sensibilitas termis Tidak dilakukan
Sensibilitas kortikal Tidak dilakukan
Streognosis Tidak dilakukan
Pengenalan rabaan Normal

Sistem Refleks

Refleks Fisiologis Refleks Patologis

Bicep : ++ Babinski : (-/-)
Tricep : ++ Hofmantromer : (-/-)
Patella : ++ Chaddock : (-/-)
Achilles : ++ Oppenheim : (-/-)

Susunan Saraf Otonom

BAK dan BAB : Normal

Fungsi Luhur

Fungsi orientasi : normal

Fungsi bahasa : normal
Agnosia : tidak ada
Afasia : tidak ada
Gangguan memori : tidak ada
Gangguan berhitung : tidak ada

28
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium darah :
Leukosit: 5.900/mm3
Hemoglobin : 14,4 gr/dl
Hematokrit : 40,4 %
Trombosit : 212.000/mm3
GDS : 112 gr/dl
Ureum : 33,9 gr/dl
Creatinin : 0,7 gr/dl
Natrium : 142 mmol/L
Kalium : 4,3 mmol/L
Klorida : 108mmol/L

Diagnosa
Diagnosa Klinis : Tension Type Headache

Diagnosa Topik : Myofascial

Diagnosa Etiologi : Psikis

Diagnosa Sekunder : Gastritis akut

Therapy

Umum
Istirahat cukup
Hindari stress dan faktor prncetus lain
Khusus

1. Analgetik : aspirin 320 mg 3x1

2. Caffeine 65 mg (analgetik ajuvan).
4. Antidepressan : amitriptilin 75 mg 1x1
5. Antiansietas : Gol. Benzodiazepin (Diazepam 2 mg 2x1)
6. Antihistamin reseptor 2 : ranitidine 150 mg 2x1

29
Prognosis :

Quo ad vitam : bonam

Quo ad sanam : bonam

Quo ad functionam : bonam

30
 DISKUSI

Telah dilakukan analisa kasus nyeri kepala pada seorang pasien perempuan berumur 35
tahun dengan diagnose klinis Tension Type Headache.
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Pada
anamnesis didapatkan bahwa pasien merasa nyeri kepala yang semakin lama semakin bertambah
berat. Nyeri dirasakan seperti ditekan-tekan mulai dari dahi hingga kepala bagian tengah dan
terasa berat terutama di daerah kepala bagian belakang dan tengkuk. Nyeri dirasakan terus
menerus dan tidak hanya pada satu sisi kepala. Tidak ada muntah. Pasien juga tidak ada
mengeluhkan pandangan ganda ataupun fotophobia. Tidak ada gangguan pada pendengaran,
tidak ada telinga berdenging, tidak ada fonophobia. Pasien sedang tidak menstruasi dan nyeri
kepala tidak berhubungan dengan siklus Menstruasi. Ketika nyeri kepalanya muncul pasien juga
merasakan badannya lemas, mual dan nyeri di daerah ulu hati. Pasien mengaku sudah sejak 3
hari tidak nafsu makan dan susah tidur. Pasien mengaku sedang memiliki masalah pribadi dan
sering mengalami keluhan serupa jika pasien kelelahan ataupun banyak pikiran. Menurut
pengakuan pasien dalam 6 bulan ini pasien mengalami keluhan serupa 5 kali dan hilang dengan
mengkonsumsi obat penghilang nyeri.
Pada pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik didapatkan :
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Nadi : 79x/i
Pernafasan : 18x/i
Suhu : 36,4oC
Dengan pemeriksaan tersebut dapat ditegakkan diagnose bahwa pasien menderita
Tension Type Headache dan dapat dilakukan penatalaksanaan seperti menghindari faktor
pencetus dan istirahat yang cukup, serta minum obat yang teratur untuk mengurangi rasa sakit.

31
 DAFTAR PUSTAKA

1. Baehr, M dan M. Frostcher. Diagnosis Topik Neurologi Duus : Anatomi, Fisiologi,

Tanda, Gejala. EGC : Jakarta, 2010.

2. Bigal ME, Lipton R. Headache : classification in Section 6 :Headache and fascial pain
Chapter 54 McMahon ebook p.1-13.

3. Cephalalgia an international journal of headache, the international classification of

headache disorder 2nd edition. International Headache Society 2004, vol 24, sup 1. United
Kingdom: Blackwell Publishing 2004.

4. Chawla J. Migraine Headache: Differential Diagnoses & Workup. Diunduh dari :

http://emedicine.medscape.com/article/1142556-diagnosis.

5. Ginsberg, Lionel. Lectures notes Neurologi. Ed. Ke -8. Erlangga : Jakarta, 2008. Stephen
D, Silberstein. Wolffs headache and Other Head Ache.London : Oxford University
Press.2001

6. Harsono. Kapita Selekta Neurologi. Ed. Ke-2. FKUGM : Yogyakarta, 2009.

7. ISH Classification ICHD II ( International Classification of Headache Disorders).

Diunduh dari http://hisclassification.org/_downloads/mixed/ICHD-IIR1final.doc

8. Lindsay, Kenneth W,dkk. Headache Neurology and Neurosurgery Illustrated. London:

Churchill Livingstone.2004.66-72.ISH Classification ICHD II ( International
Classification of Headache Disorders) available at : http://ihs-
classification.org/_downloads/mixed/ICHD-IIR1final.doc

9. Patestas, Maria A. dan Leslie P.Gartner.Cerebrum.A Textbook of Neuroanatomy. United

Kingdom: Blackwell.2006.69-70.Price, Sylvia dan Lorraine M.

10. Sjahrir Hasan, dkk. Konsensus Nasional IV Diagnostik dan penatalaksanaan Nyeri
Kepala 2013. Surabaya : Airlangga University Press.2013

32