DINAS KESEHATAN KABUPATEN GARUT

PUSKESMAS DTP WANARAJA

Jln. Raya Wanaraja No.30 TLP . (0262) 444 118 Garut

Surat Keterangan Kematian

Nomor :..............................................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Wanaraja menyatakan
bahwa :
Nama : Ny.Rohayati
Umur/ Jenis Kelamin : 62 Tahun/ L P
Pekerjaan/Sekolah : Ibu Rumat tangga
Alamat : Kp.Salajunti Rt/Rw.02 / 04
Desa.Situsari Kecamatan.Karangpawitan
Kabupaten. Garut
Telah meninggal Dunia pada Tanggal 04 Juni 2015 di UPTD Puskesmas Wanaraja
karena Cedera Kepala Berat jam 13.00
nb
Surat keterangan ini untuk di gunakan bilamana perlu
Wanaraja, ........................................201
Kepala UPTD Puskesmas Wanaraja

Dr.H. Indra Hisyam Saptarina

NIP : 19740419 200604 1 011