SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap (Gelar) : SUYUT
Tempat, Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
.................................................................................................................................
Pekerjaan : PETANI

Orangtua/Wali dari Calon Mahasiswa Universitas Lampung :

Nama Lengkap : REZA AFIF KURNIANSYAH

Tempat, Tanggal Lahir : PANDANSARI SELATAN KEC. SUKOHARJO , 1998-12-19
Nomor Peserta : 4170064458
Program Studi : ILMU KOMUNIKASI
Fakultas : I.S.I.P

Berdasarkan data dan informasi yang telah Kami sampaikan melalui Isian Borang UKT Online, dengan ini menyatakan
dengan sesungguhnya bahwa data yang telah diisikan tersebut adalah BENAR, sesuai dengan kondisi yang sebenarnya
dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika kemudian hari ternyata ditemukan data yang tidak benar, sesuai dengan kondisi
yang sebenarnya dan tidak dapat dipertanggungjawabkan, maka kami bersedia menerima sanksi berupa pembatalan
penerimaan mahasiswanya atau pemutusan studi (drop out) di Unila.

Demikian pernyataan ini Kami buat dengan penuh kesadaran dan tanggunggungjawab demi kebaikan seluruh proses
pendidikan di Unila.

..................... , 05 MEI 2017

Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua Calon Mahasiswa, Calon Mahasiswa,

Materai 6.000

SUYUT REZA AFIF KURNIANSYAH