Nomor :-

Lampiran : 1 (satu) gabung

Perihal : Permohonan Memperpanjang (STR) Perawat

Kepada
Yth. Ketua MTKI melalui MTKP Nusa Tenggara Barat
Di
Mataram
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : I Made Ardiwinata
Tempat/Tanggal Lahir : Alas, 02 November 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan Keperawatan : Diploma III. (DIII) Keperawatan
Tahun Lulus : 2012
Alamat : Dusun Rumbu Rt/Rw 001/001 Desa Baru
Kecamatan Alas
No. Telp / HP : 08180373985
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Tanda registrasi (STR).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Biodata Usulan STR NAKES
2. Foto copy Ijazah (Legalisir basah) : 4 Lembar
3. Pas Photo dasar merah 4x6 : 4 Lembar
3x4 : 1 Lembar
2x3 : 4 Lembar
4. Foto copy KTP : 3 Lembar
5. Surat Rekomendasi dari PPNI : 1 Lembar
6. Surat Pernyataan mematuhi dan meaksanakan ketentuan
Etik Profesi (Materai 6000)
7. Surat keterangan sehat fisik dan mental : 1 Lembar
8. Bukti setoran asli beserta foto copy : 3 Lembar
9. Surat Tanda Registrasi (Asli) yang sudah habis masa berlakunya beserta foto copy
10. Satuan Kredit Profesi (25 SKP)

Demikian surat permohonan ini saya buat dan atas perhatian bapak / ibu saya ucapkan banyak
terima kasih
Sumbawa Besar , Januari 2017
Pemohon

( I MADE ARDIWINATA )
 BIODATA USULAN

1. Nama Lengkap : I Made Ardiwinata

2. Tempat / Tgl. Lahir : Alas, 02 November 1990
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Nomor Ijazah : 449/083047/E.10105/2012
5. Pendidikan : Diploma III (D.III) Keperawatan
6. Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi
Mataram
7. Tanggal/Tahun Lulus : 28 September 2012
8. Status Pekerjaan : Tenaga Sukarela di UPT Puskesmas Alas
9. Alamat
Kantor : Jl. Pendidikan No.45 Desa Dalam Kecamatan
Alas
Rumah : Jl. Pendidikan No.9 Dusun Rumbuk Rt/Rw : 001/001
Desa Baru Kecamatan Alas
No Telepon
Kantor :
Rumah :
No. HP : 081803763985
Email : Deardhyxxi@gmail.com

SumbawaBesar, Januari 2017

Peserta

( I MADE ARDIWINATA )
 LAPORAN EVALUASI DIRI
A. Data Diri
Nama Lengkap : I Made Ardiwinata
Tempat dan Tanggal Lahir : Alas, 02 November 1990
NIRA PPNI aktif : ....................................................................
No. STR lama : 18 01 5 1 1 12-0555442
Tgl/Bln/Thn. STR : 05, Juni 2013 s/d 02 November 2017
Alamat Rumah : Jl. Pendidikan No.9 Dusun Rumbuk Rt/Rw : 001/001

Desa Baru Kecamatan Alas

No. Telp/ Hp yang mudah dihubungi : 08180373985

Nama dan alamat tempat kerja/praktek : UPT Puskesmas Alas Jl. Pendidikan No.45 Desa
Dalam Kecamatan Alas
No. Telp./ Fax tempat kerja : .............................................. / ...................................

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

No. Komponen Berkas Tahun
pendukung
. . .
1 Pengalaman kerja mengelola Salinan surat
pasien keterangan atasan
yang berwenang
2 Pengalaman sebagai dosen Salinan surat
pembimbing klinik keterangan
sebagai
pembimbing
klinik dari
pimpinan institusi
3 Pengalaman sebagai Salinan surat
pengelola pelayanan keterangan atasan
keperawatan keperawatan yang berwenang
(kepala bidang perawatan,
ketua tim, supervisor, kepala
puskesmas, ketua komite
keperawatan)
4 Pengalaman sebagai praktisi SIPP
praktik mandiri keperawatan
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya

C. Data Kegiatan Ilmiah

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

2013 2014 2015 2016 2017

1 Seminar/ 1 Salinan sertifikat

Temu .
Ilmiah
2 Salinan sertifikat

3 Salinan sertifikat

4 Salinan sertifikat

5 Dst
2 Workshop/ 1 Salinan sertifikat
Lokakarya
2 Salinan sertifikat

3 Salinan sertifikat

4 Salinan sertifikat

5 Dst
3 Pelatihan 1 Salinan sertifikat

2 Salinan sertifikat

3 Salinan sertifikat

4 Salinan sertifikat

5 Dst
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama kegiatan ilmiah pada kolom berkas pendukung

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

. ..
1 Meneliti 1 Laporan penelitian yang
(pengembangan ditandatangani
pelayanan atau atasan..
penyelesaian masalah
di pelayanan)
2 Publikasi
1 Jurnal 1 Salinan manuskrip jurnal
internasional internasional
2 Salinan cover jurnal
internasional
2 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
terakreditasi nasional
terakreditasi
2 Salinan cover jurnal
nasional
terakreditasi.
3 Jurnal nasional 1 Salinan manuskrip jurnal
tidak terakreditasi nasional tidak
terakreditasi.
2 Salinan cover jurnal
nasional tidak
terakreditasi.
No Komponen Berkas Pendukung Tahun
. ..
Buku
1 Menulis Buku 1 Salinan cover
buku
2 Salinan isi buku
2 Menerjemahkan 1 Salinan cover
buku buku
2 Salinan isi buku

3 Menyunting buku 1 Salinan cover
buku
2 Salinan isi buku
4 Presetasi oral 1 Salinan cover prosiding
seminar..
2 Salinan jadual seminar

3 Salinan abstrak/ manuskrip
seminar
Catatan:
1. Tuliskan tahun pada kolom tahun sebelum pengajuan perpanjangan STR
2. Berilah tanda silang (X) pada kolom setelah dituliskan tahun yang sesuai dengan
komponen dan ada berkas pendukungnya
3. Tuliskan nama pengembangan ilmu pengetahuan pada kolom berkas pendukung
E. Data Kegiatan Pengabdian Masyarakat

No Komponen Berkas Pendukung Tahun

. .. ..
1 Kegiatan sosial 1 Salinan surat keputusan/ surat
masyarakat, tugas
memberikan
2 Salinan Laporan kegiatan yang
penyuluhan
disyahkan penanggung jawab

2 Penanggulangan 1 Salinan surat keputusan/ surat
bencara tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab

3 Pokja 1 Salinan surat keputusan/ surat
keprofesian tugas
2 Salinan Laporan kegiatan yang
disyahkan penanggung jawab

Bekerja di 1 Salinan Surat keputusan atau
4
DTPK surat tugas dari atasan

Khusus untuk Sebagai Pengurus PPNI sesuai tingkatannya (DPP PPNI, DPW PPNI Provinsi,
DPD PPNI Kab/ Kota, DPK PPNI, DPLN PPNI, Ikatan dan Himpunan) dalam satu periode
kepengurusan.
Berkas pendukung:
1. Salinan Surat keputusan sebagai pengurus (dalam satu peiode kepengurusan)
2. Salinan surat tugas mengikuti kegiatan rapat kerja/ MUNAS/ MUSWIL/ MUSDA/
Konggres yang diselenggarakan oleh PPNI atau Badan Kelengkapan PPNI

Mengetahui, Pemohon
Verifikator DPD PPNI Kab/Kota DPK PPNI/ Individu Perawat*)

(nama lengkap) (nama lengkap)

NIRA NIRA

*) coret yang tidak perlu

 FORMULIR VERIFIKASI KE DPD PPNI KABUPATEN/ KOTA

Perihal : Permohonan Verifikasi SKP

Kepada Yth.
Ketua DPD PPNI Kabupaten/ Kota
Sumbawa Besar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama lengkap (termasuk gelar) : I Made Ardiwinata
Alamat : Jl. Pendidikan No.9 Dusun Rumbuk Rt/Rw : 001/001

Desa Baru Kecamatan Alas

Tempat, tanggal lahir : Alas, 02 November 1990

Jenis kelamin : Laki-Laki
Lulus Pendidikan Perawat tahun : 2012
Nama Perguruan Tinggi : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Mataram

NIRA PPNI :
No STR / SIP : 449/083047/E.10105/2012
Tanggal kadaluarsa STR : 02 November 2017
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Verifikasi SKP/ Surat Tanda Registrasi (STR).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir :
1. Foto copy KTP
2. Foto copy Kartu Tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertifikat keahlian keperawatan sesuai praktik yang akan dilakukan
4. Pas foto ukuran 4 x 6 cm dua lembar
Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.
...................,..............
Pemohon

....................................