SURAT KETERANGAN NIKAH

Kami yang bertandatangan dibawah ini menerangkan dan menegaskan bahwa telah pernah
terjadi pernikahan antara :

1. Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Tanggal Lahir :

Untuk selanjutnya disebut PIHAK SUAMI, dengan seorang wanita,

2. Nama :
Nomor KTP :
Alamat :
Tanggal Lahir :

Untuk selanjutnya disebut PIHAK ISTRI.

Bahwa pernikahan tersebut dilangsungkan pada tanggal ........ bulan ................ tahun ........... .

Bertempat di ....................................................... dan dengan pihak wali ................................,

Penghulu ................................. dan saksi saksi sebagai berikut :

1. ........................................... 2. ..................................... 3. .........................................

Bahwa selama masa pernikahan sampai saat dibuatnya surat keterangan ini, PIHAK SUAMI
dan PIHAK ISTRI memiliki harta bersama sebagai berikut :

1. ...............................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................
3. ...............................................................................................................................
4. ................................................................................................................................
5. ................................................................................................................................
6. ................................................................................................................................
7. ................................................................................................................................
8. .................................................................................................................................
 9. .................................................................................................................................
10. .................................................................................................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
sekaligus sebagai dasar dan bentuk pertanggung jawaban bagi pihak-pihak terkait.

Materai

6.000,-

........................................ ........................................

........................................ ........................................

........................................ ........................................

........................................ ........................................