TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

ILMU PENYAKIT JIWA

TUGAS JURNAL

Review of double mood stabilizer treatments for

bipolardisorder in China

Oleh
Siti Sovia Yuliana (H1A 012 057)

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN ILMU KESEHATAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA NTB
2017
Abstrak

Latar Belakang: Meskipun pedoman pengobatan untuk gangguan bipolar di banyak negara sering
memberikan lithium karbonat bersama dengan sodium valproate, kombinasi ini dianggap tidak selalu
cocok untuk semua pasien. Bahkan, beberapa pasien mengalami efek merugikan. Reaksi yang
berhubungan dengan pengobatan ini, neurotoksisitas dan interaksi dengan obat lain membenarkan dan
mengarahkan untuk melakukan peninjauan kembali terhadap masalah tersebut.

Metode: Dasar bukti interaksi pemberian kombinasi obat, fitur metabolik, mekanisme aksi, khasiat
dan efek samping dari kombinasi pengobatan ini telah dibahas. Perhatian diberikan kepada hubungan
yang saling menguntungkan antara kombinasi obat tersebut dengan efikasi klinis tetapi juga dengan
efek sampingnya.

Hasil: Efiksasi dari kombinasi terapi antara lithium dengan valproate untuk pengobatan dan
pencegahan mania lebih unggul dibandingkan dengan pemberian monoterapi dengan litium atau
dengan valproat.
Kesimpulan: Pemberian dua mood stabilizer merupakan pilihan terapi relative terbaik untuk pasien
dengan gangguan bipolar, khusunya manic dan episode terkait.

Kata Kunci : gangguan bipolar, mood stabilizer, litium karbonat, natrium valproat

1. PENDAHULUAN

Pengobatan tersering manik, campuran dan siklus episode yang berubah cepat melibatkan kombinasi
mood stabilizer dengan antipsikotik. Meskipun pedoman pengobatan untuk gangguan bipolar di
banyak negara umumnya termasuk lithium karbonat bersama dengan natrium valproate, terapi
kombinasi ini belum terbukti memuaskan untuk semua pasien. kombinasi pengobatan tersebut dengan
merugikanya, neurotoksisitas dan interaksi dengan obat lain membenarkan dan mengarhkan untuk
melakukan peninjauan kembali dari masalah tersebut. Tujuanya adalah untuk meninjau interaksi
kombinasi obat, fitur metabolik, mekanisme aksi, kuratif dan juga efek merugikan dari kombinasi
pengobatan ini. Dalam bahasan ini, perhatian diberikan kepada hubungan antara efek yang saling
menguntungkan dari obat tersebut dengan efikasi klinis dan juga efek sampingnya.

2. STUDI TEORITIS DAN KONSEP BARU DOUBLE MOOD STABLISER

2.1. Mekanisme Aksi Mood stabilizer

Penelitian terbaru telah mengungkapkan kesamaan serta perbedaan dari mekanisme aksi mood
stabilizer seperti litium karbonat dan asam valproat. Studi-studi ini telah menunjukkan bahwa lithium
mungkin memiliki fungsi neuro-protektif yang dikaitkan denganadanya inhibisi langsung pada
aktivitas GSK-3, dan dengan demikian menghalangi proses apoptosis yang difasilitasi oleh enzim
ini. Selanjutnya, dengan mekanisme proteksi yang sama melawan kerusakan sel saraf yang
disebabkan oleh neurotoksisitas dari glutamat Acid dan sitotoksisitas dari kelebihan ca++ , telah
diimplementasikan dalam efek beberapa mood stabilisator lainnya seperti asam valproik dan
lamotrigin. Penghambatan GSK-3 yang memfasilitasi terjadinya apoptosis oleh mood stabilisator
tertentu, menunjukan efek terapi yang umum dengan mengkoordinasi disregulasi GSK-3.
Mekanisme proteksi saraf yang lebih jauh berhubungan dengan fungsi nerotropik saraf dari litium
karbonat dan asam valproat..

2.2. Investigasi untuk Rekomendasi.

Upaya telah dilakukan untuk mengidentifikasi manfaat pengobatan kombinasi untuk pasien dengan
gangguan bipolar. Sebuah survei pendapat dilakukan pada 70 ahli kejiwaan di Cina, dengan tingkat
responden 86,7%. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pemberian dua mood stabilisator cocok
diberikan pada beberapa konsisi seperti episode manic resisten obat, manic rekuren dengan durasi
yang lebih lama, perubahan siklus yang cepat, episode campuran, manic persisten setelah mendapa
terapi yang adekuat, manic berat dan delirium manic. Selanjutnya, responden mengidentifikasi efek
potensi positif dari kombinasi obat dalam merubah pencegahan, pemeliharaan terapi, efek cepat,
episode campuran dan siklus yang cepat berubah. Hal yang penting adalah terdapat consensus
diantara psikiatri bahwa kombinasi dari terapi tersebut dapat menurunkan risiko terjadinya intoksikasi
litium.

2.3. The New Concept Double Suasana Hati Stabilisator

Sebelumnya, beberapa jenis gangguan bipolar, terutama episode manic parah, perubahan siklus yang
cepat dan episode campuran diterapi dengan satu jenis mood stabilizer atau kombinasi dari mood
stabilizer dengan antipsikotik. Terapi ini terbukti memiliki potensi yang rendah.. terapi lain yang
melibatkan antikonvulsan, secara umumj pemberian dua antiepilepsi terbukti lebih efektif.
Pengamatan klinis dari seri kasus menyarankan bahwa kombinasi terbaik dari dua mood stabilizer
termasuk litium karbonat dan antiepilepsi seperti asam valproat. Konbsekuensiny pedoman tatalaksan
gangguan terbaru di Cina menganjurkan untuk memberikan double mood stabilizer (Pedoman
Tatalaksana Gangguan Bipolar di Cina).

3. APLIKASI KLINIK
3.1. Kombinasi Lithium Karbonat dan Valproate Dibandingkan dengan Lithium Karbonat

Untuk mengetahui efikasi dan efek samping kombinasi dari lithium karbonat dan valproate
dibandingkan lithium karbonat dalam pengobatan mania, percobaan klinis pada 88 pasien yang
terkena dilakukan (Kriteria Cina Klasifikasi dan Diagnostik dari batin Kekacauan 3rd (Ccmd-3).
Kedua kelompok dinilai selama 8 minggu dengan Bech-Rafaelsen Peringkat mania skala (BMRS) dan
pengobatan Gejala muncul skala (TESS). Hasil BMRS mengungkapkan bahwa pasien yang diberi
kombinasi terapi menunjukkan Sebuah penting perbaikan setelah itu pertama minggu dari pengobatan
pada item termasuk aktivitas verbal, penerbangan dari pikiran, permusuhan, suasana hati, harga diri
dan gangguan tidur. Selain itu, pasien yang menerima lithium dengan valproate ACid menunjukkan
Sebuah penting perbaikan gejala dibandingkan dengan kelompok yang mendapat lithium karbonat
saja. Penilaian terhadap pengobatan dibandingkan lithium kombinasi setelah dua minggu dikonfirmasi
peningkatan yang signifikan pada item verbal aktivitas, tingkat kebisingan, kontak sosial, dan
aktivitas seksual. Kecenderungan yang sama dari perubahan gejala diamati setelah empat minggu,
ditandai dengan penurunan aktivitas motorik, permusuhan, suasana hati, harga diri, kontak sosial,
gangguan tidur, seksual bunga dan lisan aktivitas. Dengan menganggap untuk itu efek dari lithium,
tidak penting perbaikan dilisan aktivitas dan penerbangan pemikiran diamati. Selanjutnya, sana yang
tidak penting perbedaan disisi efek antara itu dua pengobatan kelompok sepanjang itu kuliah dari
perawatan. Demikian, itu belajar tersedia bukti bahwa itukombinasi dari sodium valproate dengan
lithium karbonat lebih efektif memeningkatkan itu gejala dari kegilaan dibandingkan untuk tunggal
lithium. Ini konsisten dengan hasil dari lain enam klinis percobaan yang umum ditemukan itu bekas
pengobatan untuk menjadi unggul untuk itu kemudian. Penelitian lebih lanjut (Liu et al.)
membandingkan efektivitas Kombinasi valproate intravenadengan lithium lisan dibandingkan lithium
mono-terapi oral pada 40 pasien dengan mania akut (CCMD-3). Penilaian mengikuti minggu pertama
pengobatan mengungkapkan penurunan yang signifikan dalam Gejala pada kelompok kombinasi
dibandingkan dengan pengobatan tunggal. Namun, setelah minggu kedua, signifikan mengurangi
adalah juga diamati di itu lithium kelompok. Itu perbedaan di itu perubahan dari BMRS skor ada dar
ipertama akhir pekan untuk seterusnya akhir pekan. Saya memiliki telah didakwa bahwa itu
kombinasi dari lithium karbonat dan sodium valproate bisa memperbaiki gejala lebih cepat dari
lithium. Sebuah antipsikotik atipikal dianjurkan bilaTerapi suasana hati stabilizer tidak mengarah ke
resolusi lengkap dari kegilaan gejala.Itu kemanjuran dari itu kombinasi natrium valproate XR
(Depakine), lithium karbonat dan sebuah atipikal antipsikotik adalah dinilai olehWanget al. sidang
merekrut 80 pasien dengan manik episode (menurut CCMD-3), 40 di antaranya adalah diobati dengan
kombinasi antipsikotik atipikal, Depakine dan lithium karbonat, sedangkan itu kontrol kelompok
diperlakukan dengan lithium dan antipsikotik atipikal. Perubahan gejala yang dinilai selama 6 minggu
pengobatan, menggunakan Beck-Rafaelsen skala manik (BRMS). Hasil penelitian menunjukkan
penurunan yang signifikan dalam mania gejala pada kedua kelompok pasien, bagaimanapun,
perbaikan di itu pengobatan kelompok adalah lebih jelas dibandingkan untuk itu kontrol kelompok.
Selanjutnya, itu sisi efek melakukan tidak berbeda antara itu dua kelompok. Dipertimbangan dari itu
atas, itu belajar direkomendasikan bahwa itukombinasi terapi untuk kegilaan lebih efektif kapan bekas
dengan sebuah atipikal obat.
 3.2. Kombinasi Lithium Karbonat dan Valproate Dibandingkan dengan valproate

Ma et al. membandingkan efikasi dan keamanan terapi kombinasi natrium valproate XR(Depakine),
lithium karbonat dan antipsikotik atipikal dengan kombinasi dari sodium valproate XR (Depakine)
dan sebuah antipsikotik. Berikut enam minggu dari pengobatan itu Beck-Rafaelsen manik skala
(BRMS) mengungkapkan bahwa kedua perawatan menyebabkan peningkatan yang signifikan, namun,
Kombinasi dari dua penstabil mood dengan antipsikotik menunjukkan lebih kemanjuran, tanpa
signifikan perbedaan disisi efek antara itu, pengobatan dan kontrol kelompok.

3.3. Kombinasi Lithium Karbonat danValproate

di Pencegahan literatur menunjukkan bahwa kombinasi dari lithium dan valproate mungkin memiliki
efek pada pencegahan lebih baik kekambuhan gangguan bipolar. Liu et al membandingkan
efektivitas lithium dan valproate dengan itu kemanjuran dari lithium hanya di itu pencegahan dari
bipolar kekacauan. Dimereka belajar, 82 pasien dipengampunan dari bipolar kekacauan yang acak
ditugaskan kepengobatan dan kontrol kelompok. Peserta di itu kasus kelompok menerima itu
kombinasi dari itu dua narkoba, sedangkan lain di itu kontrol kelompok menerima itu monoterapi dari
lithium. Setelah dua tahun mengikuti naik, Sebuah unggul perbaikan menilai dikambuh pencegahan di
itu pengobatan kelompok adalah 88,6% melawan 68,4% di itu kontrol kelompok. Ini hasil tersedia
bukti mendukung bahwa lithium karbonat dikombinasi dengan sodium valproate lebih efektif
kemudian lithium sendirian dipencegahan dari bipolar kekacauan. Sebuah studi serupa dilakukan
untuk membandingkan tingkat kambuh gangguan bipolar padapasien yang diobati dengan lithium,
valproate dan itukombinasi dari lithium dengan valproate lebih itu periode dari lima tahun(Xu,2007),
yang ditemukan bahwa itu kambuh tarif yang secara signifikan menurunkan di itu kombinasi
pengobatan kelompok perbandingan untuk itu kontrol kelompok. Secara khusus, pengobatan lithium
dikombinasi denganvalproate adalah efektif mencegah bersepeda cepat gangguan bipolar.

4. EVALUASI EBM

Akhirnya, penelitian kedokteran berbasis bukti dilakukan untuk menarik kesimpulan tentang khasiat
suasana ganda stabilisator (lithium karbonat dan natrium valproate) relatif untuk satu suasana hati
stabilisator (lithium karbonat) di pengobatan dari bipolar kekacauan (Jin,11). Enam relevan studi yang
dianalisis dengan menganggap untuk perubahan di gejala, kemanjuran dan pengampunan tarif.
Sebuah penting perbaikan di gejala antara dua kali lipat dan tunggal suasana hati stabilisator
perawatan adalah ditemukan (WMD:-1,91,95% CI: -2,83 --1.00, Z = 4,10, P <0,001). Selanjutnya,
analisis mengungkapkan Sebuah penting perbaikan ditarif dari kemanjuran (81,8%vs65%, ATAU =
2.29,95% CI:1.30 -4,75,Z=2.76,P<0,01, dan peningkatan yang signifikan dalam remisi penuh
Tingkat (56,6% vs 37,7%, OR = 2,37, CI 95%: 1,33-4,24, Z= 2,92, P <0,01). Dengan demikian, hasil
sangat disarankan bahwa terapi yang mensyaratkan dua stabilisator suasana hati lebih unggul untuk
Sebuah tunggal suasana hati stabilisator di pengobatan dan pencegahan dari bipolar kekacauan (Lihat
Tabel 1).

5. INTERAKSI ANTARA DUA OBAT

5.1. Studi Hewan

Jin et al. meneliti efek dari valproate karbon pada tingkat lithium serum di 20 tikus. Tikus-tikus
secara acak dia lokasikan menjadi dua kelompok, dan dibesarkan dengan 15 mg lithium karbonat
setiap hari selama 26 hari. Selain itu, tikus di kelompok eksperimen dibiakkan dengan 10 mg sodium
valproate setiap hari dari itu keenam hari pemberian lithium sampai itu akhir dari itu belajar. Untuk
menentukan tingkat dari lithium serum, ekor darah sampel yang dikumpulkan di itu 5th, 12th,
19th dan 26th hari, menggunakan 909 determin- listriking instrumen. Dengan pengecualian dari 19
th hari, Tidak ada perbedaan yang signifikan pada tingkat lithium serum antara kedua kelompok.
Dengan demikian, penelitian yang disediakan bukti bahwa valproate tidak mempengaruhi tingkat
lithium serum dan tidak meningkatkan tingkat lithium karbonat dalam serum.

5.2. Bukti klinis

Sebuah uji klinis berangkat untuk menyelidiki pengaruh timbal balik dari serum konsentrasi dari
lithium karbonat dan sodium valproate (Jin, ma, Ren, Wang, xing dan Tong,2011). Totaldari 24
pasien dengan bipolar mania, schizoaffective kekacauan dan skizofrenia disertai oleh gembira agitasi
yang acak terbagi ke 3 kelompok (n=8 per kelompok). Terlepas dari antipsikotik yang diberikan untuk
semua pasien, itu pertama kelompok menerima lithium karbonat; itu kedua kelompok adalah diobati
dengan terus-menerus melepaskan sodium valproate dan lithium karbonat; sedangkan itu ketiga
kelompok menerima terus-menerus melepaskan sodium valproate di konstan dosis untuk 1 minggu.
Itu konsentrasi dari narkoba di serum yang diukur tiga waktu dan mengungkapkan tidak penting
perbedaan di mereka tingkat antara itu tiga kelompok. Demikian, itu penelitian tersedia lebih lanjut
bukti mendukung yang saling mempengaruhi dari lithium karbonat dan natrium valproate tidak
signifikan.
6. KESIMPULAN

Dalam menanggapi rendahnya efikasi dari terapi untuk gangguan bipolar, kami menjabarkan tentang
efikasi dan kemanan dari kombinasi antara litium karbonat dan valproat, relative untuk terapi lainya.
Terdapat bukti yang mendukung bahwa kombinasi dibawah pengawasan lebih efektif dan cepat dalam
memperbaiki gejala mania dibandingkan dengan terapi tunggal lainya. Ulasan ini menjelaskan bahwa
pemberian litiium karbonat dengan valproat lebih efektif dibandingkan hanya dengan menggunbakan
litium saja dalam mencegah gangguan bipolar, umumnya dalam siklus yang berubah cepat. Berkaitan
dengan adanya efek samping, pemberian terapi kombinasi sama amnya dibandingkan dengan terapi
yang ada.