SEMESTER III
HEMATOLOGI KELOMPOK 1
Anggota :
Skenario 1
Seorang wanita umur 30 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan cepat lelah dan
lemah. Disaat bersepeda pernah mau pingsan. Sering demam, dan mimisan. Menurut
keluarganya dia terlihat lebih pucat dari biasanya. Setelah pemeriksaan fisik ditemukan
Kata sulit
1. Anemia : keadaan saat jumlah sel darah merah atau Hb dalam sel darah merah
2. Sclera dengan ikterik : lapisa luar mata yang berwarna putih menjadi warna
sedikit kekuningan.
Kata kunci
darah normal (fisiologi, metabolisme dan biokimia) serta penyakit anemia meliputi :
1. Definisi
2. Klasifikasi
3. Etiologi
4. Patofisiologi
5. Gejala klinis
6. Pemeriksaan penunjang
7. Penatalaksanaan
8. Komplikasi
9. Prognosis
Pertanyaan :
c) Dewasa. : vertebra, tulang iga, sternum, tulang tengkorak, sacrum dan pelvis,
Pada orang dewasa dalam keadaan fisiologik semua hemopoesis terjadi pada
Sel induk hemopoetik ialah sel-sel yang akan berkembang menjadi sel-sel
darah, termasuk eritrosit, lekosit, trombosit, dan juga beberapa sel dalam sumsum
tulang seperti fibroblast. Sel induk yang paling primitif sebagai pluripotent
a. Self renewal : kemampuan memperbarui diri sendiri sehingga tidak akan pernah
fungsi-fungsi tertentu.
berdiferensiasi melalui salah satu garis turunan sel (cell line). Sel induk yang
termasuk golongan ini ialah sel induk myeloid dan sel induk limfoid.
c. Oligopotent stem cell : sel induk yang dapat berdiferensiasi menjadi hanya
d. Unipotent stem cell : sel induk yang hanya mampu berkembang menjadi satu
jenis sel saja. Contoh CFU-E (colony forming uniterythrocyte) hanya dapat
o Sel endotel
o Sel lemak
o Fibroblast
o Makrofag
o Sel reticulum
proteoglikan.
Lingkungn mikro sangat penting dalam hemopoesis karena berfungsi untuk :
a. Menyediakan nutrisi dan bahan hemopoesis yang dibawa oleh peredaran darah
1. Asam folat dan vitamin B12 : merupakan bahan pokok pembentuk inti sel.
4. Asam amino.
6. Mekanisme regulasi
pertumbuhan sel dan pelepasan sel darah yang matang dari sumsum tulang ke
darah tepi sehingga sumsum tulang dapat merespon kebutuhan tubuh dengan
o Thrombopoietin
b. Sitokon (Cytokine) seperti misalnya IL-3 (interleukin-3), IL-4, IL-5, IL-7, IL-
Growth factor dan sitokin sebagian besar dibentuk oleh sel-sel darah
sendiri, seperti limfosit, monosit, atau makrofag, serta sebagian oleh selsel
d. Hormon nonspesifik
seperti :
o Glukokortikoid.
o Growth hormon
o Hormone tiroid
Eritropoiesis
Ia dihambat oleh peningkatan kadar eritrosir bersirkulasi dan dirangsang oleh anemia. Ia
juga dirangsang oleh hipoksia dan peningkan aklimatisasi ke tempat tinggi. Eritropoiesis
Setiap orang memproduksi sekitar 1012 eritrosit baru tiap hari melalui proses
eritropoiesis yang kompleks dan teratur dengan baik. Eritropoiesis berjalan dari sel induk
menjadi prekursor eritrosit yang dapat dikenali pertama kali di sumsum tulang, yaitu
pronormoblas. Pronormoblas adalah sel besar dengan sitoplasma biru tua, dengan inti
sejumlah pembelahan sel. Normoblas ini juga mengandung sejunlah hemoglobin yang
makin banyak (yang berwarna merah muda) dalam sitoplasma, warna sitoplasma makin
biru pucat sejalan dengan hilangnya RNA dan apparatus yang mensintesis protein,
sedangkan kromatin inti menjadi makin padat. Inti akhirnya dikeluarkan dari normoblas
lanjut didalam sumsum tulang dan menghasilkan stadium retikulosit yang masih
sumsum tulang dan juga beredar di darah tepi selama 1-2 hari sebelum menjadi matur,
terutama berada di limpa, saat RNA hilang seluruhnya. Eritrosit matur berwarna merah
muda seluruhnya, adlah cakram bikonkaf tak berinti. Satu pronormoblas biasanya
menghasilkan 16 eritrosit matur. Sel darah merah berinti (normoblas) tampak dalam
darah apabila eritropoiesis terjadi diluar sumsum tulang (eritropoiesis ekstramedular) dan
juga terdapat pada beberapa penyakit sumsum tulang. Normoblas tidak ditemukan dalam
Membran eritrosit terdiri atas lipid dua lapis (lipid bilayer), protein membran
integral, dan suatu rangka membrane. Sekitar 50% membran adalah protein, 40% lemak,
HEMOGLOBIN
globin yang dibentuk 4 subunit. Tiap subunit mengandung suatu gugus hem yang
besi. Polipeptida dinamai secara bersama-sama sebagai bagian globin dari molekul
manusia dewasa normal (hemoglobin A), 2 jenis polipeptida dinamai rantai , masing-
masingnya mengandung 141 gugusan asam amino dan rantai , yang masing-masingnya
mengandung 146 gugusan asam amino. Sehingga hemoglobin A dinamai 22. Tidak
semua hemoglobin dalam darah dewasa normal merupakan hemoglobin A. sekitar 2,5%
hemoglobin merupakan hemoglobin A2, tempat rantai digantikan oleh (22). Rantai
juga mengandung 146 gugusan asam amino, tetapi 10 gugusan tersendiri berbeda dari
1. Metabolisme glukosa
Eritrosit terdiri atas membran dan sitoplasma. Pada sitoplasma sel darah merah
a) ATP
b) NADH
C) 2,3 Bisfosfogliserat
HMPSHUNT
Embden-Meyerhof glycolytic
pathway
A.Definisi
eritrosit dalam darah tepi di bawah nilai normal sesuai usia dan jenis kelamin.
sehingga tidak dapat memenuhi fungsinya untuk membawa oksigen dalam jumlah
yang cukup ke jaringan perifer (penurunan oxygen carrying capacity). (Buku ajar
B. Klasifikasi
Anemia sideroblastik
Anemia aplastik
Anemia mieloptisik
Anemia diseritropoietik
Anemia pada sindrom mieodisplastik
Anemia akibathemoragi
Anemia hemolitik
defisiensi G6PD
-Thalassemia
Lain-lain.
yang kompleks
2. Klasifikasi anemia menurut morfologi dan etiologi
b) Thalassemia major
d) Anemia sideroblastik
b) Anemia aplastik
g) Anemia padakeganasanhematologik
Anemia makrositer
a) Bentuk megaloblastik
b) Bentuk non-megaloblastik
Anemia pada penyakithatikronik
4. Anemia hanyalah suatu kumpulan gejala yang disebabkan oleh bermacam penyebab.
b. Anemia sideroblastik
a. Anemia aplastik
b. Anemia mieloptisik
d. Anemia diseritropoietik
c. Gangguan hemoglobin(hemoglobinopati)
- Thalassemia
kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronis yang meliputi infeksi, gangguan
sintesis heme atau kekurangan zat besi, Seperti pada anemia defisiensi besi.
4.
5. Pathogenesis
Anemia Defisiensi Fe
Definisi: Anemia defisiensi besi adalah anemia yang timbul akibat kekosongan
cadangan besi semakin menurun. Jika cadangan kosong maka keadaan ini disebut
iron depleted state yang ditandai oleh kadar feritin serum, absorpsi besi dalam
gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi,inilah yang
mikrositer sehingga disebut sebagaii iron deficiency anemia. Pada saat ini juga
terjadi kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat
menimbulkan gejala pada kuku,epitel mulut dan faring serta beberapa gejala lainnya.
Anemia Megaloblastik
Definisi: Anemia megaloblastik ialah anemia yang khas di tandai oleh adanya sel
megaloblast dalam sumsum tulang. Sel megalo blast adalah sel prekursor eriyrosit
dengan bentuk sel yang besar disertai adanya kesenjangan pematangan sitoplasma
dan inti dimana sitoplasma maturasinya normal tetapi intinya besar dengan susunan
Etiologi :
folat.Pada wanita hamil anemia defisiensi asam folat paling sering disebabkan
karena faktor nutrisi, karena cadangan asam folat tubuh jauh lebih rendah
cara menghambat sintesis trimidilat yaitu suatu tahap yang membatasi kecepatan
sintesis DNA yang disintesis timidin monofosfat,karena reaksi ini memerlukan 5-10-
Semua sel tubuh termasuk sel sumsum tulang menerima folat dari plasma
dalam bentuk metil THF. B12 dalam perannya dalam metiasi homeosisten menjadi
metionin diperlukan dalam konversi metil THF.THF adalah suatu substrat untuk
sintesis poliglutamat fosfat dalam sel. Poliglutamat folat bertindak sebagai koenzim
folat yang terlibat dalam reaksi timidilat sintetase. Ketiadaan B12 mencegah
pada salah satu tahap. Akibatnya berkurangnya pasokan salah satu dari keempat
Anemia Hemolitik
Definisi :Penurunan jumlah sel darah merah akibat destruksi sel darah merah yang
berlebihan
Etiologi : Anemia hemolitik dapat terjadi dari berbagai penyebab, seperti luka bakar
berat, infeksi, pajanan darah yang tidak kompatibel, atau pajanan obat atau toksin.
Gejala klinis : Gejala anemia terjadi perlahan, ikterik dan demam. Urin berwarna
gelap.Ikterik terjadi pada 40% pasien. Pd AIHA idiopatik spleno megali terjadi pd
Gejala umum anemia akan timbuljika Hb turumn < 7-8 g/dl. Makin berat penurunan
kadar Hb makin berat gejala yang timbul. Disamping itu, beratnya gejala juga ditentukan
oleh kecepatan penurunan kadar Hb. Gejala ini berupa badan lemah, lesu, cepat lelah,
a) Anemia hemolitik
i. Ikterus
timbul karena peningkatan bilirubin indirek dalam darah
sehingga ikterus bersifat achloric jaundice, bahwa dalam urin tidak
dijumpai bilirubin. Ikterus dapat hanya ringan, tetapi dapat juga berat
terutama pada anemia hemolitik pada bayu baru lahir sehingga dapat
menimbulkan kern icterus ikterus tidak disertai rasa gatal.
ii. Splenomegali dan hepatomegali
Splenomegali hampir selalu dijumpai pada anemia hemolitik
kronik familier-herediter, kecuali pada anemia sel sabit (sickle cell
disease) dimana limpa mengecil karena terjadinya infark. Splenomegali
pada umumnya ringan sampai sedang, tetapi kadang-kadang dapat besar
sekali.
Hepatomegali lebih jarang dijumpai dibandingkan dengan
splenomegali karena makrofag dalam limpa lebih aktif dibandingkan
dengan makrofag pada hati.
iii. Kholelithiasis
Kholelithiasis merupakan salah satu gejala prominen pada
anemia hemolitik kronik femilier-herediter. Batu yang berbentuk disebut
black pigment stone, terdiri dari cross link polymer dari bilirubinat.
Sekitar 40-80% batu ini bersifat radioopak. Batu empedu paling sering
dijumpai pada sferositosis herediter, dan juga sering pada anemia sel
sabit yang bervariasi antara 8-55%.
iv. Ulkus pada kaki
Ulkus pada kaki dapat dijumpai pada anemia sel sabit dan
sferositosis herediter, dapat juga dijumpai pada anemia hemolitik kronik
femilier-herediter yang lain. Ada anemia sel sabit prevalensinya sekitar
5%. Ulkus terjadi disebelah proksimal malleolus medialis dan lateralis
dan sering bersifat bilateral.
v. Kelainan tulang
Apabila proses hemolisis terjadi pada saat fase pertumbuhan
maka ekspansi sum-sum tulang menimbulkan kelainan tulang seperti;
tower shaped skull, penebalan tulang frontalis dan parietalis. Kelainan
ini paling sering terjadi pada thalasemia major sehingga menimbulkan
bentuk muka yang khusus; thalassemia face. Pada foto rontgen terlihat
sebagai hair on-end appearance.
vi. Krisis
b) Anemia defisiensi Fe
Pada anemia defisiensi besi karena penurunan kadar Hb yang terjadi
secara perlahan sering kali sindrom anemia tidak terlalu mencolok
dibandingkan dengan anemia lain yang penurunan kadar Hbnya terjadi lebih
cepat.
Gejala khasnya;
a. Koilonychia
Kuku sendok; kuku menjadi rapuh, bergaris-garis vertikal dan
menjadi cekung sehingga mirip seperti sendok.
b. Atrofi papil lidah
Permukaan lidah menjadi licin dan mengkilap karena papil
lidah menghilang.
c. Stomatitis angularis
Adanya keradangan pada sudut mulut sehingga tampak sebagai
bercak berwarna pucat keputihan.
d. Disfagia
Nyeri menelan karena kerusakan epitel hipofaring.
e. Atrofi mukosa gaster
Sehingga menimbulkan akhloridia.
c) Anemia aplastik
Mungkin muncul mendadak (dalam beberapa haro) atau perlahan-
lahan (berminggu-minggu atau berbulan-bulan). Hitung jenis darah
menentukan manifestasi klinis. Anemia menyebabkan fatig, dispneu dan
jantung berdebar-debar. Keluahan yang dapat ditemukan pada pemerikaan
rutin sangat bervariasi.
a. Perdarahan
b. Badan lemah
c. Pusing
d. Jantung berdebar
e. Demam
f. Nafsu makan berkurang
g. Pucat
h. Sesak nafas
i. Penglihatan kabur
j. Telinga berdengung
7. Anamnesis
Gejala apa yang dirasakan oleh pasien? Lelah, malaise,sesak napas, nyeri
Tanyakan kecukupan makanan dan kandungan zat besi. Adakah gejala yang konsisten
dengan malabsorpsi? Adakah tanda-tanda kehilangan darah dari saluran cerna (tinja
Jika pasien seorang wanita, adakah kehilangan darah menstruasi berlebihan? Tanyakan
Adakah riwayat penyakit kronis (misalnya arthritis rheumatoid atau gejala yang
menunjukkan keganasan)?
Adakah tanda-tanda kegagalan sumsum tulang (memar, perdarahan, dan infeksi yang tak
Adakah tanda-tanda defisiensi vitamin seperti neuropati perifer (pada defisiensi vitamin
Adakah alasan untuk mencurigai adanya hemolisis (misalnya ikterus, katup buatan yang
diketahui bocor)?
Adakah riwayat anemia sebelumnya atau pemeriksaan penunjang seperti endoskopi
gastrointestinal?
Adakah disfagia (akibat lesi esophagus yang menyebabkan anemia atau selaput pada
Riwayat keluarga
Adakah riwayat anemia dalam keluarga? Khususnya pertimbangkan penyakit sel sabit,
Bepergian
Obat-obatan
menyebabkan erosi lambung atau supresi sumsum tulang akibat obat sitotoksik).
Pemeriksaan fisik
Apakah pasien sakit ringan atau berat? Apakah pasien sesak napas atau syok akibat
Adakah tanda-tanda anemia? Lihat apakah konjungtiva anemis dan telapak tangan pucat.
Adakah koilonikia (kuku seperti sendok) atau keilitis angularis sepert yang ditemukan
Adakah tanda-tanda keganasan? Adakah penurunan berat badan baru-baru ini, massa, jari
Apakah hasil pemeriksaan rectal normal? Adaka darah samar pada feses (faecal occult
blood [FOB])?
Adakah tanda-tanda neuropati perifer? (ini menunjukkan defisiensi vitamin B12 atau
folat.)
- Tes penyaring
a. Kadar hemoglobin
eritrosit.
2. Mean Corpuscular Hemoglobin (MCH) = Hemoglobin Eritrosit Rata-Rata
per eritrosit, dinyatakan dengan persen (%) (satuan yang lebih tepat adalah
Nilai untuk MCV, MCH dan MCHC diperhitungkan dari nilai-nila ; (a)
hemoglobin (Hb), (b) hematokrit (Ht), dan (c) Hitung eritrosit/ sel darah merah(E).
- Pemeriksaan rutin
2. Hitung deferensial
3. Hitung retikulosit
8. Penatalaksanaan:
a) Anemia Hemolitik
1. Medika mentosa:
a. AH autoimun tipe hangat:
Kortikosteroid; 1-1,5 mg/kgBB/hari
Imunosupresi. Azathiophirin 50-200 mg/hari (80 mg/m2)
Siklofosfamid 50-150 mg/hari (60 mg/m2)
b. AH imun tipe dingin;:
prednison
c. AH imun diinduksi obat
Kortikosteroid dapat diberikan pada kondisi berat (dan juga transfusi
darah)
2. Non medika mentosa:
o Pengobatan
a. Splenektomi (eksisi limpa). Bila terapi steroid tidak adekuat atau
tidak bisa dilakukan tapering dosis selama 3 bulan, maka perlu
dipertimbangkan splenektomi. Splenektomi akan menghilangkan
tempat utama penghancuran sel darah merah. Hemolisis masih bisa
berlangsung stelah splenektomi, namun akan dibutuhkan jumlah sel
eritrosit terikat antibodi dalam jumlah yang jauh lebih besar.
b. Menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis
c. Dengan menghentikan pemakaian obat yang dapat memicu,
hemolisis dapat dikurangi.
d. Transfusi darah
e. Transpalantasi sum-sum tulang.
f. Induksi sintesis rantai
g. Terapi gen
o Pencegahan
a. Deteksi pembawa sifat/heterozigot
b. Konsultasi genetik
c. Diagnosis prenatal
c) Anemia Aplastik
1. Medika mentosa:
a. Terapi imunosupresif
Merupakan modalitas terapi terpenting untuk sebagian besar
pasien anemia aplastik. Obat-obatan yang termasuk dalam terapi ini
adalah antithymocyte globulin (ATG) atau antilymphocyte globulin (ALG)
siklosporin A (CsA).
b. Kortikosteroid, apabila trombositopenia berat. (kuliah dr. Yulia)
- Kurangnya konsentrasi,
2. Anemia megaloblastik
diet rata-rata.
o Cara memasak harus benar, 50% sampai 90% folat dapat hilang
asupan folat
3. Anemia Hemolitik
- Kurangnya konsentrasi,
10. Prognosis
a. Anemia Aplastik
Riwayat alamiah anemia aplastik dapat berupa: 1). Berakhir dengan remisi
sempurna. Hal ini jarang terjadi bila iatrogenik akibat kemoterapi atau radiasi. Remisi
sempurna biasanya terjadi segera. 2). Meninggal dalam 1 tahun. Hal ini terjadi pada
sebagian besar kasus. 3). Bertahan hidup selama 20 tahun atau lebih. Membaik dan
bertahan hidup lama namun kebanyakan kasus mengalami remisi tidak sempurna.
Jadi, pada anemia aplastik telah dibuat cara pengelompokan lain untuk
membedakan antara anemia aplastik berat dengan prognosis buruk dengan anemia
aplastik lebih ringan dengan prognosis yang lebih baik. Dengan kemajuan pengobatan
keganasan sekunder. Pada penelitian di luar negeri dari 103 pasien yang diobati
dengan ALG, 20 pasien diikuti jangka panjang berubah menjadi leukemia akut,
mielodisplasia, PNH, dan adanya risiko terjadi hepatoma. Kejadian ini mungkin
i. Tipe Hangat
kronik, namun terkendali. Survival 10 tahun berkisar 70%. Nemia, DVT, emboli
pulmo, infark lien, dan kerjadian kardiovaskuler lain bisa terjadi selama periode
penyakit aktif. Mortalitas selama 5-10 tahun sebesar 15-25%. Prognosis pada
Prognosis dan survival. Pasien dengan sindrom kronik akan memiliki survival
prognosis. Prognosis pada kasus-kasus idiopatik pada umumnya juga baik dengan
ternary yang berperan maka hemolisis akan terjadi secara berat, mendadak dan
disertai gagal ginjal. Bila pasien sudah pernah terpapar obat tersebut, maka
besi saja serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Gejala anemia dan
1. Diagnosis salah
4. Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung
menetap
6. Gangguan absorpsi saluran cerna (seperti pemberian antasid yang berlebihan pada
Pada kasus ADB karena perdarahan, apabila sumber perdarahan dapat diatasi, maka
prognosis anemia defisiensi besi adalah baik terutama apabila diberikan terapi Fe
yang adekuat. Tentunya penyakit dasar sebagai sumber perdarahan kronisnya pun