PORTFOLIO

KASUS 1 Stroke Infark

Nama Peserta dr. Alyda Hanoum Aulia

Nama Wahana RSU Berkah Pandeglang
Topik Stroke Infark
Tanggal (kasus) 4 Mei 2017
Nama Pasien Ny A No. RM : 4702**
Tanggal Presentasi Nama Pendamping : dr. Yeni purwati
Tempat Presentasi RSU Berkah Pandeglang
Obyektif presentasi
Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka
Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja
Lansia Bumil
Deskripsi Ny A, usia 54 tahun, mendadak tidak bisa bicara dan mengalami
kelemahan anggota gerak kanan sejak 1 hari SMRS
Tujuan : Mengobati stroke infark, mengembalikan kemampuan bicara dan fungsi
anggota gerak secara maksimal, mencegah pengulangan penyakit kembali
Bahan bahasan : Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit
Cara membahas : Diskusi Presentasi dan Diskusi Email Pos

Data Pasien : Nama : Ny A Usia : 54 tahun No Registrasi :

Nama Klinik : RSU Berkah Pandeglang Telepon : Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :

1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien Ny. A 54 tahun datang diantar keluarganya ke IGD RSU Berkah Pandeglang pada tanggal 4 Mei
2017 dengan keluhan tidak bisa bicara sejak 1 hari SMRS. Keluhan tersebut muncul secara mendadak
ketika pasien sedang menonton televisi. Pasien tidak dapat berbicara maupun mengeluarkan suara, namun
dapat memahami apa yang orang lain katakan. Keluhan lain yang pasien rasakan, pasien mengalami
kelemahan anggota gerak kanan yang semakin lama semakin berat. Keluhan tersebut muncul ketika
pasien beristirahat, beberapa jam sebelum pasien mengalami gangguan berbicara. Awalnya tangan dan
kaki kanan pasien terasa hanya terasa berat saat digerakan, namun lama kelamaan tangan dan kaki
kanannya tidak bisa digerakan total. Anggota gerak kanan pasien masih dapat merasakan sentuhan dan
nyeri. Mual dan muntah disangkal. Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.
Nyeri kepala, kejang, dan demam disangkal. Riwayat trauma sebelumnya juga disangkal. BAB dan BAK
normal. Pasien memiliki riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol sejak 1 tahun lalu. Pasien sempat
mengkonsumsi Captopril 12,5 mg tiga kali sehari, namun beberapa bulan ini pasien tidak rutin
mengonsumsi obat tersebut. Riwayat penyakit jantung dan diabetes disangkal.
Setelah dilakukan pemeriksaan keluarga pasien setuju untuk melakukan CT scan.

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien mengonsumsi Captopril 12,5 mg tiga kali sehari sejak 1 tahun lalu, namun tidak teratur
3. Riwayat Kesehatan :
Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan serupa
5. Riwayat Pekerjaan :
Pasien tidak bekerja. Pasien seorang ibu rumah tangga
6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
Pasien tinggal bersama suaminya dan 2 orang anaknya
7. Lain-lain (Pemeriksaan fisik dan Penunjang)

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis
GCS : E4M6V(Afasia motorik)

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 160/90 mmHg
Nadi : 84x/menit
Laju pernafasan : 20x/menit
Suhu : 36.2C
Pemeriksaan Fisik

Kepala : Normosefali
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), reflek cahaya langsung
(+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+) pupil bulat dan isokor dengan diameter
3mm/3mm
THT : Tidak ada sekret yang keluar dari hidung dan telinga, septum nasal
terletak di tengah. Faring tenang, T1/T1
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax
a) Inspeksi : bentuk dada baik, tidak ada lesi, pergerakan dada simetris, iktus
kordis (-)
b) Palpasi : gerakan nafas simetris, taktil fremitus kanan = kiri
c) Perkusi : lapang dada paru terdengar sonor, batas paru-jantung baik
d) Auskultasi :
d.1 Jantung : Bunyi S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
d.2 Paru : Suara nafas vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen
a) Inspeksi : bentuk abdomen datar, tidak terdapat lesi, tidak terdapat perubahan
warna kulit
b) Auskultasi : bising usus (+)
c) Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
d) Perkusi : timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik

Status Neurologis
1. Kesadaran : compos mentis, GCS = 15
2. Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk (-)

Tanda lasegue (-/-)
Tanda kernig (-/-)
Brudzinski I (-/-)
Brudzinski II (-/-)
3. Saraf kranialis
Kanan Kiri
Nervus I
Fungsi menghidu Baik Baik
Nervus II
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Baik Baik
Warna Baik Baik
Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus III, IV, VI
Sikap bola mata Baik Baik
Celah palpebral Baik Baik
Pupil 3mm, bulat 3mm, bulat
Refleks cahaya langsung Baik Baik
Refleks cahaya tidak langsung Baik Baik
Refleks konvergensi Baik Baik
Nistagmus Tidak ditemukan Tidak ditemukan
Pergerakan bola mata Baik Baik
Nervus V
Motorik

- Inspeksi
Baik Baik
- Palpasi
Baik Baik
- Membuka mulut
Baik Baik
- Gerakan rahang
Baik Baik

Sensorik

- Sensibilitas V1 + +
- Sensibilitas V2 + +
- Sensibilitas V3 + +
- Refleks kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
 Nervus VII
Sikap mulut istirahat Baik Baik
Angkat alis Baik Baik
Kerut dahi Baik Baik
Tutup mata dengan kuat Baik Baik
Menyeringai Tertinggal Baik
Mencucurkan bibir Nasolabial mendatar Baik
Menggembungkan pipi Baik Baik
Rasa kecap 2/3 anterior lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus VIII
Nervus koklearis

- Suara bisikan/gesekan jari

Baik Baik
- Rinne
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Webber
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Schwabah
Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus vestibularis

- Nistagmus - -
- Berdiri dengan satu kaki Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Berdiri dengan dua kaki Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Berjalan tandem Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Fukuda stepping test Tidak dilakukan Tidak dilakukan
- Past pointing test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nervus IX, X
Arkus faring Simetris
Uvula Simetris
Disfoni Ditemukan
Disfagi Tidak ditemukan
Reflex faring Tidak dilakukan

Nervus XI Baik Baik

 Sternocleidomastoid Baik Baik
Trapezius
Nervus XII
Sikap lidah dalam mulut

- Deviasi Ke kanan
- Atrofi -
- Fasikulasi -
- Tremor -
Menjulurkan lidah Menjulur ke kanan
Kekuatan lidah Lemah pada saat menekankan lidah pada pipi kanan

4. Motorik
Ekstremitas Atas
Kanan Kiri

Inspeksi
- -
- Atrofi
- -
- Fasikulasi
Palpasi
Tonus Hipotonus Normotonus
Kekuatan/power 1 5

Ekstremitas Bawah
Kanan Kiri

Inspeksi
- -
- Atrofi
- -
- Fasikulasi
Palpasi
Tonus Hipotonus Normotonus
Kekuatan/power 1 5
5. Sensorik
Ekstremitas Atas Ekstremitas Bawah
Eksteroseptif

- Raba
+/+ +/+
- Nyeri
+/+ +/+
- Suhu
Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Propioseptif Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Getar Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Raba kasar +/+ +/+
Nyeri dalam Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rasa gerak dan rasa sikap +/+ +/+
Interoseptif Tidak dilakukan Tidak dilakukan

6. Autonom
Defekasi : baik
Miksi : Terpasang kateter
Keringat : baik

7. Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Brakioradialis + +
Achilles + +
Patella + +

8. Refleks Patologis
Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
 Gonda - -
Huffman Trommer - -
Schaffer - -

Pemeriksaan Penunjang
1 Hematologi
Parameter Nilai Nilai Normal
Hemoglobin 11.4 11.7 16.2 g/dL
Hematokrit 38% 35 - 47%
Eritrosit 4.6 4.2 5.4 juta/uL
Leukosit 4650 /uL 4500 - 11300uL
Trombosit 250.000/uL 150.000-450.000/uL

2 Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 76 70-140 mg/dL
Trigliserida 101 <200 mg/dL
Kolesterol total 225 <200 mg/dL
Kolesterol HDL 35 45-120 mg/dL
Kolesterol LDL 200 100-160 mg/dL
Ureum 36 10-50 mg/dL
Kreatinin 0.88 0.51-0.95 mg/dL

3 CT Scan dengan kontras

Daftar Pustaka:
1. Budianto, Anang. 2005. Guidance to Anatomy III (revisi). Surakarta: Keluarga Besar Asisten Anatomi
FKUNS.
2. Mardjono dan Sidharta. 2008. Neurologi Klinis Dasar. Cetakan ke-12. Jakarta: Dian Rakyat.
3. Price dan Wilson. 2006. Patofisiologi: Konsep Klinis Prose-Proses Penyakit. Ed: 6. Jakarta: EGC.
4. Sidharta, Priguna. 2008. Neurologi Klinis dalam Praktik Umum. Cetakan ke-6. Jakarta: Dian Rakyat.
5. Sidharta, Priguna. 2008. Tata Pemeriksaan Klinis dalam Neurologi. Cetakan ke-6. Jakarta: Dian Rakyat.
6. Silbernagl dan Lang. 2007. Teks dan Atlas Berwarna Patofisiologi. Jakarta: EGC.
7. Snell, Richard S. 2007. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Ed : 5. Jakarta: EGC.
Hasil Pembelajaran
1. Diagnosa stroke infark
2. Waspadai stroke infark
3. Mekanisme terjadinya Stroke Infark
4. Edukasi pada pasien mengenai pencegahan berulangnya serangan stroke
5. Langkah-Langkah penatalaksanaan stroke infark
6. Motivasi kepatuhan untuk minum obat, tirah baring, diet sesuai saran

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:

Subyektif:
Pasien Ny. A 54 th, datang dengan keluhan tidak bisa bicara sejak 1 hari SMRS. Keluhan tersebut muncul
secara mendadak ketika pasien sedang menonton televisi. Pasien tidak dapat berbicara maupun
mengeluarkan suara, namun dapat memahami apa yang orang lain katakan. Keluhan lain yang pasien
rasakan, pasien mengalami kelemahan anggota gerak kanan yang semakin lama semakin berat. Keluhan
tersebut muncul ketika pasien beristirahat, beberapa sebelum pasien mengalami gangguan berbicara.
Awalnya tangan dan kaki kanan pasien terasa hanya terasa berat saat digerakan, namun lama kelamaan
tangan dan kaki kanannya tidak bisa digerakan total. Anggota gerak kanan pasien masih dapat merasakan
sentuhan dan nyeri. Menurut keluarga pasien, pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri kepala, kejang,
maupun muntah menyembur sebelum maupun sesudah timbulnya keluhan. Adanya riwayat demam dan
riwayat trauma juga disangkal. Berdasarkan keluhan yang dialami pasien, dapat diperkirakan pasien
mengalami stroke non hemoragik, dimana kesadaran pasien masih baik dan gejala yang timbul perlahan-
lahan dan semakin memburuk ketika pasien sedang beristirahat, tidak muncul serentak secara bersamaan.
Harus dipikirkan ini merupakan gejala dari serangan stroke melihat dari keluhan yang dialami pasien
merupakan kelemahan anggota gerak hanya dibagian kanan, diikuti dengan hilangnya kemampuan bicara,
dimana pasien memahami apa yang disampaikan orang lain. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1
tahun lalu, sempat mengonsumsi antihipertensi Captopril 3 x 12,5 mg namun tidak rutin.

Obyektif:
Dari pemeriksaan fisik tampak keadaan umum pasien sakit sedang, kesadaran compos mentis,
dengan GCS 15 dengan afasia motorik. Pemeriksaan kepala sampai dengan kaki didapatkan hasil dalam
batas normal. Pada pemeriksaan neurologis, tidak ditemukan adanya tanda rangsang meningeal yang
positif. Pada pemeriksaan saraf kranialis ditemukan parese dari N VII dimana sudut mulut kanan
tertinggal pada saat menyeringai, dan nasolabial mendatar pada saat mencucu. Ditemukan juga parese
nervus XII, dimana pada saat menjulurkan lidah, lidah menjulur ke kanan. Kekuatan lidah juga berkurang
pada saat pasien diminta untuk menekankan lidah pada pipi kiri. Pada pemeriksaan motorik ditemukan
adanya kekuatan yang minimal pada kedua ekstremitas kanan yang ditandai dengan tungkai atas dan
bawah hanya bisa berkedut. Pemeriksaan sensorik pada pasien didapati dalam batas normal. Sedangkan
pada pemeriksaan autonom, defekasi, dan keringat baik. Refleks fisiologis, refleks biceps, triceps,
brakioradialis pada ekstrimitas kanan dan kiri baik. Tidak ditemukan adanya refleks patologis pada
pasien.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan kenaikan dari kolesterol total dan LDL, juga penurunan
dari kolesterol HDL.

Hasil laboratorium vaskular :

Kolesterol Total : 225 mg/dL
LDL : 200 mg/dL
Kolesterol HDL : 35 mg/dL
Dari hasil pemeriksaan fisik, laboratorium dan hasil CT scan kontras dapat ditegakkan diagnosis :
Hemiparese dextra et causa stroke infark frontal sinistra.

Assessment :
Pasien didiagnosis menderita stroke infark karena didapatkan kelemahan satu sisi atau hemiparese pada
sisi kanan yang timbul ketika beristirahat, secara mendadak dan memburuk secara perlahan, tanpa adanya
penurunan kesadaran ataupun gejala gejala peningkatan tekanan intrakranial lainnya seperti nyeri kepala
hebat dan muntah proyektil. Alasan lain yang mengarah ke diagnosis stroke infark adalah adanya afasia
motorik yang muncul beberapa jam setelah kelemahan anggota gerak kanan. Pasien juga memiliki riwayat
hipertensi yang tidak terkontrol yang merupakan faktor resiko terjadinya stroke iskemik maupun
hemoragik. Pada pemeriksaan fisik status neurologis, pasien mengalami parese dari N. VII dan XII. Hal
ini sesuai dengan definisi stroke yaitu defisit neurologis yang terjadi secara mendadak karena ada
gangguan vascular.

Berdasarkan etiologinya, pasien menderita stroke non haemoragik. Hal ini dapat diketahui melalui CT
scan dan dengan menggunakan Gajah Mada Score atau Siriraj Score.

Gajah mada score

Pada pasien tidak didapati adanya penurunan kesadaran, sakit kepala dan refleks babinski. Sehingga dapat
disimpulkan berdasarkan gajah mada score bahwa pasien menderita stroke iskemik.
Siriraj Score

(2.5 x tingkat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x pusing) + (0.1 x tekanan darah

diastolik) (3x atheroma markers) 12

Keterangan :

a. Derajat kesadaran

Sadar penuh = 0, somnolen = 1, koma = 2

b. Nyeri kepala

Tidak ada = 0, ada = 1

c. Vomitus

Tidak ada = 0, ada = 1

d. Ateroma = tidak ada penyakit jantung

DM = 0, ada = 1

Interpretasi hasil :

>1 = Stroke hemoragik

(-1) 1 = perlu pemeriksaan penunjang (CT Scan)

<(-1) = Stroke non hemoragik

Pasien sadar penuh, tidak ada muntah, pusing atau sakit kepala, sakit jantung, DM sehingga hasil
penhitungan yang diperoleh adalah :

(2,5 x0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 100) (3 x 0) 12 = 10 3 12 = -5

Disimpulkan pasien mengalami stroke non haemoragik

4. Plan :
Medikamentosa
IVFD Asering 20 tpm
Injeksi Citicolin 2x500 mg
 Injeksi Mecobalamin 3x1
Aspilet 1 x 80 mg
Simvastatin 1 x 20 mg
Asam folat 1 x 1
Non Medikamentosa
a. Monitoring : tanda-tanda vital, kemampuan bicara, kekuatan motorik ekstremitas
b. Edukasi :
1) Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang penyakit pasien, gejala yang
ditimbulkan, kemungkinan terjadi berulang serta perkembangan penyakit yang dapat
terjadi.
2) Memberi tahu pasien dan keluarganya tentang faktor resiko terjadinya stroke dan apa saja
yang harus dilakukan untuk mencegahnya.
3) Menyarankan keluarga pasien untuk melatih kemampuan bicara pasien dengan cara
komunikatif dan melatih kekuatan otot ekstremitas pasien.
4) Memberi edukasi kepada pasien untuk selalu taat dan sabar dalam menjalani proses
pengobatan
5) Memberi edukasi pasien untuk rutin kontrol ke poli saraf dan menjalani fisioterapi
6) Memberi edukasi pasien untuk mengonsumsi obat darah tinggi secara teratur.
7) Memberi edukasi tentang mengurangi konsumsi makanan yang dapat meningkatkan
kolestrol seperti kepiting, jeroan, santan, susu sapi, dan lain-lain.
8) Melakukan aktivitas fisik olahraga kecil secara teratur.