Anda di halaman 1dari 4

SURAT PELIMPAHAN

HAK ATAS TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Udin Dapid


Tempat tanggal lahir : Sidrap, 02 Juli 1969
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sabanar Baru RT 78 / 29 Kel. Tanjung Selor Hilir, Kec.
Tanjung Selor

Dengan ini saya menyatakan dalam surat pelimpahan hak atas tanah warisan almarhum orang
tua saya yang sekarang saya sebagai ahliwaris, melimpahkan tanah dengan ukuran P 30 m x L
30 m yang beralamat di Jl. Sabanar Baru RT 78 RW 29 kelurahan Tanjung Selor Hilir,
Kecamatan Tanjung Selor.
Kepada :

Nama : Endang Susilawati


Tempat tanggal lahir : Gresik 29 Juli 1970
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Sabanar Baru RT 21/07

Dengan di tanda tangani pelimpahan hak atas tanah ini maka, tanah yang berukuran P 30 m X L
30 m yang beralamat di Jl. Sabanar Baru RT 78 RW 29 kelurahan Tanjung Selor Hilir,
Kecamatan Tanjung Selor,menjadi milik hak atas tanah tersebut kepada Ibu Endang Susilawati.

Demikian surat pelimpahan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun juga ditanda tangani oleh masing-masing pihak dihadapan saksi-
saksi.

Tanjung Selor, 18 April 2015

Yang menerima hak, Yang melepaskan hak,

(ENDANG SUSILAWATI) (UDIN DAPID)

Saksi-Saksi

1. Ayu Lestari : ....................


2. R a m l i : ..........................
Mengetahui

Ketua RT 78 Ketua RW 29

(...............................................) (...............................................)
Tanjung Selor, 18 April 2015

Kepada
Perihal : Permohonan Yth, Ketua RT 78
di_
Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami warga RT 78 RW 29 Jl. sabanar baru memohon kiranya gang/jalanan kami

yang bernama gang David dapat sekiranya di semenisasi guna mempermudah kepentingan

warga dalam beraktifitas.

Demikian surat permohonan ini kami buat, agar dapat dipertimbangkan.

Hormat Kami,

Udin Dapid

Tembusan :

1. Kelurahan Tanjung Selor Hilir


2. Kecamatan Tanjung Selor
3. Dinas PU Kabupaten Bulungan
S U RAT H I BAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Udin Dapid


Tempat tanggal lahir : Sidrap, 02 Juli 1969
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Sabanar Baru RT 78 / 29 Kel. Tanjung Selor Hilir, Kec.
Tanjung Selor

Dengan ini saya menyatakan bahwa tanah peninggalan orang tua saya almarhum Dapid dengan
ukuran 4 m x 250 m. Untuk di pakai jalan umum bagi warga yang tinggal di belakang, yamg
belum ada akses masuk kelokasi RT 78 RW 29 Kelurahan Tanjung Selor Hilir Kecamatan
Tanjung Selor.

Demikianlah surat hibah ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa ada unsur
paksaan dari pihak manapun juga.

Tanjung Selor, 18 April 2015

Yang menghibahkan,

Udin Dapid

Saksi-Saksi

1. Ayu Lestari : .......................


2. R a m l i : ..........................
3. : .......................

Mengetahui

Ketua RT 78 Ketua RW 29

(...............................................) (...............................................)