2.lampiran 1.2 - 150916-Ok - Lanjutan Do Pencatatan

- 160 -
4. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

a. Malaria
Pengendalian malaria dibedakan untuk daerah eliminasi malaria
dan daerah pemberantasan malaria. Pencatatan data malaria di
daerah pemberantasan malaria menggunakan Kartu Rawat
Jalan dan Register Rawat Jalan (poli umum) sebagaimana
pencatatan data kasus lainnya. Pencatatan data pengendalian
malaria di daerah eliminasi malaria menggunakan Kartu
Penderita Malaria dan Register Penderita Malaria. Instrumen
yang digunakan pada pencegahan dan pengendalian penyakit
malaria antara lain:
1) Kartu Rawat Jalan
2) Register Rawat Jalan
3) Register Pelayanan Laboratorium
4) Kartu Penderita Malaria
5) Register Penderita Malaria
6) Register Penderita Malaria Menurut Desa
7) Register Kelambu Berinsektisida
Alur pencatatan penderita malaria dimulai dari hasil
pemeriksaan kasus suspek malaria yang dilakukan pemeriksaan
mikroskopis/Rapid Diagnostic Test (laboratorium) dan tindakan
pengobatan. Hasil pemeriksaan tersebut dicatat pada Kartu dan
Register Rawat Jalan (sebagai Passive Case
Detection)/Puskesmas Keliling (sebagai Active Case Detection).
Kasus malaria konfirmasi dicatat khusus pada Kartu Penderita
Malaria, yang kemudian dihimpun pada Register Penderita
Malaria
Setiap akhir bulan, data malaria pada Register Penderita Malaria
dan Register Pelayanan Laboratorium dihimpun dalam Register
Penderita Malaria Menurut Desa dan PWS malaria.
Sesuai dengan kondisi daerah, daerah-daerah endemis tinggi
malaria, kasus malaria, termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium, hanya dicatat pada Kartu/Register Rawat Jalan.
Berdasarkan register ini, data malaria dihimpun ke dalam
Register Penderita Malaria Menurut Desa.
Alur pencatatan register kelambu berinsektisida dilakukan pada
keluarga dengan ibu hamil atau bayi (imunisasi) mendapat
- 160 -
- 161 -
kelambu berinsektisida atau pemberian kelambu secara massal

di desa tertentu. Data distribusi kelambu tersebut dicatat
kedalam Register Kelambu Berinsektisida.
Kartu Register Register

Kasus Register Penderita Penderita Penderita
Suspek Rawat Malaria Malaria -
Malaria
Jalan Konfirmas Konfirmas Desa
i i
Register
Pelayanan Hasil pemeriksaan :
Laboratorium negatif, positif
Bagan 9. Skema Pencatatan Penderita Malaria
Distribusi kelambu
pada keluarga
terkait pelayanan
ibu hamil/
imunisasi bayi Register
Kelambu
Distribusi kelambu Berinsektisida
pada keluarga
secara massal di
daerah endemis
malaria
Bagan 10. Skema Pencatatan Register Kelambu Berisektisida

1) Kartu Penderita Malaria
a) Penggunaan
Kartu Penderita Malaria digunakan untuk mendata
setiap penderita malaria konfirmasi, terutama di
daerah yang telah mencapai status eliminasi malaria
atau status pemeliharaan.
b) Sumber Data
Data pada Kartu Penderita Malaria bersumber dari
hasil pemeriksaan terhadap penderita malaria
konfirmasi
c) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu
Penderita Malaria tercantum dalam Tabel 45. Jenis
Data dan Definisi operasional Kartu Penderita Malaria.
- 161 -
- 162 -
Contoh instrumen Kartu Penderita Malaria dan cara

pengisiannya tercantum pada Formulir 45 Kartu
Penderita Malaria.
Tabel 45
Jenis Data dan Definisi Operasional
Kartu Penderita Malaria
NO JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL
1. Tahapan Pada tahap sesuai dengan tahapan

eliminasi
2. No Register Nomor register pasien
3. Tanggal Cukup jelas
4. Identitas Puskesmas Identitas lengkap

Puskesmas/RS/Lab/Pustu/Poskesdes
(Kecamatan, Kabupaten, Provinsi)
5. Nama Nama lengkap pasien
6. NIK dan NKK Nomor Induk Kependudukan dan Nomor

Kartu Keluarga
7. Umur Umur pasien pada saat menderita sakit

dan berobat
8. Alamat Alamat lengkap disertai dengan nama

dusun dan desa/kelurahan
9. Pekerjaan Pekerjaan pasien
10. Asal pasien Asal fasilitas kesehatan pasien
11. Asal kegiatan ACD atau PCD

penemuan pasien
12. Gejala/keluhan Gejala atau keluhan yang dialami pasien
13. Tanggal mulai sakit Kapan gejala mulai terasa/klinis
14. Riwayat bepergian Riwayat bepergian/bermalam didaerah

endemis malaria dalam 1 bulan terkahir
sebelum sakit
- 162 -
- 163 -
15. Riwayat pernah Apakah pasien pernah menderita

menderita malaria malaria sebelumnya
16. Tanggal pemeriksaan Tanggal pasien diperiksa
17. Metode pemeriksaan Metode yang digunakan dalam

memeriksa pasien (mikroskopis atau uji
cepat malaria (RDT)
18. Jenis parasit Jenis parasit
19. Hasil pemeriksaan Cukup jelas

laboratorium
20. Diagnosis malaria Diagnosis tanpa komplikasi atau dengan

komplikasi
21. Pengobatan Pengobatan pasien
22. Pemantauan dan Pemantauan kepada pasien dari hari ke

pengobatan hari
23. Hasil Hasil akhir pengobatan
24. Klasifikasi asal impor atau indegenous, faktor risiko

penularan (pekerjaan, dsb)
2) Register Penderita Malaria

a) Penggunaan
Register Penderita Malaria digunakan untuk
menghimpun data kasus malaria yang telah direkam
dalam Kartu Penderita Malaria.
b) Sumber Data
Data pada Register Penderita Malaria bersumber dari
data pada Kartu Penderita Malaria.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register
Penderita Malaria tercantum dalam Tabel 46 Jenis
Data dan Definisi operasional Register Penderita
Malaria.
- 163 -
- 164 -
Contoh instrumen Register Penderita Malaria dan cara

pengisiannya tercantum pada Formulir 46 Register
Penderita Malaria.
.
Tabel 46
Register Penderita Malaria
1. Identitas Puskesmas Kecamatan, kabupaten, provinsi

Puskesmas
2. Tahun dan bulan Cukup jelas
3. Jumlah penduduk Cukup jelas
4. Sasaran ibu hamil Cukup jelas
5. Sasaran anak usia <1 Cukup jelas

tahun
6. No register Cukup jelas
7. Asal kegiatan Cukup jelas
8. Nama Nama lengkap pasien
9. NIK/NKK Nomor Induk

Kependudukan/Nomor Kartu
Keluarga
10. Umur Umur pasien
11. Jenis kelamin Laki-laki (L) atau Perempuan (P)
12. Hamil/tidak hamil Apakah pasien sedang hamil atau

tidak
13. Alamat Alamat lengkap disertai dengan

nama dusun dan desa/kelurahan
14. Titik koordinat Titik koordinanat lintang dan

bujur dari alamat penderita
15. Tanggal riwayat sakit Cukup jelas

sebelumnya
- 164 -
- 165 -
16. Tanggal kunjungan Cukup jelas

sediaan darah diambil
18. Status kasus Impor/indegenous
19. Pekerjaan Pekerjaan pasien
20. Konfirmasi lab Cukup jelas
21. Jenis parasit Jenis parasit yang menyebabkan

penyakit
22. Jenis obat Jenis obat yang diberikan pada

pasien beriut dengan satuan
obatnya
23. Kondiisi penderita Cukup jelas

malaria
24. Penderita rawat Cukup jelas

jalan/rawat inap
25. Follow up penderita Follow up mulai dari 4 hari, 14

hari, 28 hari hingga 3 bulan
26. Klasifikasi asal Asal penularan malaria

penularan
27. Rujukan dari Asal rujukan pasien
28. Dirujuk ke Tujuan rujukan pasien
29. Hasil pengobatan Hasil pengobatan yang telah

dilakukan
30. Lain-lain Lain-lain yang ingin ditambahkan
3) Register Penderita Malaria Menurut Desa

a) Penggunaan
Register Penderita Malaria Menurut Desa digunakan
sebagai pemantauan wilayah setempat terkait penyakit
malaria.
- 165 -
- 166 -
b) Sumber Data
Data pada Register Penderita Malaria Menurut Desa
bersumber dari register penderita malaria.
Pengisian
Penderita Malaria Menurut Desa tercantum dalam
Tabel 47 Jenis Data dan Definisi operasional Register
Penderita Malaria Menurut Desa.
Contoh instrumen Register Penderita Malaria dan cara
Penderita Malaria Menurut Desa.
Tabel 47
Register Penderita Malaria Menurut Desa
1. Kode dan nama Identitas lengkap

Puskesmas Puskesmas/RS/Lab/Pustu/
Poskesdes
2. Tahun dan bulan Tahun dan bulan pembuatan

register
3. Desa/dusun Cukup jelas
4. Jumlah hasil Cukup jelas

pemeriksaan parasit
(mikroskopis, RDT,
PCR)
5. Jumlah kasus malaria Jumlah kasus malaria konfirmasi

konfirmasi : L/P menurut jenis kelamin
7. Jumlah kasus malaria Jumlah kasus malaria konfirmasi

konfirmasi : Umur menurut kelompok umur
8. Jumlah Kematian Jumlah kasus malaria konfirmasi

meninggal
- 166 -
- 167 -
9. Pengobatan Jumlah kasus malaria konfirmasi

mendapat pengobatan standar, dan
tidak standar
10. Status kasus Indigenous (tidak ada riwayat

perjalanan ke daerah endemis
malaria dalam 4 minggu terakhir).
Impor (ada riwayat perjalanan ke

daerah endemis malaria dalam 4
minggu terakhir, atau kontak
lainnya)
4) Register Kelambu Berinsektisida

d) Penggunaan
Register Kelambu Berinsektisida digunakan sebagai
instrumen pencatatan distribusi kelambu
berinsektisida, baik pada kegiatan pelayanan ibu hamil
(ANC), imunisasi bayi, dan pada kegiatan pemberian
kelambu berinsektisida secara massal
e) Sumber Data
Data pada Register Kelambu berinsektisida bersumber
dari hasil kegiatan pendistribusian kelambu
berinsektisida melalui kegiatan pelayanan ibu hamil,
imunisasi bayi maupun pendistribusian kelambu
massal.
f) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara
Pengisian
Kelambu Berinsektisida tercantum dalam Tabel 48
Jenis Data dan Definisi Operasional Register Kelambu
Berinsektisida.
Contoh instrumen Register Kelambu Berinsektisida
dan cara pengisiannya tercantum pada Formulir 48
Register Kelambu Berinsektisida.
- 167 -
- 168 -
Tabel 48
Register Kelambu Berinsektisida
1. Kode dan nama Identitas lengkap

Puskesmas Puskesmas/RS/Lab/Pustu/Poskesd
es (Kecamatan, Kabupaten, Provinsi)
2. Tanggal Tanggal pendistribusian kelambu
3. Kegiatan Pelayanan ibu hamil, imunisasi bayi

atau massal
4. Nama penerima Nama kepala keluarga yang

menerima kelambu berinsektisida
5. NKK Cukup jelas
6. Alamat Alamat lengkap, desa,

kecamatan,dan kabupaten
7. Jumlah anggota Keluarga dengan ibu hamil, balita,

keluarga faktor lainnya
8. Jumlah kelambu yang Jumlah kelambu yang diterima

diterima setiap keluarga
b. Demam Berdarah Dengue (DBD)

Pengendalian Demam Berdarah Dengue meliputi deteksi dini
dan tatalaksana kasus DBD, pemeriksaan jentik berkala di desa,
di sekolah, di fasilitas pelayanan kesehatan (RS, Puskesmas, dan
Klinik) dan tempat-tempat umum lainnya. Upaya pengendalian
demam berdarah dilakukan melalui kegiatan 3M (Menutup
tempat-tempat berkembang biaknya nyamuk, Menguras tempat
penampungan air seminggu sekali dan Mengubur barang bekas
sesuai dengan peraturan yang ada) serta melakukan upaya
pengendalian nyamuk lainnya (larvasidasi, fogging, repelant,
obat pengusir nyamuk).
Hasil kegiatan pemeriksaan jentik berkala pada satu rumah atau
gedung tertentu dicatat dalam Kartu Pemeriksaan Jentik Berkala
di tempat tertentu (di desa, sekolah, fasilitas pelayanan
- 168 -
- 169 -
kesehatan dan tempat-tempat umum lainnya). Data

pemeriksaan jentik berkala pada kartu dicatat kembali ke dalam
Register Pemeriksaan Jentik Berkala sesuai dengan kelompok
wilayah pemeriksaan. Instrumen yang digunakan pada
pencegahan dan pengendalian demam berdarah dengue antara
lain:
1) Kartu Pemeriksaan Jentik Berkala Rumah dan
Bangunan/Institusi
2) Register Pemeriksaan Jentik Berkala Rumah dan
Bangunan/Institusi (PJB-0)
3) Register Pemeriksaan Jentik Berkala Rumah dan
Bangunan Menurut Desa/Kelurahan (PJB-1)
4) Register Pemeriksaan Jentik Berkala Institusi (PJB-2)
5) Register Pemberantasan Sarang Nyamuk DBD
Puskesmas (PSN-DBD) (P-DBD)
6) Register Kejadian DBD
Alur pencatatan kegiatan pemeriksaan jentik berkala terhadap
kawasan pemukiman (rumah dan bangunan) pada pengendalian
Demam Berdarah Dengue adalah sebagai berikut :
Kartu PJB
Rumah dan Ditinggal
Bangunan di
/Institusi Rumah/
Institusi
PJB terhadap
kawasan
pemukiman (rumah
Register PJB Daftar/Jumlah
dan bangunan/ Register PJB
Rumah dan Desa/Kel
institusi di Menurut
Bangunan/ berisiko
Kelurahan / Desa Kelurahan/
Institusi penularan DBD
berisiko penularan Desa
Per Desa/Kel
DBD)
Bagan 11. Skema Pencatatan Kegiatan PJB Kawasan Pemukiman
(Rumah dan Bangunan Pada Pengendalian DBD
Alur pencatatan kegiatan pemeriksaan jentik berkala terhadap

Institusi (bangunan) pada pengendalian Demam Berdarah
Dengue adalah sebagai berikut :
- 169 -
- 170 -
Kartu PJB
Rumah dan Ditinggal
Bangunan di
/Institusi Rumah/
Institusi
PJB Institusi Register PJB Register Daftar/Jumlah

Prioritas Rumah dan PJB Institusi
(Fasyankes, Bangunan/Institus Menurut berisiko
Sekolah, dsb) iPer Institusi Institusi penularan DBD
Bagan 12. Skema Pencatatan Kegiatan PJB Institusi
Pada Pengendalian DBD
Alur pencatatan kegiatan PSN-DBD desa/kelurahan adalah

sebagai berikut :
Daftar Jumlah Dilaksanakan Hasil kegiatan

Desa/Kelurahan direkam dalam
kegiatan PSN-
berisiko Register
DBD
penularan DBD PSN-DBD
Bagan 13. Skema Pencatatan Kegiatan PSN-DBD

Pada Pengendalian DBD
Alur pencatatan kasus DBD adalah sebagai berikut :
Laporan
Bulanan
Kasus Kartu/Register Register Register
Suspek Rawat jalan/ DBD DBD per
DBD Rawat inap Puskesmas Desa/bulan
PWS
DBD
Informasi Laporan
Penyelidikan
kasus dari Penyelidikan
kasus DBD
RS Kasus
Suspek (Daftar Kasus DBD)
DBD
Bagan 14. Skema Pencatatan Kasus DBD Pada Pengendalian DBD
- 170 -
- 171 -
1) Kartu Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB) Rumah dan

Bangunan
a) Penggunaan
Kartu Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB) Rumah dan
Bangunan digunakan untuk mencatat kegiatan dan
hasil kegiatan pemeriksaan jentik dari rumah atau
bangunan pada kawasan pemukiman tertentu
(desa/kelurahan) atau pada Institusi tertentu yang
menjadi prioritas.
b) Sumber data
Kartu PJB Rumah dan Bangunan bersumber dari
pelaksanaan kegiatan pemeriksaan jentik rumah dan
bangunan pada kawasan tertentu atau institusi
tertentu, yang dilakukan oleh petugas puskesmas.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu PJB
Rumah dan Bangunan tercantum dalam Tabel 49
Jenis Data dan Definisi Operasional Kartu PJB Rumah
dan Bangunan.
Contoh instrumen dan cara pengisian Kartu PJB
Rumah dan Bangunan tercantum pada Formulir 49
Kartu PJB Rumah dan Bangunan.
Tabel 49
Kartu Pemeriksaan Jentik Berkala Rumah dan Bangunan
1. Nama KK atau Nama Kepala Keluarga yang tinggal

Pengelola dalam rumah yang dilaksanakan PJB
Bangunan/Instansi
2. NKK (rumah) Nomor Kartu keluarga
3. Alamat Cukup jelas
- 171 -
- 172 -
4. Desa/Kelurahan, Desa atau kelurahan dan kecamatan

Kecamatan pelaksanaan PJB
5. Kabupaten/Kota Kab/Kota tempat pelaksanaan PJB
6 Bulan Pemeriksaan Bulan dilakukan PJB (Januari s/d

Desember)
7 Hasil Pemeriksaan Hasil pemeriksaan PJB pada tahun,

Jentik Nyamuk bulan, dan minggu tertentu
Penular DBD (+)/(-)
8. Petugas pemeriksa Cukup jelas

jentik
2) Register Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB) Rumah dan

Bangunan/Institusi
a) Penggunaan
Register PJB Rumah dan Bangunan/Institusi
digunakan untuk menghimpun data hasil kegiatan PJB
rumah dan bangunan yang berada dalam satu wilayah
pemukiman desa/kelurahan atau data hasil kegiatan
PJB Institusi/TTU (fasilitas pelayanan kesehatan,
sekolah dan tempat-tempat umum lainnya yang
berpotensi menjadi sumber penularan DBD)
b) Sumber Data
Data pada Register PJB Rumah dan
Bangunan/Institusi bersumber dari pencatatan
kegiatan dan hasil kegiatan PJB kawasan pemukiman
(rumah dan bangunan), desa/kelurahan atau
pencatatan kegiatan dan hasil kegiatan PJB Institusi
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register PJB
rumah dan bangunan/Institusi tercantum dalam
Tabel 50 Jenis Data dan Definisi Operasional Register
PJB Rumah dan Bangunan/Institusi
- 172 -
- 173 -
Contoh instrumen Register PJB Rumah dan

Bangunan/Institusi dan cara pengisiannya tercantum
pada Formulir 50 Register PJB Rumah dan
Bangunan/Institusi.
Tabel 50
1. Nama Puskesmas Cukup jelas
2. Kode Kode Puskesmas
3. Kelurahan/desa Nama kelurahan/desa yang

dilaksanakan PJB
4. Tanggal Tanggal pemeriksaan PJB

pemeriksaan
5. Bulan/Tahun Bulan dan tahun pelaksanaan PJB
6. Pelaksana Nama/kode petugas pelaksana PJB
7. Jumlah Jumlah rumah dan bangunan yang

rumah/bangunan ada pada kelurahan/desa , atau
yang ada Jumlah bangunan yang ada pada
Institusi
8. Jumlah Jumlah rumah dan bangunan

rumah/bangunan (termasuk bangunan institusi) yang
diperiksa ada pada kelurahan/desa yang
dilaksanakan PJB, atau
Jumlah bangunan yang ada pada

Institusi yang dilaksanakan PJB
9. Tanggal Tanggal dilaksanakan PJB

pemeriksaan
10. No Cukup jelas
- 173 -
- 174 -
11. RT/RW RT/RW/dusun pada

rumah/bangunan/institusi yang
dilaksanakan PJB
12. Nama Kepala Nama kepala keluarga penghuni

Keluarga/Nama rumah/bangunan sebagaimana
Institusi tercantum dalam Kartu Keluarga,
atau
Nama Institusi. Apabila tidak ada

namanya dituliskan nama pemilik
institusi
13. NKK / Kode Nomor Kartu Keluarga atau kode

Institusi yang telah ditetapkan pada masing-
masing Institusi
14 Jenis dan jumlah Jenis adalah pengelompokan dari

tandon air berbagai variasi tandon air yang
diperiksa diduga dapat menjadi tempat hidup
jentik Aedes aegypti
15 Jenis dan jumlah Positif artinya pada tandon air

tandon air positif dimaksud ditemukan jentik Aedes
(jentik Aedes aegypti
aegypti)
16 Keterangan/Tindak Tindakan yang telah dilakukan (3M,

an larvasidasi, foging). Apabila
dilakukan tindakan PSN DBD, maka
diisi data pada Register PSN DBD
Keterangan tambahan lain yang

diperlukan
3) Register PJB Rumah dan Bangunan Menurut

Desa/Kelurahan (PJB-1)
a) Penggunaan
Register Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB) Rumah dan
Bangunan Menurut Desa/Kelurahan (PJB-1)
- 174 -
- 175 -
digunakan untuk menghimpun hasil pemeriksaan

jentik di rumah dan bangunan pada kawasan
pemukiman (desa/kelurahan).
b) Sumber Data
Data pada Register PJB Rumah dan Bangunan
Menurut Desa/kelurahan bersumber dari hasil
pemeriksaan kegiatan PJB yang telah tercatat pada
c) Jenis Data, Definisi Operasional dan Cara Pengisian
rumah dan bangunan menurut desa/kelurahan (PJB-
1) tercantum dalam Tabel 51 Jenis Data dan Definisi
Operasional Register PJB Rumah dan Bangunan
Menurut Desa/Kelurahan.
Contoh instrumen Register PJB Rumah dan Bangunan
Menurut Desa/Kelurahan (PJB-1) dan cara
PJB Rumah dan Bangunan Menurut Desa/Kelurahan.
Tabel 51
Register PJB Rumah dan Bangunan Menurut Desa/Kelurahan
1. Nama dan Kode Cukup jelas

Puskesmas
Bulan dan Tahun Bulan dan tahun kegiatan PJB mulai

dilaksanakan
3. No Cukup Jelas
4. Kelurahan/desa Nama kelurahan/desa yang

diperiksa
5. Tanggal PJB Tanggal mulai dilaksanakan PJB
6. Jumlah rumah dan Jumlah rumah dan bangunan yang

bangunan ada yang dapat menjadi sasaran PJB
7. Jumlah rumahdan Jumlah rumah dan bangunan yang
- 175 -
- 176 -

bangunan diperiksa dilaksanakan PJB
8. Jumlah rumah dan Jumlah rumah diperiksa dan positif

bangunan (+) ditemukan jentik Aedes agypti
9.. Jenis dan jumlah Jenis tandon air seseuai

tandon air per pengelompokan tandon air setempat,
Desa/Kelurahan misal bak mandi, ember, pot bunga,
dsb. Masing-masing jenis tandon air
dihitung jumlahnya dalam satu
rumah/bangunan
10. Jenis dan jumlah Tandon air positif ditemukan jenik

tandon air positif Aedes agypti
11. ABJ per Angka Bebas Jentik per

kelurahan/desa kelurahan/desa adalah % jumlah
rumah diperiksa PJB per desa dan
negatif dibagi dengan jumlah rumah
dan bangunan yang diperiksa PJB
oer desa yang sama
Tindakan yang diberikan
12. Tindakan
PSN : penyuluhan, melaksanakan
tindakan 3 M, larvasidasi, foging
fokus, foging massal. Apabila
dilakuka tindakan, maka wajib diisi
Register PSN DBD
4) Register Pemeriksaan Jentik Berkala Bangunan Menurut

Institusi/TTU
a) Penggunaan
Register Pemeriksaan Jentik Berkala (PJB) Bangunan
Menurut Institusi/TTU (PJB-2) digunakan untuk
menghimpun hasil pemeriksaan jentik bangunan pada
Institusi atau Tempat-tempat Umum (fasilitas
pelayanan kesehatan, sekolah, atau tempat-tempat
umum lainnya).
- 176 -
- 177 -
b) Sumber Data
Data pada Register PJB Bangunan Menurut
Institusi/TTU bersumber dari hasil pemeriksaan
kegiatan PJB di Institusi/TTU tersebut yang telah
tercatat pada Register PJB Rumah dan
Bangunan/Institusi
bangunan menurut institusi/TTU tercantum dalam
Tabel 52 Jenis Data dan Definisi Operasional Register
PJB Bangunan Menurut Institusi/TTU.
Contoh instrumen Register PJB Bangunan Menurut
Desa/Kelurahan (PJB-1) dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 52 Register PJB Bangunan
Menurut Institusi/TTU.
Tabel 52
Register PJB Bangunan Menurut Institusi
1. Nama dan Kode Cukup jelas

Puskesmas
2. Bulan dan Tahun Bulan dan tahun kegiatan PJB mulai

dilaksanakan
3. Jenis Institusi Sebaiknya setiap Jenis Institusi/TTU

menggunakan satu register terpisah.
Misal : Sekolah, Pasar, dsb
3. No Cukup Jelas
4. Jenis dan Nama Jenis Institusi/TTU yang diperiksa

Institusi/TTU PJB di wilayah Puskesmas, diikuti
dengan nama institusi tersebut,
misal Pasar Ps Senin
5. Tanggal PJB Tanggal mulai dilaksanakan PJB
- 177 -
- 178 -
6. Jumlah bangunan Jumlah bangunan yang ada yang

dapat menjadi sasaran PJB
7. Jumlah bangunan Jumlah bangunan yang

diperiksa dilaksanakan PJB
8. Jumlah bangunan Jumlah bangunan diperiksa dan

(+) positif ditemukan jentik Aedes agypti
9.. Jenis dan jumlah Jenis tandon air seseuai

tandon air per pengelompokan tandon air setempat,
bangunan misal bak mandi, ember, pot bunga,
dsb. Masing-masing jenis tandon air
dihitung jumlahnya dalam satu
rumah/bangunan
10. Jenis dan jumlah Tandon air positif ditemukan jenik

tandon air positif Aedes agypti
11. ABJ per Angka Bebas Jentik per institusi

Institusi/TTU adalah % jumlah bangunan diperiksa
PJB per institusi dan negatif dibagi
dengan jumlah bangunan yang
diperiksa PJB per institusi yang
sama
Tindakan yang diberikan
12. Tindakan
PSN : penyuluhan, melaksanakan
tindakan 3M, larvasidasi, foging
fokus, foging massal. Apabila
dilakukan tindakan, maka wajib diisi
Register PSN DBD
5) Register Pemberantasan Sarang Nyamuk Demam Berdarah

Dengue Puskesmas (PSN-DBD) (P-DBD)
a) Penggunaan
Register PSN-DBD (P-DBD) digunakan untuk mencatat
hasil kegiatan pemberantasan sarang nyamuk demam
- 178 -
- 179 -
berdarah dengue sesuai metode menurut kelurahan

atau desa.
b) Sumber Data
Data Register PSN-DBD (P-DBD) bersumber dari hasil
kegiatan PSN DBD dan atau yang telah tercatat dalam
Register PJB Rumah dan Bangunan Menurut
Desa/Kelurahan
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register PSN-
DBD (P-DBD) tercantum dalam Tabel 53 Jenis Data
dan Definisi operasional Register PSN-DBD (P-DBD).
Contoh instrumen Register PSN-DBD (P-DBD) dan
Cara Pengisiannya tercantum pada Formulir 53
Register PSN-DBD (P-DBD).
Tabel 53
Jenis Data dan Definisi operasional
Register PSN-DBD (P-DBD)
1. Identitas Identitas lengkap Puskesmas

Puskesmas (Kecamatan, Kabupaten, Provinsi)
2. Bulan dan Tahun Cukup jelas
3. Nama Cukup jelas

kelurahan/desa
4. Status kejadian Status kejadian KLB, waspada KLB, rutin
5. Jumlah kasus DBD Cukup jelas

yang ditemukan
dalam bulan
bersangkutan
6. Jumlah rumah Metode PSN 3M, larvasidasi, foging fokus,

dilaksanakan PSN foging massal, lain-lain.
sesuai metode
- 179 -
- 180 -
7. Keterangan Keterangan tambahan
6) Register Kejadian DBD

a) Penggunaan
Register Kejadian DBD digunakan untuk mencatat
kejadian DBD yang datang berobat dan penemuan
DBD dalam penyelidikan lapangan.
b) Sumber Data
Sumber data Register PSN-DBD (P-DBD) adalah
Register Rawat Jalan dan Register Rawat Inap
Pelayanan Umum di Puskesmas, Puskesmas Pembantu
dan bidan desa serta data kasus DBD hasil
penyelidikan lapangan, termasuk kasus DBD laporan
rumah sakit.
Pengisian
Kejadian DBD tercantum dalam Tabel 54 Jenis Data
dan Definisi operasional Register Kejadian DBD.
Contoh instrumen Register Kejadian DBD dan Cara
Pengisiannya tercantum pada Formulir 54 Register
Kejadian DBD.
Tabel 54
Register Kejadian DBD
1. Puskesmas Nama dan kode Puskesmas
2. Tahun Cukup jelas
3. Nama penderita Nama kasus DBD atau DD
4. NIK/NKK Nomor induk kependudukan dan nomor

kartu keluarga
- 180 -
- 181 -
3. Umur dan jenis Umur (tahun), jenis kelamin P/L

kelamin
4. Alamat Jalan, RT, RW atau dusun
Nama desa/kelurahan
5. Sumber data Sumber informasi adanya kasus ini (RS,

klinik, dokter, Puskesmas, Puskesmas
pembantu, bidan desa, lainnya)
7. Tanggal Tanggal ditemukan pertama kali oleh

ditemukan sumber data
Tanggal sakit Tanggal mulai timbulnya gejala yang

pertama
Diagnosis Demam berdarah atau demam berdarah

dengue sesuai definisi operasional
Tempat rawat Lokasi penderita saat diwawancarai

terakhir
Status akhir Sembuh atau meninggal
Tanggal meninggal Tanggal saat meninggal
c. Kecacingan
Kegiatan kecacingan di Puskesmas adalah melakukan
pemeriksaan tinja anak umur 1-12 tahun (pemeriksaan anak
Balita dan Prasekolah dalam kegiatan Posyandu, pemeriksaan
anak usia sekolah di sekolah) dan melaksanakan pengobatan
obat cacing (albendazole).
Hasil pemeriksaan tinja dan pengobatan anak Balita dan
Prasekolah dicatat dalam Register Kohort Anak Balita dan Anak
Prasekolah, atau secara khusus dicatat dalam Register
Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak Balita dan
Prasekolah di Posyandu Menurut Desa/Kelurahan. Kemudian
setiap akhir bulan, semua data pemeriksaan dan pengobatan
cacing anak Balita dan anak Prasekolah tesebut dihimpun
dalam Register Jumlah Anak Balita dan Prasekolah Diperiksa
- 181 -
- 182 -
dan Diberikan Pengobatan Cacing Menurut Desa. Sedangkan

hasil pemeriksaan cacing dan pengobatan anak sekolah dicatat
dalam Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak
Sekolah masing-masing sekolah. Kemudian setiap akhir bulan
semua data pemeriksaan dan pengobatan cacing anak sekolah
ini dihimpun dalam Register Jumlah Murid Diperiksa dan
Diberikan Pengobatan Cacing Menurut Sekolah. Instrumen yang
digunakan pada pencegahan dan pengendalian kecacingan
antara lain:
a) Daftar Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak
Balita dan Anak Prasekolah di Posyandu
b) Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak
Balita dan Anak Prasekolah di Posyandu Menurut
Desa/Kelurahan
c) Daftar Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak
Sekolah di SD/MI
d) Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak
Sekolah di SD/MI Menurut Sekolah
e) Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing pada
Anak Balita dan Prasekolah di Posyandu dan Anak
Sekolah SD/MI di Sekolah Menurut Desa/Kelurahan
Alur pencatatan kecacingan disekolah dimulai dari anak sekolah
di sekolahan (kelas tertentu) diperiksa tinjanya kemudian hasil
pemeriksaan dan tindakan pengobatan direkam dalam Daftar
Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak Sekolah di Sekolah
Tertentu, setelah itu semua data tersebut direkapitulasi kedalam
Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak Sekolah
Menurut Sekolah.
Sedangkan alur pencatatan kecacingan menurut desa diawali
dengan anak pada posyandu tertentu diambil tinjanya kemudian
hasil pemeriksaan dan tindakan pengobatan direkam dalam
Daftar Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak Balita dan
Prasekolah di Posyandu, setelah itu semua data tersebut
direkapitulasi kedalam Register Pemeriksaan dan Pengobatan
Cacing Anak Balita dan Prasekolah di Posyandu Menurut
Desa/Kelurahan.
- 182 -
- 183 -
Kedua Register tersebut dijadikan satu Register Gabungan

(Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Pada Anak Balita
dan Prasekolah di Posyandu dan Anak Sekolah SD/MI di
Sekolah Menurut Desa/Kelurahan.
Daftar Register
Pengambilan Pemeriksaan dan Pemeriksaan dan
tinja anak Pengobatan Pengobatan
sekolah kelas Diperiksa Cacing Pada Cacing Pada Anak
tertentu Anak di Sekolah Menurut Sekolah
Register Pemeriksaan dan

Pengobatan Cacing Pada Anak
Balita dan Anak Prasekolah
serta Pada Anak Sekolah
Menurut Desa
Daftar Register
Pengambilan Pemeriksaan dan Pemeriksaan dan
tinja anak di Pengobatan Pengobatan Cacing
Posyandu Diperiks Cacing Pada Pada Anak
tertentu a Anak di Posyandu Menurut Desa
Bagan 14. Skema Pencatatan Pemeriksaan dan Pengobatan

Kecacingan Pada Anak di Posyandu dan Sekolah Menurut Desa
1) Daftar Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Pada Anak

Balita dan Prasekolah di Posyandu/ Anak Sekolah di SD/MI
a) Penggunaan
Register ini digunakan untuk mencatat anak balita,
anak prasekolah di posyandu yang diperiksa cacing
tinjanya dan pemberian obat cacing. Daftar ini juga
digunakan untuk mencatat murid di sekolah (SD/MI)
dengan mengganti variabel posyandu dengan nama
sekolah dan kelas, dan terdapat variabel jumlah murid
sekolah dalam kelas tersebut.
b) Sumber Data
Data pada Daftar Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing
Balita dan Anak Prasekolah di Posyandu dapat
- 183 -
- 184 -
diperoleh secara langsung saat kegiatan atau tercatat

dalam Kartu Balita. Apabila data pemeriksaan dan
pengobatan cacing telah tercatat dalam Register Kohort
Anak Balita dan Anak Prasekolah, maka Daftar ini
tidak diperlukan.
Data pada Daftar Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing
Anak Sekolah di SD/MI dapat diperoleh secara
langsung saat kegiatan masing-masing kelas
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada pada Daftar
Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Balita dan Anak
Prasekolah di Posyandu atau Daftar Pemeriksaan dan
Pengobatan Cacing Anak Sekolah di SD/MI tercantum
dalam Tabel 55 Jenis Data dan Definisi operasional
pada Daftar Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing
Balita dan Anak Prasekolah di Posyandu/Anak sekolah
SD/MI .
Contoh instrumen pada Daftar (Register) Pemeriksaan
dan Pengobatan Cacing Balita dan Anak Prasekolah di
Posyandu/ Anak sekolah SD/MI dan Cara
Anak Prasekolah di Posyandu/ Anak sekolah SD/MI.
Tabel 55
Daftar Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak Balita dan Anak
Prasekolah di Posyandu/Anak Sekolah di SD/MI
1. Nama dan kode Cukup jelas

Puskesmas
3. Nama Cukup jelas

desa/kelurahan
- 184 -
- 185 -
4. Nama posyandu/ Cukup jelas

sekolah(kelas)
5. Jumlah anak balita Jumlah sasaran anak usia 1-4

tahun
6. Jumlah anak Jumlah sasaran anak usia 5-6

prasekolah tahun
7. Jumlah murid
sekolah (kelas)
8. Jumlah obat Cukup jelas

albendazole 400mg
diterima
9. No Cukup jelas
10. Nama anak Nama anak yang diperiksa
11. Nama orang tua Nama orangtua anak
12. NIK/NKK Nomor Induk Kependudukan/Nomor

Kartu Keluarga
13. Umur Usia anak yang diperiksa dalam

tahun dan bulan
14. Jenis kelamin Jenis kelamin anak yang dioeriksa
15. Diperiksa tinja diperiksa tinja (bulan pemeriksaan)
16. Hasil pemeriksaan Cukup jelas

tinja
17. Pemberian Pemberian albendazole (bulan I dan

albendazole bulan II)
2) Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Anak Balita

dan Prasekolah di Posyandu/ Anak Sekolah di SD/MI
Menurut Desa
a) Penggunaan
Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Pada
Balita, Anak Prasekolah/Anak Sekolah di SD/MI
- 185 -
- 186 -
Menurut Desa ini digunakan untuk menghimpun

jumlah anak di posyandu dan sekolah yang diperiksa
cacing dan yang mendapat obat albendazole menurut
desa (masing-maisng desa terdiri atas daftar posyandu
dan sekolah).
b) Sumber Data
Data pada Register Pemeriksaan dan Pengobatan
Cacing Pada Balita, Anak Prasekolah, dan Anak
Sekolah SD/MI Menurut Desa bersumber dari Daftar
Anak Prasekolah di Posyandu Menurut Desa (Formulir
Kecacingan), dan Daftar Pemeriksaan dan Pengobatan
Cacing Anak Sekolah Menurut Sekolah dan Desa
Pengisian
Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing pada Anak Balita
dan Prasekolah di Posyandu, dan Anak Sekolah SD/MI
di Sekolah Menurut Desa/Kelurahan tercantum dalam
Tabel 56 Jenis Data dan Definisi operasional pada
Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing pada
Anak Balita dan Prasekolah di Posyandu, dan Anak
Sekolah SD/MI di Sekolah Menurut Desa/Kelurahan.
Contoh instrumen pada Register Pemeriksaan dan
Pengobatan Cacing pada Anak Balita dan Prasekolah di
Posyandu, dan Anak Sekolah SD/MI di Sekolah
Menurut Desa/Kelurahan dan Cara Pengisiannya
tercantum pada Formulir 56 Register Pemeriksaan dan
Pengobatan Cacing pada Anak Balita dan Prasekolah di
Posyandu, dan Anak Sekolah SD/MI di Sekolah
Menurut Desa/Kelurahan.
- 186 -
- 187 -
Tabel 56
Register Pemeriksaan dan Pengobatan Cacing Pada Balita,
Anak Prasekolah, Anak Sekolah SD/MI Menurut Desa
1. Identitas Puskesmas Identitas lengkap (Kecamatan,

Kabupaten, Provinsi)
2. Tahun dan bulan Tahun dan bulan kegiatan
3. No Cukup jelas
4. Nama desa Cukup jelas
5. Nama Cukup jelas

posyandu/sekolah
6. Data jumlah sasaran Jumlah sasaran anak usia 1-4 tahun

anak balita
7. Jumlah anak Jumlah sasaran anak usia 5-6 tahun

prasekolah
8. Jumlah anak SD/MI Jumlah sasaran anak SD/MI
9. Jumlah anak Jumlah anak yang telah diperiksa cacing

diperiksa cacing
10. Jumlah anak dengan Jumlah anak yang telah diperiksa cacing
cacing positif dan positif
11. Jumlah sasaran dan Data jumlah sasaran anak balita (1-4
waktu (bulan) tahun), anak prasekolah (5-6 tahun) dan
mendapat obat SD/MI yamg mendapat albendazole I
albendazole I sesuai
standar
12. Jumlah sasaran dan Data jumlah sasaran anak balita (1-4
waktu (bulan) tahun), anak prasekolah (5-6 tahun) dan
mendapat obat SD/MI yamg mendapat albendazole II
albendazole II sesuai
standar
- 187 -
- 188 -
d. Hepatitis
Kegiatan pengendalian hepatitis di Puskesmas adalah
menemukan sedini mungkin orang yang terinfeksi hepatitis
melalui kegiatan deteksi dini hepatitis pada kelompok populasi
berisiko, termasuk ibu hamil, serta merujuk penderita hepatitis
positif ke layanan lanjutan yang ditunjuk.
Tatalaksana dan pengobatan dilakukan pada orang yang
terinfeksi hepatitis A dilakukan di poli umum dan dicatat pada
register rawat jalan umum Puskesmas.
Dalam kerangka Deteksi Dini Hepatitis, maka setiap orang
berisiko dan ibu hamil wajib diperiksa spesimen serumnya
dengan RDT (Rapid Diagnostik Test), dan spesimen dengan RDT
positif (HbsAg reaktif dan Anti HCV reaktif) wajib dirujuk ke
Laboratorium rujukan yang ditunjuk untuk mendapat kepastian
diagnosis.
Setiap orang, termasuk ibu hamil, yang telah dipastikan
terinfeksi hepatitis dari hasil pemeriksaan di laboratorium
rujukan konfirmasi dirujuk ke Rumah Sakit atau layanan
rujukan yang ditunjuk untuk dilakukan tatalaksana kasus
Hepatitis
Bayi baru lahir dengan ibu dengan hasil pemeriksaan
menggunakan RDT reaktif/positif hepatitis, segera dilakukan
tatalaksana bayi berisiko dengan memberikan HBIG dan HB0
<24 jam, imunisasi hepatitis B lanjutan sesuai dengan program
immunisasi nasional, tanpa menunggu kepastian diagnosis
ibunya dari laboratorium rujukan.
Setiap orang yang diperiksa kemungkinan terinfeki hepatitis
dicatat pada kartu/kuesioner DDHBC dan kemudian
dipindahkan ke dalam Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Ibu
Hamil atau dalam Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Kelompok
Populasi Berisiko Lainnya.
Apabila dirujuk ke fasilitas kesehatan lainnya, maka kasus
tersebut dicatat dalam Register Rujukan Puskesmas.
Instrumen yang digunakan sebagai berikut :
a) Kartu Penderita Rawat Jalan
b) Register Rawat Jalan
c) Kartu/Kuesioner DDHBC
- 188 -
- 189 -
d) Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Ibu Hamil

e) Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Kelompok
Populasi lainnya
f) Register Rujukan Puskesmas
Berikut adalah alur pencatatan kegiatan pelayanan

pengendalian hepatitis
Bagan 16. Skema Pelayanan Hepatitis
Dicatat Dalam Register

Seseorang
Deteksi Dini Hepatitis
berisiko hepatitis
(Bagi Populasi
/ibu hamil
Berisiko/Bagi Ibu Hamil)
diperiksa RDT
RDT (+) dirujuk Kasus Register

untuk kepastian Hepatitis
Rujukan
diagnosis dirujuk
1) Kartu Penderita Rawat Jalan dan Register Rawat Jalan

serta Register Rujukan Puskesmas
a) Penggunaan
Kartu dan Register Rawat Jalan digunakan mencatat
data pasien yang berobat, termasuk data penderita
hepatitis.
b) Sumber data
Sumber data Kartu adalah hasil kegiatan pelayanan
pasien, termasuk pasien hepatitis. Sumber data
- 189 -
- 190 -
Register Rawat Jalan adalah data pada Kartu Rawat

Jalan
c) Jenis data, definisi operasional, instrumen dan cara
pengisian:
Kartu Penderita, lihat pada pencatatan Pelayanan
Pemeriksaan Umum.
Register Rawat Jalan, lihat pada Pelayanan
Pemeriksaan Umum.
Register Rujukan Puskesmas, lihat rujukan Puskesmas
pada Pelayanan Pemeriksaan Umum.
2) Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Ibu Hamil
a) Penggunaan
Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Ibu Hamil
digunakan mencatat data hasil pemeriksaan ibu hamil
yang mendapat pemeriksaan RDT (rapid diagnostic
test) hepatitis, rujukan spesimen untuk mendapatkan
kepastian diagnosis dan rujukan ibu hamil yang telah
didiagnosis pasti hepatitis, serta pendataan status dan
faktor risikonya
b) Sumber data
Sumber data register adalah hasil pemeriksaan ibu
hamil terhadap kemungkinan terinfeksi hepatitis
pengisian:
Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Ibu Hamil, lihat
pada lampiran.
Deteksi Dini Hepatitis Pada Ibu Hamil tercantum
dalam Tabel 57 Register Deteksi Dini Hepatitis Pada
Ibu Hamil
Contoh instrumen Register Deteksi Dini Hepatitis Pada
Ibu Hamil) dan Cara Pengisiannya tercantum pada
Instrumen 57 Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Ibu
Hamil
- 190 -
- 191 -
Tabel 57
Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Ibu Hamil
1 No urut Cukup Jelas
2 Tanggal Registrasi Tanggal saat klien datang melakukan deteksi

dini hepatitis
3 Nama Nama orang yang dilakukan deteksi dini

hepatitis
4 Kode spesimen Kode spesimen bagi klien yang dilakukan

hepatitis B deteksi dini hepatitis B
5 Umur Ibu Umur ibu dalam tahun
7 Alamat Cukup Jelas
8 Jenis pekerjaan Jenis pekerjaan klien sesuai profesinya
9 Masa Kerja Masa kerja klien sesuai profesinya
10 Status perkawinan Status perkawinan (K = Kawin), TK (Tidak

Kawin)
11 Status Imunisasi Jika klien belum pernah mendapat imunisasi

Hepatitis B (belum hepatitis B
pernah)
12 Status imm hep B Jika klien mendapat imunisasi hepatitis B 1 x

1x
13 Status Imm hep B Jika klien mendapat imunisasi hepatitis B 2 x

2x
14 Status Imm hep B Jika klien mendapat imunisasi hepatitis B 3 x

3x
15 Riwayat hepatitis Apabila punya gejala hepatitis klinis (Y) atau

(gejala hepatitis) tidak punya gejala klinis hepatitis klinis (T)
sebelum klien mengikuti kegiatan deteksi dini
hepatitis
16 Urin gelap Jika klien pernah punya gejala hepatitis klinis
- 191 -
- 192 -
dengan gejala warna urin gelap seperti teh (Y)
17 Ikterik Jika klien pernah punya gejala hepatitis klinis

dengan gejala ikterik yaitu badan, mata, kuku
berwarna kuning (Y)
18 Riwayat test Tempat melakukan test hepatitis B, jika

hepatitis B (tempat) sebelumnya klien pernah test Hepatitis
19 Riwayat test Waktu melakukan test hepatitis B, jika

hepatitis B (waktu) sebelumnya klien pernah test Hepatitis
20 HbsAg Reaktif (R) Hasil pemeriksaan Hepatitis B sebelumnya

adalah HbsAg reaktif
21 HbsAg Non Reaktif Hasil pemeriksaan Hepatitis B sebelumnya

(NR) adalah HbsAg non reaktif
22 Anti HBs (Titer/IU) Hasil pemeriksaan Anti HBs bagi klien yang
hasil pemeriksaan HbsAg non reaktif.
Jika hasil pemeriksaan anti HBs > 10/IU,
maka tidak perlu dilakukan pemberian
imunisasi hepatitis B terhadap klien, tetapi
jika hasil pemeriksaan anti HBs < 10/IU,
maka direkomendasikan untuk pemberian
imunisasi hepatitis B terhadap klien
23 Anti HBc Reaktif (R) Hasil pemeriksaan hepatitis C Reaktif
24 Anti HBc Non Hasil pemeriksaan hepatitis C non reaktif

Reaktif (R)
25 SGPT/ALT Hasil pemeriksaan pemeriksaan SGPT/ALT

yang pernah dilakukan sebelumnya untuk
mengetahui fungsi hati/enzim hati. Apabila
kadarnya tinggi, maka menunjukkan adanya
kerusakan sel-sel hati
26 Anti Hbe Reaktif (R) Hasil pemeriksaan Anti Hbe yang pernah
dilakukan sebelumnya adalah reaktif. Ini
merupakan indikasi adanya zat anti yg
dibentuk untuk melawan virus hepatitis B
- 192 -
- 193 -
(pertanda seseorang sudah immun/kebal)
27 Anti Hbe Non Reaktif Hasil pemeriksaan Anti Hbe yang pernah
(NR) dilakukan sebelumnya adalah non reaktif.
28 HbeAg Reaktif Hasil pemeriksaan HbeAg yang pernah

dilakukannya adalah reaktif
29 HbeAg Non Reaktif Hasil pemeriksaan HbeAg yang pernah

dilakukan sebelumnya adalah Non Reaktif
30 HBV DNA Hasil pemeriksaan HBV DNA sebelumnya. Ini

merupakan indikasi adanya materi genetic
virus hepatitis B (viral load dalam ml/IU)
31 Transfusi darah Riwayat faktor risiko klien yang pernah

melakukan transfusi darah
32 Haemodialisa Riwayat faktor risiko klien yang pernah

melakukan haemodialisa
33 Pasangan seks lain Riwayat faktor risiko klien yang punya

pasangan seks lain
34 Menggunakan jarum Riwayat faktor risiko klien yang pernah

suntik bersama menggunakan jarum suntik bersama
35 Riwayat Keluarga Riwayat faktor risiko klien yang punya

dengan hepatitis B keluarga yg menderita hepatitis B
36 Riwayat Test HIV Jika Klien pernah menjalani test HIV

sebelumnya
37-38 Hasil test HIV Hasil test HIV sebelumnya (Reaktif / Non
reaktif)
39 Riwayat test CD4 Jika klien pernah melakukan test CD4

sebelumnya
40-41 Hasil test CD4 Hasil test CD4 (>350 sl/ml atau <350sel/ml)
42 Riwayat mendapat Jika klien pernah mendapat ARV

ARV
43 Status GPA Status Gravid...Partus...Abortus...
- 193 -
- 194 -
44 Umur kehamilan Umur kehamilan dlm minggu berdasarkan

hasil pemeriksaan
45 Taksiran partus Waktu (tanggal/bln/thn) taksinran

melahirkan
46 Pemeriksaan HBsAg Hasil Pemeriksaan HBsAg Reaktif dg

Reaktif di menggunakan RDT di Puskesmas
Puskesmas
47 Pemeriksaan HBsAg Hasil Pemeriksaan HBsAg Non Reaktif dg

(PKM) Non Reaktif di menggunakan RDT di Puskesmas
Puskesmas
48-49 Hasil Pemeriksaan Hasil pemeriksaan anti HBs menggunakan

anti HBs RDT di Puskesmas
Hasil pemeriksaan Anti HBs bagi klien yang
hasil pemeriksaan HbsAg non reaktif, jika
hasil pemeriksaan anti HBs > 10/IU tidak
perlu dilakukan pemberian imunisasi hepatitis
B terhadap klien, jika hasil pemeriksaan anti
HBs < 10/IU direkomendasikan untuk
pemberian imunisasi hepatitis B terhadap
klien
50 SGPT/ALT (W<32) Hasil pemeriksaan SGPT/ALT indikasi enzim

hati yang terdeteksi dgn kadar tinggi dalam
darah bila sel hati rusak/ pecah
51 Pemeriksaan HBsAg Hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif dg metoda

Reaktif di EIA/CLIA di Laboratorium Rujukan
Laboratorium
Rujukan
52 Pemeriksaan HBsAg Hasil pemeriksaan HBsAg Reaktif dg metoda

Non Reaktif di EIA/CLIA di Laboratorium Rujukan
Laboratorium
Rujukan
53-54 Anti HBe Pemeriksaan lanjutan bagi klien jika HbsAg
- 194 -
- 195 -
reaktif, dilakukan pemeriksaan Anti Hbe dan

hasilnya reaktif, indikasi adanya zat anti yg
dibentuk untuk melawan virus hepatitis B
(petanda sesorang sudah immun/kebal)
55-56 HBeAg Pemeriksaan lanjutan bagi klien jika HbsAg

reaktif, dilakukan pemeriksaan Anti Hbe dan
hasilnya Reaktif/Non reaktif, indikasi adanya
zat anti yg dibentuk untuk melawan virus
hepatitis B (petanda sesorang sudah
immun/kebal)
57 HBV DNA Pemeriksaan lanjutan bagi klien jika HbsAg

reaktif, dilakukan pemeriksaan lanjutan HBV
DNA, indikasi adanya materi genetik virus
hepatitis B (viral load dalam ml/IU)
58-61 Hasil test Integrasi Hasil test HIV dan Sifilis Reaktif/Non Reaktif
HIV dan Sifilis
62 HBsAg Reaktif Tindak lanjut bagi klien dg hasil pemeriksaan

(Monitor) konfirmasi HBsAg reaktif dan dilakukan
monitoring
63 HBsAg Reaktif Tindak lanjut bagi klien dg hasil pemeriksaan

(Terapi) konfirmasi HBsAg reaktif dan dilakukan
therapi
64 Tanggal imunisasi Tanggal pemberian imunisasi hepatitis B dosis

hepatitis B 1 ke 1 bagi klien dg HBsAg dan anti HBs Non
reaktif

reaktif

reaktif
- 195 -
- 196 -
67 Konseling hepatitis Jika diberikan konseling hepatitis B bagi klien

B yg mengidap hepatitis B
68-69 Persalinan Tempat dan Tanggal Persalinan
70 HBO Tindaklanjut terhadap bayi yg dilahirkan dg

pemberian HBO (tgl dan jam pemberian HBO)
71 HBIG Tindaklanjut terhadap bayi yg dilahirkan dg

pemberian HBIG (tgl dan jam pemberian
HBIG)
72-74 DPT/HB1, Tanggal pemberian imunisasi DPT/HB1, 2 dan

DPT/HB2, DPT/HB3 3
75-76 HBsAg Tindaklanjut terhadap bayi yang dilahirkan

oleh Ibu dg HBsAg reaktif dilakukan
pemeriksaan HBsAg terhadap bayinya,
hasilnya Reaktif/Non Reaktif
77 Anti HBs Hasil pemeriksaan Anti HBs terhadap bayi
78 Keterangan Diisi dengan informasi penting lainnya yang

belum terakomodir pada kolom sebelumnya
3) Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Kelompok Populasi

lainnya
a) Penggunaan
Register Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko
digunakan mencatat data hasil pemeriksaan ibu hamil
yang mendapat pemeriksaan RDT (rapid diagnostic
test) hepatitis, rujukan spesimen untuk mendapatkan
kepastian diagnosis dan rujukan seseorang yang telah
didiagnosis pasti hepatitis, serta pendataan status dan
faktor risikonya
b) Sumber data
Sumber data register adalah hasil pemeriksaan
seseorang dalam kelompok berisiko terhadap
kemungkinan terinfeksi hepatitis
- 196 -
- 197 -

pengisian:
Deteksi Dini Hepatitis Pada Populasi Berisiko
tercantum dalam Tabel 58 Register Deteksi Dini
Hepatitis pada Populasi Beriiko
Contoh instrumen Register Deteksi Dini Hepatitis pada
Populasi Berisikodan Cara Pengisiannya tercantum
pada Formulir 58 Register Deteksi Dini Hepatitis pada
Populasi Berisiko
Tabel 58
Register Deteksi Dini Hepatitis pada Populasi Berisiko
1 No urut Cukup Jelas
2 Tanggal Registrasi Tanggal saat klien datang

melakukan deteksi dini hepatitis
3 Jenis Kelompok pop Diisi sesuai dengan jenis Kelompok

Berisiko pop berisiko
4 Nama Nama orang/klien yang melakukan

deteksi dini hepatitis
5-6 Kode spesimen Kode spesimen bagi klien yang

hepatitis B atau dilakukan deteksi dini hepatitis B
hepatitis C atau hepatitis C
7 Umur/Jenis Kelamin Umur pada jenis kelamin laki2

(L)
8 Umur/Jenis Kelamin Umur pada jenis kelamin

(P) perempuan
9 Alamat Cukup Jelas
10 Jenis pekerjaan Jenis pekerjaan klien sesuai

profesinya
11 Masa Kerja Masa kerja klien sesuai profesinya
- 197 -
- 198 -
12 Status perkawinan Status perkawinan (K = Kawin), TK

(Tidak Kawin)
13 Status Imunisasi Jika klien belum pernah mendapat

Hepatitis B imunisasi hepatitis B
14 Status imm hep B 1 x Jika klien mendapat imunisasi

hepatitis B 1 x
15 Status Imm hep B 2 x Jika klien medapat imunisasi

hepatitis B 2 x
16 Status Imm hep B 3 x Jika klien mendapat imunisasi

hepatitis B 3 x
17 Riwayat gejala Apabila punya gejala hepatitis

hepatitis klinis (Y), atau tidak punya gejala
klinis hepatitis klinis (T) sebelum
klien mengikuti kegiatan deteksi
dini hepatitis
18 Urin gelap Jika klien pernah punya gejala

hepatitis klinis dengan gejala warna
urin gelap seperti teh
19 Ikterik Jika klien pernah punya gejala

hepatitis klinis dengan gejala
ikterik yaitu badan, mata, kuku
berwarna kuning
20 Riwayat test hepatitis Tempat melakukan test hepatitis B,

B (tempat) jika sebelumnya klien pernah test
Hepatitis
21 Riwayat test hepatitis Waktu melakukan test hepatitis B,

B (waktu) jika sebelumnya klien pernah test
Hepatitis
22 Riwayat test hepatitis Tempat melakukan test hepatitis C,

C (tempat) jika sebelumnya klien pernah test
Hepatitis
- 198 -
- 199 -
23 Riwayat test hepatitis Waktu melakukan test hepatitis C,

C (waktu) jika sebelumnya klien pernah test
Hepatitis
24 HbsAg Reaktif Hasil pemeriksaan Hepatitis B

Sebelumnya adalah HbsAg reaktif
25 HbsAg Non Reaktif Hasil pemeriksaan Hepatitis B

sebelumnya adalah HbsAg non
reaktif
26 Anti HBs (Titer/IU) Hasil pemeriksaan Anti HBs bagi

klien yang hasil pemeriksaan
HbsAg non reaktif
Jika hasil pemeriksaan anti HBs >
10/IU tidak perlu dilakukan
pemberian imunisasi hepatitis B
terhadap klien, tetapi jika hasil
pemeriksaan anti HBs < 10/IU
direkomendasikan untuk
pemberian imunisasi hepatitis B
terhadap klien
27 Anti HBc Reaktif Hasil pemeriksaan hepatitis C

Reaktif
28 Anti HBc Non Reaktif Hasil pemeriksaan hepatitis C non

reaktif
29 SGPT/ALT Riwayat pemeriksaan SGPT/ALT

sebelumnya mengetahui fungsi
hati/enzim hati yang terdeteksi dgn
kadar tinggi dalam darah bila sel
hati rusak/ pecah
30 Anti Hbe Reaktif Riwayat pemeriksaan Anti Hbe

reaktif sebelumnya, indikasi adanya
zat anti yg dibentuk untuk
melawan virus hepatitis B (pertanda
seseorang sudah immun/kebal)
- 199 -
- 200 -
31 Anti Hbe Non Reaktif Riwayat Pemeriksaan Anti Hbe non

reaktif sebelumnya
32 HbeAg Reaktif Riwayat pemeriksaan HbeAg

sebelumnya Reaktif
33 HbeAg Non Reaktif Riwayat pemeriksaan HbeAg

sebelumnya hasilnya Non Reaktif
34 HBV DNA Riwayat HBV DNA sebelumnya,

indikasi adanya materi genetik
virus hepatitis B (viral load dalam
ml/IU)
35-36 Hasil Pemeriksaan Ditulis Hasil Pemeriksaan anti HCV

anti HCV reaktif atau non reaktif
37 Transfusi darah Riwayat faktor risiko klien yang

pernah melakukan transfusi darah
38 Haemodialisa Riwayat faktor risiko klien yang

pernah melakukan haemodialisa
39 Pasangan seks lain Riwayat faktor risiko klien yang

punya pasangan seks lain
40 Menggunakan jarum Riwayat faktor risiko klien yang

suntik bersama pernah menggunakan jarum suntik
bersama
41 Hep B/C dalam Riwayat faktor risiko klien yang

Keluarga (ya) punya keluarga yg menderita
hepatitis B dan atau hepatitis C
42 Hep B/C dalam Riwayat faktor risiko klien yang

Keluarga (tidak) tidak punya keluarga yg menderita
hep B dan C
43-44 Hasil Pemeriksaan Ditulis hasil pemeriksaan HBsAg

HBsAg (PKM) dengan Rapid test yang
dilaksanakan Puskesmas
- 200 -
- 201 -
47 Pemeriksaan HBsAg Hasil Pemeriksaan HBsAg Reaktif

Reaktif di dg metode EIA/CLIA di
Laboratorium Laboratorium Rujukan
Rujukan
48 Pemeriksaan HBsAg Hasil Pemeriksaan HBsAg Non

Non Reaktif Reaktif dg dg metode EIA/CLIA di
Laboratorium Laboratorium Rujukan
Rujukan
49 SGPT/ALT (W<32) Hasil pemeriksaan SGPT/ALT

dengan pemeriksaan enzim hati.
Jika terdeteksi dgn kadar tinggi
dalam darah, maka diindikasikan
sel hati rusak/pecah
50-51 Anti HBe Pemeriksaan lanjutan bagi klien

jika HbsAg reaktif, dilakukan
pemeriksaan Anti Hbe dan hasilnya
reaktif, indikasi adanya zat anti yg
dibentuk untuk melawan virus
hepatitis B (pertanda seseorang
sudah immun/kebal)
52-53 HBeAg Pemeriksaan lanjutan bagi klien

pemeriksaan Anti Hbe dan hasilnya
Reaktif/Non reaktif, indikasi
adanya zat anti yg dibentuk untuk
melawan virus hepatitis B (petanda
sesorang sudah immun/kebal)
54 HBV DNA Pemeriksaan lanjutan bagi klien

pemeriksaan lanjutan HBV DNA,
indikasi adanya materi genetik
virus hepatitis B (viral load dalam
ml/IU)
- 201 -
- 202 -
55-56 Hasil,pemeriksaan Hasil pemeriksaan Anti HCV di Lab

Anti HCV Rujukan
57 HBsAg Reaktif Tindak lanjut bagi klien dg hasil

(Monitor) pemeriksaan konfirmasi HBsAg
reaktif dan dilakukan monitoring
58 HBsAg Reaktif Tindak lanjut bagi klien dg hasil

(Terapi) pemeriksaan konfirmasi HBsAg
reaktif dan dilakukan therapi
59 Terapi 24-48 mg Diisi Jika hasil pemeriksaan anti

HCV reaktif dan diberikan terapi
24-48 mggu
60 Terapi 48-72 mggu Diisi Jika hasil pemeriksaan anti

HCV reaktif dan diberikan terapi
48-72 mggu
61 Tanggal imunisasi B Tanggal pemberian imunisasi

1 hepatitis B dosis ke 1 bagi klien dg
HBsAg dan anti HBs Non reaktif


64 Konseling hepatitis B Jika diberikan konseling hepatitis B

bagi klien yg mengidap hepatitis B
65 Konseling hepatitis C Jika diberikan konseling hepatitis B

bagi klien yg mengidap hepatitis C
66 Keterangan Informasi penting lainnya yang

belum terakomodir pada kolom
sebelumnya
- 202 -
- 203 -
e. Rabies
Kegiatan pengendalian Rabies di Puskesmas terdiri atas
penemuan kasus gigitan hewan penular Rabies (GHPR) dan
pemberian VAR/SAR, termasuk tatalaksana penderita
Rabies/Lyssa.
Setiap tindakan terhadap kasus gigitan hewan penular Rabies
atau Rabies/Lyssa dicatat dalam Kartu Rawat Jalan. Kemudian
data kasus gigitan hewan penular Rabies ini dicatat dalam
Register Gigitan Hewan Penular Rabies.
Instrumen yang digunakan dalam pencegahan dan pengendalian
GHPR dan rabies/Lyssa:
1) Register Penderita Gigitan Hewan Penular Rabies dan
Rabies/Lyssa
2) Register Kematian Puskesmas
Berikut adalah alur kegiatan pelayanan pencegahan dan
pengendalian Rabies/Lyssa
Register Kematian
Puskesmas Meninggal
Bagan 15. Skema kegiatan tatalaksana penderita GHPR dan Rabies/Lyssa
1) Register Penderita Gigitan Hewan Penular Rabies dan

Rabies/Lyssa
a) Penggunaan
Register Penderita Gigitan Hewan Penular Rabies dan
Rabies/Lyssa digunakan untuk menghimpun
tatalaksana penderita GHPR.
- 203 -
- 204 -
b) Sumber Data
Sumber data pada Register Penderita Gigitan Hewan
Penular Rabies dan Rabies/Lyssa berasal dari kegiatan
tatalaksana penderita GHPR yang tercatat dalam Kartu
penderita GHPR dan Rabies/Lyssa dan data kematian
karena rabies tercatat dalam Register Kematian
Puskesmas.
Pengisian
Penderita Gigitan Hewan Penular Rabies dan
Rabies/Lyssa tercantum dalam Tabel 59.
Contoh instrumen Register Penderita Gigitan Hewan
Penular Rabies dan Rabies/Lyssa dan Cara
Penderita Gigitan Hewan Penular Rabies dan
Rabies/Lyssa.
Tabel 59
Register Penderita Gigitan Hewan Penular Rabies dan Rabies/Lyssa
1. Kode dan Nama Puskesmas Cukup jelas
3. Nama Cukup jelas
4. NIK/NKK Cukup jelas
5. Usia (tahun) Cukup jelas
6. Jenis Kelamin Cukup jelas
8. Tanggal digigit Tanggal pertama kali digigit
9. Wilayah kejadian Tempat (desa) terjadinya

peristiwa digigit hewan
penular rabies (HPR)
- 204 -
- 205 -
10. Jenis HPR Cukup jelas
11. Lokasi luka Cukup jelas
12. Spesimen HPR Hasil pemeriksaan spesimen

HPR (+)/(-)/masih
proses/tidak diperiksa
13. Tanggal Cuci Luka
14. Tanggal VAR Tanggal VAR pertama kali

diberikan
15. Tanggal SAR Tanggal pertamakali SAR

diberikan
16. Tanggal meninggal Cukup jelas
17. Diagnosa Cukup jelas
f. TB Paru
Kegiatan pengendalian Tuberkulosis adalah
1) Penemuan kasus melalui pemeriksaan dahak
mikroskopis yang terjamin mutunya
2) Pengobatan standar (DOTS-Directly Observed
Treatment Short-course) dan
3) Sistem pengelolaan dan ketersediaan OAT yang efektif
Data untuk program pengendalian TB diperoleh dari sistem
pencatatan-pelaporan TB. Pada Puskesmas yang telah mampu
memanfaatkan teknologi informasi dan komputer, maka
pencatatan TB menggunakan formulir-formulir standar secara
manual didukung dengan sistem informasi secara elektronik,
dan pelaporan TB menggunakan sistem informasi elektronik.
Sistem pencatatan-pelaporan TB secara elektronik menggunakan
Sistem Informasi TB Terpadu (SITT) yang berbasis web dan
terintegrasi dengan sistem informasi kesehatan secara Nasional.
Pencatatan dan pelaporan TB diatur berdasarkan fungsi dari
masing-masing tingkatan.
Instrumen yang digunakan dalam pencegahan dan pengendalian
TB paru adalah:
- 205 -
- 206 -
1) Daftar Terduga TB (TB.06).

2) Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk
Pemeriksaan Dahak (TB.05)
3) Register Laboratorium TB untuk Laboratorium
Fasilitas Kesehatan Mikroskopis dan atau Tes Cepat
(TB.04);
4) Kartu Pengobatan Pasien TB (TB.01);
5) Register TB Fasilitas Kesehatan (TB.03);
6) Kartu Identitas Pasien TB (TB.02);
7) Formulir Rujukan/ Pindah Pasien TB (TB.09);
8) Formulir Hasil Akhir Pengobatan Pasien TB Pindahan
(TB.10);
- 206 -
- 207 -
Berikut ini adalah alur pelayanan TB Paru:

Terduga datang ke pelayanan
kesehatan dicatat dalam Daftar
Terduga TB (TB.06)
Diberikan Formulir Permohonan

Laboratorium TB untuk
pemeriksaan dahak (TB.05) ke
laboratorium
hasil pemeriksaan dahak dicatat ke dalam

Register Laboratorium TB untuk Laboratorium
Fasilitas Kesehatan Mikroskopis dan atau Tes
Cepat (TB.04)
pengobatan pasien TB dicatat ke

dalam Kartu Pengobatan Pasien TB
(TB.01)
data dari Kartu Pengobatan Pasien TB

(TB.01) direkap ke dalam Register TB
Fasilitas Kesehatan (TB.03)
Bila pasien TB pulang maka pasien Bila pasien TB pindah ke fasilitas

dibekali dengan Kartu Identitas Pasien kesehatan maka dibekali Formulir
TB (TB.02) untuk perjanjian dalam Rujukan/ Pindah Pasien (TB.09) dan
mengambil obat, konsultasi dokter dan TB.09 bagian bawah dikembalikan
periksa dahak ulang.
kepada fasilitas kesehatan yang
mengirim
bila pasien telah menyelesaikan pengobatan

maka fasilitas kesehatan yang menerima
rujukan pasien yang pindah
menginformasikan kepada fasiltas kesehatan
yang mengirim rujukan dengan
menggunakan Formulir Hasil Akhir
Pengobatan Pasien TB Pindahan (TB.10)
fasilitas kesehatan yang mengirim

rujukan pasien melakukan
pengisian hasil akhir pengobatan
ke dalam Kartu Pengobatan
Pasien TB (TB.01) pasien tersebut
Bagan 17. Skema Pencatatan Pelayanan TB Paru

- 208 -
1) Daftar Terduga TB (TB.06)

a) Penggunaan
Daftar terduga TB (TB 06) digunakan untuk mencatat
pengunjung atau pasien yang diduga (suspect TB)
b) Sumber Data
Sumber data pada Daftar terduga TB (TB 06) berasal
dari hasil pemeriksaan umum yang dilakukan pada
pelayanan umum di Puskesmas
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Daftar
Terduga TB (TB 06) tercantum dalam Tabel 60.
Contoh instrumen Daftar terduga TB (TB 06) dan Cara
Tersangka Penderita (Suspek) yang Diperiksa Dahak
SPS (TB 06).
Tabel 60
Daftar Terduga TB (TB 06)
1 Kode dan Nama Puskesmas Cukup jelas
2 Bulan dan Tahun Cukup jelas
3 Tanggal didaftar
4 No. Identitas Sediaan Dahak Tuliskan NIK dan NKK pasien

(NIK/NKK)
5 Nama lengkap tersangka Cukup jelas
6 Umur dan L/P Cukup jelas
7 Alamat lengkap Cukup jelas
8 Tanggal pengambilan dahak Cukup jelas

- 209 -
9 Tanggal pengiriman sediaan Cukup jelas

dahak
10 Tanggal hasil diperoleh Cukup jelas
11 Hasil pemeriksaan Cukup jelas
2) Formulir Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan

Dahak (TB.05)
a) Penggunaan
Formulir permohonan laboratorium TB untuk
pemeriksaan dahak (TB.05) digunakan untuk
melanjutkan pemeriksaan dahak Suspek TB ke unit
laboratorium
b) Sumber Data
Sumber data pada Formulir permohonan laboratorium
TB untuk pemeriksaan dahak (TB.05) berasal dari
register suspek
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Formulir
permohonan laboratorium TB untuk pemeriksaan
dahak (TB.05) tercantum dalam Tabel 61 Formulir
Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan
Dahak (TB.05).
Contoh instrumen Formulir (kartu) permohonan
laboratorium TB untuk pemeriksaan dahak (TB.05)
dan Cara Pengisiannya tercantum pada Formulir 61
Permohonan Laboratorium TB untuk Pemeriksaan
Dahak (TB.05).
- 210 -
Tabel 61
Formulir Permohonan Laboratorium TB
untuk Pemeriksaan Dahak (TB.05)
1 Nama UPK/Kode Nama Puskesmas
2 Nama tersangka Cukup jelas
3 NIK/NKK Tuliskan dengan lengkap
4 Umur Cukup jelas
5 Jenis kelamin Cukup jelas
6 Alamat Alamat lengkap, teridentifikasi

rumah pasien
7 Klasifikasi penyakit Cukup jelas
8 Alasan pemeriksaan Cukup jelas
9 Tanggal pengambilan Cukup jelas

dahak
10 Tanggal pengiriman Cukup jelas

dahak
11 Visual dahak Visual dahak adalah adanya nanah,

bercak darah dan air liur
13 Nomor Registrasi Lab Cukup jelas
3) Register Laboratorium TB untuk Laboratorium Fasilitas

Kesehatan Mikroskopis dan atau Tes Cepat (TB 04)
d) Penggunaan
Register laboratorium TB untuk laboratorium fasilitas
kesehatan mikroskopis dan atau tes cepat digunakan
untuk merekap hasil pemeriksaan laboratorium.
- 211 -
e) Sumber Data
Sumber data pada Register laboratorium TB untuk
laboratorium fasilitas kesehatan mikroskopis dan atau
tes cepat (TB 04) adalah hasil pemeriksaan
laboratorium terhadap dahak (TBC) dan darah jari
(RDT)
Pengisian
laboratorium TB untuk laboratorium fasilitas
kesehatan mikroskopis dan atau tes cepat (TB 04)
tercantum dalam Tabel 62 Register Laboratorium TB
untuk Laboratorium Fasilitas Kesehatan Mikroskopis
dan atau Tes Cepat (TB 04).
Contoh instrumen Register laboratorium TB untuk
laboratorium fasilitas kesehatan mikroskopis dan atau
tes cepat (TB 04) dan Cara Pengisiannya tercantum
pada Formulir 62 Register Laboratorium TB untuk
Laboratorium Fasilitas Kesehatan (Mikroskopis dan
atau Tes Cepat) (TB 04).
Tabel 62
Register Laboratorium TB untuk Laboratorium Fasilitas Kesehatan
(Mikroskopis dan atau Tes Cepat) (TB 04)
1 Nama UPK Mikroskopis Cukup jelas
2 Nama UPK Cukup jelas
3 Bulan dan Tahun Cukup jelas
4 No. Reg. Lab Cukup jelas
5 Nomor Identitas Sediaan Cukup jelas
6 Tanggal Sediaan diterima Cukup jelas
7 Tanggal pemeriksaan Cukup jelas
8 Nama lengkap pasien Cukup jelas

- 212 -
9 NIK/NKK Tuliskan dengan lengkap
10 Umur dan L/P Cukup jelas
11 Alamat lengkap Identitas rumah pasien secara detail
12 Nama UPK Nama UPK yang merujuk spesimen
13 Alasan Pemeriksaan Alasan pemeriksaan sesuai formulir

permohonan UPK
14 Hasil Pemeriksaan Cukup jelas
15 Tanda tangan Nama jelas dan paraf pemeriksa
4) Kartu Pengobatan Pasien TB (TB 01)

a) Penggunaan
Kartu pengobatan pasien TB digunakan untuk
mencatat hasil pemeriksaan maupun tindakan dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien TB.
b) Sumber Data
Sumber data pada kartu pengobatan pasien TB
berasal dari hasil pemeriksaan maupun tindakan dan
pengobatan yang diberikan kepada pasien TB.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada kartu
pengobatan pasien TB (TB 01) tercantum dalam Tabel
63 Kartu Pengobatan Pasien TB (01).
Contoh instrumen kartu pengobatan pasien TB (TB 01)
Kartu Pengobatan Pasien TB (TB 01).
Tabel 63
Kartu Pengobatan Pasien TB (01)
1 Nama pasien Cukup jelas

- 213 -
2 NIK/NKK Cukup jelas
Jenis kelamin Cukup jelas
Umur Cukup jelas
3 Alamat lengkap Cukup jelas
4 Telp/HP Cukup jelas
5 Tahun Tahun mulai pengobatan
6 Nama PMO Cukup jelas
7 Alamat PMO Cukup jelas
8 Telp/HP PMO Cukup jelas
9 No. Register TB 03 UPK Cukup jelas
10 No. Register TB 03 Kab/Kota Cukup jelas
11 Nama UPK dan Kode Nama Puskesmas dan Kode
12 Status Penderita Cukup jelas
a. Parut BCG Cukup jelas
b. Riwayat pengobatan Belum pernah/pengobatan <1 bulan,

sebelumnya pengobatan 1 bulan/lebih
c. Asal pasien Siapa yang merujuk pasien datang

ke pelayanan (inisiatif pasien,
laporan anggota masyarakat,
fasyankes lain, KTS/PDP, lain-lain)
d. Klasifikasi Penyakit Lokasi sakit : paru, ekstra paru

Tipe pasien berdasarkan riwayat
e. Tipe Pasien
pengobatan : baru, pindahan,
pengobatan ulang setelah default,
kambuh, gagal, lainnya
f. Pemeriksaan Kontak Isikan identitas kontak yang

diperiksa : nama, jenis kelamin,
umur, tanggal pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan
- 214 -
13 Status Pengobatan
a. Tahap intensif
(1) Jenis OAT Paket obat yang diberikan pada

psien (kombipak, KDT (FDG)
Paket obat yang diberikan pada
(2) Kategori obat tahap
pasien pada tahap intensif, yaitu
Intensif
dipilih : kategori 1, kategori 2,
kategori anak, sisipan
Jumlah obat tambahan : 4 KDT
(FDC), Streptomisin
Monitor obat tahap Mencatat tanggal paket obat

intensif diberikan perhari
Paket obat yang diberikan pada
(3) Kategori obat tahap lanjut
pasien pada tahap tahap lanjut,
yaitu dipilih : kategori 1, kategori 2,
kategori anak, sisipan
Jumlah obat tambahan : 2 KDT
(FDC), Etambutol
Monitor obat tahap Mencatat tanggal paket obat

lanjut diberikan perhari
Pemeriksaan dahak BTA dilakukan
b. Monitor Dahak
secara serial, yaitu pada bulan 0
(sebelum berobat), bulan 2, 3, 4,
bulan 5/6, bulan 7/8 dan AP
c. Hasil akhir pengobatan Hasil akhir pengobatan : sembuh,

lengkap. default, gagal, pindah, atau
meninggal
14 Pendataan sakit lain yang

diderita pasien, terutama ibu
hamil dan pengidap HIV
- 215 -
5) Kartu Identitas Pasien TB (TB 02)

d) Penggunaan
Kartu identitas pasien TB (TB 02) digunakan untuk
identitas pasien saat berkunjung ke pelayanan, dan
catatan penerimaan obat kepada pasien dan untuk
mengetahui tanggal harus kembali ke pelayanan
untuk pemeriksaan kesehatan, pemeriksaan dahak
dan meminta tambahan obat
e) Sumber Data
Sumber data pada Kartu identitas pasien TB (TB 02)
dibuat berdasarkan pada pemeriksaan dan pemberian
obat kepada pasien sesuai monitor pengobatan (Kartu
Berobat TB 04)
Pengisian
Identitas Pasien TB (TB 02) tercantum dalam Tabel 64
Contoh instrumen Kartu Identitas pasien TB (TB 02)
Kartu Identitas pasien TB (TB 02).
Tabel 64
Kartu identitas pasien TB (TB 02)
DEFINISI
NO JENIS DATA
OPERASIONAL
Identitas Pasien
1 Nama lengkap pasien Cukup jelas
2 Alamat lengkap pasien Cukup jelas
3 No. Telepon/HP Cukup jelas
5 Umur Cukup jelas
6 Nama faskes dan nomor telepon Cukup jelas

- 216 -
DEFINISI
NO JENIS DATA
OPERASIONAL
7 Nomor register TB faskes Cukup jelas
8 Nomor register kabupaten kota Cukup jelas
9 Provinsi Cukup jelas
10 NIK/NKK Tuliskan nomor induk

kependudukan dan
nomor kartu keluarga
11 Klasifikasi pasien berdasarkan Sesuai dengan kartu

lokasi anatomis dari penyakit pasien TB (TB02)
(paru dan ekstra paru)
12 Klasifikasi pasien berdasarkan Sesuai dengan kartu

riwayat pengobatan sebelumnya pasien TB (TB02)
(baru, diobati setelah gagal,
kambuh, pindahan, diobati
setelah lost follow up, dan lain-
lain)
13 Tanggal mulai berobat Cukup jelas
14 Paduan OAT Cukup jelas
Perjanjian, meliputi
15 Tanggal mengambil obat Cukup jelas
16 Konsultasi dokter (tanggal, tahap Cukup jelas

pengobatan, jumlah OAT yang
diberikan, tanggal harus kembali)
17 Tanggal perjanjian untuk periksa Cukup jelas

dahak ulang
18 Catatan penting oleh dokter atau Cukup jelas

perawat
- 217 -
6) Register TB di Puskesmas (TB 03)

a) Penggunaan
Register TB di Puskesmas (TB 03) digunakan
menghimpun data individu penderita TB dan
pengobatannya yang telah tercatat pada Kartu
Pengobatan Pasien TB TB01
b) Sumber Data
Sumber data pada Kartu Register TB di Puskesmas (TB
03) berasal dari Kartu Pengobatan Pasien TB (TB01)
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register TB di
Puskesmas (TB 03) tercantum dalam Tabel 65.
Contoh instrumen Register TB di Puskesmas (TB 03)
Register TB di Puskesmas (TB 03).
Tabel 65
Register TB di Puskesmas (TB 03)
Identitas Pasien
1 No. Registrasi TB Kab/Kota Cukup jelas
4 L/P Jenis kelamin
5 Umur (th) Cukup jelas
6 Alamat lengkap
Informasi pasien sebelum pengobatan
7 Asal rujukan Cukup jelas
8 Lokasi penyakit (paru/ekstra Cukup jelas

paru)
- 218 -
9 Riwayat dan Cukup jelas

pengobatan/klasifikasi
10 Dasar diagnosis TB Cukup jelas

(Bakteriologis/klinis)
11 Skoring TB anak Cukup jelas
12 Tanggal mulai pengobatan Cukup jelas
13 Kategori OAT Cukup jelas
14 Sediaan obat Cukup jelas
15 Sumber obat Cukup jelas
16 Pemeriksaan dahak sebelum Hasil pemeriksaan dahak :

pengobatan (BTA, biakan, tes BTA, biakan, tes cepat.
cepat) (17-19)
Informasi hasil pengobatan
17 Pemeriksaan dahak akhir bulan Hasil pemeriksaan dahak :

ke 2 BTA, biakan, tes cepat.
18 Pemeriksaan akhir bulan ke 3 Hasil pemeriksaan dahak :

BTA, biakan, tes cepat.
19 Pemeriksaan akhir bulan ke 5 Hasil pemeriksaan dahak :

BTA, biakan, tes cepat.
20 Akhir pengobatan (nomor BTA pos/neg

registrasi laboratorium dan hasil
pemeriksaan BTA)
21 Hasil Ahir Pengobatan Sembuh, lengkap, gagal,

meninggal, lost to follow up,
dan tidak diketahui.
Keterangan pasien TB yang mengalami ko-infeksi HIV
22 Layanan tes HIV (tanggal tes HIV Tes untuk menentukan HIV
dan status HIV terdiri dari positif atau negatif
positif/negative/TK)
23 Layanan pengobatan HIV (tanggal HIV positif mendapat obat

- 219 -

mulai ART dan tanggal mulai ART dan PPK
PPK)
24 Dipindahkan ke registrasi TB- Dipindah karena

MDR memerlukan pencatatan
yang berbeda
7) Formulir Rujukan/Pindah Pasien TB (TB 09)

a) Penggunaan
Formulir Rujukan/Pindah Pasien TB (TB 09)
digunakan untuk merujuk atau memindah pasien TB
ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya
b) Sumber Data
Sumber data pada Formulir Rujukan/Pindah Pasien
TB (TB 09) berasal dari hasil pemeriksaan dan
pendataan pada Kartu Pengobatan Penderita TB (TB
04)
Pengisian
Rujukan/Pindah Pasien TB (TB 09) tercantum dalam
Tabel 66.
Contoh instrumen Formulir Rujukan/Pindah Pasien
TB (TB 09) dan Cara Pengisiannya tercantum pada
Formulir 66 Formulir Rujukan/Pindah Pasien TB (TB
09).
Tabel 66
Formulir Rujukan/Pindah Pasien TB (TB 09)
Pengirim Rujukan
1 Nama instansi pengirim dan nomor Cukup jelas

telepon
- 220 -
2 Nama instansi yang dituju dan Cukup jelas

nomor telepon
5 Umur Cukup jelas
6 Alamat Cukup jelas
7 No. Register Kab/Kota Cukup jelas
8 NIK dan NKK Tulis NIK dan NKK pasien
9 Tanggal mulai berobat Cukup jelas
10 Jenis paduan OAT (kategori 1, Jenis obat anti tbc yang

kategori 2, kategori anak dengan 3 telah atau sedang diberikan
oat, kategori anak dengan 4 obat) pada pasien, sesuai dengan
catatan dalam Kartu
pengobatan TB
11 Jenis OAT (KDT, Kombipak, OAT Jenis obat anti tbc yang
kemasan lepas) telah atau sedang diberikan
pada pasien
12 Klasifikasi pasien berdasarkan Klasifikasi sesuai dengan

riwayat pengobatan sebelumnya klasifikasi saat pasien
(pasien baru TB, pasien kambuh, mulai berobat, sesuai
pasien diobati kembali setelah dengan yang tercatat pada
gagal, pasien diobati setelah putus kartu nerobat TB
berobat-lost follow up, pindahan,
lain-lain)
13 Jumlah dosis obat yang sudah Sesuai dengan jumlah obat

diterima (tahap awal dan lanjutan) yang diterimakan sesuai
catatan pada kartu
pengobatan Pasien TB
14 Jumlah dosis obat yang sudah Sesuai dengan jumlah obat

dibawa (tahap awal dan lanjutan) yang diterimakan sesuai
catatan pada kartu
- 221 -

pengobatan Pasien TB
15 Pemeriksaan ulang dahak terakhir Sesuai dengan hasil

(tanggal dan hasil) pemeriksaan dahak
terakhir, seperti yg tercatat
di Kartu Pasien TB
16 Tanggal dan tanda tangan yang Cukup jelas

mengisi
Informasi untuk dikembalikan pada fasyankes pengirim
19 Umur Cukup jelas
20 Nomor register kab/kota Cukup jelas
21 Tanggal pasien melapor Cukup jelas
22 Nama fasilitas kesehatan (tempat Cukup jelas

berobat baru) dan nomor telepon
23 Tanggal dan tanda tangan yang Cukup jelas

mengisi
8) Formulir Hasil Akhir Pengobatan Pasien TB Pindahan (TB

10)
d) Penggunaan
Formulir Hasil Akhir Pengobatan Pasien TB Pindahan
(TB 10) digunakan untuk memberikan informasi
kepada tempat asal pasien tentang Hasil Akhir
Pengobatan Pasien TB pindahan
e) Sumber Data
Sumber data pada Formulir Hasil Akhir Pengobatan
Pasien TB Pindahan (TB 10) berasal dari hasil
pemeriksaan dan pendataan di Kartu Pengobatan
Pasien TB
- 222 -

Pengisian
Hasil Akhir Pengobatan Pasien TB Pindahan (TB 10)
tercantum dalam Tabel 67.
Contoh instrumen Formulir Hasil Akhir Pengobatan
Pasien TB Pindahan (TB 10) dan Cara Pengisiannya
tercantum pada Formulir 67 Formulir Hasil Akhir
Pengobatan Pasien TB Pindahan (TB 10).
Tabel 67
Formulir Hasil Akhir Pengobatan Pasien TB Pindahan (TB 10)
3 Umur Cukup jelas
5 NIK NIK dan NKK
6 Tanggal mulai berobat di Cukup jelas

tempat asal (sesuai dengan
TB 09)
7 Jenis paduan OAT (kategori Cukup jelas

1, kategori 2, kategori anak
dengan 3 oat, kategori anak
dengan 4 obat)
8 Hasil akhir pengobatan Cukup jelas

(sembuh, pengobatan
lengkap, gagal, meninggal,
lost to follow up dan tidak
dievaluasi)
9 Keterangan Cukup jelas
10 Tanggal dan tanda tangan Cukup jelas

- 223 -

yang mengisi
g. Kusta
Kegiatan pengendalian kusta meliputi kegiatan penemuan
penderita kusta yang berkunjung di pelayanan umum,
pemeriksaan kontak, pemeriksaan kelompok rentan (murid
sekolah), survei kusta di desa dan laporan masyarakat. Setiap
penderita kusta baru yang berobat/konsultasi mendapat Kartu
Kunjungan (Bagian Pendaftaran) dan kemudian dicatat dalam
Kartu Penderita (Poli Umum) dan dalam Register Rawat Jalan
Puskesmas/Puskesmas Pembantu seperti halnya kunjungan
penderita lainnya.
Seseorang yang telah ditetapkan menderita kusta, maka
penderita akan mendapat pelayanan Tatalaksana Penderita
Kusta sesuai dengan tipe kustanya. Setiap pemeriksaan dan
pemberian pengobatan standar penderita kusta dicatat dalam
Kartu Penderita Kusta, dan dihimpun dalam Register Kohort
Penderita Kusta.
Kunjungan pertama penderita kusta di Puskesmas ditetapkan
sebagai kasus baru, kunjungan penderita kusta berikutnya
karena sakit kustanya disebut kasus lama, baik berobat pada
Poli Umum, maupun berobat pada poli khusus kusta.
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan pencegahan dan
pengendalian kusta adalah:
1) Kartu Penderita Rawat Jalan
3) Kartu Penderita Kusta
4) Register Kohort Penderita Kusta
5) Laporan Hasil Pemeriksaan Kusta di Sekolah
6) Register Pemeriksaan Kusta di Sekolah
7) Laporan Hasil Pemeriksaan Kusta di Desa/Kelurahan
(Laporan Survei Kusta di Desa)
8) Register Pemeriksaan Kusta di Desa/Kelurahan
(Survei Kusta Desa)
9) Register Penderita Kusta Tipe MB
- 224 -
10) Register Penderita Kusta Tipe PB

11) Pencatatan Pencegahan Kusta
Berikut ini adalah alur kegiatan pelayanan pencegahan dan
pengendalian penyakit Kusta
Bagan 18. Skema pelayanan pemeriksaan kusta
Bagan 19. Skema pelayanan pemeriksaan Kusta di Sekolah
Bagan 20. Skema pelayanan pemeriksaan Kusta di Desa/kelurahan
Kartu Rawat Jalan dan Register Rawat Jalan dibahas pada

bahasan Pelayanan Umum.
1) Kartu Penderita Kusta
a) Penggunaan
Kartu Penderita Kusta digunakan untuk mencatat
identitas, dan pemeriksaan medis serta data
pemberian obat anti kusta.
b) Sumber Data
Sumber data Kartu Penderita Kusta adalah hasil
pemeriksaan penderita
- 225 -

Pengisian
Penderita Kusta tercantum dalam Tabel 68.
Contoh instrumen Kartu Penderita Kusta dan cara
pengisiannya tercantum pada Formulir 68 Kartu
Penderita Kusta.
Tabel 68
Kartu Penderita Kusta
1 Puskesmas dan Kode Nama Puskesmas
2 Kode Kode Puskesmas
3 Kecamatan Nama kecamatan tempat

Puskesmas
4 Kabupaten/Kota Nama kab/kota tempat Puskesmas
5 Provinsi Nama provinsi tempat Puskesmas
6 Tanggal penderita Tanggal pertama kali ditemukan

terdaftar dan terdata di Puskesmas
Nomor Pendaftaran Cukup jelas
7 Klasifikasi Pasien Cukup jelas

(PB/MB)
8 Tanggal Mulai Tanggal mulai minum obat pertama

Pengobatan (MDT) kali
9 Tanggal Dinyatakan Tanggal dimana penderita telah

RFT selesai minum obat secara lengkap
dalam periode waktu ditetapkan
10 Tanggal Meninggal Tanggal saat penderita meninggal
11 Tanggal Default Tanggal dimana penderita telah

selesai periode waktu yang
ditetapkan, tetapi obat belum habis
- 226 -
12 Tanggal Pindah Cukup jelas
13 Nama penderita Cukup jelas
14 Jenis kelamin (L/P) Cukup jelas
15 Umur (th) Cukup jelas
16 Tempat lahir Cukup jelas
17 NIK/NKK Nomor Induk Kependudukan dan

Nomor Kartu Keluarga
18 Alamat Jl, RT, RW, Dusun, Desa/

Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota
19 Pekerjaan Cukup jelas
20 Cara Penemuan Cara pasien ditemukan oleh

Penderita petugas
21 Riwayat Penyakit Riwayat munculnya kelainan pada

/Kontak kulit, riwayat kontak dengan
penderita, dan riwayat berobat
sebelumnya
22 Pemeriksaan Pemeriksaan selama pengobatan
24 Pemeriksaan Menemukan BTA

Mikroskopis
25 Diagnosis Kusta Sesuai dengan pedoman penentuan

(PB/MB) / Klasifikasi klasifikasi kusta (Tipe PB, MB,
Kusta suspek)
26 Status Kasus
27 Keadaan Menetukan lokasi cacat dan tingkat

Cacat/Tingkat cacat cacat. Gunakan gambar
28 Pengobatan MDT Dosis Bulanan dan Dosis Harian
Tanggal/Bulan/Tahun Pemberian
Obat
- 227 -
29 Pemeriksaan Kontak Kontak serumah, tetangga dan

kontak sosial
30 Nama Petugas yang Cukup jelas

mendiagnosa
Tanda tangan Cukup jelas

Petugas yang
mendiagnosa
2) Register Kohort Penderita Kusta Tipe PB/tipe MB

a) Penggunaan
Register Kohort Penderita Kusta merupakan tabel
daftar penderita kusta dan catatan hasil pemeriksaan
dan pengobatan sampai paket pengobatan standar
dinyatakan selesai. Register Kohort digunakan oleh
petugas untuk monitor tatalaksana penderita kusta
standar.
b) Sumber Data
Sumber data Register Kohort Penderita Kusta adalah
data pada Kartu Penderita Kusta
c) Jenis Data dan Definisi Operasional, Instrumen dan
Cara Pengisian
Kohort Penderita Kusta tercantum dalam Tabel 69
Register Kohort Penderita Kusta Tipe PB/MB
Contoh instrumen Register Kohort Penderita Kusta
Register Kohort Penderita Kusta Tipe PB dan Formulir
70 Register Kohort Penderita Kusta Tipe MB
- 228 -
Tabel 69
Register Kohort Penderita Kusta Tipe PB/MB
2 Kab/Kota Cukup jelas
3 Puskesmas Cukup jelas
4 Kode Cukup jelas
5 Tahun Tahun penderita kusta mulai

mendapat pengobatan
6 Tgl. Reg Cukup jelas
7 No. Reg Cukup jelas
9 Nama Penderita Cukup jelas
11 Status (baru/lama) Baru belum pernah berobat
12 Umur Cukup jelas
13 L/P Jen is kelamin

Setiap kasus terdapat
14 Pemeriksaan kontak
sejumlah kontak yang
(jml/diperiksa)
kemungkinan tertular atau
yang menjadi sumber
penularan
Dari sejumlah kontak
tersebut, catat jumlah yang
diperiksa
15 Tingkat cacat Awal Cukup jelas
16 Tingkat cacat akhir Cukup jelas
17 Tanggal pengambilan obat Tanggal obat diambil dan

untuk kebutuhan berapa
lama, berbeda periode waktu
- 229 -

pengobatan antara tipe PB
dan MB
3) Formulir Pemeriksaan Kusta Pada Anak Sekolah

a) Penggunaan
Formulir Pemeriksaan Kusta Pada Anak Sekolah
digunakan untuk merekam hasil kegiatan
pemeriksaan kusta semua murid setiap sekolah di
wilayahnya. Setiap sekolah yang melaksanakan
kegiatan pemeriksaan kusta, maka membuat
pencatatan dengan menggunakan satu Formulir
Pemeriksaan Kusta Pada Anak Sekolah.
b) Sumber Data
Sumber data Formulir Pemeriksaan Kusta Pada Anak
sekolah adalah hasil pemeriksaan kusta disetiap
sekolah
Pengisian
Pemeriksaan Kusta Pada Anak Sekolah tercantum
dalam Tabel 70.
Contoh instrumen Formulir Pemeriksaan Kusta Pada
Anak Sekolah dan cara pengisiannya tercantum pada
Formulir 71 Formulir Pemeriksaan Kusta Pada Anak
Sekolah.
Tabel 70
Formulir Pemeriksaan Kusta Pada Anak Sekolah
2 Kode Cukup jelas
3 Sekolah (kelas) Nama sekolah dan kelas

- 230 -
4 Alamat Alamat sekolah
5 Tanggal Tanggal dilakukan pemeriksaan
6 Jumlah murid Jumlah murid terdaftar pada saat

pemeriksaan (sesuai absen)
7 No Sesuai nomor urut absen siswa
8 Nama Siswa Cukup jelas
9 Nama Kepala Keluarga Cukup jelas
10 NIK Nomor Induk Kependudukan
11 NKK Nomor Kartu Keluarga
12 L/P Jenis kelamin (L = laki-laki,

P = perempuan)
13 Umur Ulang tahun terakhir
14 Alamat (desa) Tempat tinggal siswa (desa)
15 Periksa Siswa telah dilakukan pemeriksaan

atau belum
16 Tipe PB Sesuai buku pdoman kusta
17 Tipe MB Sesuai buku pedoman
18 Tipe Suspek Sesuai buku pedoman
19 Cacat Tk 2 Sesuai buku pedoman
20 Rujuk ke RS Cukup jelas
4) Register Pemeriksaan Kusta Menurut Sekolah

a) Penggunaan
Register Pemeriksaan Kusta Menurut Sekolah
digunakan untuk menghimpun hasil hasil
pemeriksaan kusta di sekolah pada bulan tertentu
yang didata dengan menggunakan Formulir
Pemeriksaan Kusta Pada Anak Sekolah
- 231 -
b) Sumber Data
Sumber data Register Pemeriksaan Kusta Menurut
Sekolah adalah berdasarkan hasil pemeriksaan di
sekolah-sekolah di wilayah Puskesmas
Pengisian
Pemeriksaan Kusta Menurut Sekolah tercantum dalam
Tabel 71 Register Pemeriksaan Kusta Menurut
Sekolah, dan tabel 72 Register Penderita Kusta Pada
Anak Sekolah
Contoh instrumen Register Pemeriksaan Kusta
Menurut Sekolah dan cara pengisiannya tercantum
pada Formulir 72 Register Pemeriksaan Kusta
Menurut Sekolah, dan 73 Register Penderita Kusta
Pada Anak Sekolah
Tabel 71
Register Pemeriksaan Kusta Menurut Sekolah
2 Kode Cukup jelas
3 Tahun Cukup jelas
4 Tanggal Cukup jelas

Pemeriksaan
5 Nama Sekolah Cukup jelas
6 Alamat (desa) Desa tempat sekolah berada
7 Jml murid Cukup jelas

terdaftar
8 Jml murid Cukup jelas

diperiksa
- 232 -
9 Jml murid Jika ditemukan [enderita kusta, maka

menderita dicatat dalam Register Penderita Kusta
kusta Berdasarkan Pemeriksaan di Sekolah
Tabel 72
Register Penderita Kusta di Sekolah
No Jenis Data Definisi Operasional
2 Kode Cukup jelas
3 Tahun Cukup jelas

Pemeriksaan
5 Nama Sekolah Cukup jelas
6 Nama Cukup jelas
7 No Tuliskan NIK dan NKK

Indeks/NIK/NKK
8 Nama KK Nama kepala keluarga seebagaimana

tertulis dalam Kartu Keluarga
9 L/P Jenis kelamin (L=laki-laki, P=perempuan)
11 Alamat (desa) Cukup jelas
12 Tipe (PB/MB) Sesuai dengan klasifikasi kusta PB atau

MB
13 Cacat Tk 2 Sesuai score pemeriksaan
14 Rujuk ke RS Ya, Tidak

- 233 -
5) Formulir Pemeriksaan Kusta di Desa/Kelurahan

a) Penggunaan
Formulir Pemeriksaan Kusta di Desa/Kelurahan
digunakan untuk perekaman hasil pemeriksaan kusta
pada penduduk desa/kelurahan (Survei Kusta).
b) Sumber Data
Sumber data laporan diperoleh dari hasil pemeriksaan
kusta terhadap penduduk desa/kelurahan
c) Jenis Data, Definisi Operasional , Instrumen dan Cara
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Hasil
Pemeriksaan Kusta di Desa/Kelurahan tercantum
pada Tabel 73
Contoh instrumen Laporan Hasil Pemeriksaan Kusta
di Desa/Kelurahan dan Cara Pengisiannya tercantum
pada Formulir 74 Laporan Hasil Pemeriksaan Kusta di
Desa/Kelurahan.
Tabel 73
pada Formulir Pemeriksaan Kusta di Desa/Kelurahan
2 Kode Cukup jelas
3 Desa Cukup jelas
4 Dusun/RW/RT Cukup jelas
6 Jumlah penduduk Cukup jelas
7 No Sesuai nomor urut absen siswa
9 Nama Nama yang diperiksa
10 NIK Nomor Induk Kependudukan

- 234 -
11 NKK Nomor Kartu Keluarga
12 L/P (laki- Jenis kelamin

laki/perempuan)
14 Alamat Tempat tinggal penduduk

(desa/dusun/RW/RT)
15 Periksa Penduduk telah dilakukan

pemeriksaan atau belum
16 Tipe PB Sesuai buku pedoman kusta
17 Tipe MB Sesuai buku pedoman
18 Tipe Suspek Sesuai buku pedoman
19 Cacat Tk 2 Sesuai buku pedoman
6) Register Pemeriksaan Kusta Menurut Desa/Kelurahan

a) Penggunaan
Register Pemeriksaan Kusta Menurut Desa/Kelurahan
digunakan untuk menghimpun data yang telah
direkam pada Formulir Pemeriksaan Kusta di
Desa/Kelurahan.
b) Sumber Data
Sumber data Register Pemeriksaan Kusta Menurut
Desa/Kelurahan adalah Formulir Pemeriksaan Kusta
di Desa/Kelurahan
Pengisian
Pemeriksaan Kusta Menurut Desa/Kelurahan
tercantum pada tabel 74 Register Pemeriksaan Kusta
Menurut Desa/Kelurahan, dan tabel 75 Register
Penderita Kusta Berdasarkan Pemeriksaan Kusta di
Desa/Kelurahan
- 235 -
Contoh instrumen Register Pemeriksaan Kusta

Menurut Desa/Kelurahan dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 75 Register Pemeriksaan
Kusta Menurut Desa/Kelurahan, dan formulir 76
Register Penderita Kusta Berdasarkan Pemeriksaan
Kusta di Desa/Kelurahan
Tabel 74
Pada Register Pemeriksaan Kusta Menurut Desa/Kelurahan
2 Kode Cukup jelas
3 Tahun Cukup jelas
4 Tanggal Pemeriksaan Cukup jelas
5 Nama Desa Cukup jelas

terdaftar

diperiksa kusta
8 Jumlah kusta Semua tipe (PB, MB, suspek).

ditemukan Jika ditemukan penderita kusta,
maka wajib didata pada Register
Penderita Kusta Pada
Pemeriksaan di Desa
Tabel 75
Pada Register Penderita Kusta
Berdasarkan Pemeriksaan Kusta di Desa/Kelurahan

- 236 -
2 Kode Cukup jelas
3 Tahun Cukup jelas
4 Nama Desa Cukup jelas
5 NIK dan NKK Cukup jelas
7 Jenis Kelamin (L/P) L=laki, P=perempuan
8 Umur (th) Ulang tahun terakhir
9 Alamat Alamat lengkap

(Dusun/RW/RT)
10 Hasil Pemeriksaan Penentuan klasifikasi kusta

(PB/MB/Suspek/tidak yang ditemukan sesuai dengan
ada semua) pedoman
11 Hasil pemeriksaan Penentuan klasifikasi kusta

(Cacat tk 2) yang ditemukan sesuai dengan
pedoman
h. Frambusia
Kegiatan frambusia adalah penemuan penderita dan pengobatan
pencegahan massal serta penetapan status daerah bebas
frambusia.
Penemuan penderita frambusia melalui penemuan pasif dan
aktif. Penemuan pasif di Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
Umum (poli umum) di semua fasilitas kesehatan (Puskesmas,
jaringan dan jejaringnya). Sedang penemuan aktif melalui
pemeriksaan frambusia di sekolah, survei desa dan penemuan
saat dilakukan penyeldikan frambusia di masyarakat.
Setiap kasus frambusia konformasi atau probable wajib
dilakukan penyelidikan dan pengobatan terhadap kasus
frambusia maupun terhadap kontak penderita.
- 237 -
Penemuan aktif ini biasanya bersamaan dengan penemuan aktif

kusta di desa (survei). Pemeriksaan dan penentuan diagnosis
frambusia dengan test cepat (RDT)
Instrumen yang digunakan dalam upaya pengendalian
frambusia adalah:
1) Register Rawat Jalan di Pelayanan Pemeriksaan
Kesehatan Umum
2) Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
3) Register Pemeriksaan Frambusia Menurut Sekolah
4) Formulir Penyelidikan dan Pengobatan Kasus dan
Kontak
Mekanisme penggunaan instrumen tersebut dapat dilihat pada
gambar sebagai berikut :
Dihimpun Penyelidikan
Kasus Dicatat Pada Pada Register dan
Frambu Kartu Rawat Rawat Jalan Pengobatan
sia Jalan Puskesmas Kasus dan
Kontak
Bagan 21. Skema Pencatatan Frambusia Pada Kegiatan Pelayanan

Kesehatan di Puskesmas, jaringan dan jejaring
Dihimpun
Dicatat pada pada Register
Penyelidikan
Pemeriksaan Formulir Pemeriksaan
dan
Frambusia di Pemeriksaan Frambusia
Pengobatan
Sekolah Frambusia di Menurut
Kasus dan
Sekolah Sekolah
Kontak
Bagan 22. Skema Pencatatan Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

- 238 -
Formulir
Penyelidikan Penyelidikan Daftar
Kasus dan dan Kasus dan
Frambusia Pengobatan pengobatan Kontak
Kasus dan Kasus dan
Frambusia
Kontak Kontak
Frambusia
Bagan 23. Skema Pencatatan Kegiatan Penyelidikan dan Pengobatan

Kasus Frambusia dan Kontak
1) Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a) Penggunaan
Formulir ini digunakan untuk melakukan pencatatan
hasil kegiatan pemeriksaan frambusia pada siswa di
Sekolah
b) Sumber Data
Sumber data untuk Formulir Pemeriksaan Frambusia
di Sekolah adalah hasil kegiatan pemeriksaan
frambusia diantara murid sekolah, terutama anak
SD/MI kelas 3, 4, dan 5.
Pemeriksaan Frambusia di Sekolah tercantum dalam
Tabel 76 Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Contoh instrumen Formulir Pemeriksaan Frambusia di
Sekolah dan cara pengisiannya tercantum pada
Formulir 77 Formulir Pemeriksaan Frambusia di
Sekolah
- 239 -
Tabel 76
Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
1. Puskesmas Cukup jelas
2. Nama Sekolah Cukup jelas
3. Kelas Cukup jelas
4. Tanggal Tanggal dilaksanakan kgiatan
5. Tim Pemeriksa Nama-nama petugas yang

memeriksa murid
6. No. Cukup jelas
7. Nama Murid Cukup jelas
8. Umur Ulang tahun terakhir
9. Jenis Kelamin L/P
10. Periksa Dilakukan pemeriksaan atau

tidak
11. Koreng Terdapat ulkus yang bukan

karena ruda paksa
12. Klinis Frambusia Lesi adalah koreng yang

menunjukkan tanda frambusia,
misal tidak sakit jika ditekan.
Tertutup krusta yang jika dibuka
krustanya terlihat permukaan
berbenjol-benjol seperti buah
cheri
13. RDT Tes cepat untuk frambusia dan

sifilis
14. RPR Tes untuk menguji adanya

frambusia akti atau sudah
sembuh
15. Diagnosis Suspek, probable, konfirmasi

- 240 -
16. Jenis Obat Azitromisin (Az) atau benzatin

penisilin (BP)
2) Formulir Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Frambusia

dan Kontak
a) Penggunaan
Setiap ditemukan penderita frambusia, baik
penemuan pasif di pelayanan Puskesmas, Puskesmas
pembantu, bidan desa, laporan dari fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya, serta laporan masyarakat, maka
segera dilakukan penyelidikan dan pengobatan
terhadap kasus dan kontak. Penyelidikan dapat
menemukan kasus tambahan selain kasus indeks.
Pelaksanaan penyelidikan dan pengobatan kasus
frambusia dan kontak ini menggunakan Formulir
Penyelidikan Dan Pengobatan Terhadap Kasus
Frambusia dan Kontak.
b) Sumber Data
Sumber data untuk Formulir Penyelidikan dan
Pengobatan Kasus Frambusia dan Kontak adalah
hasil penyelidikan dan pengobatan kasus frambusia
dan kontaknya di masyarakat
Jenis data dan definisi operasional pada tabel 72 dan
pada penjelasan Formulir Penyelidikan dan
Pengobatan Kasus dan Kontak
Contoh instrumen tercantum pada Formulir 78 Daftar
Kasus dan Kontak serta Pengobatannya.
3) Register Pemeriksaan Frambusia Menurut Sekolah
d) Penggunaan
Pada kabupaten/kota endemis frambusia, maka
pemeriksaan frambusia di sekolah dasar kelas 3, 4,
dan 5 wajib dilakukan, setidak-tidaknya sekali
setahun. Register ini digunakan untuk menghimpun
semua hasil pemeriksaan frambusia di sekolah.
- 241 -
e) Sumber Data
Sumber data untuk Register Pemeriksaan Frambusia
Menurut Sekolah adalah Formulir Pemeriksaan
Frambusia di Sekolah (screening) .
Pengisian
Pemeriksaan Frambusia Menurut Sekolah tercantum
dalam Tabel 77 Register Pemeriksaan Frambusia
Menurut Sekolah
Contoh instrumen Register Pemeriksaan Frambusia
Menurut Sekolah dan Cara Pengisiannya tercantum
pada Formulir 79 Register Pemeriksaan Frambusia
Menurut Sekolah
Tabel 77
Register Pemeriksaan Frambusia Menurut Sekolah
1. Puskesmas dan Kode Cukup jelas
Tahun dan Bulan Cukup jelas
3. Tgl Kegiatan Cukup jelas
4. Jumlah kelas Jumlah kelas 3,4, dan 5
5. Jumlah murid total Jumlah murid terdaftar di

kelas 3,4, dan 5
6. Jumlah murid diperiksa Cukup jelas
7. Jumlah murid koreng Ditemukan koreng (ulkus)

semua sebab, termasuk
suspek frambusia
8. Jumlah murid suspek frambusia Jumlah koreng dan diduga

frambusia
- 242 -
9. Jumlah murid suspek dg RDT (+) Jumlah suspek dg test RDT

(+)
10. Jumlah murid suspek dg RDT (-) Jumlah suspek dg test RDT (-)
11. Jumlah murid dg RPR (+) Jumlah suspek dg test RPR

(+)
12. Jumlah murid dg RPR (-) Jumlah suspek dg test RPR (-)
13. Jumlah murid dg RDT dan RPR Jumlah test RDT (+) dan tes
(+) RPR (+)
14 Jumlah murid dg diagnosis sehat Diagnosis bukan frambusia

(suspek, probable, konfirmasi)
15 Jumlah murid dg diagnosis Diagnosis frambusia suspek

suspek tetapi tidak termasuk
probable atau konfirmasi
16 Jumlah murid dg diagnosis Diagnosis frambusia probable

probable
17 Jumlah murid dg diagnosis Diagnosis frambusia

konfirmasi konfirmasi
18 Jumlah murid yg mendapat obat Siswa dengan diagnosis

azitromisin suspek, probable atau
konfirmasi yang mendapat
obat azitromisin
19 Jumlah murid yg mendapat obat Siswa dengan diagnosis

benzatin penisilin suspek, probable, atau
konfirmasi yang mendapat
obat benzatin penisilin
i. Diare
Kegiatan pengendalian diare di Puskesmas adalah menemukan
penderita diare dan melaksanakan tatalaksana diare, terutama
pemberian oralit, zink dan infus. Kegiatan tata laksana diare
terutama dilaksanakan di pelayanan pemeriksaan umum atau
poli umum.
- 243 -
Data kasus diare dan tatalaksananya dicatat dalam kartu

penderita (poli umum) dan register rawat jalan (poli umum).
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan penyakit diare
adalah:
1) Kartu Rawat Jalan
3) Register Harian Kunjungan Layanan Rehidrasi Oral
Aktif (LROA)
Kartu Rawat Jalan dan Register Rawat Jalan sudah dibahas
dalam bahasan Pemeriksaan Pelayanan Kesehatan Umum
1) Register Harian Kunjungan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA)
a) Penggunaan
Setiap penderita diare dilakukan tatalaksana kasus
diare dan dicatat dalam Register Harian Kunjungan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA). Penderita diare
tersebut adalah penderita diare yang ditemukan pada
pelayanan berobat di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu, bidan desa dan Puskesmas keliling.
b) Sumber Data
Sumber data Register Harian Kunjungan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) adalah Kartu Rawat
Jalan/Inap dan Register Rawat Jalan/Inap. Oleh
karena itu, dipastikan setiap penderita diare berobat
harus memenuhi jenis data yang diperlukan untuk
pencatatan pada Register Harian Kunjungan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) ini
Pengisian
Harian Kunjungan Layanan Rehidrasi Oral Aktif
(LROA) tercantum dalam Tabel 78 Register Harian
Kunjungan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
Contoh instrumen Register Harian Kunjungan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA) dan Cara
- 244 -
Harian Kunjungan Layanan Rehidrasi Oral Aktif

(LROA)
Tabel 78
Register Harian Kunjungan Layanan Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
3. No. Cukup jelas
5. Nama Penderita Cukup jelas
6. Umur Cukup jelas
Jenis Kelamin Cukup jelas
7. Tanggal mulai sakit Tanggal mulai diare
8. Derajat Dehidrasi Tingkat keparahan dehidrasi, 1)

tanpa dehidrasi, dehidrasi ringan,
dehidrasi sedang, dehidrasi berat
9. Jumlah diberi Oralit Jumlah bungkus oralit (ukuran 200

cc) yang diberikan pada penderita
10. Jumlah diberi Zink Jumlah bungkus zink yang

diberikan pada penderita
11. Jumlah diberi RL Jumlah botol RL yang diberikan

pada penderita
12. Konseling Pemberian informasi /Penyuluhan

pada penderita
13. Rencana Terapi A Cara terapi yang diberikan sesuai

dengan keadaan pasien
14. Rencana Terapi B Cara terapi yang diberikan sesuai

15. Rencana Terapi C Cara terapi yang diberikan sesuai

- 245 -
16. Alamat Alamat lengkap penderita
17. Keterangan Cukup jelas
j. HIV/AIDS
Kegiatan pengendalian HIV/AIDS di Puskesmas adalah :
1) Pengobatan penderita AIDS
2) Pemeriksaan HIV pada penduduk berisiko tinggi
3) Pemeriksaan HIV pada ibu hamil
Instrumen yang digunakan adalah :
1) Kartu rawat jalan dan Register Rawat Jalan
Kartu Rawat Jalan Puskesmas dan Register Rawat Jalan telah
dibahas dalam bahasan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
Umum, sedang Register Pelayanan Laboratorium telah dibahas
pada bahasan pelayanan laboratorium
k. Penyakit Kelamin
Pengendalian penyakit kelamin di Puskesmas adalah :
1) melaksanakan tatalaksana kasus penderita penyakit
kelamin,
2) pemeriksaan sifilis penduduk berisiko tinggi, dan
3) pemeriksaan sifilis ibu hamil.
Penderita penyakit kelamin dilakukan tatalaksana standar
dengan sistem pencatatan pemeriksaan berobat seperti halnya
pasien lainnya.
Pemeriksaan sifilis penduduk berisiko tinggi dilakukan pada
kelompok tertentu, misal kelompok PSK, dan pada ibu hamil,
dengan mengambil spesimen serta melakukan pemeriksaan di
laboratorium Puskesmas (yang sudah mampu) atau rujuk ke
fasilitas laboratorium yang memadai.
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan penyakit kelamin
adalah:
1) Kartu rawat jalan
2) Register rawat jalan
- 246 -
Kartu Rawat Jalan Puskesmas dan Register Rawat Jalan telah

dibahas dalam bahasan Pelayanan Pemeriksaan Kesehatan
Umum, sedang Register Pelayanan Laboratorium telah dibahas
pada bahasan pelayanan laboratorium
l. Imunisasi
Dalam upaya pengendalian penyakit yang dapat dicegah
imunisasi, Puskesmas melaksanakan kegiatan imunisasi di
Puskesmas, Puskesmas pembantu dan bidan di desa serta
Puskesmas Keliling (imunisasi keliling). Program imunisasi
meliputi imunisasi dasar pada anak 0-11 bulan (Hepatitis B,
BCG, DPT-HB-Hib, Polio Oral/OPV, Polio Suntik/IPV, dan
Campak), imunisasi lanjutan bagi baduta (DPT-HB-Hib dan
Campak), serta imunisasi lanjutan TT pada WUS. Imunisasi
bagi anak usia sekolah terdiri dari imunisasi Campak, DT dan
Td. Pelaksanaan pemberian imunisasi bagi anak usia sekolah
(SD/MI sederajat) juga dilaksanakan secara serentak yang
dikenal dengan sebutan Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS).
Hasil kegiatan imunisasi dicatat dalam Kartu KIA/KMS Anak,
Buku KIA, Register Kohort Anak/Register Kohort Imunisasi
Anak dan Registert Kohort Ibu/Register Kohort Imunisasi Ibu,
Register Imunisasi Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS),
kemudian datanya dihimpun sebagai laporan Bulanan
Imunisasi. Sementara untuk hasil kegiatan imunisasi bagi anak
usia sekolah (SD/MI sederajat) dihimpun sebagai laporan
Tahunan Program (Imunisasi Anak Sekolah)
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan imunisasi adalah:
1) Buku KIA
2) KMS Anak/Kartu Balita
3) Register Kohort Bayi 0-11 bulan
4) Register Kohort Anak Balita dan Anak Pra Sekolah (12-
72 bulan)
5) Register Imunisasi Bayi dan baduta
6) Register Kohort Ibu
7) Register Imunisasi TT Pada WUS
8) Register Imunisasi Bulan Imunisasi Anak Sekolah
(BIAS)
- 247 -
Anak mendapat layanan imunisasi dan dicatat pada KMS

Balita/Buku KIA, kemudian dicatat pada Register Kohort
Anak/Register Imunisasi Anak
WUS mendapat layanan imunisasi dicatat pada Buku KIA lalu
dicatat pada Register Kohort Ibu/Register Imunisasi WUS
Anak sekolah mendapat layanan imunisasi, kemudian dicatat
dalam Laporan BIAS masing-masing kelas, kemudian
direkapitulasi dalam Register (rekapitulasi) BIAS tahun tertentu
Data TT pada
Kartu Ibu dan
Hamil Register
Imunisasi TT Kohort Ibu
pada Wanita
Usia Subur
(WUS)
Tidak Register
Hamil Imunisasi TT
WUS
Bagan 24. Skema Kegiatan Pencatatan Pelayanan Imunisasi TT Pada WUS
Dihimpun
Dicatat pada Dihimpun
Bayi pada Register
KMS atau pada Register
Imunisasi Imunisasi
Kartu KIA Kohor Bayi Bayi dan
Baduta
Dicatat pada Dihimpun

Anak Balita
KMS atau pada Register
Imunisasi
Kartu KIA Kohor Anak
Balita dan
Prasekolah
Bagan 25. Skema Kegiatan Pencatatan Pelayanan Imunisasi
Bayi Anak Balita
Anak Sekolah Imunisasi Dicatat pada

Imunisasi Masing-masing Register Bulan
Campak, TT, Kelas/Sekolah Imunisasi Anak
DT, dan dt Sekolah (BIAS)
Bagan 26. Skema Kegiatan Pencatatan Pelayanan Imunisasi Anak

Sekolah
- 248 -
1) Register Imunisasi Bayi dan Baduta

a) Penggunaan
Register Imunisasi Pada Bayi dan Baduta digunakan
untuk mencatat kegiatan imunisasi pada bayi (<12
bulan) dan Baduta (<24 bulan).
b) Sumber Data
Sumber data register imunisasi bayi dan Baduta
adalah hasil kegiatan
Pengisian
Imunisasi Bayi dan Baduta tercantum dalam Tabel 79
Jenis Data dan Definisi Operasional Register Imunisasi
Bayi dan Baduta
Contoh instrumen Register Imunisasi Bayi dan Baduta
Register Imunisasi Bayi dan Baduta
Tabel 79
Register Imunisasi Bayi dan Baduta
2. Kode Puskesmas Cukup jelas
3. Desa Cukup jelas
3. Bulan Cukup jelas
5. No. Cukup jelas
6. Nama anak Nama lengkap anak bayi/batita
7. Tanggal lahir Cukup jelas
8. Nama Ibu/Bapak Cukup jelas
10. Alamat RT/RW Cukup jelas

- 249 -
11. Waktu Pemberian Jenis Imunisasi yang diberikan

Imunisasi sesuai dengan usia dan periode
pemberian yang tepat atau sesuai.
12. IDL Imunisasi Dasar Lengkap.

Merupakan pemantauan terhadap
kelengkapan imunisasi dasar yang
seharusnya di dapat oleh bayi usia
0-11 bulan yang terdiri dari BCG,
DPT-HB-Hib 3 dosis, Polio oral 4
dosis dan Campak 1 dosis.
13. DPT-HB-Hib 4 Pemberian 1 dosis imunisasi DPT-

HB-Hib dosis ke-4 yang diberikan
pada anak usia 18-24 bulan apabila
telah melengkapi imunisasi
dasarnya.
14. Campak 2 Pemberian 1 dosis imunisasi

Campak dosis ke-2 yang diberikan
pada anak usia 18-24 bulan apabila
telah melengkapi imunisasi
dasarnya.
2) Register Imunisasi TT WUS

a) Penggunaan
Register imunisasi WUS digunakan untuk mencatat
WUS tidak sedang hamil yang mendapatkan imunisasi
Tetanus Toxoid (TT). WUS hamil mendapat imunisasi
TT juga dan dicatat pada Kartu IBU dan Register
Kohort Ibu.
b) Sumber Data
Sumber data Register imunisasi WUS adalah hasil
kegiatan KIA di Puskesmas, Puskesmas Pembantu,
bidan desa dan jejaring.
- 250 -

Pengisian
Imunisasi WUS tercantum dalam Tabel 80 Register
Imunisasi WUS
Contoh instrumen Register Imunisasi WUS dan Cara
Imunisasi TT pada Wanita Usia Subur (WUS).
Tabel 80
Register Imunisasi TT pada WUS
5. No. Cukup jelas
6. Nama WUS Nama lengkap WUS
7. Tanggal lahir Cukup jelas
8. Umur WUS Umur WUS pada saat pemberian

imunisasi pertamakali pada
masing-masing pelayanan
9. Nama Suami Cukup jelas
11. Status Imunisasi (Awal) Imunisasi TT yang didapatkan

terakhir
2. Imunisasi TT Imunisasi TT yang diberikan sesuai

dengan periode pemberian
vaksinasi TT
- 251 -
3) Register Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

d) Penggunaan
Register BIAS digunakan untuk mencatat kegiatan
imunisasi pada anak sekolah dasar (SD).
e) Sumber Data
Sumber data register BIAS adalah hasil kegiatan
Pengisian.
Bulan Imunisasi Anak Sekolah tercantum dalam Tabel
81 Register Bulan Imunisasi Anak Sekolah.
Contoh instrumen Register Bulan Imunisasi Anak
Sekolah dan Cara Pengisiannya tercantum pada
Formulir 83 Register Bulan Imunisasi Anak Sekolah.
Tabel 81
Register Bulan Imunisasi Anak Sekolah
2. Alamat Alamat lengkap sekolah
3. Kelas Cukup jelas
4. No. Cukup jelas
5. No. Induk Siswa / NIK Cukup jelas
6. Nama Siswa Cukup jelas
7. Tanggal Imunisasi Tanggal imunisasi pada setiap

pemberian vaksinasi
8. Status Imunisasi Riwayat imunisasi dengan vaksin

yang mengandung T yang telah
diberikan
- 252 -
5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Kegiatan pencegahan dan pengendalian penyakit tidak menular
adalah
a. pengendalian faktor risiko,
b. penemuan dan tatalaksana, serta rehabilitasi penyandang
penyakit tidak menular.
Bentuk kegiatannya adalah kegiatan Pos Pembinaan Terpadu PTM
(Posbindu PTM), Pelayanan Pemeriksaan Umum (Poli Umum), dan
promosi kesehatan.
Data hasil pemeriksaan peserta Posbindu PTM dicatat dalam Buku
Monitoring Faktor Risiko Penyakit Tidak Menular dan direkap dalam
Buku Pencatatan Faktor Risiko PTM (Buku Register Posbindu PTM).
Data hasil tatalaksana penyandang PTM di Pelayanan Pemeriksaan
Umum (Poli Umum) dicatat dalam Kartu Rawat Jalan Puskesmas dan
Register Rawat Jalan Puskemas sebagaimana penderita lainnya.
Instrumen yang digunakan dalam kegiatan pencegahan dan
pengendalian PTM adalah:
a. Buku Monitoring Faktor Risiko PTM,
b. Buku Pencatatan Faktor Risiko PTM (Buku Register Posbindu
PTM
c. Register Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher
Rahim
d. Register Rawat Jalan Puskesmas,
e. Register Rawat Inap Puskesmas,
f. Kartu Pemeriksaan Pengemudi, dan
g. Register Pemeriksaan Pengemudi
Alur pencatatan kegiatan pencegahan dan pengendalian PTM adalah

sebagai berikut
Pelayanan
Buku Register
Peserta
Monitoring FR PTM
Posbindu
FR PTM
PTM
Bagan 27. Skema Kegiatan Posbindu PTM

- 253 -
Pelayanan Kartu Register Deteksi

deteksi dini Catatan medis dini kanker
deteksi dini
kanker
Bagan 27a. Skema Kegiatan Pelayanan Penyandang PTM
Pelayanan Kartu Rawat Register Rawat

Penyandang Jalan Jalan
PTM Puskesmas Puskesmas
Bagan 28. Skema Kegiatan Pelayanan Penyandang PTM
Pemeriksaan Register
kesehatan Pemeriksaan FR
Pengemudi di Kes. Pengemudi
terminal
Bagan 29. Skema Kegiatan Pemeriksaan Faktor Risiko Kesehatan Pengemudi

di Terminal
1) Buku Monitoring Faktor Risiko PTM

a) Penggunaan
Buku Monitoring Faktor Risiko PTM (Buku Monitoring
FR-PTM) digunakan mencatat pemeriksaan dan hasil
pemeriksaan kesehatan peserta Posbindu. Buku ini
dipegang peserta Posbindu PTM.
b) Sumber Data
Sumber data Buku Monitoring FR-PTM adalah hasil
pemeriksaan kesehatan peserta PTM selama kegiatan
pelayanan di Posbindu PTM
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Buku
Monitoring FR-PTM tercantum dalam Tabel 82 Buku
Monitoring Faktor Risiko PTM
- 254 -
Contoh instrumen Buku Monitoring Faktor Risiko PTM

Buku Monitoring Faktor Risiko PTM Konseling dan
Tindak Lanjut.
Tabel 82
Buku Monitoring Faktor Risiko PTM
1. Identitas Pribadi Terdiri atas NIK, Nama, tempat

lahir, tanggal lahir, jenis kelamin
dan alamat adalah cukup jelas
Pekerjaan Pekerjaan utama
2. Riwayat Penyakit Tidak Riwayat PTM pada kakek, nenek,

Menular Keluarga ayah, ibu, saudara kandung
3. Riwayat Penyakit Sendiri Riwayat PTM yang dialami peserta

Posbindu ini
4. Faktor Risiko perilaku penyandang PTM yang

berpengaruh terhadap timbulnya
penyakit tidak menular
5. Hasil Pengukuran Hasil pengukuran factor risiko

(Ya/Tidak)
6. Tanggal Kunjungan Tanggal pengukuran faktor risiko

dilakukan
7. Tanggal kunjungan Tanggal konsultasi terhadap

konsultasi masalah PTM yang dihadapi
penyandang PTM
7. Masalah Jenis masalah yang ditemukan

pada penyandang PTM
- 255 -
8. Saran Tindak Lanjut Saran dari pemberi konsultasi

kepada penyandang PTM terhadap
masalah yang dihadapi
penyandang PTM
9. Rujukan Rujukan pada dokter atau dokter

spesialis
Penjelasan Faktor Risiko lihat pada Register
2) Register Faktor Risiko PTM

a) Penggunaan
Register Faktor Risiko PTM (Buku Monitoring FR-PTM)
digunakan untuk menghimpun data hasil
pemeriksaan kesehatan peserta Posbindu PTM yang
telah tercatat pada Buku Monitoring FR-PTM
b) Sumber Data
Sumber data Register FR-PTM adalah Buku Monitoring
FR-PTM
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register FR-
PTM tercantum dalam Tabel 83 Register FR-PTM
Contoh instrumen Register FR-PTM dan cara
Monitoring FR-PTM
Tabel 83
Register Faktor Risiko PTM
Puskesmas Cukup jelas
Kode Cukup jelas

- 256 -
Posbindu PTM Nama Posyandu PTM atau tempat

pelayanan pemeriksaan kesehatan
lainnya
Tahun Tahun kegiatan Posbindu
1. No. urut Nomor urut masing-masing

Posbindu PTM tahu berjalan
2. NIK/NKK Nomor Induk Kependudukan dan

Nomor Kartu Keluarga
3. Nama Nama peserta Posbindu PTM
4. Umur Ulang tahun terakhir saat mulai

dilakukan pemeriksaan kesehatan
tahun ini
5. Jenis kelamin (L/P) Cukup jelas
6. Riwayat PTM keluarga Riwayat PTM pada kakek, nenek,

ayah, ibu, saudara kandung
7. Riwayat PTM diri sendiri Riwayat PTM yang dialami peserta

Posbindu ini
8. Merokok(Isi Bulan 1-12) Merokok pada satu bulan terakhir

menjelang pemeriksaan
9. Kurang aktifitas fisik(Isi Aktifitas fisik <30 menit per hari

Bulan 1-12) atau <150 menit per minggu
10. Kurang makan buah dan Makan buah dan sayur <5 porsi
sayur < 5 porsi/hari per hari
(Isi Bulan 1-12)
11. Konsumsi minuman Konsumsi alkohol dalam sebulan

alkohol (Isi Bulan 1-12) terakhir
- 257 -
12. Tekanan Darah Sistole 140 mmHg
Diastole 90 mm Hg
13. Indeks Masa Tubuh 23 obesitas

(Kg/M2)
14. Lingkar Perut Laki-laki 90 cm
Perempuan 80 cm
15. Uji Fungsi Paru Tidak normal (< dari prediksi)

Sederhana Normal (>nilai prediksi)
16. Gula darah (mg/ld) Pemeriksaan gula darah sewaktu.

Hasil >200 mg/dL = hiperglikemi
17. Kolesterol (mg/dL) Pemeriksaan kolesterol darah

sewaktu. Hasil >190 mg/dL
=hiperkolesterolemia
18. Trigliserida Pemeriksaan darah sewaktu. Hasil

>150 mg/dL hipertrigliserida
19. Benjolan pada payudara Pemeriksaan adanya benjolan

pada payudara. Hasil ditemukan
atau tidak ditemukan benjolan
20. Tes IVA Inspeksi Visual Asam =

Pemeriksaan kelainan (kanker
leher rahim) pada leher rahim
dengan cara melihat langsung.
Hasil : positif/negatif
3) Formulir Catatan Medis Deteksi Dini Kanker Kanker Leher

Rahim dan Kanker Payudara
a) Penggunaan
Formulir catatan medis Deteksi Dini Kanker Leher
Rahim dan Kanker Payudara digunakan untuk
- 258 -
mencatatan data perorangan yang diperiksa dalam

kegiatan deteksi dini kanker payudara dan kanker
leher rahim di Puskesmas dan di masyarakat
b) Sumber Data
Sumber data catatan medis Deteksi Dini Kanker Leher
Rahim dan Kanker Payudara adalah data klien dan
hadil-hasil pemeriksaannya
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional catatan medis
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker
Payudara tercantum dalam Tabel 84 formulir catatan
medis Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker
Payudara
Contoh instrumen catatan medis Deteksi Dini Kanker
Leher Rahim dan Kanker Payudara dan cara
pengisiannya tercantum pada Formulir 86 Catatan
Medis Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker
Payudara
Tabel 84
Formulir Catatan Medis Deteksi Dini Kanker Leher Rahim
dan Kanker Payudara
1 Nomor RM Nomor rekam medis klien di Puskesmas
2 NIK Nomor Induk Kependudukan dan Nomor

Kartu Keluarga
3 Nama Nama klien yang diperiksa
4 Umur Umur klien pada ulang tahun terakhir
5 Suku Bangsa Suku bangsa klien

- 259 -
6 Berat badan Berat badan klien dalam kg
7 Tinggi badan Tinggi badan klien dalam cm
8 Alamat Alamat klien sesuai KTP/domisili
9 Perkawinan Jumlah perkawinan klien dan pasangannya
10 Pekerjaan Pekerjaan klien terakhir
11 Pendidikan Pendidikan klien terakhir luluss
12 Jumlah anak kandung Jumlah anak kandung klien baik yang

hidup maupun sudah meninggal
13 Faktor risiko Diisi ya/tidak faktor risiko klien
14 Pemeriksaan payudara
(digambar jika ada
benjolan.kelainan)
15 Kulit - Normal jika tidak ada kelainan,

- kulit jeruk jika ditemukan kelainan
berkerut seperti kulit jeruk,
- penarikan kulit jika ada penarikan kulit
seperti lesung pipit,
- luka basah jika ada luka basah (darah,
nanah)
16 Areola - Normal jika tidak ada kelainan,

- Retraksi jika ditemukan penarikan areola
- luka basah jika ada luka basah (darah,
nanah)
- cairan abnormal, jika ada cairan
abnormal keluar dari areaola/puting
susu
- 260 -
17 Benjolan payduara - tidak, jika tidak ditemukan benjolan

- ya jika ditemukan benjolan dan tuliskan
ukurannya (dalam cm)
18 Penatalaksanaan - normal: pilih tindakan yang dilakukan:

SADARI setiap bulan , pemeriksaan
payudara oleh petugas medis setahun
sekali, atau pemeriksaan mamamografi
- kemungkinan kelainan payudara jinak:
tindakan rujukan ke RS yang dapat
mengangani kanker payudara
- dicurigai kelainan payudara ganas:
tindakan rujukan ke RS yang dapat
mengangani kanker payudara
19 Pemeriksaan IVA
(gambarkan pada jika
ada kelainan)
20 Vulva - Ya, jika ada kelainan pada vulva,

- tidak jika vulva normal
21 Vagina - Ya, jika ada kelainan pada vagina,

- tidak jika vagina normal
22 Serviks - Ya, jika ada kelainan pada serviks,

- tidak jika serviks normal
23 Pemeriksaan bimanual - Ya, jika ada kelainan pada uterus,

adnexa,
- tidak jika tidak ada keainan
24 Hasil IVA
25 IVA positif Ditemukan lesi putih/pra kanker leher

rahim. Anjurkan datang kembali (5 tahun
atau segera jika ada keluhan)
26 IVA negatif Tidak ditemukan lesi putih/pra kanker leher

rahim. Dilakukan pemeberian konseling
- 261 -
pengobatan, penjadwalan junjungan ulang,

krioterapi, dan lainnya jika ada
27 Diduga IMS Ditemukan curiga infeksi menular seksual

(GO, siphilis, dll). Pilih diobati atau dirujuk
28 Rujukan
29 Curiga kanke leher Ditemukan tanda-tanda kanker leher rahim,

rahim misal lesi seperti kembang kol yang
gampang berdarah
30 Lesi >75% Lesi putih/pra kanker leher rahim luas lebih

dari 75% cryotip
31 Lesi >2 mm melebihi Lesi putih/pra kanker leher rahim luas lebih
ujung prop krio dari 2mm ujung prop krio
32 Lesi meluas sampai Lesi putih/pra kanker leher rahim meluas

dinding vagina melebihi serviks dampai dinding vagina
33 Dirujuk untuk tes Dirujuk ke RS untukpemeriksaan atau

ataupengobatan lain pengobat an lebih lanjut
34 Persetujuan tindakan Diisi jika dilakukan tindakan sebagai tindak

medik lanjut segera ditemukan kelainan pada
payudara maupun serviks, misal tindakan
krioterapi.
4) Register Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker

Payudara
a) Penggunaan
Register Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker
Payudara digunakan untuk menghimpun data hasil
deteksi dini kanker payudara dan kanker leher rahim
di Puskesmas dan di masyarakat
- 262 -
b) Sumber Data
Sumber data Register Deteksi Dini Kanker Leher
Rahim dan Kanker Payudara adalah formulir catatan
medis Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker
Payudara
Pengisian
Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara tercantum
dalam Tabel 85 Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan
Kanker Payudara
Contoh instrumen Register Deteksi Dini Kanker Leher
Rahim dan Kanker Payudara dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 87 Register Deteksi Dini
Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara
Tabel 85
Register Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim
2 Kabupaten Cukup jelas
4 Bulan Bulan dilaksanakan kegiatan deteksi dini
5 No. Cukup jelas
6 Tanggal Tanggal pemeriksaan deteksi dini
7 No reg/NIK Nomor Induk Kependudukan dan Nomor

Kartu Keluaraga
8 Nama Nama klien yang diperiksa
9 Umur Umur klien pada ulang tahun terakhir
10 Alamat Alamat klien sesuai KTP/domisili

- 263 -
11 Hasil pemeriksaan payudara
Normal Tidak ditemukan kelainan pada payudara
Tumor/benjolan Ditemukan benjolan abnormal pada

payudara
Curiga kanker Ditemukan kelainan curiga kanker

payudara sesuai tanda dan gejala kanker
payudara
Kelainan payudara lain Ditemukan kelainan payudara selain

tumor dan curiga kanker payudara
12 Hasil pemeriksaan leher rahim
IVA positif Ditemukan lesi putih/pra kanker leher

rahim
IVA negatif Tidak ditemukan lesi putih/pra kanker

leher rahim
Dirujuk
Lesi luas Lesi putih/pra kanker leher rahim luas

lebih dari 75% cryotip
Curiga ca Ditemukan tanda-tanda kanker leher

rahim
Kelainan gin lain Ditemukan kelainan selain lesi putih/pra

kanker leher rahim dan curiga kanker
leher rahim
Papsmear Diisi dengan hasil papsmear (pisitif, CIN I,

CIN II, CIN III)
13 Keterangan Diisi informasi lain yang berkaitan

- 264 -
5) Register Pemeriksaan Faktor Risiko Kesehatan Pengemudi

Di Terminal
a) Penggunaan
Register Pemeriksaan Faktor Risiko Kesehatan
Pengemudi di terminal digunakan untuk mencatat
hasil pemeriksaan kesehatan pengemudi di terminal
b) Sumber Data
Sumber data register ini adalah hasil pemeriksaan
faktor risiko kesehatan pengemudi di terminal
Pengisian
Pemeriksaan Faktor Risiko Kesehatan Pengemudi Di
Terminal tercantum dalam Tabel 86 Register
Terminal
Contoh instrumen Register Pemeriksaan Faktor Risiko
Kesehatan Pengemudi Di Terminal dan cara
Terminal
Tabel 86
Register Pemeriksaan Faktor Risiko Kesehatan Pengemudi di Terminal
2 Kode Cukup jelas
3 Terminal Nama terminal yang dilakukan

pemeriksaan kesehatan pengemudi
4 Tahun Tahun dilaksanakan kegiatan
5 No. Cukup jelas

- 265 -
6 Nama Nama pengemudi
7 NIK/NKK Nomor Induk Kependudukan dan Nomor

Kartu Keluarga
8 Tempat Kerja Perusahaan Transportasi yang

mempekerjakan pengemudi
9 Bulan Bulan dilakukan pemeriksaan pengemudi
10 Hasil pemeriksaan dan Kesimpulan hasil pemeriksaan, layak,

saran tindak lanjut layak dengan catatan dan ada tidaknya
rekomendasi diberikan pada pengemudi,
pada perusahaan transportasi atau
pengelola terminal
6. Keperawatan Kesehatan Masyarakat

Untuk melaksanakan upaya kesehatan (UKM maupun UKP),
Puskesmas menyelenggarakan manajemen Puskesmas; pelayanan
kefarmasian; pelayanan keperawatan kesehatan masyarakat; dan
pelayanan laboratorium (Permenkes 75, 2014 tentang Puskesmas
(Pasal 38))
Keperawatan kesehatan masyarakat (Perkesmas) adalah suatu
bidang dalam keperawatan kesehatan yang merupakan perpaduan
antara keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan dukungan
peran serta aktif masyarakat serta mengutamakan pelayanan
promotif dan preventif secara berkesinambungan tanpa mengabaikan
pelayanan kuratif dan rehabilitatif secara menyeluruh dan terpadu,
ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan masyarakat
sebagai satu kesatuan utuh melalui proses keperawatan untuk
meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara optimal, sehingga
mandiri dalam upaya kesehatannya (Peraturan Menteri Kesehatan
Nomor 279/MENKES/SK/IV/2006 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Upaya Keperawatan Kesehatan Masyarakat di
Puskesmas).
- 266 -
Perkesmas berorientasi pada proses keperawatan dimana terjadi

proses alih peran dari perawat kepada klien (sasaran) secara
bertahap dan berkelanjutan untuk mencapai kemandirian sasaran
dalam menyelesaikan masalah kesehatannya.
Sasaran perkesmas adalah seluruh masyarakat termasuk individu,
keluarga, dan kelompok berisiko finggi (daerah perkumuhan, daerah
yanq tidak terjangkau pelayanan kesehatan). Fokus utama kegiatan
pelayanan perkesmas adalah meningkatkan pengetahuan dan
keterampilan keperawatan, membimbing dan mendidik individu,
keluarga, kelompok/masyarakat untuk menanamkan pengertian,
kebiasaan dan perilaku hidup sehat sehingga mampu memelihara
dan meningkatkan derajat kesehatannya. Bentuk kegiatan
perkesmas adalah:
asuhan keperawatan individu
asuhan keperawatan keluarga
asuhan keperawatan kelompok/masyarakat
Skema pencatatan kegiatan perkesmas sesuai jenis sasaran
tergambar sebagai berikut:
Pasien Kartu Asuhan Register Asuhan

Rawat Jalan Keperawatan Keperawatan
(RJ)/Gawat Individu Individu
Darurat (GD)
Pasien Pelayanan RJ, Pelayanan RJ,
One Day Care Formulir GD, ODC dan GD, ODC dan RI
(ODC) RI
Pengkajian
Individu
Pasien
Rawat Inap (RI)
Bagan 30. Skema Kegiatan Perkesmas

(Asuhan Keperawatan Individu)
Formulir Kartu Register Kohort

Keluarga
Pengkajian Asuhan Asuhan
Binaan
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Keluarga Keluarga Keluarga

(Asuhan Keperawatan Keluarga)
- 267 -
Formulir Kartu Register

Kelompok Pengkajian Asuhan Kohort Asuhan
Binaan Keperawatan Keperawatan Keperawatan
Kelompok Kelompok Kelompok

(Asuhan Keperawatan Kelompok)
Selain pencatatan di atas, dalam kegiatan perkesmas juga mencatat

data care giver yang terlibat dalam asuhan keperawatan keluarga
maupun kader perkesmas yang terlibat dalam asuhan keperawatan
kelompok.
1) Kartu Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD,
ODC dan RI
a) Penggunaan
Kartu Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ,
GD, ODC dan RI ini digunakan untuk mencatat hasil
pelaksanan asuhan keperawatan pelayanan rawat
jalan, gawat darurat, one day care dan rawat inap
pada pasien yang berobat di pelayanan Puskesmas
dan jaringannya
b) Sumber Data
Sumber data Kartu Asuhan Keperawatan Individu
Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI adalah pasien, hasil
pemeriksaan medis
Pengisian
Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD, ODC
dan RI tercantum dalam Tabel 87 Kartu Asuhan
Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI
Contoh instrumen Kartu Asuhan Keperawatan
Individu Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI dan Cara
Pengisiannya tercantum pada Formulir 89 Kartu
- 268 -

dan RI
Tabel 87
Kartu Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI
1. Puskesmas Nama Puskesmas
2. Kode Kode registrasi Puskesmas
3. Nama Pasien Nama pasien sesuai identitas yang

berlaku
4. No. Rekam Medis Nomor rekam medis pasien di

Puskesmas
5. Nama Nama penanggungjawab pasien

penanggungjawab/KK atau nama kepala keluarga
6. NIK/NKK Nomor induk kependudukan sesuai

KTP dan nomor kartu keluarga
pasien
7. Alamat pasien Alamat lengkap pasien berisi jalan

dan nomor, RT/RW dan
Desa/Kelurahan
8. Jenis Pasien Pasien berdasarkan jenis

pelayanannya apakah RJ (Rawat
Jalan), GD (Gawat Darurat), ODC
(One Day care) atau RI (Rawat Inap)
9. Tgl/No Tanggal pengisian kartu asuhan

keperawatan individu dan nomor
diagnosis keperawatan bila lebih
dari satu
10. Diagnosa Keperawatan Diagnosis keperawatan individu

dan Data Penunjang sesuai standar profesi keperawatan
dan data penunjang terdiri dari
kumpulan data dari hasil
- 269 -

pengkajian keperawatan individu
yang telah diseleksi untuk
mendukung perumusan diagnosis
keperawatan
11. Rencana intervensi Rencana yang terdiri dari tujuan

keperawatan, kriteria hasil dan
rincian tindakan keperawatan yang
ditetapkan untuk pasien
berdasarkan rumusan diagnosis
keperawatan individu
12. Implementasi Tindakan-tindakan keperawatan

yang telah dilaksanakan di
pelayanan
13. Evaluasi Hasil evaluasi asuhan keperawatan

berdasarkan tindakan yang
diberikan pada saat implementasi
14. Nama dan Paraf Perawat Nama perawat yang memberikan

pelayanan disertai dengan paraf
2) Formulir Pengkajian Keperawatan Individu

a) Penggunaan
Formulir Pengkajian Keperawatan Individu digunakan
sebagai media pencatatan hasil pengkajian
keperawatan secara komprehensif kepada pasien di
rawat inap/ODC
b) Sumber Data
Sumber data Formulir Pengkajian Keperawatan
Individu adalah pasien dan hasil pemeriksaan
medisnya
Pengisian
Pengkajian Keperawatan Individu tercantum dalam
Tabel 88 Formulir Pengkajian Keperawatan Individu
- 270 -
Contoh instrumen Formulir Pengkajian Keperawatan

Individu dan Cara Pengisiannya tercantum pada
Formulir 90 Pengkajian Keperawatan Individu
Tabel 88
Pengkajian Keperawatan Individu
3. Nama Perawat Nama perawat yang bertugas melakukan

pengkajian keperawatan individu di one day
care atau rawat inap
4. Tanggal Tanggal pengkajian keperawatan individu

dilakukan
5. Nama pasien Nama lengkap pasien sesuai identitas yang

berlaku
6. No. Rekam Medis Nomor rekam medis pasien di Puskesmas
7. Alamat Pasien Alamat lengkap pasien berisi jalan dan

nomor, RT/RW dan Desa/Kelurahan
8. NIK/NKK Nomor induk kependudukan pasien dan

nomor kartu keluarganya
9. Sumber biaya Sumber biaya asuhan : umum, JKN,

ansuransi lain, kartu sehat, gratis
10. Diagnosa Medis Diagnosis penyakit yang ditetapkan dokter

pada pasien
11. Data Pengkajian Individu Data yang diperoleh berdasarkan hasil

yang Sakit pengkajian perawat terhadap pasien meliputi
data keadaan umum, identitas umum,
sirkulasi/ cairan, perkemihan, pernapasan,
pencernaan, muskuloskeletal, neurosensori,
kulit, tidur dan istirahat, mental, komunikasi
dan budaya, kebersihan diri, dan perawatan
- 271 -

diri sehari-hari.
12. Catatan Tambahan Data hasil pengkajian lain yang perlu

ditambahkan sesuai kondisi/ kebutuhan
pasien
13. Pembuat Perawat yang melakukan pengkajian, diisi

dengan nama lengkap perawat, paraf, dan
tanggal pengkajian dilakukan
14. Pemberi Konsultasi Data Perawat yang memiliki kompetensi untuk

Pengkajian memberikan konsultasi data pengkajian, diisi
dengan nama lengkap perawat, paraf, tanggal
dan catatan konsultasi.
3) Register Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD,

ODC dan RI
a) Penggunaan
Register Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ,
GD, ODC dan RI digunakan sebagai himpunan hasil
asuhan keperawatan individu rawat jalan, gawat
darurat, rawat inap dan one day care yang tercatat
pada Kartu Asuhan Keperawatan Individu pelayanan
RJ, GD, ODC dan RI
b) Sumber Data
Sumber data Register Asuhan Keperawatan Individu
pelayanan RJ, GD, ODC dan RI adalah Kartu Asuhan
Keperawatan Individu pelayanan RJ, GD, ODC dan RI
Pengisian
Asuhan Keperawatan Individu pelayanan RJ, GD, ODC
dan RI tercantum dalam Tabel 89 Register Asuhan
Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI
Contoh instrumen Register Asuhan Keperawatan
Individu pelayanan RJ, GD, ODC dan RI dan cara
- 272 -

dan RI
Tabel 89
Register Asuhan Keperawatan Individu Pelayanan RJ, GD, ODC dan RI
3. Tahun Tahun berjalan pencatatan
4. No Nomor urut dimulai angka 1 setiap tahun
5. Nama Pasien Nama lengkap pasien sesuai identitas

yang berlaku
6. NIK/NKK Nomor induk kependudukan pasien

sesuai KTP dan nomor kartu keluarga
pasien
7. Alamat Pasien Nama desa/kelurahan dari alamat tempat

tinggal pasien
8. Tanggal Tanggal dilaksanakan kegiatan asuhan

keperawatan pada pasien tersebut
9. Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan yang ditetapkan

oleh perawat
10. Bentuk Pelayanan Ruang lingkup dilaksanakannya

Keperawatan pelayanan keperawatan kepada pasien di
Puskesmas
11. Keterangan Keterangan tambahan lain yang

diperlukan
12. Nama Perawat Nama perawat yang melaksanakan

asuhan keperawatan individu
- 273 -
4) Formulir Pengkajian Keperawatan Keluarga

d) Penggunaan
Setiap keluarga binaan akan dilakukan pengkajian
keperawatan secara komprehensif sebelum
menentukan diagnosis keperawatan keluarga sebagai
acuan pelaksanaan asuhan keperawatan keluarga.
Instrumen yang digunakan Formulir Pengkajian
Keperawatan Keluarga
e) Sumber Data
Sumber data Formulir Pengkajian Keperawatan
Keluarga adalah keluarga dan hasil observasi
lingkungan rumah tangga
f) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen, dan Cara
Pengisian
Pengkajian Keperawatan Keluarga tercantum dalam
Tabel 90 Jenis Data dan Definisi Operasional
Pengkajian Keperawatan Keluarga
Keluarga dan cara pengisiannya tercantum pada
Formulir 92 Pengkajian Keperawatan Keluarga
Tabel 90
Pengkajian Keperawatan Keluarga
3. Nama Kepala Nama lengkap kepala keluarga tanpa gelar.

Keluarga
4. NKK Nomor kartu keluarga pasien yang terdaftar
5. Alamat Rumah Alamat rumah tempat tinggal sesuai kartu

keluarga. Apabila ada perbedaan alamat pada kartu
keluarga maka dicatat tambahan alamat rumah
saat ini
- 274 -
6. Desa/Kelurahan Desa/kelurahan tempat tinggal pasien sesuai kartu

keluarga
7. Telp. Rumah Telepon rumah bila ada
8. Ponsel Telepon selular care giver dalam keluarga
9. Data Pengkajian Data yang diperoleh berdasarkan hasil pengkajian

perawat terhadap keluarga meliputi :
1. Data keluarga
- Agama : Diisi jenis agama yang dianut dalam
keluarga
- Jarak Yankes Terdekat : Diisi jarak fasyankes
Puskesmas atau jaringannya
- Bahasa sehari-hari : Diisi dengan jenis
bahasa yang sehari-hari digunakan
- Alat Transportasi : Diisi jenis alat transportasi
yang biasanya digunakan di sekitar tempat
tinggal
- Data Pengkajian Umum
No : Diisi nomor urut
Nama : Diisi nama setiap anggota keluarga
yang tinggal serumah, dimulai dengan
nama kepala keluarga
Hub dengan KK : Diisi jenis hubungan
yang dimiliki anggota keluarga terhadap
kepala keluarga,. Bila kepala keluarga
maka ditulis KK.
Umur : Diisi umur anggota keluarga dalam
tahun, untuk balita dapat bulan/hari
L/P : Diisi jenis kelamin P untuk
perempuan dan L untuk laki-laki
Suku : Diisi jenis suku dari anggota
keluarga
Pendidikan Terakhir : Diisi pendidikan
formal terakhir berdasarkan kelulusan
- 275 -

Pekerjaan Saat Ini : Diisi dengan jenis
pekerjaan yang dimiliki bila ada
Status Gizi : Diisi hasil pengukuran tinggi
badan, berat badan, dan body mass index
TTV : Diisi hasil pengukuran tekanan
darah, nadi, suhu dan pernapasan
Status Imunisasi Dasar : Diisi bila anggota
keluarga balita dengan nilai status
imunisasi dasar L untuk lengkap dan
kosong bila belum lengkap
Riwayat Alergi : Diisi jenis alergi yang
dimiliki anggota keluarga bila
2. Data penunjang keluarga
- Rumah dan Sanitasi Lingkungan
- PHBS di Rumah Tangga
3. Data pengkajian individu yang sakit :
menggunakan formulir pengkajian individu, satu
orang yang sakit untuk satu formulir
4. Kemampuan keluarga melakukan tugas
pemeliharaan kesehatan anggota keluarga :
terdiri dari 13 pertanyaan untuk menggali
kemampuan keluarga dalam melakukan tugas
pemeliharaan anggota keluarga, terutama untuk
yang sakit
10. Catatan Tambahan Data hasil pengkajian lain yang perlu ditambahkan
sesuai kondisi/ kebutuhan keluarga
Contoh : masalah kesehatan sesuai entry point ke

keluarga, tingkat kemandirian keluarga pada
kunjungan pertama
11. Pembuat Nama perawat yang melakukan pengkajian, diisi

dengan nama lengkap perawat, paraf, dan tanggal
pengkajian dilakukan
12. Pemberi Konsultasi Nama perawat yang memiliki kompetensi untuk

Data Pengkajian memberikan konsultasi data pengkajian, diisi
- 276 -

dengan nama lengkap perawat, paraf, tanggal dan
catatan konsultasi.
5) Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga

a) Penggunaan
Kartu asuhan keperawatan keluarga digunakan untuk
mencatat hasil pelaksanaan asuhan keperawatan pada
keluarga binaan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
berdasarkan prioritas kasus.
b) Sumber Data
Sumber data Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga
adalah keluarga dan hasil pengkajian keperawatan
keluarga.
Pengisian
Asuhan Keperawatan Keluarga tercantum dalam
Tabel 91 Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga
Contoh instrumen Kartu Asuhan Keperawatan
Keluarga dan Cara Pengisiannya tercantum pada
Formulir 93 Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga
Tabel 91
Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga
3. Nama Kepala Keluarga Nama lengkap kepala keluarga

sesuai KTP
4. Alamat Rumah Alamat lengkap keluarga ini tinggal

selama asuhan keperawatan : jalan,
RT, RW, desa/kelurahan
- 277 -
5. NKK Nomor kartu keluarga yang

bersangkutan
6. Masalah Kesehatan Nama kasus kesehatan dalam

Keluarga keluarga atau diagnosa medis yang
telah ditetapkan oleh dokter untuk
anggota keluarga yang sakit
A = Maternal Risti/ Rawan
7. Kode Sasaran
Kesehatan,
B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan,
C = Masalah Gizi,
D = Penyakit Menular,
E = Usia Lanjut Risti/ Rawan
Kesehatan,
F = Penyakit Tidak Menular ,
G = Masalah selain Kode A s.d. F
Pemilihan kode sasaran tergantung

masalah kesehatan dan atau jenis
sasaran yang bermasalah
kesehatan, bisa satu atau lebih dari
satu.
8. Tgl/No Tanggal dan nomor urut diagnosis

keperawatan bila lebih dari satu
9. Diagnosa Keperawatan Diagnosis keperawatan keluarga

dan data penunjang adalah
pengkajian keperawatan keluarga
dan individu yang sakit, yang telah
diseleksi untuk mendukung
perumusan diagnosis keperawatan
keluarga
10. Rencana intervensi Rencana yang berisi tujuan

keperawatan dan rincian tindakan
- 278 -

keperawatan yang ditetapkan untuk
pasien berdasarkan rumusan
diagnosis keperawatan keluarga
11. Implementasi Tindakan keperawatan yang telah

diimplementasikan kepada keluarga
12. Evaluasi Data subjektif dan data objektif

berdasarkan hasil evaluasi atas
pelaksanaan tindakan keperawatan
yang dilakukan pada saat
implementasi
13. Hasil Pembinaan (KM) Nilai tingkat kemandirian keluarga

dalam memelihara kesehatan
anggota keluarga yang bermasalah
kesehatan setiap kali kunjungan
rumah dengan panduan sebagai
berikut:
KM-I :
- Keluarga menerima perawat
DO: Keluarga menerima
perawat untuk dilakukan
asuhan keperawatan dan
keluarga bersedia menerima
kunjungan perawat
berikutnya
- Keluarga menerima
pelayanan kesehatan sesuai
rencana keperawatan
keluarga
DO: Keluarga menyepakati
perencanaan keperawatan
yang telah dibuat oleh
perawat dan keluarga
KM-II :
- Kriteria KM-I terpenuhi
- 279 -

- Keluarga tahu dan dapat
mengungkapkan masalah
kesehatannya secara benar
DO: Keluarga dapat
menjelaskan masalah
kesehatan prioritas secara
lengkap (pengertian,
penyebab, tanda dan gejala,
akibat bila tidak tertangani)
- Keluarga memanfaatkan
fasilitas pelayanan kesehatan
sesuai anjuran.
DO: Keluarga mengetahui
fasilitas pelayanan kesehatan
yang dapat dimanfaatkan
oleh keluarga dan melakukan
kunjungan sesuai anjuran
perawat
- Keluarga melakukan
tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran
DO : Keluarga dapat
melakukan tindakan
keperawatan sesuai dengan
perencanaan keperawatan.
Contoh:
patuh minum obat sesuai
anjuran
patuh memenuhi terapi
diet sesuai anjuran
mampu melakukan
perawatan sederhana yang
sudah diajarkan oleh
perawat seperti merawat
luka sederhana
- 280 -

patuh melakukan kontrol
pemeriksaan secara rutin
sesuai anjuran
KM-III :
- Kriteria KM-II terpenuhi
tindakan pencegahan secara
aktif
DO: Keluarga dapat
melakukan tindakan
pencegahan secara aktif
terhadap masalah kesehatan
prioritas.
Contoh:
pencegahan penularan,
contoh menutup mulut
ketika penderita Tb batuk/
bersin
kontrol rutin ke fasyankes
modifikasi lingkungan
rumah
Imunisasi
taat minum obat
taat terapi diet
mampu melakukan
berbagai upaya kesehatan
sesuai masalah kesehatan
yang ada dalam anggota
keluarga, contohnya
penggunaan obat
tradisional dan terapi
komplementer untuk
pencegahan penyakit
KM-IV :
- Kriteria KM-III terpenuhi
- 281 -

tindakan promotif secara
aktif
- DO: Keluarga dapat
melakukan tindakan promosi
kesehatan secara aktif di
keluarga dan atau
masyarakat. Contoh:
keluarga berbagi
pengalaman dan
pengetahuan kesehatan
kepada orang lain
(keluarga dan masyarakat)
keluarga aktif menerapkan
PHBS di rumah tangga
untuk meningkatkan
kesehatan keluarga
keluarga mampu
menerapkan manajemen
stress, contoh: melakukan
teknik relaksasi- distraksi,
melakukan konsultasi
secara pro aktif, dll
14. Nama dan Paraf Perawat Nama perawat yang melaksanakan

beserta parafnya
6) Register Kohort Asuhan Keperawatan Keluarga

a) Penggunaan
Keluarga yang mendapat asuhan keperawatan perlu
dimonitor perkembangannya, dengan menghimpun
data asuhan keperawatan yang telah tercatat pada
Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga ke dalam
Register Kohort Asuhan Keperawatan Keluarga ini.
- 282 -
b) Sumber Data
Sumber data Register Kohort Asuhan Keperawatan
Keluarga adalah Kartu Asuhan Keperawatan Keluarga
dan hasil Pengkajian Keperawatan Keluarga
c) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen, dan Cara
Pengisian
Kohort Asuhan Keperawatan Keluarga tercantum
dalam Tabel 92 Register Kohort Asuhan Keperawatan
Keluarga
Contoh instrumen Register Kohort Asuhan
Keperawatan Keluarga dan Cara Pengisiannya
tercantum pada Formulir 94 Register Kohort Asuhan
Keperawatan Keluarga
Tabel 92
Register Kohort Asuhan Keperawatan Keluarga
3. Tahun Tahun berjalannya pencatatan
4. No Nomor urut dimulai angka 1 setiap

tahun
5. Kepala Keluarga Identitas kepala keluarga meliputi

nama lengkap sesuai KTP, nomor
kartu keluarga, umur dalam tahun,
dan alamat keluarga meliputi dusun/
RW dan desa/Kelurahan
6. No (kolom 6) Nomor urut anggota keluarga dengan

masalah kesehatan yang akan
dijadikan kasus asuhan keperawatan
keluarga
7. Nama Anggota Keluarga Nama anggota keluarga dengan

- 283 -

masalah kesehatan sesuai KTP/atau
dokumen sah lainnya (untuk yang
belum memiliki KTP)
8. Umur Umur anggota keluarga dengan

masalah kesehatan dalam tahun
(untuk dewasa dan anak bukan bayi/
balita) atau bulan (untuk bayi/balita)
9. P/L Jenis kelamin anggota keluarga

dengan masalah kesehatan. P untuk
perempuan atau L untuk laki-laki
10. Jenis Masalah Jenis masalah kesehatan yang

diderita anggota keluarga, dapat
merujuk ke diagnosa medis sesuai
penetapan dokter
11. Kode Sasaran Kode yang menggambarkan masalah

kesehatan anggota keluarga, bisa
satu masalah kesehatan (satu kode
dicentang) atau beberapa masalah
kesehatan (beberapa kode dicentang).
Penjelasan Kode Sasaran :

A = Maternal Risti/ Rawan
Kesehatan,
B = Anak Risti/ Rawan Kesehatan,
C = Masalah Gizi,
D = Penyakit Menular,
E = Usia Lanjut Risti/ Rawan
Kesehatan,
F = Penyakit Tidak Menular ,
G = Masalah selain Kode A s.d. F
12. Waktu Kunjungan Dan Tanggal kunjungan dan nilai tingkat

Hasil Pembinaan kemandirian keluarga yang diperoleh
Berdasarkan Tingkat saat mengevaluasi diakhir kunjungan
Kemandirian Keluarga dalam bentuk angka romawi (lihat
dokumentasi kartu asuhan
- 284 -

keperawatan keluarga)
K-1 s/d K-6 adalah frekuensi

kunjungan perawat melakukam
13. Nama Nama perawat yang terlibat dalam

tersebut, bisa satu atau lebih dari
satu
14. Keterangan Keterangan lepas bina apabila

keluarga sudah selesai dibina dari
Pengertian lepas bina adalah

keluarga-keluarga binaan yang telah
mencapai level KM-IV atau
pengecualian khusus dapat KM III
dengan kondisi khusus yang
mengakibatkan kemampuan keluarga
sulit mencapai KM IV
7) Formulir Pengkajian Keperawatan Kelompok

d) Penggunaan
Setiap kelompok binaan akan dilakukan pengkajian
keperawatan secara komprehensif sebagai langkah
awal menentukan diagnosis keperawatan kelompok.
Instrumen yang digunakan adalah Formulir
Pengkajian Keperawatan Kelompok
e) Sumber Data
Sumber data adalah anggota kelompok dan hasil
observasi lingkungan
f) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen, dan Cara
pengisian
Pengkajian Keperawatan Kelompok tercantum dalam
Tabel 93 Formulir Pengkajian Keperawatan Kelompok
- 285 -

Kelompok dan cara pengisiannya tercantum pada
Formulir 95 Pengkajian Keperawatan Kelompok
Tabel 93
Pengkajian Keperawatan Kelompok
3. Nama kelompok Nama kelompok atau identitas

tertentu lainnya yang dapat
menunjukkan kelompok
4. Alamat Alamat lengkap (jalan, blok, RT/RW/

dusun dan desa/kelurahan). Jika
tidak ada lokasi kelompok sebagai
kantor atau pusat kegiatan, tuliskan
alamat ketua kelompok atau
penanggungjawab kelompok
5. Nama penanggungjawab Pimpinan atau penanggungjawab

kelompok kelompok
6. Data Dasar Anggota Data yang terdiri dari identitas dan

Kelompok status setiap anggota kelompok :
nama, jenis kelamin (L/P), tanggal
lahir, pendidikan, pekerjaan, agama
dan suku
7. Status Kesehatan Anggota Data berisi status kesehatan masing-

Kelompok masing anggota kelompok setelah
dilakukan pemeriksaan oleh perawat :
nomor dan nama anggota kelompok,
keadaan umum, tanda vital, status
gizi, riwayat penyakit, alat
bantu/protesa, pola (olah raga dan
tidur), dan tambahan hasil pengkajian
- 286 -

lainnya, selanjutnya hasil pengkajian
tersebut dianalisis jenis-jenis masalah
kesehatan yang ada dalam kelompok
Data berisi hasil kajian terhadap
8. Faktor yang berkontribusi
faktor-faktor yang berkontribusi
terhadap kesehatan
terhadap kesehatan kelompok :
kelompok
a. Fasilitas pelayanan kesehatanyang
tersedia untuk kelompok
b. Pelayanan kesehatan yang
dimanfaatkan oleh kelompok
c. Fasilitas pendidikan
d. Lingkungan sekitar tempat tinggal
anggota kelompok
e. Status ekonomi
f. Status sosial budaya spiritual
g. komunikasi
h. Fasilitas rekreasi yang tersedia
untuk kelompok
i. Kebiasaan / perilaku dalam
kelompok
9. Catatan tambahan Data berisi hasil pengkajian lain yang

perlu ditambahkan sesuai kondisi/
kebutuhan kelompok
10. Pembuat Nama perawat yang melakukan

pengkajian, diisi dengan nama
lengkap perawat, paraf, dan tanggal
pengkajian dilakukan
11. Pemberi Konsultasi Data Nama perawat yang memiliki

Pengkajian kompetensi untuk memberikan
konsultasi data pengkajian, diisi
dengan nama lengkap perawat, paraf,
tanggal dan catatan konsultasi.
- 287 -
8) Kartu Asuhan Keperawatan Kelompok

a) Penggunaan
Kartu asuhan keperawatan kelompok digunakan
untuk mencatat hasil pelaksanan asuhan keperawatan
kelompok binaan.
b) Sumber Data
Sumber data Kartu Asuhan Keperawatan Kelompok ini
adalah hasil kegiatan pelaksanan asuhan keperawatan
kelompok
Pengisian
Asuhan Keperawatan Kelompok tercantum dalam
Tabel 94 Kartu Asuhan Keperawatan Kelompok.
Contoh instrumen Kartu Asuhan Keperawatan Kartu
Asuhan Keperawatan Kelompok dan Cara
Pengisiannya tercantum pada Formulir 96 Kartu
Asuhan Keperawatan Kelompok
Tabel 94
Kartu Asuhan Keperawatan Kelompok
3. Nama Kelompok Nama kelompok atau identitas

tertentu lainnya yang dapat
menunjukkan kelompok
4. Alamat Kelompok Alamat lengkap (jalan, blok,

RT/RW/dusun dan
desa/kelurahan). Jika tidak ada
lokasi kelompok sebagai kantor
atau pusat kegiatan, tuliskan
- 288 -
5. Tgl/No Tanggal dan nomor urut diagnosis

keperawatan bila lebih dari satu
6. Diagnosa Keperawatan Diagnosis keperawatan kelompok

dan data penunjang adalah
pengkajian keperawatan kelompok,
yang telah diseleksi untuk
mendukung perumusan diagnosis
keperawatan kelompok
7. Rencana Intervensi Rencana berisi tujuan keperawatan

dan rincian tindakan keperawatan
yang ditetapkan untuk pasien
berdasarkan rumusan diagnosis
8. Implementasi Tindakan keperawatan yang telah

diimplementasikan kepada
kelompok
9. Evaluasi Hasil evaluasi asuhan keperawatan

kelompok berdasarkan tindakan-
tindakan keperawatan dalam
implementasi
10. Hasil Pembinaan Data berisi hasil pembinaan

(Kelompok Swabantu) kelompok apakah sudah menjadi
kelompok swabantu dengan
kriteria:
Komitmen ada
Kerja sama ada
Norma dibentuk
11. Nama dan Paraf Perawat Nama perawat yang memberikan
pelayanan disertai dengan paraf
- 289 -
9) Register Kohort Asuhan Keperawatan Kelompok

a) Penggunaan
Kelompok binaan yang mendapat asuhan keperawatan
perlu dimonitor perkembangannya, dengan
menghimpun data asuhan keperawatan yang telah
tercatat pada Kartu Asuhan Keperawatan Kelompok
ke dalam Register Kohort Asuhan Keperawatan
Kelompok ini.
b) Sumber Data
Sumber data Register Kohort Asuhan Keperawatan
Kelompok adalah Kartu Asuhan Keperawatan
Kelompok dan hasil Pengkajian Keperawatan
Kelompok
Pengisian
Kohort Asuhan Keperawatan Kelompok tercantum
dalam Tabel 95 Register Kohort Asuhan Keperawatan
Kelompok
Contoh instrumen Register Kohort Asuhan
Keperawatan Kelompok dan Cara Pengisiannya
tercantum pada Formulir 97 Register Kohort Asuhan
Keperawatan Kelompok
Tabel 95
Register Kohort Asuhan Keperawatan Kelompok
3. Tahun Tahun berjalannya pencatatan
4. No Nomor urut dimulai angka 1 setiap

tahun
- 290 -
5. Nama Kelompok Nama kelompok atau identitas tertentu

lainnya yang dapat menunjukkan
kelompok
6. Jumlah Anggota Kelompok Jumlah total anggota kelompok
7. PJ Kelompok Pimpinan atau penanggungjawab

kelompok
8. Alamat Alamat lengkap (jalan, blok,

RT/RW/dusun dan desa/kelurahan).
Jika tidak ada lokasi kelompok sebagai
kantor atau pusat kegiatan, tuliskan
9. Jenis Masalah Kesehatan Jenis masalah kesehatan yang akan

diintervensi oleh perawat dalam asuhan
10. Waktu Kunjungan dan Waktu kunjungan kelompok adalah
Hasil Pembinaan Kelompok tanggal kegiatan asuhan

Hasil Pembinaan Kelompok terdiri
dari komitmen, kerjasama dan
norma terbentuk
11. Nama Perawat dan Nakes Diisi nama perawat dan nakes lain yang
Lainnya terlibat
12. Keterangan Keterangan tambahan bila diperlukan

dalam pencatatan Register Kohort
Asuhan Keperawatan Kelompok
10) Register Data Care Giver Dalam Pelayanan Keperawatan

Keluarga
a) Penggunaan
Care Giver adalah keluarga/masyarakat yang
diberdayakan untuk berperan aktif mendukung
- 291 -
keluarga binaan yang memiliki individu yang

bermasalah kesehatan agar mampu meningkatkan
kemandiriannya dalam memelihara kesehatan. Care
giver sangat penting dalam pelayanan perkesmas,
untuk itu data care giver dicatat dalam Register Data
Care Giver Dalam Pelayanan Keperawatan Keluarga .
b) Sumber Data
Sumber data Register Data Care Giver dalam
Pelayanan Keperawatan Keluarga adalah Kartu
Asuhan Keperawatan Keluarga
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Care
Giver Dalam Pelayanan Keperawatan Keluarga
tercantum dalam Tabel 96 Register Data Care Giver
Dalam Pelayanan Keperawatan Keluarga
Contoh instrumen Register Data Care Giver Dalam
Pelayanan Keperawatan Keluarga dan Cara
Data Care Giver Dalam Pelayanan Keperawatan
Keluarga
Tabel 96
Register Data Care Giver Dalam Pelayanan Keperawatan Keluarga

- 292 -
5. Keluarga Binaan Data terdiri dari nama kepala keluarga,

alamat (desa/ kelurahan) tempat tinggal
keluarga binaan, jenis masalah kesehatan
keluarga binaan yang memerlukan care giver
sebagai pendamping asuhan keperawatan
keluarga
6. Care Giver dalam Data terdiri nama care giver yang

pendampingan Asuhan berpartisipasi merawat keluarga binaan
Keperawatan Keluarga (dapat satu atau lebih dari satu orang), jenis
kelamin, umur, alamat tempat tinggal (desa/
kelurahan), tugas care giver yang diberikan
perawat dalam pendampingan keluarga
binaan, dan tanggal pendampingan
berlangsung
7. Nama Perawat dan Paraf Nama perawat yang menugaskan care giver
dan parafnya
11) Register Data Kader Kesehatan dalam Pelayanan

Keperawatan Kelompok dan Masyarakat
a) Penggunaan
Kader kesehatan berperan penting dalam pelayanan
keperawatan kesehatan masyarakat di sasaran
kelompok dan masyarakat karena dukungan peran
serta aktif masyarakat merupakan bagian esensial dari
pelayanan tersebut. Kader yang diberdayakan oleh
perawat perkesmas diprioritaskan adalah kader-kader
kesehatan yang telah ada di wilayah kerja Puskesmas
sehingga dalam kerja sama membangun kemandirian
masyarakat untuk hidup sehat dapat lebih mudah.
Pemilihan kader yang dilibatkan dalam pelayanan
keperawatan kelompok dan masyarakat
mempertimbangkan ruang lingkup program kesehatan
yang akan diterapkan dan kemampuan kader sehari-
hari membantu program Puskesmas.
- 293 -
b) Sumber Data
Sumber data Register Data Kader Kesehatan dalam
Pelayanan Keperawatan Kelompok dan Masyarakat
adalah Kartu Asuhan Keperawatan Kelompok dan
pencatatan asuhan keperawatan dengan sasaran
daerah binaan (darbin).
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Data
Kader Kesehatan dalam Pelayanan Keperawatan
Kelompok dan Masyarakat tercantum dalam Tabel 97
Register Data Kader Kesehatan dalam Pelayanan
Keperawatan Kelompok dan Masyarakat.
Contoh instrumen Register Data Kader Kesehatan
dalam Pelayanan Keperawatan Kelompok dan
Masyarakat dan Cara Pengisiannya tercantum pada
Formulir 99 Register Data Kader Kesehatan dalam
Pelayanan Keperawatan Kelompok dan Masyarakat
Tabel 97
Register Data Kader Kesehatan dalam Pelayanan Keperawatan
Kelompok dan Masyarakat
5. Kelompok/Darbin Data terdiri dari nama kelompok binaan/

darbin yang mendapat asuhan
keperawatan kelompok dan masyarakat,
desa/kelurahan dari alamat tempat
tinggal kelompok/darbin dan jenis
masalah kesehatan kelompok/darbin,
- 294 -

yang memerlukan kader kesehatan
sebagai pendamping asuhan keperawatan
kelompok dan masyarakat
6. Kader Kesehatan Data terdiri nama kader kesehatan yang

dalam pendampingan berpartisipasi asuhan keperawatan dan
Asuhan Keperawatan masyarakat (dapat satu atau lebih dari
Kelompok dan satu orang), jenis kelamin, umur, alamat
Masyarakat tempat tinggal (desa/ kelurahan), tugas
kader kesehatan yang diberikan perawat
dalam pendampingan kelompok/darbin,
dan tanggal pendampingan berlangsung
7. Nama Perawat dan Nama perawat yang menugaskan care

Paraf giver dan parafnya
7. Surveilans Sentinel dan Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon

(SKDR) Kejadian Luar Biasa (KLB) Penyakit dan Keracunan
Kegiatan Surveilans di Puskesmas meliputi pelaksanaan Surveilans

Sentinel, pelaksanaan SKDR KLB dan pelaksanaan Penanggulangan
KLB.
a. Surveilans Sentinel Puskesmas
Pelaksana Surveilans Sentinel adalah satu Puskesmas terpilih
dalam satu wilayah kabupaten/kota yang ditetapkan Kepala
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
Puskesmas pelaksana surveilans sentinel mendata data
kesakitan beberapa penyakit tertentu dan data kematian
Puskesmas.
Jenis dan sumber data pada pelaksanaan surveilans sentinel
Puskesmas ditetapkan dalam peraturan perundangan
tersendiri, termasuk tatalaksana pemanfaatannya di Puskesmas
dan pelaporannya1).
1) Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1479/MENKES/SK/X/2003, tanggal

23 Oktober 2003, tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans
Epidemiologi Penyakit Menular Dan Penyakit Tidak Menular Terpadu
- 295 -
b. Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon (SKDR) KLB

Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon KLB Penyakit/Keracunan
dan respon dilaksanakan oleh Puskesmas, yaitu dengan
melaksanakan sistem deteksi dini KLB dan respon.
Sistem deteksi dini KLB di Puskesmas adalah sebagai berikut :
1) Deteksi Dini KLB Penyakit/Keracunan Pada Saat Pelayanan
Pasien
Dokter, perawat dan petugas kesehatan lain di Puskesmas
mengidentifikasi adanya perkembangan penyakit pada
suatu desa/lokasi tertentu, atau pada kelompok
masyarakat tertentu. Pelayanan kepada pasien diberikan
dengan cara:
a) Dokter merasakan adanya peningkatan jumlah
penderita dengan diagnosis atau gejala yang sama
diantara pasien yang berkunjung dan dibuktikan
dengan catatan dalam Register Rawat Jalan
Puskesmas.
b) Pasien atau masyarakat lain memberitahu adanya
peningkatan jumlah orang sakit atau meninggal
pada desa tertentu.
c) Dokter menemukan penderita penyakit menular
tertentu yang diduga terjadi penularan di sekitar
rumah atau lingkungan penderita tersebut.
Dugaan adanya KLB penyakit pada saat pelayanan pasien
perlu dikonfirmasi kebenarannya dengan menganalisis
register rawat jalan Puskesmas, dan atau kunjungan
lapangan.
2) Pemantauan Wilayah Setempat Penyakit Menular Potensi
KLB (PWS-KLB)
Kegiatan PWS-KLB dilaksanakan dengan cara menghimpun
data kasus berpotensi wabah/KLB dari data kesakitan yang
terekam dalam instrumen Rawat Jalan Puskesmas,
Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling dan bidan desa,
serta instrumen Rawat Inap Puskesmas serta data kejadian
kematian.
Data masing-masing penyakit potensi KLB tersebut
dihimpun dalam masing-masing Register Mingguan
- 296 -
Penyakit Menular Potensi KLB Menurut Desa/Kelurahan

dan Minggu Kejadian setiap akhir minggu, dan
dimanfaatkan untuk analisis perkembangan penyakit
menular di wilayah Puskesmas secara teratur (mingguan,
bulanan) menurut wilayah desa/kelurahan. Jenis penyakit
yang dipantau ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setempat.
Data kejadian kematian dihimpun dalam Register Kejadian
Kematian Menurut Desa/Kelurahan dan Minggu Kejadian
Instrumen yang digunakan untuk mendukung pelaksanaan
PWS penyakit menular potensi KLB adalah :
a) Register Mingguan Penyakit Menular Potensi KLB
Menurut Desa/Kelurahan dan Minggu Kejaidan
b) Register Kejadian Kematian Menurut
Desa/Kelurahan dan Minggu Kejadian
Secara skematis pelaksanaan PWS KLB adalah sebagai
berikut :
Bagan 33. Skema Kegiatan PWS Mingguan Penyakit

Menular Potensi KLB
a) Register Mingguan Penyakit Menular Potensi KLB

Menurut Desa/Kelurahan dan Minggu Kejadian
1. Penggunaan
Register Mingguan Penyakit Menular Potensi KLB
menurut Desa/Kelurahan dan Minggu Kejadian
- 297 -
merupakan sumber data pemantauan

perkembangan penyakit menular/keracunan
potensi KLB menurut desa/kelurahan dan
minggu kejadian (PWS penyakit
menular/keracunan potensi KLB).
2. Sumber Data
Data Register Mingguan Penyakit Menular Potensi
KLB menurut Desa/Kelurahan dan Minggu
Kejadian diperoleh dari data kesakitan (rawat
jalan, rawat inap dan Puskesmas keliling) dan
data kematian di Puskesmas, Puskesmas
Pembantu dan bidan desa.
3. Jenis Data, Definisi Operasional dan Cara
Pengisian
Mingguan Penyakit Menular Potensi KLB Menurut
Desa/Kelurahan dan Minggu Kejadian tercantum
dalam Tabel 98 Register Mingguan Penyakit
Menular Potensi KLB Menurut Desa/Kelurahan
dan Minggu Kejadian.
Contoh instrumen Register Mingguan Penyakit
Menular Potensi KLB Menurut Desa/Kelurahan
dan Minggu Kejadian dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 100 Register Mingguan
Penyakit Menular Potensi KLB Menurut
(Puskesmas dan Puskesmas Pembantu/bidan
desa).
Tabel 98
Register Data Mingguan Penyakit Menular Potensi KLB
1. Kode Puskesmas Cukup Jelas
2. Nama Puskesmas Cukup Jelas

- 298 -
3. Nama Puskesmas Nama Puskesmas pembantu/bidan desa

Pembantu/bidan desa tempat pendataan ini dilakukan.
4. Nama Penyakit Nama penyakit potensi KLB yang dilakukan

pemantauan. Satu penyakit menggunakan
satu register terpisah
5. Tahun Tahun kegiatan
6. Desa/Kelurahan Nama desa/kelurahan yang ada di wilayah

kerja, baik ada atau tidak ada kasus.
7. Jumlah kasus dan kasus Kasus adalah kasus baru pada minggu
meninggal menurut minggu kejadian. Kasus meninggal adalah
kejadian meninggal yang disebabkan karena penyakit
potensi KLB ini.
Kasus yang terjadi pada minggu kejadian

sebelumnya, didata pada minggu tersebut,
tidak boleh digabung pada minggu ini.
b) Register Mingguan Kejadian Kematian Menurut

1. Penggunaan
Register Mingguan Kejadian Kematian menurut
merupakan sumber data pemantauan
perkembangan kejadian kematian menurut
desa/kelurahan dan minggu kejadian (PWS
kejadian kematian).
2. Sumber Data
Data Register Mingguan Kejadian Kematian
Menurut Desa/Kelurahan dan Minggu Kejadian
diperoleh dari data kematian di Puskesmas,
Puskesmas Pembantu dan bidan desa, terutama
Register Kematian Puskesmas
- 299 -
3. Jenis Data, Definisi Operasional dan Cara

Pengisian
Mingguan Kejadian Kematian Menurut
Desa/Kelurahan dan Minggu Kejadian tercantum
dalam Tabel 99 Register Mingguan Kejadian
Kematian Menurut Desa/Kelurahan dan Minggu
Kejadian.
Contoh instrumen Register Mingguan Kejadian
Kejadian dan cara pengisiannya tercantum pada
Formulir 101 Register Mingguan Kejadian
Kejadian (Puskesmas dan Puskesmas
Pembantu/bidan desa).
Tabel 99
Register Data Mingguan Kejadian Kematian
1. Kode Puskesmas Cukup Jelas
2. Nama Puskesmas Cukup Jelas
3. Nama Puskesmas Pembantu/bidan Nama Puskesmas pembantu/bidan

desa desa tempat pendataan ini
dilakukan.
4. Tahun Tahun kegiatan
5. Desa/Kelurahan Nama desa/kelurahan yang ada di

wilayah kerja, baik ada atau tidak
ada kasus.
6. Jumlah kejadian kematian Kejadian kematian adalah kasus

(meninggal) tanpa melihat meninggal tanpa melihat status
penyebab kematian menurut penyebabnya.
desa/kelurahan dan minggu Kejadian kematian yang terjadi pada
kejadian kematian minggu kejadian sebelumnya,
- 300 -

didata pada minggu tersebut, tidak
boleh digabung pada minggu ini.
c. Penyelidikan dan Pelaporan KLB

Dalam upaya penanggulangan KLB yang cepat dan efektif,
Puskesmas berkewajiban melaksanakan : (1) Laporan adanya
dugaan KLB, (2) Laporan Penyelidikan Dugaan KLB dan (3)
Laporan perkembangan Penyakit
KLB penyakit menular adalah terjadinya peningkatan kejadian
kesakitan dan atau kematian pada suatu wilayah atau
kelompok masyarakat yang bermakna secara epidemiologis,
yang secara teknis ditetapkan oleh Kepala Puskesmas sebagai
dugaan adanya KLB.
Dokter, perawat dan petugas kesehatan lain di Puskesmas
melaksanakan identifikasi adanya perkembangan penyakit pada
suatu desa atau kelompok masyarakat. Apabila teridentifikasi
adanya dugaan KLB penyakit menular atau keracunan, maka
Kepala Puskesmas wajib membuat laporan adanya dugaan KLB
sesuai peraturan perundangan yang ada. Bentuk laporannya
adalah Laporan Wabah/KLB (24 Jam) disampaikan segera
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota sejak
mengetahui adanya dugaan KLB tersebut
Apabila KLB telah terjadi, maka Puskesmas berkewajiban
memantau perkembangan penyakit dan membuat laporan
berkala sesuai pengaturan yang ditetapkan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota atau Tim Penanggulangan KLB. Pemantauan
perkembangan KLB dimaksud dan laporannya melalui
mekanisme PWS KLB penyakit.
Instrumen yang digunakan dalam kegiatan penyelidikan dan
pelaporan KLB adalah :
- Formulir Laporan KLB (dilaporkan dalam 24 jam)
- Register Data Mingguan Penyakit Menular Potensi KLB
yang diterapkan khusus selama periode KLB (jenis
data dan definisi operasional adalah sama dengan
register yang digunakan diluar periode KLB)
- 301 -
- Formulir Penyelidikan KLB penyakit

menular/keracunan sesuai dengan pedoman
penanggulangan KLB penyakit menular 2 )/keracunan
3)
Berikut ini adalah alur kegiatan Penyelidikan dan Pelaporan

KLB
Bagan 33. Skema Kegiatan Penyelidikan dan Pelaporan KLB
1) Formulir Pencatatan dan Laporan KLB (W1)

a) Penggunaan
Laporan KLB (24 Jam) (W1) adalah formulir
pencatatan hasil kegiatan konfirmasi dugaan adanya
KLB yang sekaligus digunakan sebagai laporan kepada
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
adanya dugaan KLB (24 jam) (W1)
b) Sumber Data
Sumber data Formulir Laporan KLB 24 jam (W1)
adalah hasil penyelidikan dugaan adanya KLB
c) Jenis data, Definisi Operasional dan Cara Pengisian
(W1)
2) Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1501/MENKES/PER/X/2010, tanggal

12 Oktober 2010, tentang Jenis Penyakit Menular tertentu Yang Dapat
Menimbulkan Wabah dan Upaya penanggulangan
3) Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Nomor 2 Tahun 2013
tentang Kejadian Luar Biasa Keracunan Pangan

- 302 -
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan KLB

24 Jam (W1) tercantum dalam Tabel 100 Laporan KLB
24 Jam (W1)
Contoh instrumen Formulir Laporan KLB 24 Jam (W1)
Laporan KLB 24 Jam (W1)
Tabel 100
Laporan Kejadian Luar Biasa / Wabah (W1)
1. Nomor No. surat yang dikeluarkan oleh

Puskesmas
2. Tujuan Laporan Tujuan pelaporan kajadian

kasus luar biasa
4. Nama Puskesmas Cukup jelas
5. Tanggal/bulan/tahun Cukup jelas

kejadian diketahui terjadi
6. Desa/Kelurahan Cukup jelas
7. Kecamatan Cukup jelas
8. Jumlah kasus/korban Cukup jelas
9. Jumlah korban meninggal Cukup jelas
10. Gejala tanda dari kasus Cukup jelas

kasus yang dicurigai sebagai
kasus KLB
11. Diagnosis KLB/Tersangka Cukup jelas

penyakit
12. Tindakan yang telah diambil Jenis tindakan yang telah

dilakukan oleh petugas kesehatan
dalam menangani kasus kejadian
luar biasa
- 303 -
13. Petugas dan daftar kontak Nama Petugas pananggung jawab

yang dapat dihubungi dan nomor kontak yang bisa
dihubungi
8. Upaya Kesehatan Sekolah

Upaya kesehatan sekolah dilaksanakan oleh berbagai pelaksana
program di Puskesmas, yang secara umum dibagi dalam kelompok:
pemberdayaan dan pelayanan kesehatan serta pengawasan
(surveilans) terhadap murid, guru dan lingkungan sekolah.
Pemberdayaan sekolah meliputi Pemberdayaan Murid (konseling),
Pemberdayaan Kelompok (murid, guru, orang tua), Pemberdayaan
Institusi (pengelola sekolah dan lingkungan sekolah) dan media
dengan pendekatan Promosi Kesehatan (konseling, penyuluhan,
seminar, diskusi, bimbingan, perkesmas, brosur, buku, dan
sebagainya).
Pelayanan kesehatan meliputi pelayanan pemeriksaan kesehatan
rutin, baik melalui kegiatan poli umum, poli gigi, Puskesmas keliling,
dan pemeriksaan/perawatan kesehatan khusus.
Pengawasan (surveilans) meliputi screening kesehatan murid, guru
dan masyarakat sekolah lainnya, inspeksi kesehatan lingkungan
sekolah, kantin dan kesehatan lingkungan lainnya.
Pencatatan kegiatan pemberdayaan sekolah menggunakan sistem
pencatatan kegiatan promosi kesehatan, baik pemberdayaan
individu, pemberdayaan keluarga, pemberdayaan kelompok maupun
pemberdayaan institusi.
Pencatatan kegiatan pelayanan kesehatan terhadap murid, guru, dan
masyarakat sekolah yang lain menggunakan pencacatan pelayanan
Puskesmas Keliling, yaitu Register Rawat Jalan Poli Umum di
Sekolah.
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan upaya kesehatan
sekolah adalah:
a. Formulir Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Baru
b. Register Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Baru
c. Register Promosi Kesehatan Individu
d. Register Promosi Kesehatan Keluarga
e. Register Promosi Kesehatan kelompok/Komunitas
- 304 -
f. Register Rawat Jalan Poli Umum di Sekolah

Register promosi kesehatan individu, keluarga, kelompok/komunitas
di mengacu pada instrumen kegiatan promosi kesehatan.
Berikut ini adalah alur kegiatan Pelayanan Upaya Kesehatan Sekolah
Murid Sekolah Register Promosi

Pembinaan
/ Konseling Kesehatan Individu
Keluarga Murid Register Promosi

Pembinaan
Kesehatan Keluarga
Kelompok Register Promosi

Pembinaan
(Murid, orang KesehatanKelompok/
tua dan guru) Komunitas
Bagan 34. Skema Kegiatan Pencatatan Pelayanan Upaya Kesehatan

Sekolah
2) Formulir Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Baru

a) Penggunaan
Formulir Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Baru
digunakan untuk mencatat data kesehatan peserta
didik baru kelas 1, kelas 7, dan kelas 10.
b) Sumber data
Sumber data Formulir penjaringan kesehatan peserta
didik didapatkan dari hasil pendataan penjaringan
atau skrining yang dilakukan terhadap peserta didik di
sekolah.
Penjaringan Peserta Didik tercantum dalam Tabel 101
Formulir Penjaringan Peserta Didik Baru
- 305 -
Contoh instrumen Formulir Penjaringan Peserta Didik

Baru dan cara pengisiannya tercantum pada Formulir
103 Penjaringan Peserta Didik Baru.
Tabel 101
Formulir Penjaringan Peserta Didik Baru
1. Nama Sekolah Nama Sekolah yang dilakukan penjaringan
2. Alamat Alamat sekolah yang dilakukan penjaringan
3. Identitas Peserta Informasi lengkap mengenai peserta didik (nama,

Didik tanggal lahir, nama orang tua, kelas, dan jenis
kelamin)
4. Keadaan Umum Informasi keadaan umum peserta didik

mengenai informasi berat badang, tinggi badan,
tekanan darah, denyut nadi pada saat
pemeriksaan dan status imunisasi.
5. Pemeriksaan Fisik Informasi kesehatan peserta didik yang dapat

dilihat secara fisik maupun berdasarkan
pemeriksaan lanjutan
6. Penilaian Status Gizi Informasi kesehatan peserta didik mengenai

status gizi berdasarkan penilaian petugas
skrining
7. Jiwa Informasi kesehatan peserta didik mengenai

pemeriksaan mental dan emosionalnya.
8. Pemeriksaan Informasi kesehatan peserta didik berdasarkan

Penunjang pemeriksaan penunjang lainnya seperti
pemeriksaan hb, telur cacing, dan pemeriksaan
garam beryodium
9. Kesegaran jasmani Informasi kesehatan peserta didik mengenai

kesegaran jasmani berdasarkan pemeriksaan
petugas.
- 306 -
3) Register Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Baru

a) Penggunaan
Register Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Baru
digunakan untuk mencatat dan merekapitulasi data
kesehatan peserta didik baru kelas 1, kelas 7, dan
kelas 10.
b) Sumber data
Sumber data Register penjaringan kesehatan peserta
didik didapatkan dari formulir penjaringan kesehatan
peserta didik yang dilakukan terhadap peserta didik di
sekolah.
Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Baru tercantum
dalam Tabel 102 Register Penjaringan Kesehatan
Peserta Didik
Contoh instrumen Register Penjaringan Peserta Didik
Baru dan cara pengisiannya tercantum pada Formulir
104 Register Penjaringan Kesehatan Peserta Didik.
Tabel 102
Register Penjaringan Kesehatan Peserta Didik Baru
2. Kode Kode Puskesmas sesuai pengkodeaan yang

ditetapkan Kementerian Kesehatan
5. Sekolah Nama Sekolah yang dilakukan penjaringan
6. Alamat Alamat sekolah yang dilakukan penjaringan
7. Kelas Kelas yang dilakukan penjaringan

- 307 -
8. Identitas Peserta Informasi lengkap mengenai peserta didik (nama,

Didik tanggal lahir, dan jenis kelamin)
9. Kegemukan Hasil pemeriksaan peserta didik berdasarkan

formulir penjaringan kesehatan
10. Gizi Kurang Hasil pemeriksaan peserta didik berdasarkan

11. Gangguan Hasil pemeriksaan peserta didik berdasarkan

Penglihatan formulir penjaringan kesehatan
12. Gangguan Hasil pemeriksaan peserta didik berdasarkan

Pendengaran formulir penjaringan kesehatan
13. Gangguan Gigi & Hasil pemeriksaan peserta didik berdasarkan

Mulut formulir penjaringan kesehatan
14. Stunting Hasil pemeriksaan peserta didik berdasarkan

15. Dugaan Anemia Hasil pemeriksaan peserta didik berdasarkan

16. Kesehatan Hasil pemeriksaan peserta didik berdasarkan

Reproduksi formulir penjaringan kesehatan
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN
1. Kesehatan Jiwa
Kegiatan kesehatan jiwa di Puskesmas adalah menemukan dan
tatalaksana penderita kesehatan jiwa yang dilaksanakan di
Pelayanan Pemeriksaan Umum (UKP). Oleh karena itu, pencatatan
data kegiatan kesehatan jiwa merupakan pencatatan yang ada di
Pelayanan Pemeriksaan Umum.
Kegiatan kesehatan jiwa masyarakat meliputi :
a. Penyuluhan kesehatan jiwa masyarakat dan napza
b. Penyuluhan kesehatan jiwa bagi ibu hamil dan menyusui
c. Penyuluhan kesehatan jiwa dan napza bagi kelompok
berisiko (lansia, anak dan remaja)
- 308 -
d. Konseling narkoba
e. Program wajib lapor pecandu narkotika
Kegiatan penyuluhan merupakan bentuk pemberdayaan kelompok
masyarakat, dan disiapkan dengan menyusun rencana yang jelas
(topik bahasan, metode, jenis dan jumlah sasaran, narasumber, lama
waktu pelaksanaan). Setelah pelaksanaan penyuluhan, wajib dibuat
laporan (laporan Pemberdayaan Kelompok) dan dicatat dalam
Register Pemberdayaan Kelompok.
Konseling kesehatan jiwa dan napza dapat dilaksanakan di gedung
Puskesmas maupun di rumah keluarga klien atau pasien.
Pelaksanaan konseling di dalam gedung Puskesmas dapat
dilaksanakan di ruang khusus konseling atau di ruang Poli Umum
atau tempat lain yang sesuai untuk kegiatan konseling.
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan kesehatan jiwa
Register Promosi Kesehatan Individu
Register Promosi Kesehatan Kelompok
Register promosi kesehatan individu dan kelompok ini
menggunakan instrumen pada kegiatan promosi kesehatan.
2. Kesehatan Gigi Masyarakat

Kegiatan kesehatan gigi masyarakat di Puskesmas antara lain
kegiatan Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS) dan Usaha
Kesehatan Gigi Masyarakat (UKGM). Kegiatan UKGS terdiri atas
pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut murid SD/MI, dan kegiatan
sikat gigi bersama murid SD/MI (promosi kesehatan bina kelompok)
Hasil pemeriksaan gigi dan mulut di sekolah dicatat dalam Laporan
Kegiatan Pemeriksaan Gigi dan Mulut di Sekolah yang kemudian
direkapitulasi dalam Register Pemeriksaan Gigi & Mulut di Sekolah.
Kegiatan sikat gigi bersama murid SD/MI merupakan kegiatan
Promosi Kesehatan Bina Kelompok, sehingga format pencatatannya
sama dengan instrumen yang digunakan pada kegiatan
Promosi/Pemberdayaan Kesehatan Kelompok.
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan kesehatan gigi
masyarakat adalah :
- 309 -
a. Register Pemeriksaan Gigi dan Mulut di Sekolah

b. Register Promosi Kesehatan Sekolah. Register Promosi
Kesehatan Sekolah mengacu pada instrumen kegiatan
Promosi Kesehatan
Berikut ini adalah alur Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi

Sekolah/Masyarakat
Bagan 35. Alur pencatatan kegiatan Kesehatan Gigi Masyarakat
a. Register Pemeriksaan Gigi & Mulut di Sekolah

1) Penggunaan
Register Pemeriksaan Gigi & Mulut di Sekolah digunakan
untuk menghimpun data hasil pemeriksaan gigi dan mulut
disekolah.
2) Sumber Data
Data untuk register pemeriksaan gigi dan mulut diperoleh
dari hasil pemeriksaan kesehatan murid sekolah yang
mendapat pelayanan gigi dan mulut.
3) Jenis Data, Definisi Operasional dan Cara Pengisian
Pemeriksaan Gigi & Mulut di Sekolah tercantum dalam
Tabel 103
Contoh instrumen Register Pemeriksaan Gigi & Mulut di
Sekolah dan Cara Pengisiannya tercantum pada Formulir
105 Register Pemeriksaan Gigi & Mulut di Sekolah.
- 310 -
Tabel 103
Register Pemeriksaan Gigi & Mulut di Sekolah
1. Kode Nama Puskesmas
Kode Puskesmas sesuai pengkodeaan yang

2. Puskesmas
ditetapkan Kementerian Kesehatan
5. Nama sekolah Nama sekolah yang dilakukan kegiatan

pemeriksaan gigi dan mulut
6. Kelas Nama kelas yang dilakukan pemeriksaan gigi

dan mulut (misalnya Kelas 1, Kelas 2, dan
seterusnya)
7. Jumlah murid Jumlah murid setiap kelas
8. Jumlah murid yang Jumlah murid yang dilakukan tindakan

diperiksa pemeriksaan gigi dan mulut yang
dilaksanakan pada saat pemeriksaan gigi dan
mulut di sekolah
9. Jumlah murid yang Jumlah murid yang diketahui memiliki

bermasalah kesehatan masalah kesehatan gigi dan mulut setelah
gigi dan mulut pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut di
sekolah
10. Jumlah murid yang Jumlah murid yang dilakukan penilaian status
dilakukan pemeriksaan kesehatan gigi menggunakan indeks DMF-T
indeks karies pada saat pemeriksaan gigi di sekolah
11. Jumlah murid yang Jumlah murid yang melaksanakan kumur-

dilakukan aplikasi kumur dengan larutan yang mengandung flour
flour sesuai dengan indikasi, pada saat pemeriksaan
kesehatan gigi di sekolah
- 311 -
12. Jumlah murid Jumlah murid yang dilakukan tindakan

dilakukan tindakan pengobatan gigi dan mulut yang dilaksanakan
pada saat pemeriksaan gigi dan mulut di
sekolah
13. Jumlah murid yang Jumlah murid yang dilakukan/ diberikan

dirujuk rujukan untuk tindakan lebih lanjut
kesehatan gigi dan mulut
3. Kesehatan Tradisional Komplementer

Upaya kesehatan tradisional komplementer di Puskesmas antara lain
melaksanakan pelayanan akupresur, pemberdayaan kelompok
Asuhan Mandiri Kesehatan Tradisional di Posyandu. Pelaksanaan
pelayanan akupresur di lakukan di pelayanan umum dengan
kegiatan tercatat dalam Kartu Penderita Pelayanan Umum, dan
Register Rawat Jalan.
Sementara pemberdayaan kelompok Asuhan Mandiri dilaksanakan
dengan metode Promosi Kesehatan, dan oleh karena itu pelaksanaan
kegiatan pemberdayaan kelompok asuhan mandiri kesehatan
tradional dicatat dalam Laporan Pemberdayaan Kelompok Asuhan
Mandiri Kesehatan Tradisional dan kemudian direkapitulasi dalam
Register Pemberdayaan Kelompok Asuhan Mandiri Kesehatan
Tradisional. Tenaga penyehat tradisional terlatih diusulkan
mendapatkan Sertifikat .
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan kesehatan tradisional
komplementer adalah:
Register Promosi Kesehatan Kelompok
Register Promosi Kesehatan Kelompok menggunakan
instrumen promosi kesehatan.
Register Rawat Jalan (tindakan akupresur)
Register Pelayanan Akupresur Puskesmas (jika ada)
4. Kesehatan Olahraga
Kegiatan upaya kesehatan olahraga di Puskesmas antara lain
pemberdayaan kelompok, termasuk penyuluhan; pemeriksaan
- 312 -
kesehatan olahragawan pada kelompok olahraga; pemeriksaan

kebugaran masyarakat.
Pemberdayaan kelompok olahraga merupakan kegiatan promosi
kesehatan, sehingga hasil kegiatan pemberdayaan kelompok olahraga
dicatat menggunakan Register Pemberdayaan Kelompok Olahraga.
Instrumen yang digunakan pada kesehatan olahraga adalah :
a. Register Promosi Kesehatan Kelompok Olahraga. Instrumen
ini merujuk pada instrumen yang digunakan di program
Promosi Kesehatan.
b. Kartu Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga
c. Register Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga
d. Register Pemeriksaan Kebugaran Perorangan
Alur pencatatan pada pemberdayaan kelompok olahraga dimulai dari
kelompok olahraga tertentu yang melakukan pemberdayaan
kelompok kemudian hasil pembinaan dicatat kedalam Register
Pemberdayaan Kelompok Olahraga.
Register
Kelompok Pembinaan Pemberdayaan
olahraga tertentu
Kelompok Olahraga
Bagan 36 Skema Pemberdayaan Kelompok Olahraga
Alur pencatatan pemeriksaan kesehatan kelompok olahraga dimulai

dari kelompok olahraga tertentu yang melakukan pemeriksaan,
kemudian hasil pemeriksaan dicatat kedalam Kartu Pemeriksaan
Kesehatan Kelompok Olahraga dan selanjutnya direkapitulasi
kedalam Laporan Pemeriksaan Kesehatan Olahraga kemudian
dimasukkan ke Register Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga.
Register
Kartu
kelompok Pemeriks Pemeriksaan
Pemeriksaan
olahraga aan Kesehatan
Kesehatan
tertentu Kelompok
Kelompok
Olahraga
Olahraga
Bagan 37 Skema Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga

- 313 -
Alur pencatatan pemeriksaan kebugaran olahragawan dimulai dari

olahragawan yang mendapatkan pemeriksaan kebugaran perorangan
kemudian hasil pemeriksaan dicatat kedalam Register Pemeriksaan
Kebugaran Perorangan.
Olahragawan
Pemeriks
aan Register
Pemeriksaan
Kebugaran
Perorangan
Bagan 38. Skema Pemeriksaan Kebugaran Perorangan
a. Kartu Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga

1) Penggunaan
Kartu Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga
digunakan untuk mencatat hasil pemeriksaan kesehatan
para olahragawan/atlit dalam satu kelompok atau
komunitas.
2) Sumber Data
Data pada Kartu Pemeriksaan Kesehatan Kelompok
Olahraga bersumber dari hasil pemeriksaan kesehatan pada
kelompok olahraga.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen dan Cara
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional Kartu Pemeriksaan
Kesehatan Kelompok Olahraga tercantum dalam Tabel 104
Jenis Data dan Definisi operasional Kartu Pemeriksaan
Kesehatan Kelompok Olahraga.
Contoh instrumen Kartu Pemeriksaan Kesehatan Kelompok
Olahraga dan Cara Pengisiannya tercantum pada Formulir
106 Kartu Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga.
- 314 -
Tabel 104
Kartu Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga
5. No Cukup jelas
7. Nama kelompok Cukup jelas

olahraga
8. Nama olahragawan Cukup jelas

diperiksa
9. Hasil pemeriksaan Hasil dari pemeriksaan kesehatan

kesehatan olahraga olahraga yang telah dilakukan
10. Tindakan diberikan Tindakan yang diberikan
11. Keterangan Penjelasan tambahan terkait

dengan pemeriksaan anggota
kelompok olahraga
b. Register Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahragawan

1) Penggunaan
Register Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahragawan
digunakan untuk merekapitulasi data yang telah dicatat
pada Kartu Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahraga
pada kelompok olahraga tertentu.
2) Sumber Data
Data pada Register Pemeriksaan Kesehatan Kelompok
Olahragawan bersumber dari Kartu Pemeriksaan Kesehatan
Olahraga.
- 315 -

Pengisian
Jenis data dan definisi operasional Register Pemeriksaan
Kesehatan Kelompok Olahragawan tercantum dalam Tabel
105 Jenis Data dan Definisi operasional Register
Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahragawan.
Contoh instrumen Register Pemeriksaan Kesehatan
Kelompok Olahragawan dan cara pengisiannya tercantum
pada Formulir 107 Register Pemeriksaan Kesehatan
Kelompok Olahraga.
Tabel 105
Register Pemeriksaan Kesehatan Kelompok Olahragawan
4. Kabupaten Cukup jelas
7. Provinsi Cukup jelas
8. No Cukup jelas
9. Tanggal Tanggal dilakukan

pemeriksaan
10. Nama kelompok olahraga Cukup jelas
11. Jumlah anggota Jumlah anggota dalam

kelompok
12. Jumlah anggota diperiksa Cukup jelas
13. Jumlah olahragawan Cukup jelas

dengan masalah
- 316 -

kesehatan
c. Register Pemeriksaan Kebugaran Perorangan

1) Penggunaan
Register Pemeriksaan Kebugaran Perorangan digunakan
untuk merekam hasil pemeriksaan kebugaran bagi
perorangan, baik di Puskesmas maupun di luar gedung
Puskesmas.
2) Sumber Data
Data pada Register Pemeriksaan Kebugaran Perorangan
bersumber langsung dari pemeriksaan kebugaran
perorangan yang dilakukan oleh petugas kesehatan.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional Register Pemeriksaan
Kebugaran Perorangan tercantum dalam Tabel 106 Jenis
Data dan Definisi operasional Register Pemeriksaan
Kebugaran Perorangan.
Contoh instrumen Register Pemeriksaan Kebugaran
Perorangan dan Cara Pengisiannya tercantum pada
Formulir 108 Register Pemeriksaan Kebugaran Perorangan.
Tabel 106
Register Pemeriksaan Kebugaran Perorangan
4. Kabupaten Cukup jelas

- 317 -
8. No Cukup jelas
9. Tanggal Tanggal dilakukannya pemeriksaan
10. Nama Nama lengkap pasien yang melakukan

pemeriksaan kebugaran
11. NIK Nomor identitas Kependudukan
12. Jenis Kelamin Jenis kelamin laki-laki (L) atau

perempuan (P)
13. Alamat Alamat lengkap
14. Hasil Hasil setelah dilakukan pemeriksaan

pemeriksaan kebugaran
kebugaran
5. Kesehatan Kerja
Upaya kesehatan kerja di Puskesmas antara lain Pemberdayaan
Kelompok Kerja, Pemberdayaan Institusi Kerja dan Pemeriksaan
Potensi Bahaya Tempat Kerja. Kegiata Bina Kelompok Kerja dan
Pemberdayaan Institusi Kerja dilakukan dengan menerapkan prinsip
Promosi Kesehatan, sehingga pendataan hasil kegiatan
Pemberdayaan Kelompok Kerja dan Pemberdayaan Institusi Kerja
menggunakan instrumen pencatatan yang sama dengan instrumen
Promosi Kesehatan.
Pemeriksaan Potensi Bahaya Tempat Kerja dilaksanakan pada setiap
tempat kerja tertentu, dengan pencatatan hasil kegiatannya
menggunakan Laporan Pemeriksaan Potensi Bahaya Tempat Kerja,
yang kemudian dihimpun dalam Register Pemeriksaan Potensi
Bahaya Tempat Kerja. Instrumen yang digunakan pada kesehatan
kerja adalah:
a. Register Data Dasar Pos UKK di Wilayah Kerja Puskemas
- 318 -
b. Register Data Dasar Tempat Kerja di Wilayah Kerja

Puskesmas
c. Register Data Dasar Kelompok Pekerja di Wilayah Kerja
Puskesmas
d. Register Promosi Kesehatan Kelompok Pekerja
e. Register Promosi Kesehatan Pos UKK (pembinaan, supervisi,
konsultasi)
f. Register Pelayanan Kesehatan Pos UKK (Puskesmas Keliling)
g. Laporan Pemeriksaan Bahaya Tempat Kerja
h. Register Pemeriksaan Bahaya Tempat Kerja
Pembinaan Kelompok Pekerja

Alur pencatatan pemberdayaan kelompok dimulai dari kelompok
pekerja yang mendapatkan pembinaan, kemudian hasil kegiatannya
dicatat kedalam Laporan Pemberdayaan Kelompok/institusi dan
selanjutnya direkapitulasi kemudian dimasukkan kedalam Register
Promosi Kesehatan kelompok/Institusi (Pos UKK).
Hasil pembinaan
dicatat ke dalam
Kelompok Pekerja Pembinaan/
Register Promosi
/Tempat Kerja/ Promosi
Kesehatan Kelompok/
Pos UKK Kesehatan
Institusi/ Pos UKK
Bagan 39. Skema Pemberdayaan Kesehatan Kelompok Pekerja
Instrumen pencatatan yang disebutkan diatas merujuk kepada

instrumen yang telah di bahas pada ketentuan pencatatan kegiatan
Promosi Kesehatan sebagaimana yang telah jelaskan pada bagian
sebelumnya.
a. Register Data Dasar Pos UKK di Wilayah Kerja Puskesmas
1) Penggunaan
Pos Upaya Kesehatan Kerja merupakan wadah dari
serangkaian upaya pemeliharaan kesehatan pekerja yang
terencana, teratur dan berkesinambungan yang
diselenggarakan dari, oleh dan untuk masyrakat pekerja.
- 319 -
Pos UKK adalah bentuk upaya kesehatan bersumberdaya

masyarakat (UKBM) yang memberikan pelayanan kesehatan
dasar bagi masyarakat pekerja terutama pekerja informal
yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan pekerja
sehingga dapat meningkatkan produktivitas kerja.
Keberadaan Pos UKK perlu didata agar pengorganisasian,
pembinaan dan monitoring serta evaluasi dapat terlaksana
secara sistematis dan berkesinambungan. Pendataan Pos
UKK menggunakan instrumen Register Data Dasar Pos UKK
di Wilayah Kerja Puskesmas.
2) Sumber Data
Sumber data Register Data Dasar Pos UKK di Wilayah Kerja
Puskesmas adalah hasil pendataan Pos UKK
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional Register Data Dasar Pos
UKK di Wilayah Kerja Puskesmas tercantum dalam Tabel
107 Jenis Data dan Definisi operasional Register Data
Dasar Pos UKK di Wilayah Kerja Puskesmas
Contoh instrumen Register Data Dasar Pos UKK di Wilayah
Kerja Puskesmas dan Cara Pengisiannya tercantum pada
Formulir 109 Register Data Dasar Pos UKK.
Tabel 107
Register Data Dasar Pos UKK di Wilayah Kerja Puskesmas
3. Tanggal pendataan Tanggal pendataan pos UKK
4. Nama pos UKK Nama Pos UKK
5. Alamat Alamat pos UKK

(RT/RW/Desa/Kelurahan)
6. Jumlah pekerja Perkiraan jumlah pekerja yang dilayani

- 320 -
7. Penanggungjawab Nama pimpinan pos UKK
8. Tingkat perkembangan Sesuai dengan kriteria tingkat

pos UKK perkembangan Pos UKK
b. Register Data Dasar Tempat Kerja di Wilayah Kerja

Puskesmas
1) Penggunaan
Keberadaan Tempat Kerja perlu didata agar
pengorganisasian, pembinaan dan monitoring serta evaluasi
dapat terlaksana secara sistematis dan berkesinambungan.
Pendataan Tempat Kerja menggunakan Register Data Dasar
Tempat Kerja di Wilayah Kerja Puskesmas.
2) Sumber Data
Sumber data Register Data Dasar Tempat Kerja di Wilayah
Kerja Puskesmas adalah hasil pendataan Tempat Kerja
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional Register Data Dasar
Tempat Kerja di Wilayah Kerja Puskesmas tercantum dalam
Tabel 108 Jenis Data dan Definisi operasional Register Data
Dasar Tempat Kerja di Wilayah Kerja Puskesmas
Contoh instrumen Register Data Dasar Tempat Kerja di
Wilayah Kerja Puskesmas dan Cara Pengisiannya
tercantum pada Formulir 110 Register Data Dasar Tempat
Kerja.
Tabel 108
Register Data Dasar Tempat Kerja di Wilayah Kerja Puskesmas
2. Kode kode Puskesmas
3. Tanggal pendataan Tanggal pendataan tempat kerja

- 321 -
4. Nama Tempat Kerja Nama tempat kerja
5. Alamat Alamat tempat

kerja(RT/RW/Desa/Kelurahan)
6. Jumlah pekerja Perkiraan jumlah pekerja yang

bekerja di tempat pekerja tersebut
7. Penanggungjawab Nama pimpinan tempat kerja
8. Keterangan Informasi lain yang diperlukan
6. Kesehatan Indera
Upaya Kesehatan Indera merupakan upaya untuk penanggulangan
gangguan penglihatan dan kebutaan serta penanggulangan gangguan
pendengaran dan ketulian di masyarakat. Fokus utamanya adalah
mengatasi penyebab utama gangguan penglihatan kebutaan yaitu
katarak, glaukoma, kelainan refraksi, xeroftalmia dan penyakit mata
lainnya. Fokus pada penanggulangan gangguan pendengaran dan
ketulian adalah mengatasi penyebab utama gangguan pendengaran
dan ketulian yaitu OMSK, tuli kongenital, tuli akibat bising, tuli pada
usia lanjut, serumen prop dan penyakit telinga lainnya.
Upaya kesehatan indera dilaksanakan di pelayanan kesehatan
umum Puskesmas, Puskesmas Pembantu, dan Puskesmas Keliling,
termasuk pelayanan kesehatan di posyandu dan bakti sosial serta
pelayanan kesehatan di sekolah. Instrumen yang digunakan pada
kesehatan indera adalah:
a. Kartu Puskesmas
b. Register Rawat Jalan
c. Surat Rujukan Penderita
d. Surat Rujukan Spesimen
e. Register Rujukan Penderita
f. Register Rujukan Spesimen
Alur pencatatan pada pelayanan kesehatan umum dimulai dari data
pelayanan kesehatan pengunjung Puskesmas di bagian Pelayanan
Pemeriksaan Umum yang dicatat dalam Kartu Rawat Jalan yang
dibuat khusus untuk penderita tersebut, kemudian semua data
dalam Kartu Rawat Jalan Poli Umum ini dihimpun dalam Register
Rawat Jalan.
- 322 -
Penderita yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya,

disamping dicatat dalam Kartu Rawat Jalan dan Register Rawat
Jalan, juga dicatat dalam Register Rujukan Puskesmas dan kepada
pasien diberikan Surat Rujukan.
Bagan 40. Skema Kegiatan Pemeriksaan Umum Kesehatan Indera
Instrumen pencatatan disebutkan diatas merujuk kepada instrumen

yang telah di bahas pada ketentuan Pemeriksaan umum
sebagaimana yang telah jelaskan pada bagian sebelumnya.
7. Kesehatan Lanjut Usia

Upaya Kesehatan Lanjut Usia adalah upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan dan mutu kehidupan lanjut usia untuk mencapai
masa tua yang bahagia dan berdaya guna dalam kehidupan keluarga
dan masyarakat yang dilakukan melalui upaya promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitataif dengan sasaran adalah kelompok pra lanjut
usia (45 59 tahun) dan lanjut usia (60 tahun keatas). Kegiatan
pelayanan dilakukan dalam dan luar gedung. Pelayanan dalam
gedung terutama pelayanan di poli khusus lansia atau poli umum.
Pelayanan di luar gedung Puskesmas dapat dilakukan di Posyandu
lansia.
Instrumen yang digunakan pada pelayanan kesehatan lanjut usia di
poli umum menggunakan instrumen Kartu Rawat Jalan. Pelayanan
yang dilakukan di luar gedung direkam dalam KMS Lansia.
Adapun alur kegiatan pencatatan pelayanan kesehatan lansia adalah
sebagai berikut:
- 323 -
Bagan 41. Alur kegiatan pencatatan pelayanan kesehatan lansia
a. Kartu Rawat Jalan

Penjelasan mengenai kartu rawat jalan merujuk kepada
pencatatan pelayanan umum dan pelayanan rawat inap yang
telah dijelaskan pada bagian sebelumnya.
b. Register Rawat Jalan
Penjelasan mengenai register rawat jalan merujuk kepada
Untuk kegiatan upaya kesehatan masyarakat seperti penyuluhan
kesehatan atau pemberdayaan kesehatan pada lansia merujuk
kepada ketentuan pencatatan di bagian Promosi Kesehatan.
C. Upaya Kesehatan Perseorangan
1. Kunjungan Puskesmas (Pendaftaran Pengunjung)

Setiap orang yang berkunjung ke Puskesmas harus dilakukan
pendataan melalui Bagian Pendaftaran (loket). Pengunjung
Puskesmas yang di maksud adalah setiap orang yang mendapat
pelayanan di Puskesmas (induk), Puskesmas Keliling, Puskesmas
Pembantu, pos bidan di desa, upaya kesehatan keluarga
(penyuluhan, pemberdayaan, pemeriksaan kesehatan), serta
pemeriksaan kesehatan lingkungan rumah.
Instrumen kunjungan Puskesmas terdiri dari atas :
a. Kartu Keluarga Puskesmas
b. Register Kepala Keluarga Puskesmas Menurut
Desa/Kelurahan
c. Kartu Puskesmas
d. Register Kunjungan Puskesmas
- 324 -
Alur pencatatan pada kegiatan Pendafataran Pengunjung di

Puskesmas (induk) adalah sebagai berikut:
Pengunjung Baru Ya Kartu keluarga Kartu

Puskesmas PKM Puskesmas
Tidak
Register Register Kepala

Kunjungan Keluarga PKM
PKM
Kartu/Register
Pelayanan
Bagan 42 a Alur Pencatatan Kegiatan Pendaftaran Pengunjung

di Puskesmas Induk
Alur pendataan pada kegiatan Pendafataran Pengunjung di
Puskesmas Pembantu, bidan di desa, dan Puskesmas Keliling adalah
sebagai berikut:
Ya Kartu keluarga
Kartu keluarga
Pengunjung
Pengunjung Baru
Baru PKM
Puskesmas PKM Kartu
Puskesmas Puskesmas
Tidak
Kartu/ Register Pelayanan

Register Kepala
Puskemas Pembantu, bidan
Keluarga PKM
desa dan Puskesmas Keliling
Bagan 42 b. Alur Pencatatan Kegiatan Pendaftaran Pengunjung di

Puskesmas Pembantu, bidan di desa dan Puskesmas Keliling
a. Kartu Keluarga Puskesmas dan Register Keluarga Puskesmas

1) Penggunaan
Kartu Keluarga Puskesmas merupakan instrumen
pencatatan keluarga di wilayah kerja Puskesmas, sesuai
- 325 -
dengan data pada Kartu Keluarga yang dikeluarkan Dinas

Kependudukan dan Catatan Sipil setempat.
Register Keluarga Puskesmas merupakan daftar keluarga
dalam bentuk register dengan variabel data sama dengan
variabel yang terdapat pada Kartu Keluarga Puskesmas.
Data pada Kartu Keluarga, sangat berguna untuk
membantu menemukan dokumen (kartu, formulir dan
register) milik pengunjung Puskesmas.
Puskesmas wajib melakukan pendataan untuk melengkapi
Kartu Keluarga Puskesmas, agar pelayanan Puskesmas
menjadi lebih efektif dan efisien, dan prinsip-prinsip family
folder dalam rangka pemantauan kesehatan keluarga dan
kesehatan masyarakat dapat diterapkan dengan lebih baik.
Puskesmas dapat memilih salah satu antara Kartu Keluarga
Puskesmas atau Register Keluarga Puskesmas sesuai
dengan kondisi masing-masing Puskesmas
2) Sumber Data
Sumber data Kartu Keluarga Puskesmas adalah data
kependudukan di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kantor Kecamatan, yang dapat diperoleh melalui :
a. Daftar Penduduk yang diperoleh melalui Kementerian
Kesehatan (berkoordinasi dengan Kemendagri)
b. Daftar Penduduk di Kantor Kecamatan atau Kantor
Desa/Kelurahan setempat
c. Pendataan keluarga dari rumah ke rumah
d. Pendataan keluarga pada saat pengunjung Puskesmas
mendaftar di loket pendaftaran Puskesmas
Pengisian Data
Kartu Keluarga Puskesmas berisi identitas Kepala Keluarga
dan identitas setiap anggota keluarga. Jenis data dan
definisi operasional pada Kartu Keluarga tersebut
tercantum dalam Tabel 109 Jenis Data dan Definisi
Operasional Kartu Keluarga Puskesmas.
Contoh instrumen Kartu Keluarga dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 111 Kartu Keluarga Puskesmas.
- 326 -
Jenis data dan definisi operasional pada Register Keluarga

adalah sama dengan Jenis data dan definisi operasional
pada Kartu Keluarga seperti yang tercantum dalam Tabel
109 Jenis Data dan Definisi Operasional Kartu Keluarga
Puskesmas.
Contoh instrumen Register Keluarga dan cara pengisiannya
tercantum pada Formulir 112 Register Keluarga Puskesmas.
Tabel 109
Kartu Keluarga Puskesmas
1. Kode Puskesmas Kode Puskesmas sesuai registrasi

Puskesmas di Kementerian Kesehatan
2. Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai registrasi

3. Nama Desa/Kelurahan Sesuai nama desa/ kelurahan dalam

Kartu keluarga/KTP
4. Nama Kepala Keluarga Nama lengkap kepala keluarga yang

terdapat pada Kartu Keluarga
5. NKK Nomor Kartu Keluarga (NKK)4.

Merupakan Nomor Kartu Keluarga yang
terdapat pada Kartu Keluarga
6. Alamat Alamat tempat tinggal keluarga sesuai

dengan Alamat pada Kartu Keluarga
atau KTP pengunjung
7. Provinsi Sesuai nama provinsi dalam Kartu

keluarga/KTP
8. Kab/Kota Sesuai nama kabupaten/ kota dalam

Kartu keluarga/ KTP
- 327 -
9. Kecamatan Sesuai nama kecamatan dalam Kartu

keluarga/KTP
10. Desa/Kel Sesuai nama desa/ kelurahan dalam

Kartu keluarga/KTP
11. Lokasi Sesuai nama jalan, nomor rumah,

RT/RW, Blok dsb
12. Daftar Anggota keluarga Daftar anggota dalam satu kartu

keluarga pengunjung Puskesmas
13. Nomor Nomor urut daftar anggota keluarga

sesuai daftar anggota pada kartu
keluarga atau sesuai penjelasan
pengunjung Puskesmas
14. Nama Nama lengkap sesuai penjelasan

pengunjung atau nama pada daftar
anggota keluarga Kartu Keluarga
15. NIK Nomor Induk Kependudukan (NIK)5,

sesuai dengan NIK pada Kartu
Keluarga/KTP
16. Tanggal Lahir Sesuai tanggal lahir pada Kartu

keluarga/KTP
17. L/P Jenis kelamin, L (laki-laki), P

(perempuan)
18. Gol Darah A, B, O, AB
19. Ibu Kandung Nama kecil Ibu kandung anggota

keluarga sesuai penjelasan pengunjung
Puskesmas
20. Pendidikan Tertinggi Ijazah atau surat keterangan dalam

jenjang tertinggi yang diperoleh anggota
- 328 -

keluarga sesuai penjelasan pengunjung
Puskesmas saat pendataan
Diisi
21. Jenjang
S3 jenjang doktor
S2 jenjang pacasarjana
S1 jenjang sarjana S1/D4
D3 jenjang diploma
SMA jenjang SMA atau sederajat
SMP jenjang SMP atau sederajat
SD jenjang SD atau sederajat
TS tidak mempunyai ijazah
22. Jenis Jenis keahlian atau keterampilan yang

diperoleh dari pendidikan, misal dokter,
bidan, perawat, teknis mesin, dsb
Jenis pendidikan umum, misal, SMA,

dsb
23. Jenis Pekerjaan Jenis pekerjaan adalah tempat kerja

dan keterampilan kerja, misal APN
b. Kartu Puskesmas
1) Penggunaan
Kartu Puskesmas merupakan kartu yang dibuat Puskesmas
dan atau jaringannya yang digunakan sebagai identitas
setiap pengunjung Puskesmas dan atau keluarganya. Kartu
Puskemas wajib dibawa dan ditunjukkan pada petugas
Puskesmas saat berkunjung ke Puskesmas dan jaringannya
Kartu Puskesmas berisi identitas pengunjung yang sangat
berguna menemukan dokumen pengunjung yang akan
digunakan dalam pelayanan Puskesmas.
2) Sumber Data
Data pada Kartu Puskesmas bersumber dari Kartu Keluarga
Puskesmas/Register Keluarga Puskesmas
- 329 -

Pengisian Data
Kartu Puskesmas berisi jenis data identitas Kepala
Keluarga dan identitas setiap anggota keluarga. Jenis data
dan definisi operasional pada Kartu Puskesmas tersebut
sebagaimana tercantum dalam Tabel 110 Jenis Data dan
Definisi Operasional Kartu Puskesmas
Contoh instrumen Kartu Puskesmas sebagaimana
tercantum pada Formulir 113 Kartu Puskesmas
Tabel 110
Kartu Puskesmas
Kartu Puskesmas Bagian Depan
1 Nama Kepala Keluarga Nama Kepala Keluarga dalam Kartu

Keluarga
2 No. Kartu keluarga Nomor Kartu Keluarga dalam Kartu

Keluarga
3 Alamat RT/RW, jalan tempat tinggal

keluarga yang terdapat pada Kartu
Keluarga atau KTP
4 Desa/Kel Nama desa/kelurahan tempat tinggal

Keluarga atau KTP
5 Kecamatan Nama kecamatan tempat tinggal

Keluarga atau KTP
6 Kab/Kota Nama kabupaten/kota tempat

tinggal keluarga yang terdapat pada
Kartu Keluarga atau KTP
7 Provinsi Nama provinsi tempat tinggal

Keluarga atau KTP
- 330 -
8 Tanggal Pendataan Tanggal saat Kartu Puskesmas ini

dibuat atau diperbaiki
Kartu Puskesmas Bagian Belakang
9 Nama Nama-nama anggota keluarga yang

terdapat dalam Kartu Keluarga atau
KTP
10 NIK Nomor Induk Kependudukan yang

terdapat dalam KTP anggota
keluarga
11 Tgl Lahir Tanggal lahir yang terdapat dalam

Kartu keluarga atau KTP anggota
keluarga
12 Gol. Darah Golongan darah (A, B, O dan AB)
c. Register Kepala Keluarga Puskesmas Menurut

Desa/Kelurahan
1) Penggunaan
Register Kepala Keluarga Puskesmas berisikan data
identitas setiap kepala keluarga di wilayah kerja Puskesmas
dan setiap orang yang berkunjung untuk mendapat
pelayanan Puskesmas, sesuai dengan identitas kepala
keluarga dalam Kartu Keluarga yang dikeluarkan Dinas
Kependudukan dan Catatan Sipil setempat. Register Kepala
Keluarga Puskesmas, bersama-sama dengan Kartu
Keluarga Puskesmas atau Register Keluarga Puskesmas,
digunakan sebagai buku bantu menemukan dokumen
setiap pengunjung Puskesmas
Register Kepala Keluarga Puskesmas dilaksanakan dan
disimpan di masing-masing Puskesmas dan jaringannya.
Data pada Register Kepala Keluarga Puskesmas
dimanfaatkan Puskesmas dan jaringannya sebagai alat
bantu untuk mengidentifikasi setiap pengunjung
Puskesmas dan jaringannya
Langkah-langkah Penemuan Kartu
- 331 -
a) Mendapatkan Identitas Pengunjung Puskesmas

Identitas pengunjung Puskesmas dapat diperoleh
dengan cara :
Pengunjung menunjukkan Kartu Puskesmas, sehingga
diperoleh data sebagai berikut :
Nama lengkap pengunjung,
Nomor Induk kependudukan,
Nomor Kartu keluarga,
Nama Kepala Keluarga dan
Alamat (desa/kelurahan)
b) Pengunjung ditanya dan didata (apabila tidak
membawa Kartu Puskesmas)
Nama lengkap pengunjung,
Nama Kepala Keluarga sesuai Kartu
Keluarganya
Alamat (desa/kelurahan) tempat tinggalnya
sesuai KTP
c) Mencari Kartu di tempat penyimpanan
Kartu-kartu yang telah disimpan dalam Berkas
Keluarga dapat ditemukan dengan cara :
Apabila ada Kartu Puskesmas, maka dapat
diketahui data Alamat (desa/kelurahan),
Nomor Kartu Keluarga dan Nama Pengunjung
Berdasarkan data alamat (desa/kelurahan)
tempat tinggal pengunjung dapat ditemukan
tempat penyimpanan semua Berkas Keluarga
(family folder) pada desa/kelurahan yang
dicari
Berdasarkan data Nomor Kartu
Keluarga/Nama Kepala Keluarga dapat
ditemukan Berkas Keluarga pengunjung
diantara semua Berkas Keluarga pada
desa/kelurahan yang dicari tersebut
Berdasarkan data Nama Pengunjung dapat
ditemukan Kartu Pengunjung di dalam
Berkas Keluarga yang telah ditemukan
- 332 -
Bagan 43. Langkah-langkah Penemuan Kartu Puksesmas
Apabila tidak ada Kartu Puskesmas, maka hanya

diketahui data Alamat (desa/kelurahan), Nama Kepala
Keluarga dan Nama Pengunjung :
Menemukan Nomor Kartu Keluarga pada
buku bantu Register Kepala Keluarga
Menurut Desa/Kelurahan6
Berdasarkan data alamat (desa/kelurahan)
dapat ditemukan Register Kepala Keluarga
pada desa/kelurahan yang dicari
Pada Register Kepala Keluarga
desa/kelurahan tersebut dapat ditemukan
Nama Kepala Keluarga dan Nomor Kartu
Keluarga serta kecocokan alamat keluarga
tersebut
(Berdasarkan data alamat (desa/kelurahan)
tempat tinggal pengunjung dapat ditemukan
semua Berkas Keluarga (family folder) pada
desa/kelurahan yang dicari
Berdasarkan data Nomor Kartu
Keluarga/Nama Kepala Keluarga dapat
- 333 -
ditemukan Berkas Keluarga pengunjung

diantara semua Berkas Keluarga pada
desa/kelurahan yang dicari tersebut
Berdasarkan data Nama Pengunjung dapat
ditemukan Kartu Pengunjung pada Berkas
Keluarga yang telah ditemukan
2) Sumber Data
Sumber data pendataan Register Kepala Keluarga
Puskesmas adalah Kartu Keluarga atau Register Keluarga
Puskesmas
Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Register Kepala
Keluarga Puskesmas tercantum pada Tabel 111 Register
Kepala Keluarga Puskesmas
Contoh instrumen Register Kepala Keluarga dan Cara
Kepala Keluarga Puskesmas menurut Desa/Kelurahan.
Tabel 111
Register Kepala Keluarga Puskesmas
1. Kode Puskesmas Kode Puskesmas sesuai registrasi

2. Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai registrasi

3. Nama desa Nama lengkap desa atau kelurahan,

diikuti dengan nama kecamatan
4. No Nomor urut sesuai daftar kepala

keluarga yang didata
5. Nama Kepala Nama lengkap kepala keluarga yang

Keluarga terdapat pada Kartu Keluarga
- 334 -
6. No. Kartu keluarga Nomor Kartu Keluarga (NKK)7 sesuai

dengan NKK Kartu Keluarga
7. Alamat Alamat tempat tinggal keluarga sesuai

dengan Alamat pada Kartu Keluarga
atau KTP KK
8. Provinsi Sesuai nama provinsi dalam Kartu

keluarga/KTP
9. Kab/Kota Sesuai nama kabupaten/ kota dalam

Kartu keluarga/ KTP
10. Kecamatan Sesuai nama kecamatan dalam Kartu

keluarga/KTP
11. Desa/Kel Sesuai nama desa/ kelurahan dalam

Kartu keluarga/KTP
12. Lokasi Sesuai nama jalan, nomor rumah,

RT/RW, Blok dsb
13. Keterangan
d. Register Kunjungan Puskesmas

1) Penggunaan
Register Kunjungan Puskesmas digunakan untuk mencatat
identitas pengunjung Puskesmas setiap kali mendaftar
untuk mendapat pelayanan Puskesmas atau jaringan
Puskesmas, baik pengunjung Puskesmas baru maupun
pengunjung Puskesmas lama.
Masing-masing Puskesmas dan jaringannya memiliki
Register Kunjungan Puskesmas sendiri-sendiri. Pendataan
kegiatan Puskesmas Keliling, dan pelayanan kesehatan
perorangan luar gedung lainnya menggunakan Register
Kunjungan Puskesmas di Puskesmas (induk).
- 335 -
2) Sumber Data
Sumber data pendataan Register Kunjungan Puskesmas
adalah Kartu Keluarga Puskesmas (nama pengunjung,
Nomor Induk Kependudukan, umur, jenis kelamin dan
alamat) dan informasi yang diperoleh dari pengunjung saat
mendaftar (status kunjungan pelayanan, sumber
pembiayaan, tujuan pelayanan)
Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional Register Kunjungan
Puskesmas sebagaimana tercantum pada Tabel 112 Jenis
Data dan Definisi Operasional Register Kunjungan
Puskesmas
Contoh instrumen dan cara pengisian Register Kunjungan
Puskesmas sebagaimana tercantum pada Formulir 115
Register Kunjungan Puskesmas
Tabel 112
Register Kunjungan Puskesmas
1. Kode Puskesmas Kode Puskesmas/Puskesmas

Pembantu/bidan desa sesuai Registrasi
Kementerian Kesehatan
2. Nama Puskesmas Nama Puskesmas/Puskesmas

Pembantu/bidan desa sesuai Registrasi
3. Tanggal Tanggal pengunjung Puskesmas berobat
4. Nama Pengunjung Nama lengkap pengunjung Puskesmas

sesuai KTP Puskesmas/ KTP/Register
Keluarga
- 336 -
5. NKK Nomor Kartu Keluarga (NKK)8 sesuai

dengan NKK Kartu Keluarga
Jika NKK belum terisi maka dituliskan

NKK sementara dengan format AA-BB-CC-
XXXX, AA (1-2) adalah Kode wilayah Prov.,
BB (3-4) adalah Kode Wilayah Kab/Kota,
CC (5-6) adalah Kode Wilayah
Kelurahan/Desa, XXXX (7-10) adalah 4
huruf pertama nama depan kepala
keluarga
6. NIK Nomor Induk Kependudukan sesuai Kartu

Puskesmas/Register Keluarga Puskesmas
atau Kartu tanda Penduduk
7. Umur Umur saat berobat, yaitu tanggal lahir

sampai tanggal berkunjung ke Puskesmas,
dihitung dalam tahun (T), bulan (B) dan
hari (H)
8. L/P Jenis kelamin laki-laki (L) dn perempuan

(P)
9. Alamat (desa) Nama desa/kelurahan saat ini ketika

berkunjung
10. Jenis Kunjungan Kunjungan baru tahun ini (B), dan

kunjungan kedua dan seterusnya tahun
ini (L)
11. Tujuan layanan Jenis layanan Puskesmas yang ingin

diperoleh pengunjung, antara lain:
Poli umum, poli gigi, poli KIA, imunisasi,

surat keterangan sehat, surat keterangan
sakit, konsultasi kesling, dsb
12. Sumber Biaya Lembaga atau seseorang yang menanggung
8
NKK (Nomor Kartu Keluarga) : AA-BB-CC-DDDDDD-EEEE, AA (1-2) adalah Kode wilayah Prov., BB (3-4) adalah Kode
Wilayah Kab/Kota, CC (5-6) adalah Kode Wilayah Kelurahan/Desa, DDDDDD (7-11) adalah tanggal rekam data, EEEE
adalah nomor register dalam kelurahan/desa tersebut pada tanggal yang sama.
- 337 -

biaya pelayanan Puskesmas, antara lain :
Biaya sendiri, BPJS/JKN, Kartu Sehat,
gratis
2. Pelayanan Pemeriksaan Umum

Kegiatan pelayanan pemeriksaan umum di Puskesmas dan
jaringannya sering disebut sebagai pelayanan Poliklinik Umum,
pelayanan Klinik atau pelayanan Rawat Jalan.
Pendataan pada kegiatan pelayanan pemeriksaan umum
menggunakan instrumen sebagai berikut :.
b. Register Rawat Jalan Puskesmas
c. Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu dan Pos
Kesehatan Desa
d. Surat Rujukan Puskesmas (formulir)
e. Register Rujukan Puskesmas
f. Surat Keterangan Sakit (formulir)
g. Surat Keterangan Sehat (formulir)
Pencatatan pada pelayanan umum dilaksanakan dengan alur

kegiatan sebagai berikut :
Bagan 44. Alur Kegiatan dan Penggunaan Instrumen Pada

Pelayanan Umum di Puskesmas
- 338 -

1) Penggunaan
Kartu Rawat Jalan digunakan mencatat status kesehatan
dan hasil pemeriksaan kesehatan seorang pengunjung
Puskesmas yang mendapat pelayanan rawat jalan di bagian
pelayanan umum, terutama di Puskesmas (induk).
2) Sumber Data
Kartu Rawat Jalan bersumber dari Kartu Keluarga
Puskesmas dan hasil pemeriksaan kesehatan pengunjung
Puskesmas yang mendapat pelayanan.
Kartu Rawat Jalan disimpan dalam berkas keluarga
pengunjung dan dikelompokkan dalam kelompok
desa/kelurahan tempat tinggal pengunjung sesuai NKK
(nomor kartu keluarga) atau alamat desa pengunjung.
Berkas keluarga dalam satu desa/kelurahan disusun
berurutan menurut Nama Kepala Keluarga (penulisan gelar
diletakan di belakang nama)
Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Rawat Jalan
tercantum pada Tabel 113 Jenis Data, Definisi Operasional
dan Cara Pengisian Kartu Rawat Jalan.
Contoh instrumen dan cara pengisian Kartu Rawat Jalan
tercantum pada Formulir 116 Kartu Rawat Jalan.
Tabel 113
Kartu Rawat Jalan
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas dimana pemeriksaan

kesehatan dilakukan sesuai dengan
registrasi Kementerian Kesehatan
3. Identitas Penderita Identitas pengunjung Puskesmas yang

mendapat pelayanan
- 339 -
4. Nama Nama lengkap sesuai Kartu

Puskesmas/KTP
5. Tempat, Tgl Lahir Sesuai Kartu Puskesmas/KTP
6. Alamat Tempat tinggal saat berobat (Jalan,

RT/RW, blok, dsb)
7. Desa/Kelurahan Tempat tinggal saat berobat
8. Kecamatan Tempat tinggal saat berobat
9. Kab/Kota Tempat tinggal saat berobat
10. Provinsi Tempat tinggal saat berobat
11. Pekerjaan Sesuai Register Keluarga/Register

Kunjungan
12. L/P Jenis kelamin sesuai Kartu

Puskesmas/KTP
13. Gol Darah Golongan Darah (A, B, O, AB)
14. Telp Telepon atau HP pengunjung atau

keluarga dekatnya yang dapat dihubungi
15. Tgl Tanggal pemeriksaan dilaksanakan
16. Sumber Biaya (No. Sumber biaya mendapat pelayanan

Kartu) Puskesmas. Dengan Kartu Anggota dari
Sumber Biaya (misal JKN/BPJS, Nomor
Kartu JKN/BPJS
17. Umur (T/B/H) Umur saat pemeriksaan dalam tahun,

bulan dan hari
18. 0C Suhu tubuh saat pemeriksaan (0C)
19. TD-S Tensi darah (sistole)
20. TD-D Tensi darah (diastole)

Riwayat sakit dan keluhan yang
21. Anamnese
dirasakan penderita
Untuk kasus atau kondisi gawat darurat,
harus dicantumkan cara pasien sampai
- 340 -

ke Puskesmas.
Cara dan hasil pemeriksaan yang
22. Pemeriksaan
dilakukan pemeriksa
Kasus pneumonia wajib ditulis MTBS (+)
atau (-)
Diagnosis dan kode diagnosis yang
23. Diagnosis (Kode)
ditetapkan pemeriksa
Kasus pneumonia dibedakan pneumomia
atau pneumonia berat
Kasus diare ditulis status dehidrasinya
(ringan, sedang, berat)
Untuk kasus atau kondisi gawat darurat,
ditambahkan jenis gawat darurat (misal,
ibu hamil dengan pendarahan, pingsan,
syok, dan keadaan gawat darurat lainnya)
dan bagian cidera terkait dengan keadaan
gawat darurat.
Ks B (Kasus baru) adalah kasus yang
24. Kasus B/L
datang berobat untuk pertama kalinya
pada sakit tersebut
Ks L (Kasus lama) adalah kasus yang
datang berobat untuk kedua kalinya atau
lebih pada episode sakit yang sama
dengan berobat pertama
25. Tindakan Tindakan yang dilakukan pemeriksa,

termasuk, rujukan, surat keterangan
sakit, surat keterangan sehat
26. Obat Jumlah dan Jenis Obat serta cara minum

yang diberikan pada penderita
27 Pemeriksa Ditulis nama pemeriksa dg gelar/jabatan

fungsionalnya.
- 341 -

1) Penggunaan
Register Rawat Jalan Puskesmas merupakan instrumen
pendataan status dan hasil pemeriksaan yang telah didata
pada Kartu Rawat Jalan dalam bentuk register. Pada
pencatatan Kartu Rawat Jalan dengan sistem elektronik,
maka pendataan tersebut juga sekaligus merupakan
Register Rawat Jalan Puskesmas
Bagi Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan Desa/Kelurahan
atau Puskesmas Keliling yang tidak menerapkan pencatatan
dengan Kartu Rawat Jalan ini, tetapi menggunakan Register
Rawat Jalan yang dikhususkan untuk Puskesmas
Pembantu, Pos Kesehatan Desa/Kelurahan atau Puskesmas
Keliling (Formulir 1.2.3. Register Rawat Jalan Pembantu,
Pos Kesehatan Desa/Kelurahan atau Puskesmas Keliling)
2) Sumber Data
Register Rawat Jalan Puskesmas bersumber dari Kartu
Rawat Jalan. Setiap satu diagnosis pada Kartu Rawat Jalan
merupakan satu baris data pada Register Rawat Jalan
Puskesmas. Oleh karena itu, jika didiagnosis 2 penyakit,
maka ditulis 2 baris data yang sama dengan diagnosis
berbeda.
Pengisian Data
Jenis data pada Register Rawat Jalan Puskesmas sama
dengan data pada Kartu Rawat Jalan.
Jenis data dan definisi operasional pada Register Rawat
Jalan Puskesmas tercantum pada Tabel 114 Register Rawat
Jalan Puskesmas.
Contoh instrumen Register Rawat Jalan Puskesmas
tercantum pada Formulir 117 Register Rawat Jalan
Puskesmas.
- 342 -
Tabel 114
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas yang memberikan

pelayanan, sesuai registrasi Kementerian
Kesehatan
3. Tgl Tanggal dilaksanakan pemeriksaan rawat

jalan
4. Nama Nama lengkap sesuai Kartu Puskesmas/KTP
5. NIK/NKK Nomor Induk Kependudukan/Nomor Kartu

Keluarga/NKK sementara
6. Umur (T/B/H) Umur saat pemeriksaan dalam tahun, bulan

dan hari
7. L/P Jenis kelamin L = laki-laki, P=perempuan
8. Pekerjaan Sesuai Register Keluarga/Register Kunjungan

Tempat tinggal saat berobat
9. Desa
Jika luar wilayah Puskesmas, maka data
kecamatan dan kab/kota ditulis dengan
lengkap
Sumber biaya untuk memberikan pelayanan
10. Sumber Biaya
Puskesmas : Umum, JKN/BPJS, Perusahaan,
Ansuransi lain, gratis Kartu Indonesia Sehat,
dsb
Pada beberapa ansuransi membutuhkan
pendataan Nomor Kartu Keanggotaan yang
berlaku

- 343 -
15. Diagnosis (Kode) Diagnosis dan kode diagnosis yang

Ks B (kasus baru) dan Ks L (kasus lama)
16. Ks B/L
Kasus adalah seseorang menderita sakit
tertentu dan datang mendapat pelayanan
rawat jalan Puskesmas
Kasus baru adalah kasus yang datang
berobat untuk pertamakalinya pada sakit
tersebut
Kasus lama adalah kasus yang datang
berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada
episode sakit yang sama dengan berobat
petama

termasuk, rujukan, surat keterangan sakit,
surat keterangan sehat
18. Obat Jenis, jumlah dan cara pemberian obat
19. Keterangan Status tertentu pada pengunjung pada saat

(status, lain) pelayanan Puskesmas, yaitu status hamil,
anak sekolah, dsb. Keterangan lain yang
diperlukan
20. Pemeriksa Pelaksana pemeriksaan penderita, bukan

penanggung jawab
c. Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu (PP), Pos

Kesehatan Desa (POSKESDES), bidan di desa dan Puskesmas
Keliling
1) Penggunaan
Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu, Pos Kesehatan
Desa, bidan di desa dan Puskesmas Keliling merupakan
instrumen pendataan individu status dan hasil
pemeriksaan kesehatan dalam bentuk register.
Register rawat jalan ini digunakan pada Puskesmas
Pembantu, Pos Kesehatan Desa/Kelurahan atau Puskesmas
- 344 -
Keliling yang tidak menerapkan sistem pendaftaran di loket

dan juga tidak menerapkan pendataan dengan Kartu Rawat
Jalan.
2) Sumber Data
Data pada Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu, Pos
Kesehatan Desa atau Puskesmas Keliling ini bersumber dari
Kartu Keluarga/Register Keluarga dan status dan hasil
pemeriksaan pada penderita. Setiap satu diagnosis pada
Kartu Rawat Jalan merupakan satu baris data pada register
rawat jalan. Oleh karena itu, jika didiganosis 2 penyakit,
maka ditulis 2 baris data yang sama dengan diagnosis
berbeda.
Kartu Rawat Jalan ini disimpan dalam berkas keluarga di
masing-masing Puskesmas Pembantu, POSKESDES, bidan
di desa. Berkas keluarga di Puskesmas Keliling menjadi
satu dengan lokasi penyimpanan berkas keluarga
pelayanan umum di Puskesmas (induk).
Berkas keluarga dalam satu desa/kelurahan disusun
berurutan menurut Nomor Kartu Keluarga atau Nama
Kepala Keluarga sesuai kebijakan Puskesmas
Pengisian Data
Jalan Puskesmas Pembantu, POSKESDES, bidan di desa
dan Puskesmas Keliling tercantum pada Tabel 115.
Contoh instrumen dan cara pengisian Register Rawat Jalan
Puskesmas, POSKESDES, bidan di desa dan Puskesmas
Keliling tercantum pada Formulir 118.
Tabel 115
Register Rawat Jalan Puskesmas Pembantu, Bidan di Desa
dan Puskesmas Keliling
1. Fasyankes Identitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
(nama PP, nama/desa tempat bidan desa

- 345 -

bekerja atau pos kesehatan, nama lokasi
Puskesmas keliling)
2. Nama Puskesmas Nama Puskesmas dilakukan pemeriksaan

sesuai dengan registrasi Kementerian
Kesehatan
4. Tgl Tanggal dilaksanakan pemeriksaan rawat jalan
5. Nama Nama lengkap sesuai Kartu Puskesmas/KTP
6. NIK/NKK Nomor Induk Kependudukan/Nomor Kartu

Keluarga/NKK sementara
7. Umur (T/B/H) Umur saat pemeriksaan dalam tahun, bulan

dan hari
8. L/P Jenis kelamin L = laki-laki, P = perempuan
9. Pekerjaan Sesuai data pekerjaan pada Register Keluarga
10. Desa Desa/kelurahan tempat tinggal saat berobat

kecamatan dan kabupaten/kota ditulis dengan
lengkap
11. Kunj B/L Status kunjungan baru/lama.
Kunjungan baru (B) adalah seseorang yang

mendapat pelayanan pertama kali di
Puskesmas selama tahun berjalan,
Kunjungan lama (L) adalah seseorang yang

pernah berkunjung sebelumnya selama tahun
berjalan.
Sumber biaya untuk memberikan pelayanan
12. Sumber Biaya
Puskesmas: Umum, JKN/BPJS, Perusahaan,
Ansuransi lain, gratis Kartu Indonesia Sehat,
dsb
pendataan Nomor Kartu Keanggotaan yang
- 346 -

berlaku
17. Diagnosis (Kode) Diagnosis dan kode diagnosis yang ditetapkan

pemeriksa
18. Ks B/L Status kasus baru/lama

tertentu dan datang mendapat pelayanan rawat
jalan Puskesmas
Kasus baru (B) adalah kasus yang datang

berobat untuk pertama kalinya pada sakit
tersebut
Kasus lama (L) adalah kasus yang datang

berobat untuk kedua kalinya atau lebih pada
episode sakit yang sama dengan sakit dan
berobat pertama
19. Tindakan Tindakan yang dilakukan pemeriksa, termasuk

jenis dan jumlah obat, rujukan, surat
keterangan sakit, surat keterangan sehat
21. Keterangan Status tertentu pada pengunjung pada saat

pelayanan Puskesmas, yaitu status hamil, anak
sekolah, dsb. Keterangan lain yang diperlukan

penanggungjawab
- 347 -
d. Surat Rujukan Puskesmas (Penderita)

1) Penggunaan
Surat Rujukan Puskesmas dibagi 2 jenis, Surat Rujukan
Puskesmas (Penderita) dan Surat Rujukan Puskesmas
(Spesimen). Surat Rujukan Puskesmas (Spesimen) dibahas
pada bahasan lain.
Surat Rujukan Puskesmas (Penderita) merupakan surat
pengantar bagi seseorang yang dirujuk ke fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya, antara lain rujuk ke rumah
sakit, rujuk ke Puskesmas lain.
2) Sumber Data
Data pada Surat Rujukan Puskesmas berdasarkan hasil
pemeriksaan dokter atau petugas kesehatan lainnya yang
mengirim rujukan pasien, di samping data identitas dari
Kartu Rawat Jalan, atau Kartu Keluarga/Register Keluarga.
Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Surat Rujukan
Puskesmas tercantum pada tabel 116.
Contoh instrumen dan cara pengisiannya Surat Rujukan
Puskesmas tercantum pada Formulir 119 Surat Rujukan
Puskesmas (Penderita).
Tabel 116
Surat Rujukan Puskesmas (Penderita)
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai dengan registrasi

3. No Nomor Surat yang ditetapkan Puskesmas
4. Kepada Yth Nama fasilitas pelayanan, nama dokter dan

keahlian tujuan rujukan
- 348 -
5. Nama Nama sesuai yang tertera dalam

Kartu/Register Rawat Jalan
6. Umur Lama periode waktu dalam hari, bulan dan

tahun antara hari ini sampai tanggal lahir
7. Jenis Kelamin Jenis kelamin yang dinyatakan oleh orang

yang dirujuk
8. Diagnosis Kesimpulan pemeriksa tentang nama jenis

penyakit yang diderita terkait dengan
alasan dilakukan rujukan
9. Maksud rujukan Maksud rujukan bisa karena permintaan

perawatan atau konsultasi
10. Tanggal Tanggal dibuat surat rujukan
11. Nama yang merujuk Nama dan gelar pemeriksa kesehatan
e. Surat Rujukan Puskesmas (Spesimen)

1) Penggunaan
Surat Rujukan Puskesmas (Spesimen) merupakan surat
pengantar bahan spesimen yang dirujuk ke fasilitas
pelayanan laboratorium
2) Sumber Data
Data pada Surat Rujukan Puskesmas berdasarkan hasil
mengirim rujukan bahan spesimen, disamping data
identitas dari Kartu Rawat Jalan, Kartu Keluarga/Register
Keluarga.
Pengisian Data
Puskesmas (Spesimen) tercantum pada tabel 117.
Contoh instrumen Surat Rujukan Puskesmas (Spesimen)
tercantum pada Formulir 120 Surat Rujukan Puskesmas
(Spesimen).
- 349 -
Tabel 117
Surat Rujukan Puskesmas (Spesimen)
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai dengan

3. Nomor surat Nomor Surat yang ditetapkan

Puskesmas
Nama fasilitas pelayanan kesehatan
4. Fasyankes tujuan
yang menjadi tujuan rujukan
rujukan
Nama dokter atau ahli lain beserta
keahliannya yang menjadi tujuan
rujukan
5. Jenis Spesimen Spesifikasi jenis spesimen yang

dirujuk
6. Kode Kode spesimen yang dibuat

Puskesmas
7. Nama Nama orang yang memiliki spesimen,

sesuai Nama yang tertera dalam
8. NIK Nomor Induk Kependudukan
9. Umur Lama periode waktu dalam hari,

bulan dan tahun antara hari ini
sampai tanggal lahir
10. Jenis Kelamin Jenis kelamin yang dinyatakan oleh

orang yang spesimennya dirujuk
11. Alamat Detail alamat
12. Telepon/HP Telepon atau HP pemilik spesimen

atau atas nama pemilik spesimen
13. Tanggal dan jam Tanggal dan jam kapan spesimen

pengambilan spesimen diambil oleh petugas
- 350 -
14. Diagnosis Kesimpulan pemeriksa tentang nama

jenis penyakit yang diderita orang
yang spesimennya dirujuk
15. Maksud rujukan Maksud dilakukan rujukan

dinyatakan dengan jelas
17. Nama yang merujuk Nama dan gelar pemeriksa kesehatan

yang merujuk
f. Register Rujukan Puskesmas (Penderita)

1) Penggunaan
Register Rujukan Puskesmas merupakan himpunan data
Surat Rujukan Puskesmas, dibedakan dalam 2 register :
Register Rujukan Pasien dan Register Rujukan Spesimen.
Register Rujukan Spesimen dibahas pada bahasan lain.
2) Sumber Data
Data pada Register Rujukan Puskesmas berdasarkan Surat
Rujukan Puskesmas
Pengisian Data
Puskesmas tercantum pada Tabel 118 Jenis Data, Definisi
Operasional dan Cara Pengisian Register Surat Rujukan
Puskesmas
Contoh instrumen Register Surat Rujukan Puskesmas
tercantum pada Formulir 121 Surat Rujukan Puskesmas.
Tabel 118
Register Surat Rujukan Puskesmas (Penderita)
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas sesuai dengan

- 351 -
3. No. Surat Nomor Surat yang ditetapkan Puskesmas
4. Tujuan Nama fasilitas pelayanan kesehatan yang

menjadi tujuan rujukan
6. Nama Petugas Nama petugas yang

membuat/menandatangani surat
rujukan
7. Nama Nama sesuai Nama yang tertera dalam

9. Umur Lama periode waktu dalam hari, bulan

dan tahun antara hari ini sampai tanggal
lahir
10. L/P Jenis kelamin (L/P).
Jenis kelamin orang yang dirujuk : laki-

laki (L) dan perempuan (P)
11. Alamat Tempat tinggal orang yang dirujuk
12. Telp/HP Nomor telepon atau HP yang dapat

dihubungi
13. Diagnosis Kesimpulan pemeriksa tentang nama

jenis penyakit yang diderita terkait
dengan alasan dilakukan rujukan
14. Maksud rujukan Maksud rujukan bisa karena permintaan

perawatan atau konsultasi
15. Rujukan balik Adanya surat rujukan balik yang

ditujukan kepada Puskesmas.
16. Hasil konsultasi Keterangan hasil konsultasi

- 352 -
g. Register Rujukan Puskesmas (Spesimen)

1) Penggunaan
Register Rujukan Puskesmas merupakan himpunan data
yang diperoleh dari Surat Rujukan Puskesmas, dibedakan
dalam 2 register: Register Rujukan Pasien dan Register
Rujukan Spesimen
2) Sumber Data
Data pada Register Rujukan Puskesmas berdasarkan Surat
Rujukan Puskesmas
Pengisian Data
Puskesmas tercantum pada Tabel 119 Jenis Data, Definisi
Operasional dan Cara Pengisian Register Surat Rujukan
Puskesmas
Contoh Surat Rujukan Puskesmas tercantum pada
Formulir 122 Register Rujukan Puskesmas (Spesimen).
Tabel 119
Register Rujukan Puskesmas (Spesimen)
1. Puskesmas Nama Puskesmas sesuai dengan registrasi

3. Nomor Surat Nomor Surat yang ditetapkan Puskesmas
5. Nama yang Nama dan gelar pemeriksa kesehatan yang

merujuk merujuk
6. Jenis Spesimen Spesifikasi jenis spesimen yang dirujuk
7. Kode Spesimen Kode spesimen yang dibuat Puskesmas
8. Nama Nama orang yang memiliki spesimen,

sesuai Nama yang tertera dalam
- 353 -
10. Umur Lama periode waktu dalam hari, bulan dan

tahun antara hari ini sampai tanggal lahir
11. Jenis Kelamin Jenis kelamin yang dinyatakan oleh orang

yang spesimennya dirujuk
12. Alamat Detail alamat
13. Telepon/HP Telepon atau HP pemilik spesimen atau

atas nama pemilik spesimen
14. Diagnosis Kesimpulan pemeriksa tentang nama jenis

penyakit yang diderita orang yang
spesimennya dirujuk
15. Alasan rujuk Alasan dilakukan rujukan
16. Nama Nama fasilitas pelayanan kesehatan yang

Fasyankes menjadi tujuan rujukan
rujukan
17. Keahlian Jenis keahlian tujuan rujukan

rujukan
18. Tanggal hasil Tanggal diterimanya hasil spesimen oleh

spesimen petugas
diterima
h. Surat Keterangan Sakit

1) Penggunaan
Seseorang yang dirawat jalan maupun rawat inap di
Puskesmas dapat diberikan Surat Keterangan Sakit, dan
tindakan yang perlu dilakukan oleh penderita.
2) Sumber Data
Data pada Surat Keterangan Sakit berdasarkan
sesuai, disamping data identitas pasien dari Kartu keluarga
Puskesmas, dan Register Rawat Jalan Puskesmas, Register
Rawat Inap Puskesmas.
- 354 -

Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Surat Keterangan
Sakit tersebut tercantum pada Tabel 120 Jenis Data,
Definisi Operasional dan Cara Pengisian Surat Keterangan
Sakit
Contoh instrumen Surat Keterangan Sakit tercantum
padapada Formulir 123 Surat Keterangan Sakit.
Tabel 120
Surat Keterangan Sakit
1. Nama Nama Puskesmas yang memberikan Surat

Puskesmas Keterangan Sakit
3. Alamat Alamat Puskesmas
4. Telepon Telepon Puskesmas yang dapat dihubungi
5. No Nomor registrasi (TU Puskesmas)
6. Nama Nama orang yang diperiksa kesehatannya
7. NIK Nomor induk kependudukan
8. Umur Umur dalam tahun untuk dewasa (>4

tahun), dan umur pada anak sesuai dengan
kode T/B/H (tahun, bulan, hari). T adalah
ulang tahun terakhir, B adalah jumlah bulan
sejak ulang tahun terakhir, sedang H adalah
jumlah hari setelah ulang bulan terakhir
9. Jenis Kelamin Isikan L = laki-laki, dan P =peremuan
10. Alamat Alamat penderita
11. Tanda tangan Tanda tangan dan nama jelas dengan gelar
petugas memeriksa dan memberikan Surat
Keterangan Sakit
- 355 -
i. Surat Keterangan Sehat

1) Penggunaan
Seseorang yang diperiksa kesehatannya dan menunjukkan
kondisi fisik dan psikis dalam keadaan sehat dapat
diberikan Surat Keterangan Sehat.
2) Sumber Data
Data pada Surat Keterangan Sehat berdasarkan
sesuai, di samping data identitas orang tersebut yang
terdapat pada Kartu keluarga Puskesmas, Register Rawat
Jalan Puskesmas, Register Rawat Inap Puskesmas.
Hasil pemeriksaan kesehatan didata dalam Kartu Rawat
Jalan dan Register Rawat Jalan Puskesmas
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen
Jenis data dan definisi operasional Surat Keterangan Sehat
tercantum pada Tabel 121 Jenis Data Dan Definisi
Operasional Surat Keterangan Sehat.
Contoh instrumen pada Surat Keterangan Sehat tercantum
pada Formulir 124 Surat Keterangan Sehat.
Ditambahkan tabel ini :
Tabel 121
Surat Keterangan Sehat
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas yang memberikan Surat

Keterangan Sehat
3. Alamat Alamat Puskesmas
4. Telepon Telepon Puskesmas yang dapat dihubungii
5. Nomor Registrasi Nomor registrasi (TU Puskesmas)
6. Nama Nama orang yang diperiksa kesehatannya
7. NIK Nomor induk kependudukan

- 356 -
8. Umur Umur dalam tahun untuk dewasa (>4

tahun), dan umur pada anak sesuai
dengan kode T/B/H (tahun, bulan, hari). T
adalah ulang tahun terakhir, B adalah
jumlah bulan sejak ulang tahun terakhir,
sedang H adalah jumlah hari setelah ulang
bulan terakhir
9. Jenis Kelamin Isikan L = laki-laki, dan P =peremuan
10. Alamat Alamat penderita
11. Tanda tangan Tanda tangan dan nama jelas dengan gelar
petugas memeriksa dan memberikan Surat
Keterangan Sehat
j. Register Surat Keterangan Kesehatan

1) Penggunaan
Surat Keterangan Sehat dan Surat Keterangan Sakit dibuat
oleh Puskesmas dan diberikan pada orang diperiksa status
kesehatannya
2) Sumber Data
Data pada Register Surat Keterangan Kesehatan diperoleh
dari data pada Surat Keterangan Sehat dan Surat
Keterangan Sakit
Pengisian Data
Jenis data dan definisi operasional pada Register Surat
Keterangan Kesehatan tercantum pada tabel 122 Jenis
Data, Definisi Operasional dan Cara Pengisian Register
Surat Keterangan Kesehatan.
- 357 -
Tabel 122
Register Surat Keterangan Kesehatan
1. Nama Nama Puskesmas sesuai dengan registrasi

Puskesmas Kementerian Kesehatan
3. No Nomor Surat yang ditetapkan Puskesmas
4. Nama Nama orang yang mendapat surat keterangan

kesehatan (sakit/sehat)
5. NIK Nomor induk kependudukan orang yang mendapat

Surat Keterangan Kesehatan
6. Umur Umur (tahun) saat mendapat Surat Keterangan

Kesehatan
7. Jenis kelamin Jenis kelamin (L=laki-laki/P=perempuan)
8. Alamat Alamat desa, kecamatan
9. Status Sehat, sakit
10. Diagnosis sakit Diisi jika mendapat surat keterangan sakit
11. Tindakan Diisi jika mendapat surat keterangan sakit. Misal

istirahat 6 hari, dsb
3. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Pengunjung Puskesmas yang ingin mendapatkan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut datang ke Bagian Pelayanan Pemeriksaan
Gigi dan Mulut (Poli Gigi), setelah mendaftar di Bagian Pendaftaran
Puskesmas, dengan menunjukan Kartu Puskesmas.
Data pelayanan kesehatan gigi dan mulut dicatat dalam Kartu Rawat
Jalan tanpa membedakan pencatatan rawat jalan umum atau rawat
jalan gigi dan mulut, kemudian data yang tercatat dalam Kartu
Rawat Jalan tersebut dicatat dalam Register Rawat Jalan Puskesmas.
Pada Puskesmas yang telah mengembangkan jaringan komputer,
tidak perlu mencatat data pelayanan kesehatan gigi dan mulut dalam
Register Rawat Jalan Puskesmas, karena data yang tercatat dalam
- 358 -
Kartu Rawat Jalan adalah sekaligus mencatat data Register Rawat

Jalan Puskesmas.
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan kesehatan gigi dan
mulut adalah:
Berikut ini adalah alur dari kegiatan pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
Bagan 45. Skema Kegiatan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
a. Kartu Rawat Jalan Kesehatan Gigi dan Mulut

1) Penggunaan
Kartu rawat jalan digunakan untuk mendata hasil
pemeriksaan penderita, tindakan yang dilakukan, dan obat-
obatan yang diberikan kepada penderita.
2) Sumber Data
Sumber data pada Kartu Rawat Jalan bersumber dari hasil
pemeriksaan kesehatan pengunjung Puskesmas yang
mendapat pelayanan gigi dan mulut.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen, dan Cara
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Rawat Jalan
Kesehatan Gigi dan Mulut tercantum dalam tabel 123 yang
Contoh instrumen Kartu Rawat Jalan Kesehatan Gigi dan
Mulut dan Cara Pengisiannya tercantum pada Formulir
116 Kartu Rawat Jalan.
- 359 -
Tabel 123
Kartu Rawat Jalan
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas dimana pemeriksaan

kesehatan dilakukan sesuai dengan
3. Identitas Penderita Identitas pengunjung Puskesmas yang

mendapat pelayanan

Puskesmas/KTP
5. Tempat, Tgl Lahir Sesuai Kartu Puskesmas/KTP
6. Alamat Tempat tinggal saat berobat (Jalan,

RT/RW, blok, dsb)
7. Desa/Kelurahan Tempat tinggal saat berobat

Kunjungan
12. L/P Jenis kelamin sesuai Kartu

Puskesmas/KTP
14. Telp Telepon atau HP pengunjung atau

keluarga dekatnya yang dapat
dihubungi
15. Tgl Tanggal pemeriksaan dilaksanakan
16. Sumber Biaya (No. Sumber biaya mendapat pelayanan

Kartu) Puskesmas. Dengan Kartu Anggota dari
- 360 -

Kartu JKN/BPJS

bulan dan hari
21. Anamnese Riwayat sakit dan keluhan yang

dirasakan penderita
22. Pemeriksaan Cara dan hasil pemeriksaan yang

dilakukan pemeriksa
Kasus pneuminia wajib ditulis MTBS (+)

atau (-)

Kasus pneumonia dibedakan

pneumomia atau pneumonia berat
Kasus diare ditulis status dehidrasinya

(ringan, sedang, berat)
24. Kasus B/L Ks B (Kasus baru) adalah kasus yang

datang berobat untuk pertamakalinya
pada sakit tersebut
Ks L (Kasus lama) adalah kasus yang

datang berobat untuk kedua kalinya
atau lebih pada episode sakit yang sama
dengan berobat pertama

26. Obat Jumlah dan Jenis Obat serta cara

minum yang diberikan pada penderita
- 361 -
27. Pemeriksa Ditulis nama pemeriksa dg

gelar/jabatan fungsionalnya.
b. Register Rawat Jalan Kesehatan Gigi dan Mulut

1) Penggunaan
Register Rawat Jalan Kesehatan Gigi dan Mulut digunakan
sebagai himpunan data yang telah direkam dalam Kartu
Rawat Jalan.
2) Sumber Data
Sumber data pada Register Rawat Jalan bersumber dari
hasil pemeriksaan kesehatan pengunjung Puskesmas yang
mendapat pelayanan gigi dan mulut yang telah dicatat pada
Kartu Rawat Jalan.
3) Jenis Data, Definisi Operasional, Instrumen, dan Cara
Pengisian
Jalan Kesehatan Gigi dan Mulut tercantum dalam tabel
124.
Contoh instrumen Register Rawat Jalan dan Cara
Pengisiannya tercantum pada Formulir 117 Register Rawat
Jalan Puskesmas.
Tabel 124
1. Nama Puskesmas Nama Puskesmas yang memberikan

pelayanan, sesuai registrasi Kementerian
Kesehatan
3. Tgl Tanggal dilaksanakan pemeriksaan rawat

jalan

- 362 -

Puskesmas/KTP
5. NIK/NKK Nomor Induk Kependudukan/Nomor

Kartu Keluarga/NKK sementara

bulan dan hari
7. L/P Jenis kelamin L = laki-laki, P=perempuan

Kunjungan
9. Desa Tempat tinggal saat berobat

kecamatan dan kabupaten/kota ditulis
dengan lengkap
10. Sumber Biaya Sumber biaya untuk memberikan

pelayanan Puskesmas : Umum,
JKN/BPJS, Perusahaan, Ansuransi lain,
gratis Kartu Indonesia Sehat, dsb

pendataan Nomor Kartu Keanggotaan
yang berlaku

16. Ks B/L
tertentu dan datang mendapat pelayanan
rawat jalan Puskesmas
Kasus baru adalah kasus yang datang
berobat untuk pertama kalinya pada sakit
- 363 -

tersebut
Kasus lama adalah kasus yang datang
berobat untuk kedua kalinya atau lebih
pada episode sakit yang sama dengan
berobat pertama

19. Keterangan (status, Status tertentu pada pengunjung pada

lain) saat pelayanan Puskesmas, yaitu status
hamil, anak sekolah, dsb. Keterangan lain
yang diperlukan

penanggung jawab
4. Pelayanan Gawat Darurat

Seseorang yang membutuhkan pelayanan Puskesmas seringkali
berada dalam keadaan sakit berat atau berisiko fatal, dan perlu
segera mendapat pertolongan. Keadaan gawat darurat bisa dalam
bentuk cidera berat karena kecelakaan, syok anafilaktik, keracunan,
dehidrasi berat, persalinan dengan penyulit, dan sebagainya.
Orang yang mengalami keadaan gawat darurat bisa datang ke gedung
Puskesmas, atau karena keadaannya orang tersebut tidak mungkin
datang ke gedung Puskesmas, orang tersebut bisa berobat terlebih
dahulu ke praktek dokter setempat dan kemudian dirujuk ke
Puskesmas atau langsung datang ke Puskesmas dengan diantar oleh
keluarganya, atau meminta bantuan Puksesmas mendatangi tempat
dimana orang tersebut berada.
Orang yang membutuhkan pelayanan Puskesmas karena mengalami
keadaan gawat darurat, baik dalam gedung maupun luar gedung,
tetap harus dicatat dalam kartu yang mencatat status penderita.
Kartu yang digunakan sama dengan Kartu Rawat Jalan atau Kartu
Rawat Inap bergantung pada jenis layanan rawat yang diberikan
- 364 -
pada pasien gawat darurat. Kemudian data semua Kartu Penderita

Gawat Darurat ini dihimpun dalam Register Gawat Darurat.
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan gawat darurat adalah:
a. Kartu Rawat Jalan atau Kartu Rawat Inap
b. Register Perawatan Gawat Darurat
Berikut ini adalah alur kegiatan pelayanan gawat darurat
Bagan 46. Skema Kegiatan Pelayanan Gawat Darurat
a. Kartu Rawat Jalan / Kartu Rawat Inap

Kartu Rawat Jalan atau Kartu Rawat Inap merujuk kepada
b. Register Perawatan Gawat Darurat
1) Penggunaan
Register Perawatan Gawat Darurat digunakan untuk
himpunan kejadian gawat darurat yang tercatat dalam
Kartu Rawat Jalan atau Kartu Rawat Inap.
Jenis gawat darurat antara lain gawat darurat bayi baru
lahir, anak, psikiatri, obstetri, kecelakaan, tindakan bedah,
kegawatan penyakit dalam dan jantung termasuk alergi,
kegawatdaruratan neurologi (stroke).
2) Sumber Data
Sumber data pada Register Perawatan Gawat Darurat
bersumber Kartu Rawat Jalan atau Kartu Rawat Inap
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Perawatan
Gawat Darurat tercantum dalam tabel 125.
- 365 -
Contoh instrumen Register Perawatan Gawat Darurat dan

Cara Pengisiannya tercantum pada Formulir 125 Register
Perawatan Gawat Darurat.
Tabel 125
Jenis Data, Definisi Operasional
Register Perawatan Gawat Darurat
1. Kode dan nama Cukup Jelas

Puskesmas
2. Bulan dan tahun Cukup Jelas
3. Tanggal Tanggal diberikan mendapatkan pelayanan

gawat darurat
4. NIK Cukup jelas
5. Nama pasien Cukup jelas
7. Jenis kelamin Cukup Jelas
8. Umur Cukup Jelas
9. Pekerjaan Cukup jelas, kategori pekerjaan dapat

dilihat pada Register Kunjungan/Register
Keluarga
10. Nama keluarga/Telp Cukup jelas
11. Asal rujukan Asal rujukan pasien gawat darurat seperti

Puskesmas Pembantu, Poskesdes
12. Cara sampai ke PKM Cara sampai ke Puskesmas menggunakan

mobil ambulan,
13. Jenis gawat darurat Jenis gawat darurat antara lain gawat
darurat bayi baru lahir, anak, psiatri,
obstetri, kecelakaan, tindakan bedah,
- 366 -
kegawatan penyakit dalam dan jantung

termasuk alergi, kegawatdaruratan
neurologi (stroke).
14. Bagian cidera Bagian anggota tubuh yang mengalami

cidera
15. Tenaga penolong Cukup jelas
16. Jam pemberian Cukup Jelas

pertolongan
17. Status keluar Kondisi akhir pasien pada saat keluar dari
pelayanan: sembuh, sakit dirujuk, pulang
paksa, meninggal
5. Pelayanan Rawat Inap

Pengunjung Puskesmas yang mendapatkan pelayanan pemeriksaan
rawat inap ke Bagian Pelayanan Rawat Inap dengan menunjukan
Kartu Tanda Pengenal - Puskesmas.
Hasil pemeriksaan penderita dicatat dalam Kartu Rawat Inap, dan
dicatat kembali ke dalam Register Rawat Inap.
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan rawat inap adalah:
a. Kartu Rawat Inap
b. Register Rawat Inap
Berikut ini adalah alur pencatatan kegiatan pelayanan rawat inap
Bagan 47. Skema Kegiatan Pencatatan Pelayanan Rawat Inap

a. Kartu Rawat Inap
1) Penggunaan
Kartu Rawat Inap Puskesmas digunakan untuk mendata
hasil pemeriksaan, tindakan dan obat-obatan yang
diberikan kepada penderita.
- 367 -
2) Sumber Data
Sumber data Kartu Rawat Inap adalah hasil pemeriksaan
dan tindakan medis pasien rawat inap.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Rawat Inap
tercantum dalam Tabel 126
Contoh instrumen Kartu Rawat Inap dan Cara Pengisiannya
tercantum pada Formulir 126 Kartu Rawat Inap.
Tabel 126
Kartu Rawat Inap
1. Kode dan nama Kode Puskesmas sesuai registrasi Puskesmas

puskesmas di Kementerian Kesehatan
2. Nama Cukup Jelas
3. NKK Nomor Kartu Keluarga (NKK) sesuai dengan

NKK Kartu Keluarga
5. Tempat lahir Sesuai Kartu Puskesmas/KTP
6. Tanggal lahir Sesuai Kartu Puskesmas/KTP
7. Jenis kelamin Sesuai Kartu Puskesmas/KTP
8. Golongan darah A, B, O, AB
9. Alamat Tempat tinggal saat berobat
10. Desa Tempat tinggal saat berobat
14. Pekerjaan Sesuai Register Keluarga/Register Kunjungan

- 368 -
15. No. Telp/HP Telepon atau HP pengunjung atau keluarga

dekatnya yang dapat dihubungi
16. Sumber biaya Sumber biaya mendapat pelayanan

Puskesmas. Dengan Kartu Anggota dari
Kartu JKN/BPJS
17. No. Kartu anggota Kartu Anggota dari Sumber Biaya (misal
JKN/BPJS, Nomor Kartu JKN/BPJS
18. Diagnosa awal Diagnosa awal ketika baru masuk rawat inap
19. Tanggal kunjungan Tanggal kunjungan dokter terhadap pasien

rawat inap
20. Jam kunjungan Jam kunjungan dokter terhadap pasien rawat

inap
21. Anamnesa Cukup jelas
22. Diagnosa Diagnosa setiap kunjungan
23. Tindakan/catatan Cukup jelas

pengobatan
24. Pemeriksaan fisik (tensi, Cukup jelas

suhu, nadi)
25. Paraf Cukup jelas
b. Register Rawat Inap

1) Penggunaan
Register Rawat Inap digunakan untuk mencatat hasil
pemeriksaan kesehatan, diagnosis, tindakan dan obat-
obatan yang diberikan kepada penderita rawat inap
Puskesmas.
2) Sumber Data
Sumber data pada register rawat inap bersumber dari kartu
rawat inap.
- 369 -

Pengisian
Inap tercantum dalam Tabel 127.
Contoh instrumen Register Rawat Inap dan cara
pengisiannya tercantum pada Formulir 127 Register Rawat
Inap.
Tabel 127
Instrumen Register Rawat Jalan dan Cara Pengisian
1. Kode dan nama Puskesmas Cukup jelas
3. Kab/Kota Cukup jelas
4. Bulan dan tahun Cukup jelas
6. Nama Cukup jelas
7. NIK Cukup jelas
8. Nama KK Cukup jelas
9. Umur Cukup jelas
10. Jenis kelamin Cukup jelas
12. Pekerjaan Cukup jelas
13. Tanggal dirawat Cukup jelas
14. Diagnosa awal Cukup jelas
15. Diagnosa akhir Cukup jelas
16. Pasien keluar meninggal Cukup jelas
17. Pasien keluar dirujuk Cukup jelas
18. Pasien keluar lainnya Cukup jelas

- 370 -
19. Tanggal pasien keluar Cukup jelas
20. Jumlah hari perawatan Cukup jelas
21. Kategori pasien Cukup jelas
6. Pelayanan Kefarmasian
Semua obat dikelola oleh bagian farmasi Puskesmas, baik obat rutin,
maupun obat khusus pada program tertentu. Penerimaan dan
pengeluaran obat tersebut dicatat dalam Kartu Stok Obat.
Penerimaan obat rutin berdasarkan Laporan Pemakaian dan Lembar
Permintaan Obat (LPLPO) yang berisi daftar obat yang diterima bulan
tertentu, dan adanya penerimaan obat tertentu karena permintaan
tambahan jumlah obat yang telah habis terpakai di tengah-tengah
bulan. Penerimaan obat juga dapat melalui kegiatan program,
misalnya obat anti TBC, obat anti kusta dsb.
Obat Puskesmas digunakan atau didistribusikan untuk kebutuhan
pelayanan resep di ruang farmasi, baik pelayanan umum, pelayanan
gigi dan mulut, pelayanan KIA, pelayanan resep obat dari program
tertentu di Puskesmas, juga didistribusikan ke Puskesmas Pembantu
dan bidan di desa.
Setiap obat yang diberikan berdasarkan permintaan resep dicatat
dalam Register Pelayanan Kefarmasian. Kemudian jumlah obat yang
digunakan selama satu hari pelayanan yang telah tercatat pada
Register Pelayanan Kefarmasian, dihitung dan dicatat pada Kartu
Stok Obat sesuai dengan masing-masing obat.
Obat yang didistribusikan ke Puskesmas Pembantu dan Bidan Desa
dicatat pada Kartu Stok Obat sesuai dengan masing-masing obat.
Setiap bulan Puskesmas Induk, Puskesmas Pembantu, dan Bidan
Desa membuat Laporan Pemakaian dan Lembar Permintaan Obat
(LPLPO), termasuk vaksin dan obat yang didistribusikan pada
fasilitas kesehatan lainnya (misal praktek dokter, klinik swasta dan
sebagainya). LPLPO Puskesmas merupakan gabungan dari LPLPO
- 371 -
Puskesmas induk, Puskesmas Pembantu, dan Bidan Desa serta

fasilitas kesehatan lainnya.
Instrumen yang digunakan dalam pelayanan kefarmasian adalah:
a. Register Pelayanan Kefarmasian
b. Kartu Stok Obat Ruang Farmasi
Alur kegiatan pencatatan pelayanan kefarmasian adalah sebagai

berikut:
Bagan 48. Alur pencatatan kegiatan pelayanan kefarmasian
a. Register Pelayanan Kefarmasian

1) Penggunaan
Register Pelayanan Kefarmasian digunakan untuk mencatat
pengeluaran obat resep di Ruang Farmasi.
2) Sumber Data
Sumber data Register Pelayanan Kefarmasian adalah resep
yang diberikan kepada pasien.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Pelayanan
Kefarmasian tercantum dalam tabel 128 Jenis Data dan
Definisi Operasional Register Pelayanan Kefarmasian di
Puskesmas
Contoh instrumen Register Pelayanan Kefarmasian dan
Cara Pengisiannya tercantum pada Formulir 128 Register
Pelayanan Kefarmasian.
- 372 -
Tabel 128
Register Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
1. Kode dan nama Nama dan kode Puskesmas dilakukan

Puskesmas pemeriksaan sesuai dengan registrasi
2. Bulan dan Tahun Bulan dan tahun pembuatan register
3. Tanggal Tanggal pemberian layanan

kefarmasian
4. Nomor Resep Nomor urut resep diterima di ruang

farmasi
5. Nama Pasien Nama penerima (pasien)
6. Nomor Induk Sesuai Kartu Puskesmas/KTP

Kependudukan/Nomor
Kartu Keluarga
7. Umur Umur penerima obat pada saat

menerima obat (mendapat pelayanan)
8. L/P Jenis kelamin penerima (pasien)

sesuai Kartu Puskesmas/KTP. L
untuk laki-laki dan P untuk
perempuan
9. Alamat Sesuai Kartu Puskesmas/KTP (paling

sedikit ditulis nama desa/kelurahan)
10. Jenis pasien Nama unit pelayanan yang membuat

resep : rawat jalan umum (RJU), rawat
jalan gigi (RJG), rawat inap (RI),
pelayanan kesehatan ibu (RJI),
pelayanan kesehatan anak (RJA), dsb
Diagnosa Hasil diagnosa dokter terhadap
11.
penyakit pasien, yaitu: 1: ISPA Non-
Pneunomia, 2:Diare Non-Spesifik atau
3:Myalgia
- 373 -
12. Nama obat Nama obat yang diberikan kepada

penerima obat
13. Jumlah obat Jumlah obat yang diberikan kepada

penerima obat
14. Satuan obat Satuan terkecil obat yang diberikan
15. Dosis obat Dosis obat yang didapatkan pasien
16. Konseling Penjelasan dari Apoteker terkait

penggunaan obat kepada penerima
obat
17. Pemberian informasi obat Jenis pemberian informasi obat yang

diberikan kepada penerima obat
18. Antibiotik/Injeksi Diisi dengan ya atau tidak untuk
Ya/Tidak menyatakan penggunaan antibiotik

untuk ISPA Non-Pneunomia /Diare
Non-Spesifik/injeksi untuk Myalgia
pada lembar resep
19. Jumlah item obat per Jumlah item obat yang tertulis per
lembar resep lembar resep
20. Sumber biaya Umum, JKN, asuransi lainnya, dan

gratis
b. Kartu Stok Obat - Ruang Farmasi

4) Penggunaan
Kartu Stok Obat - Ruang Farmasi digunakan untuk
mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di Ruang Obat.
Setiap jenis obat memiliki satu lembar Kartu Stok Ruang
Obat.
5) Sumber Data
Sumber data Kartu Stok Obat - Ruang Farmasi berasal dari
kegiatan penerimaan (LPLPO dinas kesehatan, penerimaan
lainnya) dan pengeluaran obat (LPLPO Puskesmas
pembantu, Bidan Desa dan kebutuhan obat resep serta
pengeluaran lainnya).
- 374 -

Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Kartu Stok Obat -
Ruang Farmasi tercantum dalam tabel 129
Contoh instrumen Kartu Stok Obat - Ruang Farmasi dan
cara pengisiannya tercantum pada Formulir 129 Kartu
Stok Obat.
Tabel 129
Kartu Stok Obat - Ruang Farmasi
1. Kode dan nama Cukup jelas

Puskesmas
3. Kabupaten/Kota Cukup jelas
5. Nama obat Cukup jelas
6. Satuan terkecil Cukup jelas
7. Satuan kemasan Cukup jelas
8. No. Kode Cukup jelas
10. No. dokumen Nomor dokumen (misalnya surat

penerimaan barang dari Dinas kesehatan)
11. Dari/Kepada Cukup jelas
12. Jenis obat Psikotropika, generik, generik bermerk
13. Penerimaan Cukup jelas
14. Pengeluaran Cukup jelas
15. Expired date (ED) Cukup jelas
16. Sisa stok Cukup jelas
17. Paraf Paraf petugas pengelola ruang farmasi

- 375 -
7. Pendataan Kejadian Kematian

Warga meninggal di ruang perawatan Puskesmas, Puskesmas
Pembantu atau meninggal di rumah warga tetapi saat meninggal
ditangani tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan), maka tenaga
kesehatan tersebut wajib membuat Surat Penetapan Sebab Kematian
Warga meninggal di rumah atau tempat lain yang tidak ditangani
tenaga kesehatan (dokter, perawat, bidan), maka petugas Puskesmas
melakukan Otopsi Verbal untuk mengetahui sebab kematian
langsung dan sebab kematian tak langsung yang dilakukan oleh 2
petugas kesehatan, yang salah satunya adalah dokter, petugas
(dokter) tersebut membuat Laporan Hasil Otopsi Verbal.
Data warga meninggal yang tercatat dalam Surat Penetapan Sebab
Kematian dan Laporan Hasil Otopsi Verbal dicatat dalam Register
Kematian Puskesmas. Instrumen yang digunakan pada pencatatan
kasus kematian adalah:
a. Surat Penetapan Sebab Kematian
b. Laporan Hasil Otopsi Verbal Kematian
c. Register Kematian Puskesmas
Alur pencatatan data kematian seseorang yang meninggal di wilayah
kerja Puskesmas adalah sebagai berikuit :
Bagan 49. Alur Pencatatan Kejadian Kematian
a. Surat Penetapan Sebab Kematian

1) Penggunaan
Surat Penetapan Sebab Kematian hanya dilaporkan pada
Puskesmas, bukan digunakan sebagai surat keterangan
meninggal untuk keperluan lain.
- 376 -
2) Sumber Data
Data pada Surat Penetapan Sebab Kematian bersumber
dari hasil pemeriksaan dokter, bidan, atau perawat serta
dokumen rekam medis pasien meninggal di fasilitas
pelayanan kesehatan atau dirawat petugas Puskesmas.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Surat Penetapan
Sebab Kematian tercantum dalam tabel 130 Jenis Data dan
Definisi Operasional Surat Penetapan Sebab Kematian.
Contoh instrumen Surat Penetapan Sebab Kematian dan
cara pengisiannya tercantum pada Formulir 130 Surat
Penetapan Sebab Kematian.
Tabel 130
Surat Penetapan Sebab Kematian
4. Nama Nama lengkap sesuai KTP
6. Tempat tanggal lahir Cukup jelas
7. Umur Umur saat meninggal
8. Jenis Kelamin Laki-laki (L) atau Perempuan (P)
9. Alamat Alamat lengkap Desa, kelurahan,

kecamatan, kabupaten, provinsi
10. Tanggal dan jam Cukup jelas

meninggal
11. Lokasi meninggal Tempat/lokasi meninggal

- 377 -
12. Sebab langsung Sebab langsung yang menyebabkan

kematian
13. Sebab tidak langsung Sebab tidak langsung yang menyebabkan

kematian
14. Penyakit antara lain pembunuhan, bunuh diri, berat

penyerta/kondisi bayi lahir rendah/BBLR, kelainan bawaan,
tertentu hamil, NAPZA, HIV, stroke, hipertensi, sakit
jantung, DM, kanker, gagal ginjal, PPOK
15. Tanggal surat dibuat Tanggal ketika surat dibuat
16. Nama dan tempat Ditulis nama pemeriksa dg gelar/jabatan

bertugas fungsionalnya
dokter/bidan/perawat
yang membuat surat
keterangan
b. Laporan Hasil Otopsi Verbal Kematian

1) Penggunaan
Otopsi Verbal pada kejadian kematian adalah salah cara
menetapkan sebab kematian berdasarkan wawancara
gejala, tanda sakit, penyakit yang diderita dan kondisi lain
yang ada pada orang yang meninggal kepada keluarga,
teman dekat orang yang meninggal, atau orang lain yang
mengetahui kondisi orang yang meninggal sejak beberapa
waktu sebelum meninggal sampai saat meninggalnya.
Berdasarkan informasi yang telah dihimpun tersebut,
dokter dapat menentukan sebab kematian langsung dan
sebab kematian tak langsung dari orang yang meninggal
tersebut.
Berdasarkan hasil pemeriksaan Otopsi Verbal, dokter
Puskesmas dapat membuat Laporan Hasil Otopsi Verbal
Kematian dan Surat Penetapan Sebab Kematian.
- 378 -
2) Sumber Data
Laporan Hasil Otopsi Verbal Kematian bersumber dari hasil
pemeriksaan Otopsi Verbal.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Laporan Hasil
Otopsi Verbal Kematian tercantum dalam tabel 131 Jenis
Data dan Definisi Operasional Laporan Hasil Otopsi Verbal
Kematian.
Contoh instrumen Laporan Hasil Otopsi Verbal Kematian
Laporan Hasil Otopsi Verbal Kematian.
Tabel 131
Laporan Hasil Otopsi Verbal Kematian
3. Alamat Alamat lengkap Desa, kelurahan,

kecamatan, kabupaten, provinsi
4. Umur Umur saat meninggal
5. Jenis kelamin Jenis kelamin L/P
6. Tanggal dan jam Cukup jelas

meninggal
7. Tempat/ lokasi Tempat pasien meninggal

meninggal

kematian
9. Sebab tidak langsung Sebab tidak langsung yang

menyebabkan kematian
10. Penyakit antara lain pembunuhan, bunuh diri,

penyerta/kondisi berat bayi lahir rendah/BBLR, kelainan
- 379 -

tertentu bawaan, hamil, NAPZA, HIV, stroke,
hipertensi, sakit jantung, DM, kanker,
gagal ginjal, PPOK
11. Nama dan tempat Ditulis nama pemeriksa dg

bertugas gelar/jabatan fungsionalnya
dokter/bidan/perawat
yang membuat surat
keterangan
c. Register Kematian Puskesmas

4) Penggunaan
Register Kematian Puskesmas digunakan untuk
menghimpun data orang meninggal di fasilitas pelayanan
kesehatan maupun di luar fasilitas pelayanan kesehatan.
5) Sumber Data
Data pada Register Kematian Puskesmas bersumber dari
Surat Penetapan Sebab Kematian.
Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Kematian
Puskesmas tercantum dalam tabel 132 Jenis Data dan
Definisi Operasional Register Kematian Puskesmas. Contoh
instrumen Register Kematian Puskesmas dan cara
Kematian Puskesmas.
Tabel 132
Register Kematian Puskesmas

- 380 -
6. No Cukup jelas
8. NIK dan NKK Nomor Induk Kependudukan dan Nomor

Kartu keluarga
10. Kepala Keluarga Nama kepala keluarga
11. Alamat lengkap Alamat lengkap Nama Jalan,RT/RW,

No.rumah, Desa, Kecamatan,
kab/kota,Provinsi
12. Tanggal lahir Tanggal, bulan, tahun kelahiran
13. Jenis kelamin Jenis kelamin (L=laki-

laki/P=perempuan)
14. Tanggal meninggal Cukup jelas
15. Lokasi meninggal Cukup jelas

kematian
17. Sebab dasar Sebab dasar yang menyebabkan

kematian
18. Penyakit antara lain pembunuhan, bunuh diri,

penyerta/kondisi berat bayi lahir rendah/BBLR, kelainan
tertentu bawaan, hamil, NAPZA, HIV, stroke,
hipertensi, sakit jantung, DM, kanker,
gagal ginjal, PPOK
- 381 -
8. Pelayanan Laboratorium
Kegiatan pelayanan laboratorium Puskesmas melaksanakan
pemeriksaan laboratorium berdasarkan permintaan pelayanan
kesehatan di lingkungan Puskesmas sendiri atau menerima rujukan
dari fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.
Instrumen yang digunakan untuk mencatat kegiatan pelayanan
laboratorium adalah Register pelayanan laboratorium.
Skema kegiatan pencatatan pelayanan laboratorium adalah sebagai
berikut
Bagan 50. Kegiatan pencatatan di pelayanan laboratorium
a. Register Pelayanan Laboratorium

1) Penggunaan
Register pelayanan laboratorium ini digunakan untuk
melakukan pencatatan dan sekaligus sebagai rekapitulasi
pelayanan laboratorium di Puskesmas.
2) Sumber Data
Sumber data register laboratorium ini didapatkan dari hasil
pemeriksaan laboratorium.
3) Jenis Data, Definisi Operasional dan Cara Pengisian
Jenis data dan definisi operasional pada Register Pelayanan
Laboratorium tercantum dalam tabel 133 Register
Pelayanan Laboratorium.
Contoh instrumen Register Pelayanan Laboratorium dan
cara pengisiannya tercantum pada Formulir 133 Register
Pelayanan Laboratorium.
- 382 -
Tabel 133
Register Pelayanan Laboratorium.
1. Kode dan Nama Cukup Jelas

Puskesmas
2. Bulan dan Tahun Bulan dan tahun pembuatan register
3. Nomor Nomor urut pengunjung yang mendapatkan

pelayanan laboratorium
4. Tanggal Tanggal pelayanan laboratorium

Pemeriksaan
5. No. Register Nomor register pasien atau pengunjung

Puskesmas yang
6. NIK / NKK Nomor induk kependudukan
7. Nama Nama lengkap sesuai dengan data

kependudukan
8. Umur (H/B/T) Umur pasien atau pengunjung pada saat

mendapatkan pelayanan laboratorium

Jenis spesimen yang diperiksa
10. Jenis Pemeriksaan
1. Darah hematologi
2. Kimia Klinik
3. Urinalisa
4. Tinja
5. Dahak
6. Sekret
7. Darah tepi
8. Imunologi darah
9. Tes kehamilan
11. Detil Pemeriksaan Detil pemeriksaan akan tercantum pada

lampiran instrumen dan cara pengisiannya
- 383 -
12. Hasil Pemeriksaan Hasil pemeriksaannya ditulis Positif (+) dan

Negatif (-)
13. Rujukan Keterangan rujukan dirujuk ke atau

merupakan rujukan dari fasilitas kesehatan
lainnya
14. Keterangan Keterangan tambahan
MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA,
NILA FARID MOELOEK

2.lampiran 1.2 - 150916-Ok - Lanjutan Do Pencatatan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.lampiran 1.2 - 150916-Ok - Lanjutan Do Pencatatan

Judul Asli:

Diunggah oleh

Deskripsi:

Hak Cipta:

Format Tersedia

- 160 -

4. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular

kelambu berinsektisida atau pemberian kelambu secara massal

Kartu Register Register

Bagan 9. Skema Pencatatan Penderita Malaria

Bagan 10. Skema Pencatatan Register Kelambu Berisektisida

Contoh instrumen Kartu Penderita Malaria dan cara

NO JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

1. Tahapan Pada tahap sesuai dengan tahapan

2. No Register Nomor register pasien

3. Tanggal Cukup jelas

4. Identitas Puskesmas Identitas lengkap

5. Nama Nama lengkap pasien

6. NIK dan NKK Nomor Induk Kependudukan dan Nomor

7. Umur Umur pasien pada saat menderita sakit

8. Alamat Alamat lengkap disertai dengan nama

9. Pekerjaan Pekerjaan pasien

10. Asal pasien Asal fasilitas kesehatan pasien

11. Asal kegiatan ACD atau PCD

12. Gejala/keluhan Gejala atau keluhan yang dialami pasien

13. Tanggal mulai sakit Kapan gejala mulai terasa/klinis

14. Riwayat bepergian Riwayat bepergian/bermalam didaerah

NO JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

15. Riwayat pernah Apakah pasien pernah menderita

16. Tanggal pemeriksaan Tanggal pasien diperiksa

17. Metode pemeriksaan Metode yang digunakan dalam

18. Jenis parasit Jenis parasit

19. Hasil pemeriksaan Cukup jelas

20. Diagnosis malaria Diagnosis tanpa komplikasi atau dengan

21. Pengobatan Pengobatan pasien

22. Pemantauan dan Pemantauan kepada pasien dari hari ke

23. Hasil Hasil akhir pengobatan

24. Klasifikasi asal impor atau indegenous, faktor risiko

2) Register Penderita Malaria

Contoh instrumen Register Penderita Malaria dan cara

NO JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

1. Identitas Puskesmas Kecamatan, kabupaten, provinsi

2. Tahun dan bulan Cukup jelas

3. Jumlah penduduk Cukup jelas

4. Sasaran ibu hamil Cukup jelas

5. Sasaran anak usia <1 Cukup jelas

6. No register Cukup jelas

7. Asal kegiatan Cukup jelas

8. Nama Nama lengkap pasien

9. NIK/NKK Nomor Induk

10. Umur Umur pasien

11. Jenis kelamin Laki-laki (L) atau Perempuan (P)

12. Hamil/tidak hamil Apakah pasien sedang hamil atau

13. Alamat Alamat lengkap disertai dengan

14. Titik koordinat Titik koordinanat lintang dan

15. Tanggal riwayat sakit Cukup jelas

NO JENIS DATA DEFINISI OPERASIONAL

16. Tanggal kunjungan Cukup jelas

17. Tanggal Cukup jelas

18. Status kasus Impor/indegenous

19. Pekerjaan Pekerjaan pasien

20. Konfirmasi lab Cukup jelas

21. Jenis parasit Jenis parasit yang menyebabkan

22. Jenis obat Jenis obat yang diberikan pada