Anda di halaman 1dari 19

TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN DAN PENGARAHAN (TKP)

STANDAR ELEMEN PENILAIAN APA YANG HARUS DISIAPKAN/ DIKETAHUI YA/ TEMUAN REKOMENDASI
YANG HARUS DOKTER TIDAK
REGULASI RS/ DOKUMEN
KETAHUI/SIAPKAN
TKP 1 1. Struktur organisasi - Pengorganisasian RS - Struktur Organisasi RS/
Tanggung jawab dan pengelola dan tata kelola - Hospital By Law (memuat SOTK
akuntabilitas (badan-) (SOTK) diuraikan dalam yang menyetujui visi, misi, - Mengenal SOTK nama
pengelola dokumen tertulis, dan yg melakukan review, yg direksi dan pejabat RS
digambarkan di dalam mereka yang mengumumkan visi misi - Mengetahui Kebijakan /
peraturan internal bertanggung jawab untuk ke publik) ketentuan tentang status /
(bylaws), kebijakan memimpin/mengendalika - SK Pengangkatan pejabat kepemilikan RS
dan prosedur, atau n dan mengelola RS - Menjelaskan tentang tata
dokumen serupa yang diidentifikasi dengan - Ketentuan penilaian hubungan kerja
menjadi pedoman jabatan atau nama kinerja RS
bagaimana tanggung 2. Tanggung jawab dan - Ketentuan Penilaian
jawab dan akuntabilitas (badan-) kinerja Direktur dan para
akuntabilitas pengelola dimuat dalam pimpinan RS
dilaksanakan dokumen tersebut - Bukti evaluasi/penilaian
3. Dokumen tersebut kinerja RS, Direktur dan
menjelaskan bagaimana para pimpinan di RS
kinerja badan pengelola
dan para manajer
dievaluasi dengan kriteria
yang terkait.
4. Ada dokumentasi
penilaian kinerja tahunan
terhadap tata
kelola/pengelolaan
(badan pengelola)
pimpinan.
TKP 1.1 1. Mereka yang - SK Visi dan Misi RS - Menjelaskan maksud visi
Mereka yang bertanggung jawab atas - Dokumen Review berkala dan misi RS dan unit kerja
bertanggung jawab tata kelola, memberikan (siapa yg melakukan) terkait
atas tata kelola, persetujuan atas misi - Bukti pelaksanaan - Visi misi pelayanan
memberikan rumah sakit mengumumkan misi ke kedokteran disesuaikan
persetujuan atas misi 2. Mereka yang rumah sakit dengan visi dan misi RS
rumah sakit dan bertanggung jawab atas - SPO publikasi misi, misi ke
mengumumkannya tata kelola, menjamin publik
kepada masyarakat adanya review berkala - Adanya brosur, leafled,
terhadap misi rumah Baner visi, misi RS
sakit
3. Mereka yang
bertanggung jawab atas
tata kelola,
mengumumkan misi
rumah sakit ke publik.

TKP 1.2 1. Mereka yang - SK pemilik tentang - SPO pendelegasian


Mereka yang bertanggung jawab atas renstra dan RKA kewenangan
bertanggung jawab tata kelola, memberikan - SK Pendelegasian - Panduan / SPO program
atas tata kelola, persetujuan atas rencana kewenangan dalam terkait dengan pendidikan
memberikan stratejik dan rencana menjalankan RS - Bukti implementasi program
persetujuan atas manajemen rumah sakit, - Regulasi rumah sakit terkait pendidikan para
kebijakan dan rencana maupun kebijakan dan untuk operasional RS professional (medis, dokter,
untuk menjalankan prosedur operasional (Hospital By Law) penunjang dan
rumah sakit 2. Bila kewenangan untuk administrasi)
memberikan persetujuan
didelegasikan, maka hal
ini dijabarkan dalam
kebijakan dan prosedur
tentang tata kelola
3. Mereka yang
bertanggung jawab atas
tata kelola, memberikan
persetujuan atas strategi
rumah sakit dan program
yang terkait dengan
pendidikan para
profesional kesehatan
serta penelitian,
kemudian memberikan
pengawasan terhadap
mutu program

TKP 1.3 1. Mereka yang - HBL memuat : - Sumber daya yang


Mereka yang bertanggung jawab atas 1. Yang memberi dibutuhkan dalam RKA untuk
bertanggung jawab tata kelola, memberikan persetujuan atas mencapai misi RS
atas tata kelola, persetujuan atas modal anggaran modal dan
memberikan (capital) dan anggaran operasional
persetujuan atas operasional rumah sakit 2. Yang mengalokasikan
anggaran belanja dan 2. Mereka yang sumber daya
alokasi sumber daya bertanggung jawab atas - RKA
yang dibutuhkan untuk tata kelola,
mencapai misi rumah mengalokasikan sumber
sakit daya yang dibutuhkan
untuk mencapai misi
rumah sakit

TKP 1.4 1. Mereka yang - SK Penetapan direktur - Yang menetapkan direktur


Mereka yang bertanggung jawab atas dan pejabat struktural dan pejabat lainnya
bertanggung jawab tata kelola, menetapkan lainnya - Pelaksanaan penllaian
atas tata kelola, manajer senior rumah kinerja dan siapa yang
menetapkan para sakit menilai, setiap berapa lama.
manajer senior atau 2. Mereka yang - Dokumen penilaian kinerja
direktur rumah sakit bertanggung jawab atas - Laporan bulanan dan rapat
tata kelola, melakukan evaluasi
evaluasi kinerja dari
manajer senior rumah
sakit
3. Evaluasi terhadap
manajer senior
dilaksanakan paling
sedikit setahun sekali
TKP 1.5 1. Mereka yang bertanggung - Pedoman upaya - Kebijakan pedoman SPO
yang bertanggung jawab atas tata kelola, peningkatan mutu RS, tentang perencanaan,
jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan Depkes, 1994 monitoring, pelaporan
memberikan atas rencana rumah sakit - Pedoman Nasional problem peningkatan mutu
persetujuan atas untuk mutu dan Keselamatan Pasien RS, dan keselamatan pasien
rencana rumah sakit keselamatan pasien. (lihat Depkes, 2008 - Laporan bulanan dan tindak
dalam mutu dan juga PMKP.1, Maksud dan - PMK 1691/2011 tentang lanjut
keselamatan pasien Tujuan) Keselamatan Pasien RS
serta secara teratur 2. Mereka yang bertanggung
menerima dan jawab atas tata kelola,
menindaklanjuti secara teratur menerima
laporan tentang dan menindaklanjuti
program mutu dan laporan tentang program
keselamatan pasien. mutu dan keselamatan
pasien. (lihat juga
PMKP.1.4, EP 2) Mereka
yang bertanggung jawab
atas tata kelola, secara
teratur menerima dan
menindaklanjuti laporan
tentang program mutu dan
keselamatan pasien. (lihat
juga PMKP.1.4, EP 2)

TKP 2 1. Pendidikan dan - Persyaratan direktur - Dokumen yang mendukung (


Seorang manajer pengalaman manajer (pendidikan dan persyaratan dan uraian
senior atau direktur senior sesuai dengan pengalaman pimpinan tugas)
bertanggung jawab persyaratan di dalam RS / manajer senior) - Laporan bulanan kepada
untuk menjalankan uraian jabatan - Uraian tugas direktur dewan pengawas
rumah sakit dan 2. Manajer senior atau - Hasil inspeksi dan
mematuhi undang- direktur mengelola rekomendasi
undang dan peraturan operasional rumah sakit - Tindak lanjut hasil inspeksi
yang berlaku. sehari-hari, termasuk dewan pegawas dan
tanggung jawab yang regulator.
digambarkan dalam
uraian jabatan.
3. Manajer senior atau
direktur
merekomendasikan
kebijakan-kebijakan
kepada badan
pengelola / dewan
pengawas
4. Manajer senior atau
direktur menjamin
kepatuhan terhadap
kebijakan yang telah
disetujui
5. Manajer senior atau
Direktur menjamin
kepatuhan terhadap
undang-undang dan
peraturan yang berlaku
(lihat juga APK.6, EP 1
dan 2)
6. Manajer senior atau
Direktur
menanggapi/merespon
setiap laporan dari
lembaga pengawas dan
regulator

TKP 3 1. Para pimpinan rumah - SK pengangkatan direktur - Bagaimana proses


Para pimpinan rumah sakit diperkenalkan RS menetapkan misi RS, siapa
sakit ditetapkan dan secara formal atau - Dokumen bukti proses saja yg terlibat.
secara kolektif informal penetapan misi rumah - Daftar hadir dan notulen
bertanggung jawab 2. Para pimpinan secara sakit rapat saat menetapkan misi
untuk menentukan kolektif bertanggung - Bukti pelaksanaan rapat RS.
misi rumah sakit dan jawab untuk menentukan koordinasi
membuat rencana Para pimpinan secara
dan kebijakan yang kolektif bertanggung
dibutuhkan untuk jawab untuk menentukan
memenuhi misi tsb. misi rumah sakit
3. Para pimpinan secara
kolektif bertanggung
jawab untuk menyusun
dan menetapkan
berbagai kebijakan dan
prosedur yang diperlukan
untuk menjalankan misi
4. Para pimpinan bekerja
sama menjalankan misi
rumah sakit dan
menjamin kebijakan dan
prosedur dipatuhi

TKP 3.1 1. Pimpinan rumah sakit - Pertemuan dengan tokoh - Bukti pertemuan dengan
Para pemimpin rumah bertemu dengan tokoh masyarakat untuk minta tokoh masyarakat untuk
sakit bersama dengan masyarakat untuk masukan rencana yan yg menampung kebutuhan
pemuka masyarakat mengembangkan dan dibutuhkan masyarakat
dan pimpinan memperbaiki rencana - Pertemuan dengan - Dokumen yang berkaitan
organisasi lain stratejik dan operasional organisasi pelayanan dengan pelaksanaan
merencanakan guna menampung kesehatan lainnya pertemuan (daftar hadir,
pelayanan untuk kebutuhan masyarakat - Pertemuan dengan notulen dan tindak lanjut).
memenuhi kebutuhan 2. Pimpinan rumah sakit perorangan atau
masyarakat. bersama dengan perkumpulan-
pimpinan organisasi perkumpulan di rumah
pelayanan kesehatan lain sakit. Misal perkumpulan
menyusun rencana bagi diabet,
masyarakat ( lihat juga
PPK.3, EP 2 dan 3)
3. Pimpinan rumah sakit
meminta masukan dari
individu atau kelompok
pemangku kepentingan
dalam masyarakat
sebagai bagian dari
rencana stratejik dan
operasional
4. Rumah sakit
berpartisipasi dalam
pendidikan masyarakat
tentang promosi
kesehatan dan
pencegahan penyakit

TKP 3.2 1. Perencanaan rumah - Kebijakan tentang - Proses dalam menetapkan


Pimpinan melakukan sakit menjabarkan penetapan jenis pelayanan jenis pelayanan yg ada di
identifikasi dan asuhan dan pelayanan yang ada di rumah sakit RS
merencanakan jenis yang harus disediakan - Kebijakan untuk alat atau - Profil dan brosur RS
pelayanan klinis yang 2. Asuhan dan pelayanan bahan obat baru - Rapat koordinasi dan
perlu untuk yang ditawarkan harus laporan bulanan
memenuhi kebutuhan konsisten dengan misi - Daftar jenis jenis
pasien yang dilayani rumah sakit (lihat juga pelayanan yang ada di RS
rumah sakit. APK.1, EP 2)
3. Pimpinan menentukan
jenis asuhan dan
pelayanan yang harus
disediakan oleh rumah
sakit
4. Pimpinan menggunakan
proses untuk melakukan
kajian dan menyetujui,
sebelum digunakan
dalam asuhan pasien,
prosedur, teknologi,
peralatan (sediaan)
farmasi yang dianggap
masih dalam tahap uji
coba.
TKP 3.2.1 1. Rumah sakit - Regulasi nasional ttg - Kebijakan seleksi,
Peralatan, perbekalan menggunakan standar fasilitas perencanaan pengadaan
(supplies), dan obat rekomendasi dari obat dan peralatan habis
digunakan sesuai berbagai organisasi pakai.
dengan rekomendasi profesi dan sumber lain - Bukti dokumen pengadaan
organisasi profesi atau yang berwewenang untuk fasilitas RS
oleh sumber lain yang menentukan, peralatan - Daftar alat dan obat standar
berwenang. dan perbekalan yang - Daftar mutasi alat dan obat
dibutuhkan dalam
pelayanan yang
terencana (lihat juga
MPO.2.2, EP 1)
2. Diperoleh peralatan,
perbekalan dan obat
(lihat juga MPO.2.2, EP
2)
3. Digunakan peralatan,
perbekalan dan obat
(lihat juga PAB.3,
Maksud dan Tujuan dan
PAB.3, EP 1)

TKP 3.3 1. Ada proses untuk - Kebijakan pemilihan, - Bukti kontrak


Pimpinan bertanggung pertanggungawaban penetapan, dan monitoring - Dokumen kontrak yang
jawab terhadap kepemimpinan atas kontrak manajerial dan berkaitan dengan pelayanan
kontrak kerja kontrak (lihat juga AP.5.8, kontrak klinis pasien
pelayanan klinis dan EP 6; AP.6.7, EP 6; - Kebijakan mengakhiri - Dokumen kontrak yang
manajemen AP.6.9; dan PAB.2, EP 5) kontrak berkaitan dengan pelayanan
2. Rumah sakit mempunyai klinis
gambaran tertulis dari - Bukti kontrak baru
sifat dan cakupan
pelayanan yang diberikan
melalui perjanjian kontrak
3. Pelayanan diberikan
berdasar kontrak dan
perjanjian lainnya sesuai
kebutuhan pasien.(lihat
juga AP.5.8, EP 6, dan
AP.6.7, EP 6
4. Pimpinan klinis
berpartisipasi dalam
seleksi dari kontrak klinis
dan bertanggungjawab
atas kontrak klinis. (lihat
juga AP.5.8, EP 5, dan
AP.6.7, EP 5)
5. .Pimpinan manajemen
berpartisipasi dalam
seleksi manajemen
kontrak dan bertanggung
jawab atas kontrak
manajemen
6. Bila kontrak dinegosiasi
kembali atau diakhiri,
rumah sakit menjaga
kontinuitas pelayanan
pasien.

TKP 3.3.1 1. Kontrak dan perjanjian - Kebijakan &SPO kontrak - Penyusunan kebijakan&
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait - Dokumen kontrak dan SPO kontrak melibatkan
lainnya dimasukkan sifat kontrak, sebagai evaluasi kinerja komite mutu
sebagai bagian dari bagian dari program - Dokumen analisis hasil
program peningkatan peningkatan mutu dan evaluasi kontrak yang
mutu dan keselamatan keselamatan pasien melibatkan pimpinan klinis
pasien rumah sakit rumah sakit. (lihat juga dan manajerial
AP.5.8, EP 6) - Survei kepuasan
2. Pimpinan klinis dan
manajerial terkait
berpartisipasi dalam
program peningkatan
mutu dalam analisis
informasi mutu dan
keselamatan yang
berasal dari kontrak
dengan pihak luar. (lihat
juga AP.5.8, EP 5)
3. Bila pelayanan yang
dikontrakkan tidak
memenuhi harapan mutu
dan keselamatan, diambil
tindakan.

TKP 3.3.2 1. Pimpinan rumah sakit - SK Direktur yang - Memahami proses


Para praktisi menetapkan pelayanan menetapkan jenis kredensialing
independen yang yang akan diberikan oleh pelayanan yang dirujuk - Kredensialing pelaksana
bukan pegawai rumah praktisi independen diluar - SK kewenangan klinik dari praktik mandiri yang
sakit harus memiliki rumah sakit praktisi. menerima konsul dari RS
kredensial yang benar 2. Seluruh pelayanan - Daftar dokter kerja sama
untuk pelayanan yang diagnostik, konsultasi dan - Kontrak kerja
diberikan kepada pengobatan diberikan oleh - Dokumen kredensial
pasien rumah sakit praktisi independen diluar - Audit kinerja
rumah sakit, termasuk
telemedicine, teleradiologi
dan interpretasi dari
diagnostik lain, seperti
EKG, EEG, EMG dan
sejenis, diberi
kewenangan oleh rumah
sakit untuk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat
juga KPS.9 dan KPS.10)
3. Praktisi independen yang
memberikan pelayanan
pasien di dalam rumah
sakit tetapi mereka bukan
pegawai atau anggota staf
klinis yang dikredensial
dan diberikan
kewenangan yang
dipersyaratkan di KPS.9
sampai KPS.10
4. Mutu pelayanan oleh
praktisi independen di luar
rumah sakit dimonitor
sebagai komponen dari
program peningkatan
mutu rumah sakit.

TKP 3.4 1. Pimpinan medis, - Program diklat - Pemahaman konsep


Pimpinan medis, kedokteran dan - Bukti pelatihan manajemen peningkatan mutu.
kedokteran dan pimpinan lainnya sudah mutu (sertifikat pelatihan) - Laporan Indikator mutu
pimpinan lainnya mendapat pendidikan - Kebijakan penilaian kinerja - Dokumen penilaian kinerja
sudah mendapat atau sudah terbiasa profesional
pendidikan dalam dengan konsep dan
konsep peningkatan metode peningkatan
mutu mutu
2. Pimpinan medis,
kedokteran dan
pimpinan lainnya
berpartisipasi dalam
proses yang terkait
dengan peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien (lihat juga
PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)
3. Kinerja para profesional
diukur sebagai bagian
dari peningkatan kinerja
klinis. (lihat juga KPS.11,
KPS.14, dan KPS.17)
TKP 3.5 1. Ada proses terencana - Kebijakan tentang - Jumlah kebutuhan staf.
Pimpinan rumah sakit untuk melakukan rekrutmen staf - Memahami proses
menjamin tersedianya rekruitmen staf (lihat juga - SK penunjukan tim rekruitmen.
program yang KPS.2, EP 1) (rekrutmen, retensi, - Daftar nama staf yang
seragam untuk 2. Ada proses terencana pengembangan staf) mengikuti pendidikan
melaksanakan untuk retensi staf - Program pengembangan /
rekruitmen, retensi, 3. Ada proses terencana pelatihan seluruh unit
pengembangan dan untuk pengembangan - Sertifikat pelatihan
pendidikan diri dan pendidikan
berkelanjutan bagi berkelanjutan bagi staf
semua staf (lihat juga KPS.8
4. Perencanaan dilakukan
dengan bekerja sama
dan melibatkan semua
departemen dan
pelayanan di rumah sakit
TKP 4 1. Ada struktur organisasi - Struktur Organisasi RS, - Memahami struktur
Pimpinan medis, yang efektif yang unit kerja, organisasi RS dan unit yang
kedokteran dan digunakan oleh pimpinan - Urian tugas terkait.
pimpinan pelayanan medis, kedokteran dan - Dapat menjelaskan uraian
klinis lainnya pimpinan lainnya untuk tugas dari masing-masing
merencanakan dan melaksanakan tanggung staf
melaksanakan struktur jawab dan kewenangan - Daftar kewenangan klinis
organisasi yang efektif mereka dokter.
untuk mendukung 2. Struktur sesuai dengan
tanggung jawab dan besaran dan
kewenangan mereka. kompleksitas rumah sakit
3. Struktur organisasi dan
tata laksananya
mendukung adanya
komunikasi antar profesi
4. Struktur organisasi dan
tata laksannaya
mendukung perencanaan
klinik dan pengembangan
kebijakan
5. Struktur organisasi dan
tata laksananya
mendukung
pengawasan atas
berbagai isu etika profesi
6. Struktur organisasi dan
tata laksananya
mendukung pengawasan
atas mutu pelayanan
klinik

TKP 5 1. Setiap departemen/unit - Kebijakan tentang - Persyaratan pimpinan


Satu atau lebih atau pelayanan di rumah persyaratan jabatan kedokteran, kepala ruangan
individu yang sakit dipimpin oleh - Kebijakan tentang uraian - Uraian tugas pimpinan
kompeten mengatur seorang dengan jabatan kedokteran, kepala ruangan
tiap departemen / unit pelatihan, pendidikan, - Sertifikat, ijazah dan
atau pelayanan di dan pengalaman yang dokumen pendukung
rumah sakit setara dengan pelayanan
yang diberikan. (lihat juga
AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1;
dan MPO.1.1, EP 1)
2. Bila lebih dari satu orang
memberikan
arahan/petunjuk, maka
tanggung jawab masing-
masing dijabarkan secara
tertulis.
TKP 5.1 1. Pimpinan departemen - Standar obat, bahan habis - Program kerja pelayanan
Pimpinan dari setiap atau pelayanan memilih pakai, peralatan di setiap kedokteran
departemen klinis dan menggunakan format unit / instalasi pelayanan - Kebijakan pelayanan
melakukan identifikasi dan isi yang seragam untuk - Kebijakan Program kerja kedokteran
secara tertulis tentang dokumen perencanaan unit - SPO terkait pelayanan
pelayanan yang 2. Dokumen departemen atau - Kebijakan pelayanan di kedokteran
diberikan oleh pelayanan menguraikan setiap unit / instalasi
departemennya. tentang pelayanan saat ini - Pelatihan penerapan
dan yang direncanakan dalam SPO Pelayanan
yang diberikan oleh setiap
departemen atau
pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur
dari setiap departemen
atau pelayanan
mengarahkan pemberian
pelayanan yang ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur
dari setiap departemen
atau pelayanan mengatur
pengetahuan dan
keterampilan staf yang
diperlukan untuk
melakukan asesmen dan
memenuhi kebutuhan
pasien.
TKP 5.1.1 1. Ada koordinasi dan - Rapat koordinasi antar unit Panduan/SPO koordinasi
Pelayanan integrasi pelayanan di Program kerja tiap unit dan integrasi di unit
dikoordinasikan dan setiap departemen atau - Kebijakan tiap unit pelayanan dan antar unit
diintegrasikan didalam pelayanan Ada koordinasi - Rapat rutin antar unit kerja, misal transfer pasien,
departemen / dan integrasi pelayanan operan, dll
pelayanan, maupun di setiap departemen Bukti koordinasi
dengan departemen atau pelayanan Jadwal rapat, Notulen rapat
lain 2. Ada koordinasi dan
integrasi pelayanan
dengan departemen dan
pelayanan lain
TKP 5.2 1. Pimpinan - Kebijakan tentang standar - Daftar standar fasilitas
Pimpinan merekomendasikan fasilitas - Daftar ketenagaan
merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan - Kebijakan standar - Analisa kebutuhan jumlah
ruangan, peralatan, untuk memberikan ketenagaan staf.
staf dan sumber daya pelayanan - Standar ruangan dokteran - Penghitungan kebutuhan
lain yang dibutuhkan 2. Pimpinan tenaga (rasio dokter)
oleh departemen atau merekomendasikan
pelayanan kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
3. Pimpinan
merekomendasikan
kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
4. Pimpinan
merekomendasikan
kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
5. Pimpinan
merekomendasikan
kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk
memberikan pelayanan
TKP 5.3 1. Pimpinan - Dokumen persyaratan - Bukti seleksi staf
merekomendasikan mengembangkan kriteria jabatan di tiap unit kerja berdasarkan persyaratan
criteria untuk yang terkait dengan tersebut
menseleksi staf pendidikan, keterampilan,
professional di pengetahuan dan
departemen dan atau pengalaman yang
memilih orang-orang dibutuhkan staf
yang memenuhi profesional departemen
criteria tersebut 2. Pimpinan menggunakan
kriteria tersebut pada
waktu melakukan seleksi
staf atau
merekomendasikan staf
profesional

TKP 5.4 1. Pimpinan menetapkan - Kebijakan orientasi dan - Bukti pelaksanaan


Pimpinan memberikan program orientasi bagi pelatihan bagi staf. orientasi
orientasi dan pelatihan staf departemen yang - Program pelatihan bagi - Materi orientasi
bagi semua yang didokumentasikan. (lihat staf - Bukti pelaksanaan
bertugas dan juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, - Program orientasi bagi program pelatihan bagi
bertanggung jawab di dan AP.6.2, EP 6) staf staf.
departemen dimana 2. Semua staf departemen
mereka ditugaskan telah selesai menjalani
program tersebut. (lihat
juga KPS.7; AP.5.1, EP 5;
dan AP.6.2, EP 6)

TKP 5.5 1. Pimpinan melaksanakan - Kebijakan terkait mutu, - Menetapkan target


Pimpinan melakukan pengukuran mutu evaluasi kinerja staf, dan pencapaian indicator mutu.
evaluasi kinerja (qualitymeasures) yang program pengendalian - Laporan bulanan tentang
departemen atau mengatur pelayanan yang mutu capaian indikator mutu
pelayanan dan kinerja diberikan dalam - Program kerja tentang - Analisis terhadap capaian
stafnya. departemen atau evaluasi mutu, evaluasi indikator mutu
pelayanan termasuk kinerja staf, program - Tindak lanjut atas hasil
kriteria a) sampai d) di pengendalian mutu. analisis
Maksud dan Tujuan yang - Program peningkatan - Penilaian kinerja staf.
sesuai dengan mutu unit kerja / instalasi
departemen pelayanan
tersebut
2. Pimpinan melaksanakan
pengukuran mutu
(qualitymeasures) yang
mengatur pelayanan yang
diberikan dalam
departemen atau
pelayanan termasuk
kriteria a) sampai d) di
Maksud dan Tujuan yang
sesuai dengan
departemen pelayanan
tersebut
3. Pimpinan melaksanakan
program pengendalian
mutu apabila dibutuhkan
4. Pimpinan departemen
atau pelayanan diberikan
data dan informasi yang
dibutuhkan untuk
mengelola dan
meningkatkan asuhan dan
pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan
peningkatan mutu di
departemen dan di
pelayanan dilaporkan
secara berkala dalam
mekanisme pengawasan
mutu di rumah sakit.
TKP 6 1. Pimpinan rumah sakit - Kebijakan tentang Memahami dan melindungi
Rumah sakit menetapkaan norma- perlindungan dan hak hak-hak pasien
menetapkan norma etis dan hukum pasien. Memahami kode etik RS
kerangka kerja untuk yang melindungi pasien - SK komite/ panitia etik Memahami kode etik
manajemen etis yang dan hak mereka. (lihat juga RS dokter, dokter & tenkes
menjamin bahwa HPK.1, EP 1 dan 2) - Program kerja panitia etik lainnya
asuhan pasien 2. Pimpinan menyusun RS.
diberikan didalam kerangka kerja untuk
norma-norma bisnis, mengelola etika rumah
finansial, etis, dan sakit
hukum yang 3. Pimpinan
melindungi pasien mempertimbangkan norma
dan hak mereka. etis nasional dan
international dalam
mengembangkan kerangka
kerja kode etik rumah sakit

TKP 6.1 1. Rumah sakit - SK izin RS Brosur informasi pelayanan


Kerangka kerja rumah memberitahukan - Dokumen informasi RS / Profil RS
sakit untuk kepemilikan dari rumah pelayanan RS/ Profil RS Inform Consent (5 IC :
manajemen etis sakit. (lihat juga AP.5.1, - SK Tarif RS general, Anestesi, tindakan
tersebut meliputi EP 5, dan AP.6.1. EP 2) operasi, transfuse darah,
pemasaran, admisi 2. Rumah sakit menjelaskan tindakan invasif )
/penerimaan pasien secara jujur pelayanan Form transfer pasien
rawat inap bagi pasien Discharge Planing
(admission), 3. Rumah sakit menetapkan Resume pasien pulang.
pemindahan pasien kebijakan tentang SPO penagihan
(transfer), pemulangan penerimaan, transfer dan Rincian tagihan kepada
pasien (discharge) pemulangan pasien (lihat pasien
dan pemberitahuan juga APK.1.1, EP 2; Manajemen komplain
(disclosure) tentang APK.3, EP 1, dan APK.4,
kepemilikan serta EP 1-4)
konflik bisnis maupun 4. Rumah sakit secara teliti
profesional yang membuat penagihan atas
bukan kepentingan pelayanannya
pasien
5. Rumah sakit
memberitahukan,
mengevaluasi dan
menyelesaikan konflik
apabila insentif finansial
dan pembayaran
merugikan asuhan pasien

TKP 6.2 1. Kerangka kerja rumah - Regulasi Etik Rumah Sakit - Program kerja Komite etik
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen - Regulasi etik dan disiplin - Program kerja sub komite
sakit untuk etis mendukung hal-hal profesi etik dan disiplin
manajemen etis yang - SK panitia etik Rumah - Laporan berkala terkait
mendukung dikonfrontasi/diharapkan Sakit etik dan hukum
pengambilan pada dilema etis dalam - SK Komite Medik
keputusan secara etis asuhan pasien - SK Komite Kedokteran
di dalam pelayanan 2. Kerangka kerja rumah
klinis dan pelayanan sakit untuk manajemen
nonklinis etis mendukung hal-hal
yang dikonfrontasikan
pada dilema etis dalam
pelayanan nonklinis
3. Dukungan ini siap tersedia
4. Kerangka kerja rumah
sakit memperlengkapi
pelaporan yang aman
bagi masalah etis dan
hukum / legal