Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : MEMANAH MSSPK M01


NEGERI : PERAK
JANTINA : PEREMPUAN KUMPULAN UMUR: P18

Nama Pemain : RABIATUL HUSNA BINTI ZAHARI

Alamat Pemain : 28 KAMPUNG PAHAT ,33320 GERIK PERAK Sediakan 2 keping


gambar ukuran
(Alamat Rumah) pasport,

No. Kad Pengenalan : 000519 - 02 - 0308 No. Telefon (Rumah): 019 - 5654783 1 keping lekatkan di
sini
Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : No. Daftar Sekolah :

No. Angka Giliran PMR / SPM / STPM : _____________________________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : ZAHARI BIN WATEH No. KP : 720103-08-6763


No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 01113086075

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga
membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain MEMANAH untuk pasukan KINTA UTARA dan bersetuju
mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa
pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa
kejohanan tersebut.

Tandatangan : Tarikh : 13 JULAI 2017

AKUAN PENGETUA / GURU PENOLONG KANAN

Nama Pengetua / Guru Penolong Kanan : CHIN KHEAN SIONG No. Telefon Sekolah : 05- 241 4142

Alamat Sekolah : SEKOLAH RAJA PEREMPUAN TAAYAH , JALAN RAJA DIHILIR, 30350 IPOH, PERAK DARUL RIDZUAN

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : CHIN KHEAN SIONG


No. KP :
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Setiausaha MSSD


Nama :
No. KP : Cop Rasmi
Jawatan:
Tarikh : Tarikh :