BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL

1. Definisi
Perdarahan uterus abnormal (PUA) meliputi semua kelainan haid baik dalam
hal jumlah maupun lamanya. Manifestasi klinis dapat berupa perdarahan banyak,
sedikit, siklus haid yang memanjang atau tidak beraturan.1
Terminologi menoragia saat ini diganti dengan perdarahan haid banyak atau
heavy menstrual bleeding (HMB) sedangkan perdarahan uterus abnormal yang
disebabkan faktor koagulopati, gangguan hemostatis lokal endometrium dan
gangguan ovulasi merupakan kelainan yang sebelumnya termasuk dalam perdarahan
uterus disfungsional (PUD).1

2. Klasifikasi
Berdasarkan International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO),
terdapat sembilan kategori utama yang disusun sesuai dengan akronim PALM-
COEIN yakni; polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia,
coagulopathy, ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified.1

Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan

berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi. Kelompok COEIN
merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan
atau histopatologi.1

3. Mioma Uteri (Leiomioma)

8
 Mioma uteri merupakan pertumbuhan jinak otot polos uterus pada lapisan
miometrium.1 Berdasarkan lapisan uterus tempat tumbuhnya, terdapat 3 jenis yaitu
submukosa, intramural, dan subserosa.

Gambar Jenis-jenis mioma berdasarkan lapisan tempat tumbuhnya di

uterus

Mioma submukosa dan subserosa ada yang bertangkai (pedunculated).

Mioma submukosa bertangkai seringkali sampai keluar melewati ostium uteri
eksternum yang disebut sebagai mioma lahir (myoom geburt).2
Gejala:
o Perdarahan uterus abnormal berupa pemanjangan periode,
ditandai oleh perdarahan menstruasi yang banyak dan/atau
menggumpal, dalam dan di luar siklus.2,3
o Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol).2
o Seringkali membesar saat kehamilan.2
o Penekanan terhadap organ sekitar uterus, atau benjolan pada
dinding abdomen.1
o Nyeri dan/atau tekanan di dalam atau sekitar daerah panggul.3
o Peningkatan frekuensi berkemih atau inkontinensia. 3

9
 Diagnosis Banding:
o Kehamilan.
o Adenomiosis.
o Karsinoma uteri.2
Pemeriksaan Penunjang:
o Darah lengkap dan urine lengkap.
o Tes kehamilan.
o Dilatasi dan kuretase pada penderita yang disertai perdarahan
untuk menyingkirkan kemungkinan patologi lain pada rahim
(hyperplasia atau adenokarsinoma endometrium).
o USG. 2

B. KURETASE
Kuretase merupakan upaya untuk menyembuhkan rahim dari suatu gangguan
tertentu atau untuk pemeriksaan terhadap lapisan dalam rahim. Kuretase adalah
tindakan mengerok jaringan di lapisan dalam rahim.4

Kuretase adalah cara membersihkan hasil konsepsi memakai alat kuretase

(sendok kerokan). Sebelum melakukan kuretase, penolong harus melakukan
pemeriksaan dalam untuk menentukan letak uterus, keadaan serviks dan besarnya
uterus. Gunanya untuk mencegah terjadinya bahaya kecelakaan misalnya perforasi.4

Kuretase biasanya dilakukan untuk dua tujuan, yaitu:5

1. Diagnostik : jaringan endometrium untuk diagnosis histologi.

2. Terapeutik : pengangkatan jaringan plasenta setelah abortus atau melahirkan,
mengangkat polip uterus atau endometrium hiperplastik.

C. TIVA (Total Intra Venous Anesthesia)

10
 Total intravenous anesthesia (TIVA) adalah teknik anestesi umum dengan
hanya menggunakan obat-obat anestesi yang dimasukkan lewat jalur intravena tanpa
penggunaan anestesi inhalasi. Indikasi dilakukan TIVA adalah obat induksi anesthesia
umum, obat tunggal untuk anestesi pembedahan singkat, tambahan untuk obat
inhalasi yang kurang kuat, obat tambahan anestesi regional, dan menghilangkan
keadaan patologis akibat rangsangan SSP (SSP sedasi).6
TIVA digunakan untuk mencapai 4 komponen penting dalam anestesi yang
menurut Woodbridge (1957) yaitu blok mental, refleks, sensoris dan motorik. Atau
trias A (3 A) dalam anestesi yaitu
1. Amnesia
2. Arefleksia otonomik
3. Analgesik
4. +/- relaksasi otot
Jika keempat komponen tadi perlu dipenuhi, maka kita membutuhkan
kombinasi dari obat-obatan intravena yang dapat melengkapi keempat komponen
tersebut. Kebanyakan obat anestesi intravena hanya memenuhi 1 atau 2 komponen di
atas kecuali Ketamin yang mempunyai efek 3 A menjadikan Ketamin sebagai agen
anestesi intravena yang paling lengkap.6

1. Kelebihan dan kekurangan TIVA6

TIVA memiliki beberapa keuntungan dibandingkan tenik anestesi umum
lainnya yaitu;
Onset yang diperlukan untuk induksi sangat cepat
Masa penyembuhan lebih cepat
Tidak menyebabkan polusi lingkungan
Mengurangi insidensi mual dan muntah posoperasi
Metode terpilih pada pasien yang memiliki resiko hipertermi malignansi
Metode terpilih pada pasien dengan myopati kongenital

11
 Kekurangan TIVA diantaranya:
Nyeri selama injeksi propofol
Rasa sakit karena injeksi terjadi pada sebagian besar pasien ketika propofol
diinjeksikan ke dalam vena tangan yang kecil. Ketidaknyamanan ini dapat
dikurangi dengan memilih vena yang lebih besar atau dengan pemberian 1%
lidokain (menggunakan lokasi injeksi yang sama seperti propofol) atau opioid
kerja jangka pendek
Variabilitas farmakokinetik dan farmakodinamik interindividual lebih besar
Sulit untuk memperkirakan konsentrasi propofol di darah
Sulit untuk memantau administrasi terus menerus agen intravena ke pasien
Sindroma infuse propofol
Sindroma infus propofol adalah kejadian yang jarang terjadi dan merupakan suatu
keadaan yang kritis pada pasien dengan penggunaan propofol yang lama (lebih
dari 48 jam) dan dosis yang tinggi (lebih dari 5 mg/kgBB/jam). Biasanya terjadi
pada pasien yang mendapat sedasi di unit perawatan intensif. Sindroma ini
ditandai dengan terjadinya kegagalan jantung, rabdomiolisis, asidosis metabolik
dan gagal ginjal. Penanganannya adalah oksigenasi yang adekuat, stabilisasi
heodinamik, pemberian dekstrosa, dan hemodialisa.
Ada 3 cara pemberian anesthesia intra vena :
1. Sebagai obat tunggal/suntikan intravena tunggal (sekali suntik )
Untuk induksi anestesi atau pada operasi-operasi singkat hanya obat
ini saja yang dipakai
2. Suntikan berulang.
Untuk prosedur yang tidak memerlukan anesthesia inhalasi : dengan
dosis ulangan lebih kecil dari dosis permulaan sesuai kebutuhan
3. Lewat infuse ( diteteskan)

12
 Untuk menambah daya anestesi inhalasi. Dari bermacam-macam obat
anesthesia intravena, hanya beberapa saja yang sering digunakan yakni
golongan barbiturate, ketamin dan diazepam.

1. GOLONGAN BARBITURAT6
Pentothal/ Thiopenthal Sodium/ Penthio Barbital/ Thiopenton
Obat ini tersedia dalam bentuk serbuk higroskopis, bersifat basa, berbau
belerang, larut dalam air dan alcohol. Penggunaannya sebagai obat
induksi, suplementasi dari anastesi regional, antikonvulsan, pengurangan
dari peningkatan TIK, proteksi serebral. Metabolismenya di hepar dan di
ekskresi lewat ginjal.
Onset : 20-30 detik
Durasi : 20-30 menit
Dosis :
Induksi iv : 305 mg/Kg BB, anak 5-6 mg/Kg BB, bayi 7-8 mg/kg
BB
Suplementasi anastesi : iv 0,5-1 mg/kg BB
Induksi rectal : 25 mg/ kg BB

13
 Antikonvulsan : iv 1-4 mg/kg BB
Efek samping obat :
Sistem kardiovaskuler
- Depresi otot jantung
- Vasodilatasi perifer
- Turunnya curah jantung
Sistem pernapasan, menyebabkan depresi saluran pernapasan
konsentrasi otak mencapai puncak apnea
Dapat menembus barier plasenta dan sedikit terdapat dalam ASI
Sedikit mengurangi aliran darah ke hepar
Meningkatkan sekresi ADH (efek hilang setelah pemberian
dihentikan)
Pemulihan kesadaran pada orang tua lebih lama dibandingkan pada
dewasa muda
Menyebabkan mual, muntah, dan salivasi
Menyebabkan trombophlebitis, nekrosis, dan gangren
Kontraindikasi :
Alergi barbiturat
Status ashmatikus
Porphyria
Pericarditis constriktiva
Tidak adanya vena yang digunakan untuk menyuntik
Syok
Anak usia < 4 th (depresi saluran pernapasan)

14
2. GOLONGAN BENZODIAZEPIN6
Obat ini dapat dipakai sebagai trasqualiser, hipnotik, maupun sedative.
Selain itu obat ini mempunyai efek antikonvulsi dan efek amnesia.
Obat-obat pada golongan ini sering digunakan sebagai :
a. Obat induksi
b. Hipnotik pada balance anastesi
c. Untuk tindakan kardioversi
d. Antikonvulsi
e. Sebagai sedasi pada anastesi regional, local atau tindakan diagnostic
f. Mengurangi halusinasi pada pemakaian ketamin
g. Untuk premedikasi

a. Diazepam
Karena tidak larut air, maka obat ini dilarutkan dalam pelarut organic
(propilen glikol dan sodium benzoate). Karena itu obat ini bersifat
asam dan menimbulkan rasa sakit ketika disuntikan, trombhosis,
phlebitis apabila disuntikan pada vena kecil. Obat ini dimetabolisme di
hepar dan diekskresikan melalui ginjal.
Obat ini dapat menurunkan tekanan darah arteri. Karena itu, obat ini
digunakan untuk induksi dan supplement pada pasien dengan
gangguan jantung berat.
Diazepam biasanya digunakan sebagai obat premedikasi, amnesia,
sedative, obat induksi, relaksan otot rangka, antikonvulsan,
pengobatan penarikan alcohol akut dan serangan panic.
Awitan aksi : iv < 2 menit, rectal < 10 menit,
oral 15 menit-1 jam
Lama aksi : iv 15 menit- 1 jam, PO 2-6 jam
Dosis :
Premedikasi : iv/im/po/rectal 2-10 mg

15
 Sedasi : 0,04-0,2 mg/kg BB
Induksi : iv 0,3-0,6 mg/kg
Antikonvulsan : iv 0,05-0,2 mg/kg BB setiap 5-10 menit dosis
maksimal 30 mg, PO/rectal 2-10 mg 2-4 kali sehari
Efek samping obat :
Menyebabkan bradikardi dan hipotensi
Depresi pernapasan
Mengantuk, ataksia, kebingungan, depresi,
Inkontinensia
Ruam kulit
DVT, phlebitis pada tempat suntikan

b. Midazolam
Obat ini mempunyai efek ansiolitik, sedative, anti konvulsif, dan
anteretrogad amnesia. Durasi kerjanya lebih pendek dan kekuatannya
1,5-3x diazepam.
Obat ini menembus plasenta, akan tetapi tidak didapatkan nilai
APGAR kurang dari 7 pada neonatus.
Dosis :
Premedikasi : im 2,5-10 mg, Po 20-40 mg
Sedasi : iv 0,5-5 mg
Induksi : iv 50-350 g/kg
Efek samping obat :
Takikardi, episode vasovagal, komplek ventrikuler premature,
hipotensi
Bronkospasme, laringospasme, apnea, hipoventilasi
Euphoria, agitasi, hiperaktivitas
Salvasi, muntah, rasa asam
Ruam, pruritus, hangat atau dingin pada tempat suntikan

16
3. PROPOFOL6
Merupakan cairan emulsi isotonic yang berwarna putih. Emulsi ini
terdiri dari gliserol, phospatid dari telur, sodium hidroksida, minyak
kedelai dan air. Obat ini sangat larut dalam lemak sehingga dapat dengan
mudah menembus blood brain barier dan didistribusikan di otak. Propofol
dimetabolisme di hepar dan ekskresikan lewat ginjal.
Penggunaanya untuk obat induksi dan pemeliharaan anastesi.
Suntikan intravena sering menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik
sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena. Gejala mual
dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi
menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga
pemberiannya harus hatihati pada pasien dengan gangguan metabolisme
lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis.8
Preparat propofol dapat ditumbuhi oleh bakteri, oleh karena itu
diperlukan teknik yang steril dalam menggunakan propofol. Preparat
propofol juga ditambahi dengan 0,005% disodium edelate atau 0,025
sodium metabisulfite untuk membantu menekan tingkat pertumbuhan
bakteri.7

Propofol adalah modulator selektif dari reseptor gamma amino

butiric acid (GABA) dan tidak terlihat memodulasi saluran ion ligand
lainnya pada konsentrasi yang relevan secara klinis. Propofol
memberikan efek sedatif hipnotik melalui interaksi reseptor GABA.
GABA adalah neurotransmitter penghambat utama dalam susunan saraf
pusat. Ketika reseptor GABA diaktifkan, maka konduksi klorida
transmembran akan meningkat, mengakibatkan hiperpolarisasi membran
sel postsinap dan hambatan fungsional dari neuron postsinap. Interaksi
propofol dengan komponen spesifik reseptor GABA terlihat mampu

17
meningkatkan laju disosiasi dari penghambat neurotransmiter, dan juga
mampu meningkatkan lama waktu dari pembukaan klorida yang
diaktifkan oleh GABA dengan menghasilkan hiperpolarisasi dari membran
sel.

Farmakokinetik

Pemberian propofol 1.5 2.5 mg/kg IV (setara dengan tiopental 4-

5 mg/kg IV atau metoheksital 1.5 mg/kg IV) sebagai injeksi IV (<15
detik), mengakibatkan ketidaksadaran dalam 30 detik. Sifat kelarutannya
yang tinggi di dalam lemak menyebabkan mulai masa kerjanya sama
cepatnya dengan tiopental ( satu siklus sirkulasi dari lengan ke otak)
konsentrasi puncak di otak diperoleh dalam 30 detik dan efek maksimum
diperoleh dalam 1 menit. Pulih sadar dari dosis tunggal juga cepat
disebabkan waktu paruh distribusinya (2-8) menit. Lebih cepat bangun
atau sadar penuh setelah induksi anestesia dibanding semua obat lain yang
digunakan untuk induksi anestesi IV yang cepat. Pengembalian kesadaran
yang lebih cepat dengan residu minimal dari sistem saraf pusat (CNS)
adalah salah satu keuntungan yang penting dari propofol dibandingkan
dengan obat alternatif lain yang diberikan untuk tujuan yang sama.

Rasa sakit karena injeksi terjadi pada sebagian besar pasien ketika
propofol diinjeksikan ke dalam vena tangan yang kecil. Ketidaknyamanan
ini dapat dikurangi dengan memilih vena yang lebih besar atau dengan
pemberian 1% lidokain (menggunakan lokasi injeksi yang sama seperti
propofol) atau opioid kerja jangka pendek.

Farmakodinamik

Kardiovaskuler

18
 Efek yang utama adalah menurunkan tekanan darah arteri selama
induksi anestesi. Penurunan tekanan arteri diikuti oleh penurunan COP
hingga 15%, stroke volume 25 %, tahanan sistemik vaskuler sekitar 15-25
%. Vasodilatasi muncul karena penurunan aktivitas simpatis, dan
efek langsung pada mobilisasi Ca intrasel otot polos. Denyut jantung tidak
ada perubahan yang berarti karena propofol juga menghambat barorefleks,
menurunkan respon takikardi terhadap hipotensi, terutama
kondisinormokarbi atau hipokarbi.7

Respirasi

Seperti barbiturat, propofol mengakibatkan depresan respiratori

yang menyebabkan apnea. Walaupun dengan dosis subanestetik, infus
propofol mencegah arus ventilatori hipoksik dan menekan respon normal
terhadap hiperkarbi.7

Walaupun propofol dapat menyebabkan pelepasan histamin,

induksi dengan propofol pada pasien dengan wheezing pada pasian asma
atau non-asma dibandingkan barbiturat tidak merupakan kontraindikasi.7

Otak

Propofol menurunkan aliran darah otak dan tekanan intrakranial.

Pada psien dengan peningkatan tekanan intrakranial, propofol dapat
menyebabkan reduksi CPP (<50 mmHg). Propofol dan tiophental dapat
memproteksi otak selama terjadi iskemia fokal. Uniknya propofol
mempunyai efek antipruritik. Propofol juga menurunkan tekanan
intraokuler.7

Induksi anestesi

19
 Dosis induksi dari propofol pada orang yang sehat adalah 1.5
hingga 2.5 mg/kgBB IV, dengan kadar darah 2-6 g/ml yang
menghasilkan ketidaksadaran tergantung pada pengobatan dan pada usia
pasien. Onset hipnosis propofol sangat cepat (one arm-brain circulation)
dengan durasi hipnosis 5-10 menit. Seperti halnya dengan barbiturat, anak
membutuhkan dosis induksi dari propofol yang lebih tinggi per kilogram
badan, kemungkinan berhubungan dengan volume distribusi sentral lebih
besar dan juga angka bersihan yang tinggi. Pasien lansia membutuhkan
dosis induksi yang rendah (25% hingga 50% terjadi penurunan) akibat
penurunan volume distribusi sentral dan juga penurunan laju bersihan.
Pasien sadar biasanya terjadi pada konsentrasi propofol plasma 1,0 hingga
1,5 g/ml.

Rumatan anestesi

Dosis khusus dari propofol untuk pemeliharan anestesia adalah

100-300 g/kgBB/menit IV, seringkali dikombinasikan dengan opioid
kerja jangka pendek. Anestesia umum menggunakan propofol mempunyai
efek mual dan muntah paska operasi yang minimal dan kesadaran yang
lebih cepat dengan efek residual yang minimal

Dosis :
Sedasi : bolus, iv, 5-50 mg
Induksi : iv 2-2,5 mg/kg
Pemeliharaan : bolus iv 25-50 mg, infuse 100-200 g/kg/menit,
antiemetic iv 10 mg
Pada ibu hamil, propofol dapat menembus plasenta dan menyebabakan
depresi janin.
Pada sistem kardiovaskuler, obat ini dapat menurunkan tekanan darah dan
sedikit menurunkan nadi. Obat ini tidak memiliki efek vagolitik, sehingga

20
 pemberiannya bisa menyebabkan asystole. Oleh karena itu, sebelum
diberikan propofol seharusnya pasien diberikan obat-obatan
antikolinergik. Pada pasien epilepsi, obat ini dapat menyebabkan kejang.

4. KETAMIN6
Obat ini mempunyai efek trias anastesi sekaligus. Pemberiannya
menyebabkan pasien mengalami katalepsi, analgesic kuat, dan amnesia,
akan tetapi efek sedasinya ringan. Pemberian ketamin dapat menyebakan
mimpi buruk.
Dosis
Sedasi dan analgesia : iv 0,5-1 mg/kg BB, im/rectal 2,5-5 mg/kg
BB, Po 5-6 mg/kg BB
Induksi : iv 1-2,5 mg/kg BB, im/ rectal 5-10 mg/kg BB
Ketamin meningkatkan aliran darah ke otak, kerana itu pemberian ketamin
berbahaya bagi orang-orang dengan tekanan intracranial yang tinggi. Pada
kardiovaskuler, ketamin meningkatkan tekanan darah, laju jantung dan
curah jantung. Dosis tinggi menyebabkan depresi napas.
Kontraindikasi :

21
 Hipertensi tak terkontrol
Hipertroid
Eklampsia/ pre eklampsia
Gagal jantung
Unstable angina
Infark miokard
Aneurisma intracranial, thoraks dan abdomen
TIK tinggi
Perdarahan intraserebral
TIO tinggi
Trauma mata terbuka

5. OPIOID7
Opioid (morfin, petidin, fentanil, sufentanil) untuk induksi diberikan
dalam dosis tinggi. Opioid tidak mengganggu kardiovaskulet, sehingga
banyak digunakan untuk induks pada pasien jantung.
a. Morfin
Penggunaanya untuk premedikasi, analgesic, anastesi, pengobatan
nyeri yang berjaitan dengan iskemia miokard, dan dipsnea yang
berkaitan dengan kegagalan ventrikel kiri dan edema paru.
Dosis :
Analgesic : iv 2,5-15 mg, im 2,5-20 mg, Po 10-30 mg, rectal 10-
20 mg setiap 4 jam
Induksi : iv 1 mg/kg
Awitan aksi : iv < 1 menit, im 1-5 menit
Lama aksi : 2-7 jam
Efek samping obat :
Hipotensi, hipertensi, bradikardia, aritmia
Bronkospasme, laringospasme

22
 Penglihatan kabur, sinkop, euphoria, disforia
Retensi urin, spasme ureter
Spasme traktus biliaris, konstipasi, anoreksia, mual, muntah,
penundaan pengosongan lambung
Miosis

b. Petidin
Penggunaannya untuk nyeri sedang sampai berat, sebagai suplemen
sedasi sebelum pembedahan, nyeri pada infark miokardium walaupun
tidak seefektif morfin sulfat, untuk menghilangkan ansietas pada
pasien dengan dispnea karena acute pulmonary edema dan acute left
ventricular failure.
Dosis
Oral/ IM,/SK :
Dewasa :
Dosis lazim 50150 mg setiap 3-4 jam jika perlu,
Injeksi intravena lambat : dewasa 1535 mg/jam.
Anak-anak oral/IM/SK : 1.11.8 mg/kg setiap 34 jam jika
perlu.
Untuk sebelum pembedahan : dosis dewasa 50 100 mg
IM/SK
Petidin dimetabolisme terutama di hati
Kontraindikasi
Pasien yang menggunakan trisiklik antidepresan dan MAOi. 14
hari sebelumnya (menyebabkan koma, depresi pernapasan
yang parah, sianosis, hipotensi, hipereksitabilitas, hipertensi,
sakit kepala, kejang)
Hipersensitivitas.
Pasien dengan gagal ginjal lanjut

23
Efek samping obat
Depresi pernapasan,
Sistem saraf : sakit kepala, gangguan penglihatan, vertigo,
depresi, rasa mengantuk, koma, eforia, disforia, lemah, agitasi,
ketegangan, kejang,
Pencernaan : mual, muntah, konstipasi,
Kardiovaskular : aritmia, hipotensi postural,
Reproduksi, ekskresi & endokrin : retensi urin, oliguria.
Efek kolinergik : bradikardia, mulut kering, palpitasi,
takikardia, tremor otot, pergerakan yg tidak terkoordinasi,
delirium atau disorintasi, halusinasi.
Lain-lain : berkeringat, muka merah, pruritus, urtikaria, ruam
kulit

24
c. Fentanil
Digunakan sebagai analgesic dan anastesia
Dosis :
Analgesik : iv/im 25-100 g
Induksi : iv 5-40 g/ kg BB
Suplemen anastesi : iv 2-20 g/kg BB
Anastetik tunggal : iv 50-150 g/ kg BB
Awitan aksi : iv dalam 30 detik, im < 8 menit
Lama aksi : iv 30-60 menit, im 1-2 jam
Efek samping obat :
Bradikardi, hipotensi
Depresi saluran pernapasan, apnea
Pusing, penglihatan kabur, kejang
Mual, muntah, pengosongan lambung terlambat
Miosis

25