Anda di halaman 1dari 1

Tasikmalaya,..

Perihal : Pembatalan Pendaftaran Tabungan Haji

Kepada Yth :
Kepala Kantor Kementerian Agama
Selaku Kepala Staf Penyelenggara Haji
Kota .
Di
Tasikmalaya

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya/ahli waris dari calon jamaah haji
Kota Tasikmalaya atas :
Nama : ..
Alamat : ..
: ..

Bukti Setoran BPIH


Bank : ..
Nomor Porsi : ..
Nomor SPPH : ..
Jumlah Pembayaran : ..

Menyatakan pembatalan tabungan haji karena sesuatu hal/meninggal dunia dan mohon
pengembalian Biaya Penyelenggaraan Ibadah Haji yang telah disetorkan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

Demikian untuk mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya.

a.n Ahli Waris/Pemohon,

Materai Rp. 6.000